Dolor Neuropático

Dra. Rosibell Escobar Arauz

Cuidados Paliativos Instituto Oncológico Nacional

GLOBAL YEAR AGAINST NEUROPATHIC PAIN

Internacional Association for The Study of Pain

2014-2015

Según la IASP: “Se inicia o es causado por una lesión o

disfunción primaria en el sistema nervioso”

Definición

Este tipo de dolor es frecuentemente grave e incapacitante .

Causado por lesiones del SNC central o periférico o ambos.

Difícil de predecir qué pacientes desarrollarán esta complicación, por ejemplo:

50% de los diabéticos desarrollan neuropatía , solo 10% informa disestesias.

La cirugía de mama/ disección del nervio intercostal braquial –dolor en 50% de los pac.

Dolor neuropático

Un problema clínico difícil 31% de los pacientes reportan que su dolor

no podían tolerarlo mas , pues es muy severo.

40% reportan que su dolor no está bien tratado.

64% de los que toman medicamentos para el dolor, describen que el dolor esta inadecuadamente controlado.

IMPACTO DEL DOLOR

CALIDAD DE VIDA

FISICASAstenia, insonnio, movilidad reducida

Psicológicas

Depresión, ansiedad

SOCIALESIncapacidad para trabajar

Participar en

actividades sociales

SuicidioDeseo

de morir

Cuando trata dolor, considera los mecanismos subyacentes, si es nociceptivo o neuropático ?

Usted utiliza un enfoque multimodal en el tratamiento del dolor ?

Discusión

BASES BIOLÓGICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

DISTINTAS TEORÍAS SE DESCRIBEN ACERCA DE LA FORMA EN QUE SE LLEGA A PRODUCIR EL DOLOR DE TIPO NEUROPÁTICO:

1) TEORÍA DE LAS CONEXIONES NEURONALES ALTERADAS: FIBRAS A DELTA, C Y A BETA

bases Biológicas del dolor neuropático

2) EXTENSIÓN DE CAMPOS RECEPTIVOS

3) CAMBIOS PRODUCIDOS SOBRE RECEPTORES OPIOIDES EN EL ASTA DORSAL DE LA MÉDULA

4) EN CONDICIONES NORMALES LAS FIBRAS NOCICEPTIVAS ESTÁN INACTIVAS, LUEGO DE LESIONES, INCLUSO MICROSPÓPICAS ESTAS FIBRAS PUEDEN COMENZAR A DISPARAR ESPONTÁNEAMENTE

¿Qué debemos recordar? Receptores de dolor Aferencias nociceptivas Vías ascendentes Centros en el SNC

Transducción Transmisión Modulación Percepción

Percepción

Transmisión

Transducción

EstímuloNocivo

ModulaciónNociceptor

Tálamo

Corteza

A menudo se ve en partes del cuerpo que parecen normales.

Suele ser crónico, severo, resistente al

exceso de analgésicos de venta libre.

Por qué el dolor neuropático es un reto clínico ?

Características del Dolor neuropático.

Alodinia: dolor evocado por un estímulo no doloroso –ejem—contacto de la piel con ropa-

Hiperalgesia: exageración en la percepción al dolor, secundaria a un estimulo doloroso.

Características del dolor neuropático

Las alteraciones sensoriales pueden extenderse mas allá de las distribuciones nerviosas.

+++puede conducir al diagnóstico inadecuado de una alteración funcional o psicosomática.

Dolor neuropático

¿QUE TAN FRECUENTE TRATA USTED PACIENTES CON HIPERALGESIA Y ALODINIA.?

TIENE ALGUN CASO INTERESANTE DE DOLOR NEUROPATICO.

PREGUNTAS PARA DISCUTIR

“Divina es la tarea de aliviar el dolor” Hipócrates

DOLOR NOCICEPTIVO: estimulación de los receptores del dolor.

Lesiones térmicas, laceraciones, cambios mecánicos, inflamación y formas de daño tisular.

Tiende a localizarse en el área de la patología.

CARACTERISTICAS QUE DISTINGUEN EL DOLOR NEUROPATICO DEL NOCICEPTIVO

Implica el compromiso de las estructuras neuronales ( nervios periféricos, médula espinal y cerebro) .

El dolor es independiente de la contribución del componente periférico.

Dolor neuropático

Perifericas Centrales Neuropatía diabética Neuralgia post

herpetica. Miembros fantasmas Neuralgias post

trauma Síndrome doloroso

regional complejo Neuralgias del

trigémino

Mielopatia por HIV Mielopatia compresiva

relacionada a estenosis espinal.

Dolor relacionado con la esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson.

Dolor post ECV

Radiculopatía lumbo sacra:

Dolor lancinante que se irradia a a la cara anterior del muslo (L2-L3) o a la parte inferior de la pierna (L4-L5-S1) con debilidad muscular o perdida de la sensibilidad.

Características clínicas

Neuralgia post herpética:

Dolor unilateral, pérdida sensorial o alodinia en el dermatoma en el que se han manifestado las vesículas herpéticas. Por lo general da en dermatomas torácicos.

Características clínicas

Parestesias dolorosas simetricas mas prominentes en los dedos y en las plantas de los pies.

Neuropatía relacionada con VIH

Perdida sensorial peri incisional, dolor y alodinia por más de 3 meses después de la cirugía; dolor de miembro fantasma después de la amputación o mastectomía.

Dolor neuropático post quirúrgico

Descriptores sensoriales: tipo de dolor: caliente, quemante, pinchazos, tipo puñalada, congelamiento, alodinia.

Sensaciones dolorosas no comunes: hormigueo, irritación, prurito, entumecimiento, ansiedad. Componente subjetivo.

Evaluación Clínica del dolor neuropático

Valoración temporal: a MENUDO se empeora hacia el final del día.

Si el dolor se incrementa progresivamente durante meses, se debe sospechar un proceso neoplásico.

Evaluación Clínica

Debilidad motora puede ocurir alrededor de los nervios implicados

. Intento de diferenciar entre la verdadera

debilidad y la debilidad antialgica.

Valoración clínica.-examen de la motricidad gruesa:

Reflejos tendinosos profundos :

Pueden estar disminuídos o ausentes, en relación a los nervios afectados.

Valoración clínica

Alteraciones en la temperatura, color, sudoración y crecimiento del vello o anexos cutáneos sugestivos del síndrome de dolor regional complejo.

Cicatrices residuales de herpes zoster.

Examen de la piel

Evaluar sensación superficial, picar vs tocar,sensación de vibración y propiocepción pueden estar disminuidas o ausente en el territorio del nervio afecta

Alodinia Hiperalgesia Test de lasegue y braggard ( irritación de

raiz nerviosa lumbar) Búsqueda de puntos miofasciales.

Examen sensorial:

Instrumento para médicos de atención primaria, que tiene como finalidad hacer el diagnóstico diferencial entre dolor neuropático y no neuropático.

Son 10 preguntas . A cada pregunta se le da un punto si es afirmativo y si hay puntaje mayor o igual a --4/10 –se confirma que hay componente neuropático.

Cuestionario DN4

Cuestionario DN4 Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas

características? si no 1-quemazón ,2-sensacion de frio doloroso 3- descargas eléctricas

Pregunta 2 TIENE EN LA ZONA DONDE LE DUELE

ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ? 4- HORMIGUEO SI NO 5-PINCHAZOS SI NO 6-ENTUMECIMIENTO SI NO 7-. ESCOZOR SI NO

Cuestionario DN4

PREGUNTA 3 Se evidencia en la exploración alguno de

esos signos en la zona dolorosa ?

8- hipoestesia al tacto si no 9- hipoestesia al pinchazo si no

CUESTIONARIO DN4

Pregunta 4: el dolor se provoca o intensifica por ?

10- el roce si no

Cuestionario DN4

RMN

Electromiografías y estudios de conducción nerviosa.

Quimica clínica: pruebas de tolerancia a glucosa, función tiroidea, medición de los niveles de vitamina B12.

Estudios complementarios

MIDA EL EVA--ESCALA VISUAL ANALOGA MIDA LA REPERCUSION DEL DOLOR EN EL

AMBITO LABORAL , FAMILIAR, SOCIAL.

BUSQUE OTROS DOLORES CONCOMITANTES, SEGÚN PATOGENICIDAD.

EVALUACION INTEGRAL

Estrategias cognitivo conductuales -meditación , terapia de relajación

Rehabilitación física.

Acupuntura.

TENS. Estimulación eléctrica transcutanea.

Las modalidades no farmacológicas son útiles para el dolor neuropatico ?

Utiliza alguna medida no farmacológica para el dolor neuropático ?

Cual es su experiencia en el uso de adyuvantes para el dolor neuropático ?

Usa terapia combinadas?

Preguntas para discutir

Mejora el control de sintomas

Mejora la función

Mejora la calidad de vida

Objetivos de la terapia Farmacológica

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

AMITRIPTILINA: DOSIS INICIAL Y TITULACION : 10-25 MG / DIA

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 50 A 150 MG / DIA.

Adyuvantes en el dolor neuropático

Confusión, hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento, boca seca, ARRITMIAS.

EFECTOS ADVERSOS: DE antidepresivos triciclicos :

Gabapentina

Pregabalina

Carbamazepina

Adyuvantes en el dolor neuropático: anticonvulsivantes

Dosis inicial y titulación:

300 mg/ dia –incrementar en 300 mg a la semana.

Dosis de mantenimiento : 300-1200 mg tres veces al dia. Dosis maximo: 2400 mg.

Efectos adversos: somnolencia, mareos, vision borrosa, edema periférico.

Gabapentina

Dosis inicial: 75-150 mg día Incrementar semanalmente a razón de 50

mg -150 mg/ día

Dosis de mantenimiento habitual: 150-300 mg dos veces al día.

Somnolencia, mareos, edema periférico, visión borrosa.

Pregabalina

100 mg una vez al día,

Aumentar semanalmente a razón de 100-200 mg al día.

Dosis de mantenimiento: 200-400 mg 3 veces al dia.

Efectos adversos: somnolencia, cefaleas, rash, ataxia, nauseas, mareos.

Carbamazepina

Duloxetina : dosis inicial de 30-60 mg / dia.

Efectos secundarios: sedación, nauseas, estreñimiento, ataxia, boca seca.

Venlafaxina :

Adyuvantes inhibidores de la recaptura de serotonina

Lidocaína tópica:

Aplicar parche transdérmico al 5% en zonas de alodinia por 12 horas.

Adyuvantes en el dolor neuropático LOCALIZADO

PAIN AMBASSADOR PROGRAM, Barry Cole MD, Guadalajara Mexico, May. 2015-

Bibliografía

GRACIAS POR SU ATENCION