valoracion del dolor neuropatico

8/17/2019 Valoracion Del Dolor Neuropatico

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VALORACIÓN DEDI AGN Ó S T ICO DEL DOLOR

NEUROP Á T ICO

VALORACIÓN DEDI AGN Ó S T ICO DEL DOLOR

NEUROP Á T ICO

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La evaluación diagnóstica de estos pacien-tes debe incluir todos los síntomas (sensoria-

les, motores y autonómicos, tanto positivoscomo negativos), así como el dolor.

Esta caracterización sintomática individual

es clave para un adecuado diseño de la estra-tegia terapéutica individualizada.

ANAMNESIS Y ESTUDIOCLÍNICO (Tabla 1)

El estudio sistematizado del dolor empieza

con la exploración clínica. La anamnesis es unaparte importantísima del diagnóstico del dolor

neuropático. En ella debe reconocerse en pri-mer lugar si el dolor es agudo o crónico.

También debe determinarse si el dolor es

espontáneo o provocado por estímulos natu-ralmente no dolorosos (alodini a o hiperalge-

sia ), así como la naturaleza de los demás sín-tomas positivos que configuran la sensación

dolorosa (Tablas 2 A y 2 B).La hiperalgesia, común en neuropatías

periféricas, puede ser debida a sensibilizaciónde los receptores nociceptivos, acompañán-

dose entonces de eritralgia . El término cau-salgia se usa para describir un dolor que-

mante, constante, que aparece en el territoriode un nervio dañado. El término distrofia sim-

pática refleja se refiere a un dolor de caracte-

rísticas causálgicas acompañado de hiperac-tividad simpática.

En la exploración clínica debe realizarseuna evaluación del dolor usando métodos

que permitan apreciar la severidad de un

modo lo más objetivo y reproducible posible(Figura 1).

El método más utilizado es la escala deevaluación visual analógica (EVA), en la que el

paciente debe marcar la intensidad de su do-lor mediante una señal en una línea horizon-

tal de unos 10 cm. Algunos tipos de dolorpueden reconocerse y diagnosticarse en la

exploración neurológica, a través de sus ma-nifestaciones clínicas específicas. Los posibles

problemas diagnósticos se resumen en la ta-bla 3.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLORNEUROPÁTICO

Historia clínica

Exploración física (neurológica)

Pruebas diagnósticas

Tabla 1 .



254254

DOLOR FANTASMA

Como resultado de determinadas afeccio-

nes del sistema nervioso, algunos pacientespueden experimentar dolor en una parte del

cuerpo en la que no se puede detectar ningu-

na lesión. Este es el caso del dolor del m iem- bro fantasma , en el que el paciente describe

dolor en una parte inexistente de su cuerpo.Esto es debido a irritación de las fibras ner-

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor

Tipo de hiperalgesia Realización Respuesta

TEST SIMPLES: HIPERALGESIA

E. punción Pinchazo Dolor superficial

E. calor Objeto 40 ºC Quemazón

E. frío Acetona Quemazón

Tabla 2 B.

Tipo de alodinia Realización Respuesta

TEST SIMPLES: ALODINIA

E. mecánico Presión Dolor mínimo estático

E. punción Pinchazo Dolor agudo

E. mecánico Tocar la piel cepillo, Quemazón

gasa o algodón Dolor sup.

E. calor Objeto 40 ºC Quemazón

E. frío Objeto 20 ºC Quemazón

Tabla 2A.



256256


POSIBLES PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

1. No existe una etiología clara descubierta por las pruebas complementarias

Limitaciones debidas a la tecnología o la historia natural del proceso:

Neuralgia postherpética

EMG en neuropatías de fibra pequeña

RNM en radiculopatías. Características de la enfermedad que hacen que no pueda ser diagnosti-

cada con pruebas complementarias:

Síndromes miofasciales

Cefalea postconmoción

El término diagnóstico carece de significado real:

Do lor facial atípico

Fibromialgia

2. Otros factores que modifican la expresión de la enfermedad

Psiquiátricos:Depresión mayor

Estrés postraumá tico

Trastorno de la persona lida d

Médico legales:

Juicios pendientes

Bajas laborales

Jubilaciones a nticipadas

Psicosociales:

Abusos físicos o sexuales

Consumo de drogas

3. Necesidad de una perspectiva histórica de los síntomas del paciente

Fibromialgia

Conversiones somatoformes

Síndrome de Munchhausen

Simulaciones

Tabla 3.



257257

que una vez los aferentes viscerales entran en

la médula espinal se conectan con los mis-mos circuitos que los aferentes somáticos de

regiones vecinas. De este modo, el cerebrohumano puede interpretar que una sensa-

ción aferente determinada procede de la su-

perficie corporal cuando en realidad es de

origen visceral.Es importante diferenciar en la exploración

entre los dos síntomas capitales: alodinia e

hiperalgesia (Tabla 4).

ESTUDIOSNEUROFISIOLÓGICOS

EXPLORACIONES NORMALES (Tabla 5 )

Las fibras nerviosas que vehiculan el dolorson de pequeño diámetro y, por ello, no son

fácilmente accesibles al diagnóstico electrofi-siológico convencional. Sin embargo, la eva-

luación funcional del sistema nervioso perifé-rico en su conjunto, así como de la

conducción de impulsos aferentes y eferentesdel sistema nervioso central, puede contribuir

al reconocimiento de la causa del dolor. Eneste sentido es adecuado señalar que el do-

lor ligado a una lesión nerviosa periférica no

deriva necesariamente de una disfunción lo-calizada en fibras del dolor, sino que, según

la teoría de la “puerta de entrada” de Melzacky Wall, puede ser la consecuencia de un des-

equilibrio en la combinación de impulsos afe-rentes que alcanzan el sistema nervioso cen-

tral. Por lo tanto, es necesario en muchoscasos de dolor neuropático efectuar un elec-

trodiagnóstico completo, con la finalidad dellegar a comprender la fisiopatología de la

disfunción neurológica que explique la gene-

ración de dolor.Entre los métodos neurofisiológicos con-

vencionales existen varias estrategias quepermiten una evaluación funcional de las fi-

bras del dolor (Figura 2).

Neurogr afía sensiti va

Los estudios convencionales de neurogra-fía sensitiva contribuyen poco a la evaluación

de las vías del dolor. El potencial de acciónque se obtiene en neurografía sensitiva es el

producto de la suma de potenciales de acciónindividuales de fibras, con una velocidad de

conducción relativamente uniforme y rápida.Las fibras sensitivas de pequeño calibre tam-

bién son activadas con los estímulos eléctri-

cos que se utilizan en neurografía y puedenen ocasiones ponerse de manifiesto usando

una gran amplificación de los registros y lapromediación de un número elevado de se-

ñales.

Potenciales evocados somestésicos

La estimulación eléctrica de un nervio peri-

férico conlleva la generación de impulsos que

alcanzan el sistema nervioso central. La llega-da de impulsos nerviosos sincronizados al

área sensitivo-motora de la corteza cerebralmodifica la actividad electroencefalográfica,

formando un conjunto de oscilaciones que seconocen con el nombre de potenciales evo-

cados somatosensoriales (PES). Los PES sontambién el producto de la conducción en fi-

bras mielinizadas grandes, ya que los impul-sos generados en estas fibras de velocidad de

Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático



258258


La señal El subtipo La valoración La contestaciónestímulo-evocada esperada

TEST SOBRE DOLOR NEUROPÁTICO

Tabla 4.

Alodinia

Hiperalgesia

La estática mecánica

El punctate mecánico

Mecánico dinámico

Mecánico profundo

somático

Frío termal

Termal ca luroso

Mecánico: picotazo

Frío termal

Calor termal

La presión de luzmanual de la piel

El picor del alfiler

La piel cepillada

Manuales ligeros

presionan a las

junturas

La piel del contacto

con los objetos a

20 ºC


con los objetos a

40 ºC

El alfilerazo manual

de la piel con un

alfiler de seguridad

La piel de l contactocon refrigerantes

como la acetona


con los objetos a

46 ºC

El dolor embotado

El do lor superficial

afilado


afilado

Dolor profundo en

las junturas

Doloroso, queman-

do a menudo, la

sensación de tem-

peratura

La sensación de

temperatura ar-

diente dolorosa


afilado

Doloroso, queman-do a menudo, la

sensación de tem-

peratura

La sensación de

temperatura a r-

diente dolorosa



259259

conducción rápida son los primeros en al-

canzar el sistema nervioso central.A pesar de que la información sobre el

dolor y la temperatura se transporta por víasdistintas de las de la propriocepción, y aun-

que los estímulos eléctricos de intensidad

relativamente elevada pueden activar todo

tipo de fibras nerviosas, incluidas las del do-lor, no se conoce con certeza cuál es la re-percusión que tienen los impulsos, genera-

dos en las fibras de pequeño calibre, en laconfiguración de los potenciales evo c a d o s

somatosensoriales convencionales, y éstosno se utilizan para el estudio de la conduc-

ción en fibras del dolor.

Respuestas reflejas

Tanto en el ámbito espinal como a nivelsupraespinal, los impulsos sensitivos que al-

canzan al sistema nervioso central son capa-ces de inducir respuestas motoras reflejas,

dependiendo en parte de la intensidad del es-tímulo y en parte de la excitabilidad de la vía

motora.Las respuestas reflejas monosinápticas

son las más utilizadas en los estudios neu-rofisiológicos. El reflejo de estiramiento se

evoca en clínica mediante la percusión me-

cánica del tendón y se puede observar larespuesta neurofisiológica (onda T) si se uti-

liza un martillo de reflejos sincronizado conel disparo del rayo catódico en el oscilosco-

pio del electromiógrafo. Una respuesta re-fleja de similares características es la onda H,

evocada por la estimulación eléctrica de losaxones de gran calibre y que, por ello, no

precisa de la activación de los receptores dee s t i r a m i e n to .

Las respuestas reflejas polisinápticas o de

larga latencia reciben nombres diversos, de-pendiendo del tipo de aferentes supuesta-

mente inductores de la respuesta: reflejos de

estiramiento, cutáneo-musculares, reflejos deflexión, etc. En muchos casos es necesario

mantener un cierto grado de actividad volun-taria tónica de los músculos examinados,

para poder generar las respuestas (modula- ción de la actividad electromiográfica) . Esto es

imprescindible en los reflejos en los que seproducen respuestas inhibitorias de la activi-

dad motoneuronal.

Vía motora

El dolor no acostumbra a ser un síntoma

relevante de las disfunciones que implican lavía motora. Sin embargo, los pacientes con

espasticidad o distonía pueden referir dolor,

a menudo derivado de la contracción muscu-lar sostenida y de la activación de vías del do-

lor por la isquemia muscular consiguiente. Enestos casos, el dolor puede acompañarse de


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Sistema motor

Valoración soma tosensorial

Dolor, tacto, presión, posición, vibración

Sistema nervioso a utónomoRegulación de la temperatura, vasoconstric-

ción periférica, sudoración, reacciones pilo-

motoras, cambios tróficos

Tabla 5.



261261

un trastorno motor de tipo distónico (“mano talámica”) .

Los estudios de electromiografía de aguja,

neurografía motora, transmisión neuromus-cular y estimulación cortical magnética de la

vía motora son coadyuvantes al diagnóstico

de dolor neuropático, aunque ninguno de

ellos nos permite obtener información direc-ta sobre los circuitos del dolor. Sin embargo,estas exploraciones pueden ser de mucho in-

terés en el diagnóstico de lesiones neurológi-cas periféricas, que pueden haber pasado de-

sapercibidas clínicamente.Los síndromes neurológicos que cursan

con hiperactividad motora pueden acompa-ñarse de dolor. Este es el caso del síndrome de la persona rígida, en el que se observa unaactividad continua de potenciales de unidad

motora, probablemente relacionada con un

trastorno de la inhibición gabaérgica de lasmotoneuronas. En otros casos, espasmos

dolorosos pueden estar relacionados con fe- nómenos neuromiotónicos, en los que se acti-

van involuntariamente fibras musculares através de fenómenos efápticos.

EXPLORACIONES NEUROFISIOLÓGICASESPECÍFICAS

Las exploraciones neurofisiológicas espe-cíficas son realizadas para la evaluación de fi-

bras de pequeño tamaño.

Tests sensor ial es cuant i tati vos (Tabla 6)

La exploración de la sensibilidad es, comomínimo, una tarea difícil. Por una parte, por-

que los resultados dependen de la apre-

ciación subjetiva del paciente y, por otra par-te, porque no es posible a menudo diferenciar

entre modalidades sensoriales y la apre-ciación del tacto o presión puede modificar la

percepción de otros tipos de sensibilidad.

Entre los varios instrumentos usados para

evaluar cuantitativamente la sensibilidad,destacaremos los siguientes:

—Vibrámetro.

—Termotest.Este es un sistema destinado a la medición

de la sensibilidad a la temperatura y al dolorgenerado por la estimulación térmica. El sis-

tema consta de un equipo de control de latemperatura, de un termodo a través del cual

se aplica calor sobre la piel y de un mando

dotado de un pulsador a través del cual elpaciente señala el momento en el que ha per-

cibido la sensación, según la instrucción quese le haya dado.

—Algómetro.

Este es un aparato diseñado para medir lasensibilidad al dolor provocado por la presión.

Consiste en un dispositivo dotado de una ba-rra de presión terminada en un disco de unos

9 mm de diámetro forrado con teflón.

—Potenciales evocados por estímulos con

rayo láser.Esta técnica permite examinar la conduc-

ción periférica y central de fibras nociceptivas,probablemente vehiculadas en el nervio peri -

férico por fibras Aδ y C, y en el sistema ner-vioso central por el tracto espinotalámico

ventrolateral. Los potenciales evocados porrayo láser son anormales en pacientes con




262262




263263




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síndromes sensitivos hemicorporales que

afectan el haz espinotalámico, como en elsíndrome de Wallenberg.

—Respuestas reflejas.

Los aferentes nociceptivos pueden generar

respuestas reflejas a través de circuitos espi-

nales o supraespinales. Las respuestas reflejas que han sido clásicamente consideradascomo respuestas motoras a estímulos noci-

ceptivos son la respuesta R3 de los músculosflexores de las extremidades inferiores, la res-

puesta R3 del músculo orbicular de los pár-pados y el periodo de silencio del músculo

temporal.

—Estudio de funciones del sistema nervio-so autónomo.

Las fibras nerviosas de pequeño tamaño

están implicadas en la función autónoma.Por ello, el examen funcional del sistema

n e rvioso autónomo puede dar informaciónindirecta sobre una posible afección neuro-

lógica que afecte a fibras de pequeño tama-ño. Los métodos neurofisiológicos más em-

pleados son la detección de la respuestaseudomotora en la palma de la mano y en

la planta del pie y el estudio de la variaciónde la frecuencia cardiaca con la respiración

profunda, los cambios posturales y la ma-

niobra de Valsalva. La respuesta seudomo-tora simpática cutánea indica un cambio de

resistencia galvánica de la piel al activarselas glándulas sudoríparas ecrinas por un

estímulo emocional. En la práctica se utili-

zan estímulos eléctricos aplicados sobre eln e rvio mediano en la muñeca. Con ello se

registran respuestas bilaterales en las extre-midades superiores e inferiores, a una la-

tencia de alrededor de 1,5 segundos. Esta

latencia tan larga es debida principalmente

a la lentitud de la conducción de las fibraseferentes seudomotoras.

La medición de la presión arterial en posi-

ción de decúbito y a los 1, 3 y 5 minutos des-pués de la bipedestación es otra maniobra

que nos informa de los mecanismos reflejosbarorreguladores.

—La microneurografía y la microestimula-

ción intraneural.Se han aplicado al estudio del dolor neu-

ropático. En la hiperalgesia producida tras

la aplicación de capsaicina en la piel no seo b s e rva un cambio en la configuración de

los potenciales de acción inducidos por es-tímulos mecánicos perilesionales. Por lo

tanto, el mecanismo responsable de la hipe-ralgesia debe situarse a nivel central, siendo

probablemente consecuencia de sensitiza-ción por la activación constante de los no-

c i c e p t o r e s .La microneurografía es de escasa aplica-

ción rutinaria en los pacientes, ya que pre-

senta riesgos de pequeñas lesiones transito-rias en el nervio periférico. Por lo tanto, debe

utilizarse con mucha prudencia en pacientescuyos nervios periféricos estén ya dañados.


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