11 infecciones osteoarticulares

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  • TEMA 11.- INFECCIONES OSTEOARTICULARES1

    Teora de la semilla y el suelo

    En el siglo XIX, el patlogo britnico Stephen Paget expuso la teora de las semillas y el cielo. En ella postulaba que el cncer,

    como los vegetales, dispersaba semillas que se propagaban por la sangre y la linfa hasta alcanzar un rgano sano que les

    ofreciera un humus favorable y nutritivo.

    Etiologa semilla

    Osteomielitis (OM) aguda: S. aureus

    OM crnica: polimicrobianas

    Infecciones sobre implantes metlicos: S. epidermidis/ S. aureus

    Artritis crnica: tuberculosis en nuestro medio

    Peculiaridades de las infecciones del hueso: suelo

    Especial patrn de vascularizacin de las metfisis: vara con la edad

    Anatoma: en la cadera la metfisis del fmur es intraarticular

    Dificultad de tratamiento, resistencias bacterianas (medio cido, con poca vascularizacin que est constituido en

    medio estanco, en celdillas, que dificulta la llegada de antibitico) lo que lleva a la cronificacin.

    A diferencia de una artritis sptica en otros lugares, en el hueso es una urgencia inmediata ya que a las 48h se produce

    un dao irreversible.

    Osteomielitis agudas

    OM aguda en nios: son OM por va hematgena. Se disemina a distancia por la sangre por un foco separado del hueso.

    El inculo infeccioso se produce en la metfisis de los huesos largos. Es una patologa tpica de la infancia, mientras que

    en los adultos es muy infrecuente. En los nios menores de 1 ao siempre se puede complicar con una artritis sptica

    debido al patrn de vascularizacin, mientras que en nios mayores de 1 ao la artritis sptica solo se produce si hay

    metfisis intraarticular (como en la cadera)

    OM en adultos: es infrecuente. Se produce en difisis de huesos largos y se produce por acceso directo de los grmenes

    al hueso, desde infeccin de partes blandas prxima, por fractura abierta o iatrognica (punciones)

    Patrn Edad Caractersticas

    Lactante 16 Los vasos diafisarios y metafisarios atraviesan la placa de crecimiento ya fusionada.

    1 El profesor divide la presentacin en diapositivas imprescindibles que es suficiente para aprobar, y otras que son extras, que

    o no son necesarias o son para sacar nota, que lo pondr en cursiva. Adems, dicen que las preguntas que pone en clase son las que entran en el examen.

  • La extensin articular de una osteomielitis de origen metafisario, depende tambin de la anatoma. La metfisis proximal del

    fmur es intracapsular, lo que explica la mayor frecuencia de artritis sptica de cadera.

    La osteomielitis hematgena aguda puede complicarse en el adolescente con una artritis

    1.- Refirindonos a la osteomielitis aguda hematgena, seale la afirmacin correcta:

    a) Es la forma ms frecuente

    -Tratamiento de la OM aguda.

    En general es un cuadro que se soluciona y se cura sin secuelas siempre y cuando se diagnostique y aplique el tto adecuado,

    que consiste en antibioterapia emprica y de amplio espectro por va parenteral IV. Requiere ingreso hospitalario y rara vez

    indicado tratamiento quirrgico salvo excepciones.

    2.- En cul de las siguientes situaciones estara indicado el tratamiento quirrgico de una OM aguda:

    a) Si no responde al tratamiento antibitico en 24-48h

    b) Artritis sptica asociada

    c) Absceso de partes blandas

    d) Cuando el diagnstico de OM no est claro y es necesaria una bio`sia

    e) En todos los supuestos anteriores

    Respuesta: e

    3.- Una osteomielitis aguda hematgena en un nio de un ao, puede presentar todas las siguientes caractersticas MENOS

    una de ellas:

    Artritis sptica

    Artritis sptica, artritis pigena o artritis purulenta es una infeccin de una articulacin de evolucin de menos 6 semanas. Est

    causado sobre todo por S. aureus y estreptococos.

    -Patogenia

    La liberacin de citoquinas proinflamatorias (TNF, IL1) y enzimas proteolticas (metaloproteasas y colagenasas), junto con las

    toxinas bacterianas y polisacaridos capsulares, van a producir una degradacin del cartlago articular en slo 48 horas. A la

    semana el dao articular es ya irreversible.

    Derrame sinovial asptico

    Artritis aerofibrinosa (fibrina, adherencias)

    Coleccin purulenta intraarticular de Payr, pioartrosis. A los 14 das toda la articulacin muestra importantes lesiones

    que se extienden a la epfisis y metfisis. Inestabilidad articular, luxacin.

    Flemn periarticular o artritis flemonosa

  • -Diagnstico de artritis sptica

    Artrocentesis: anlisis y cultivo de lquido articular

    Sospecha artritis: lquido turbio y sucio, con aumento de la celularidad, sobre todo de PMN, aumento de protenas y

    disminucin de glucosa. Requiere tincin GRAM, cultivo y antibiograma.

    Cuando pasan ms de 48h y no se drena el lquido articular las consecuencias son irreversibles

    -Tratamiento de artritis sptica aguda

    Es una urgencia. Siempre se debe drenar por puncin o ciruga.

    Osteomielitis crnica

    La OM crnica es aquella que evoluciona en meses o aos, siendo su caracterstica principal la presencia de secuestros (hueso

    necrtico que puede mantener la infeccin al impedir el efecto de los antibiticos), con frecuencia aparecen tambin involucros

    y fstulas de drenaje.

    No est indicado el tratamiento antibitico emprico porque la mayor parte de las veces son polimicrobianas y es muy

    complicado porque no llega a curar nunca.

    Secuestro: cachito de hueso muerto en mitad de la infeccin

    Involucro: capas de hueso neoformado aldededor de la cortical original

    Formas clnicas especiales: absceso de Brodie (forma clnica en jvenes que suele ir en la rodilla)

    Hay que valorar el tratamiento en funcin del estado general del paciente porque muchas veces es peor el remedio que la

    enfermedad.

    -Clnica

    Evolucin trpida

    Larga evolucin en el tiempo con periodos asintomticos y exacerbaciones recurrentes con reagudizaciones del dolor y

    trayectos sinusales desde el hueso hasta la piel pueden drenar material purulento y, en ocasiones, fragmentos de hueso

    necrtico. La fiebre es poco frecuente, salvo cuando la obstruccin de un trayecto sinusal da por resultado infeccin de

    tejidos blandos.

    Signos inflamatorios: dolor, rubor, calor, impotencia funcional

    Fstulas, en fase aguda

    Cicatrices

    -Diagnstico

    Laboratorio

    o La protena C reactiva (PCR) y VSG suelen estar elevadas y monitorizan evolucin y respuesta a tratamiento.

    o La leucocitosis con neutrofilia es poco frecuente salvo en exacerbaciones agudas.

    o En general, no comenzar tratamiento antibitico hasta conocer resultados del cultivo y antibiograma

  • Diagnstico por la imagen

    o La radiografa simple presenta una deformidad contorno seo, esclerosis, cavidades, geodas, secuestros

    seos (reas de hueso ms ntido separado del resto o en su interior)

    o La TC y la RM valoran la extensin, el estado de las partes blandas y los trayectos fistulosos.

    o La gammagrafa sea ofrece alta sensibilidad, pero a menudo, su especificidad es baja.

    -Clasificacin de Cierny-Mader de OM crnica

    Medular o endostal (infeccin clavo IM)

    Superficial (pie diabtico, lceras)

    Localizada

    Difusa (pseudoartrosis infectada)

    -Tratamiento

    En general se debe tratar la patologa de base y restablecer los estados nutricional e inmunolgico adecuados. La

    antibioterapia se debe iniciar una vez se hayan tomado muestras para cultivo. Debe ser especfica segn germen y antibiograma,

    al principio endovenosa y por periodos prolongados.

    Se deben usar frmacos con alta penetracin sea, que difundan en el glicoclix (vancomicina, teicoplanina) y con actividad

    intracelular (rifampicina, quinolonas, linezolid). Si se necesita un tratamiento emprico, debe ser en funcin de la tincin de

    Gram (muestra de absceso o hueso), segn los patgenos ms probables.

    Es recomendable la eliminacin quirrgica completa del hueso necrtico y de los tejidos blandos anormales y el lavado

    abundante con suero fisiolgico. Para la reparacin de los defectos seos, de las partes blandas y para rellenar el espacio muerto,

    se utilizan injertos seos, relleno con bolas de cemento con antibitico, colgajos musculares e injertos cutneos.

    -Complicaciones

    Riesgos de mantener infeccin de forma crnica:

  • o Complicaciones locales: Extensin articular, fractura patolgica, malignizacin de fstula a carcinoma

    epidermoide (lcera Majorlin), fibrosarcomas

    o Complicaciones generales: AMILOIDOSIS

    Las ms frecuentes son artritis sptica y fracturas patolgicas. Otras complicaciones pueden ser amiloidosis o

    malignizacin de la fstula.

    Artritis crnica

    En nuestro medio producido por M. tuberculosi o brucelosis. Ante sospecha de afectacin vertebral siempre hay que pedir una

    RM

    -Diagnstico diferencial

    Siempre hay que hacer D/d con tumores seos ya que stos son tpicos de la adolescencia, aparecen primero en la zona

    metafisaria del hueso. Acompaa de un cuadro sistmico similar del Sarcoma de Ewig y OM de sndrome constitucional con

    fiebre y malestar general.

    Infecciones sobre implantes

    En la actualidad la infeccin sobre implantes ortopdicos (prtesis articulares, dispositivos de osteosntesis) es el tipo de

    infeccin osteoarticular ms frecuente.

    Va hematgena

    Inoculacin directa

    Por contigidad

    Epidemiolgica

    La incidencia es muy variable, depende de caracterst

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