tratamiento de infecciones osteoarticulares

Tratamiento de infecciones osteoarticularesCESAR GARCIA CASALLASQF MD MscMEDICINA INTERNAFARMACOLOGIA CLINICA

Osteomielitis. Clasificacin: evolucin clnicaAguda< 2 semanasSubaguda2-4 semanasCrnica> 4 semanas

Osteomielitis Clasificacin: patogeniaPrimaria

SecundariaPor contigidad PostraumticaPostquirrgica

OsteromielitisEtiologaCausa ms frecuente (> 50%): S. aureusInfecciones mixtas:Osteomielitis secundariasOsteomielitis crnicas

OsteomielitisOtras etiologas (5-25%)RNStreptococcus, BGNNios 3-5 aosH. influenzaeAnemia falciformeSalmonellaADVPP. aeruginosaSecundarias y nosocomialesBGNVrtebralBrucella, tuberculosisAnaerobiosBacteroides,Peptostreptoc.

OsteomielitisPatogeniahematgenaMetfisis de huesos largosvrtebrasecundariaInoculacin directa

OsteomielitisPatogenia: Factores bacterianosReceptores especficos: para colgeno y protenas seasGlicoclix bacteriano: formacin de biocapas

Secuestro seoAbsceso subperisticoFstulaFractura patolgicanecrosis

OsteomielitisClnicaTrauma previoNios: cuadro sptico agudoAdultos: cuadro subagudoDolor, impotencia funcionalFstulashematgenaLesin de partes blandasFiebreSignos localessecundariaisqumica

OsteomielitisDiagnsticoClnicaDiagnstico por imagenAlteraciones hematolgicasy bioqumicasDiagnstico microbiolgico directo

Resonancia magntica osteomielitis vertebralGammagrafa con Indio osteomielitis de tibia

OsteomielitisDiagnstico microbiolgicoDIRECTO

INDIRECTOPatgenos especficos como BrucellaTincin urgente (Gram, ZN)CultivoIdentificacin y antibiograma

OsteomielitisDiagnstico microbiolgico directoHemocultivo60% Positivo en: osteomielitis hematgenasniosBajo rendimiento en: formas crnicas Osteomielitis isqumicaOsteomielitis por contigidad

OsteomielitisDiagnstico microbiolgico directoPuncin/aspiracin 60-70% cultivo positivo

OsteomielitisDiagnstico microbiolgico directoBiopsia sea90% cultivo positivoRecomendable cuando la puncin con aguja es negativa.adultos

OsteomielitisDiagnstico microbiolgico directoExudado de fstulasMuestra NO recomendableFlora contaminante del trayecto fistuloso

Evolucin de una osteomielitis del hmeroAdolescente de 17 aosDolores presentados despus de un juego de rugbyLuego aparicin de fiebreBrazo caliente, doloroso, inflamacin y luego fluctuacin Despus de 15 das

Evolucin de una osteomielitis del hmeroPuncin: pusAntibiogramaTratamiento antibitico Despus de 15 das 20 das

Evolucin de una osteomielitis del hmero Da 15 Da 20 Da 30

Evolucin de una osteomielitis del hmero Da 15 Da 20 Da 30 Da 40

Necrosis y reconstruccin Da 45

Da 45Secuestrectoma

Da 45 Secuestrectoma

Secuestrectoma Da 15 (post-operatorio)

Secuestrectoma Ciruga (da 15) Da 45

Osteomielitis de la tibiaDesbridamiento intenso El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repeticin

El tratamiento quirrgico comprende : - La exresis de los secuestros - La eliminacin de todos los tejidos necrticos, conservando solamente al tejido sano

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos

La cicatrizacin espontnea en llamada dirigidaTratamiento

TRATAMIENTOMEDICO

Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento.Tratamiento de las artritis protsicas.Tratamientos de artritis spticas no protsicas.Tratamiento de las fracturas abiertas.

Las osteomielitis son unas de las infecciones ms difciles de tratar y existen muy escasos ensayos clnicos en que basarse.Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentacin animal.El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

Infecciones en el seno del biofilmLas infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o pelcula.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polmeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies biticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

Infecciones en el seno del biofilmPrimera fase las bacterias se adhieren a la superficie.Segunda fase, las bacterias se anclan mediante la produccin de slime por la accin de la adhesina intercelular.Se forman microcanales alrededor de las colonias que permite el acceso a los nutrientes, la eliminacin de residuos y la comunicacin interbacteriana.

Metabolismo bacteriano en el biofilmDepender de su localizacin: Las bacterias ms externas (poblacin plactnica) muestran un estado metablico activo y son ms susceptibles a los antibiticos Las bacterias que viven en el interior del glicocalix (sesil) sufren una modificacin fenotpica y su estado de inactividad energtica las hace resistentes a los antibiticos.

Implicaciones terapeticasLas bacterias en el biofilm son mucho ms resistentes a los antibiticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a:Las concentraciones antibiticas alcanzadas en el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusin al reaccionar qumicamente.La modificacin fenotpica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicacin disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, deplecin de nutrientes, pH cido que enlentece la captacin de antibiticos.La respuesta antibitica disminuye con la antigedad del biofilm>10 dias.

Tiempo de tratamientoEn experimentacin animal en modelos de osteomielitis crnica por S.aureus que no inclua tratamiento quirrgico despus de 14 o 28 das de tratamiento con clindamicina segua aislndose en 78% y 16% respectivamente.Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos ms cortos se han asociado a recadas, el tiempo mnimo aconsejado son 6 semanas.

Gentamicina 14%Quinolonas 66%Ceftazidima 80%Rifampicina 100%ClindamicinaLa disminucin en la difusin no afecta por igual a todos los antibiticos

Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares.Rifampicina: Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentacin animal la combinacin de rifampicina con otro atbco ms eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. Actua en la fase estacionaria bacterianaCapacidad de accin en el interior del fagocito.Buenos resultados en OMC y artritis protsicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-lactamidos.No puede administrarse en monoterapia al inducir rpidamente resistencias,

B-lactmidosLas penicilinas isoxazolicas son los frmacos de eleccin frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones seas y expectro reducido. Principal problema absorcin errtica, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por va oral.Cefalosporinas de 1 generacin (Cefazolina), antibitico de eleccin en profilaxis quirrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.Cefalosporinas de 3 generacinalcanzan altas concentraciones seas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigidad.

ClindamicinaAlcanza altas concentaciones seas, 98% de las sricas.Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.Actividad frente a anaerobios y Gram +.Aumento de la resistencia del SA ACAlternativa en OMC por SMRA AC

QuinolonasNo esta indicada su utilizacin emprica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy tiles para infecciones con demostrada sensibilidad.Levofloxacino y moxifloxacino son los ms eficaces frente a S.aureus.Excelente farmacocintica (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentracin sea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical sea, en sinovial > suero.Requiere utilizacin de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentacin animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparacin sea.Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitis

RegimenReferenciaDuracin Tto ,diasSeguimientomeses% curadosCiprofloxacino vs atbco parenteralesGentry LO19905647>12 24/31 (77)22/28 (79)Ciprofloxacino vs atbcoparenteralesMader JT1990352927-3824-3611/14 (78)10/12 (83)Ofloxacinovs cefazolina o ceftazidimaGentry Lo199154

3018

1814/19 (74)

12/14 (86)

Eficacia de diferentes antibiticos , disminucin concentracion bacteriana al finalizar el tratamiento en log de UFC O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17.

Nuevos antibitics frente a Gram +

Linezolid:Excelente biodisponibilidad y buena concentracin sea. Posibilidad de tto EV y oral. Sensible frente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco.Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus.Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatias perifericas y neuritis ptica.

ConclusionesLa antibioterapia aislada produce una mejora sintomtica al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la poblacin sesil.En las infecciones osteoarticulares con material protsico o osteomi