Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría

Dr. Juan Pablo Torres Torretti (MD, PhD)Pediatra Infectólogo

Unidad de Infectología – Hospital Calvo MackennaFacultad de Medicina – U. de Chile

Sub Director de InvestigaciónClínica Las Condes

Julio 2010

Artritis Séptica

• Def: Infección bacteriana aguda de las articulaciones

Recién NacidoLactante Menor

Lactante MayorPre escolar

Escolar

ArtritisOsteomielitis

OsteoartritisAbscesos PartesBlandas

Abscesos Subperiósticos

Etiologías según edad

Especie Frecuencia según grupo etario 0-2 meses 2 meses – 5 años > 5 años Staphylococcus aureus +++ +++ +++ Streptococcus pyogenes + + + Salmonella sp + + + Echerichia coli + - - Klebsiella sp + - - Streptococcus agalactiae + - - Streptococcus pneumoniae - + - Pseudomonas aeruginosa - - + Kingella kingae - + - Haemophilus influenzae tipo b - - -

Algunas etiologías curiosas

- Neisseria gonorrhoeae

- Neisseria meningitidis

- Kingella kingae

- Pasteurella multocida

- Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento artritis séptica en pediatría

• Drenaje

• Tratamiento antimicrobiano

• Manejo del dolor

• Terapia de rehabilitación

Tratamiento antibiótico artritis séptica

Tratamiento antimicrobiano empírico

EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/K/d)

NEONATOS S. aureus

S. agalactiae

Bacilos Gram (-)

Cloxacilina+

Cefotaxima o Amika

100

100-150 / 15

< 5 AÑOS S. aureus

K. kingae

S. pyogenes

S. pneumoniae

Cloxacilina+Ampicilina o Cefo

100

100-300 / 100-150

> 5 AÑOS S. aureus

S. pyogenes

Cloxacilina 100

Adolescente N. gonorrhoeae Ceftriaxona 50

�10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid

�Ajustar según resultado de cultivo

Monitoreo (ingreso)

Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6

87

51

n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo

Monitoreo (días valor normal)

Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6

n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo

Sensibilidad VHS+PCR= 98%

100% con elevación VHS y/o PCR 1eros 3 días

Duración del tratamiento

• Depende:

- Patógeno

- Respuesta clínica y de laboratorio

- Osteomielitis adyacente

PATÓGENO DURACIÓN

S. aureus, Gram (-) * 3 – 4 semanas

H. influenzae, S. pneumoniae,

S. pyogenes, K. kingae

2 – 3 semanas

J Microbiol Immunol Infect 2006;39:342Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Ed, 2008.

* ~6 semanas si es caderaEV hasta evidenciar respuesta clínica + descenso PCR

Duración tratamiento

• n= 70 infecciones osteoarticulares

• Tto ev x 7 días + 3-5 semanas oral

Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6

Duración tratamiento

Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6

Duración del tratamiento

Clin Infect Dis 2009;48:1201-10

10 días (2-4 ev) 30 días (2-4 ev)

Duración del tratamiento

Clin Infect Dis 2009;48:1201-10

Duración del tratamiento

• 12% tuvo drenaje quirúrgico

• 9/130 falla tratamiento:

- 5 grupo 10 días

- 4 grupo 30 días

• “Tratamiento acortado podría ser efectivo en AS que responden adecuadamente los primeros días”

Clin Infect Dis 2009;48:1201-10

¿Por qué tratamientos prolongados, especialmente en infecciones óseas por S.aureus?

• Fibronectina

• Colágeno

• Laminina

• Sialoglicoproteína ósea

Expresión de moléculas de adhesión a componentes de la matriz ósea

NEJM 1997; 336:999-1006

Expresión de moléculas de adhesión a componentes de la matriz ósea

¿Por qué tratamientos intravenosos cortos, seguidos de terapia oral?

• Un buen tratamiento oral, es igual o mejor que uno IV

• Alternativas:S.aureus

flucloxacilinacotrimoxazol - rifampicinaquinolonas (ciprofloxacino)linezolid

S.pneumoniae, Hib

Cefalosporinas de 2a generación

J Pediatr Orthop 2000; 20:44-7

Artrotomía vs Artroscopía

• Dias hospitalización:

6,4 vs 3,8 (p<0.05)

• Duración antimicrobianos:

43,3 vs 45,6 (p>0.05)

• Seguimiento:

Artrotomía: 7 / 3

Artroscopía: 9 / 1

J Child Orthop (2008) 2:229–237

Artritis infecciosa, conclusiones

• Alta sospecha clínica

• Diagnóstico precoz

• Manejo multidisciplinario

• Drenaje inmediato

• Buenas muestras bacteriológicas

• Tratamiento antibiótico racional– tipo

– vía

– tiempo

Tratamiento Osteomielitis

• Consideraciones:- Edad- Enfermedades concomitantes- Sospecha del patógeno y su susceptibilidad- Farmacodinamia del antimicrobiano

Cloxacilina: +++Clindamicina: +++Vancomicina: +Ciprofloxacino: +++Aminoglucósidos: -

Tratamiento antimicrobiano empírico

EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/K/d)

NEONATOS S. aureus

S. agalactiae

Bacilos Gram (-)

Cloxacilina+

Cefotaxima o Amika

100

100-150 / 15

< 3 AÑOS S. aureus

K. kingae

H. influenzae B

Cloxacilina+Ampicilina o Cefo

100

100-300 / 100-150

> 3 AÑOS S. aureus Cloxacilina 100

�10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid

�Ajustar según resultado de cultivo

Tratamiento empírico cultivo (-)

• N = 85 episodios osteomielitis (retrospectivo)

45 cultivos (+)

40 cultivos negativo

• Menos antecedentes de trauma y de cambios en la piel (p<0.05), edad mayor (50% >5a)

• Pacientes cultivo (-) tratados con terapia antiestafilocócica � excelente evolución

Pediatr Infect Dis J 2003;22:731-5

Evaluación cirugía traumatológica

• Fiebre prolongada

• Eritema, dolor y aumento de volumen

• Persistencia de la bacteremia pese a ATB

• Absceso perióstico o de partes blandas

• Presencia de tejido necrótico óseo

Duración del tratamiento

• 3 – 6 semanas

• < 3 semanas: > recaída, recurrencia

• Duración tratamiento ev hasta control de:

- Fiebre

- Dolor e inflamación local

- PCR en descenso (cae 7-10d, VHS cae 3-4 sem)

Am J Dis Child 1975;129:1273Pediatrics 1994;93:59

Situaciones clínicas especiales

• Osteomielitis neonatal

• Osteomielitis vertebral

• Osteomielitis fúngica

• Osteomielitis tuberculosa