manifestaciones osteoarticulares por amiloidosis sistémica

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    MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES POR AMILOIDOSIS SISTMICAVOL. 14 No. 4 - 2007REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGAVOL. 14 No. 4, Diciembre 2007, pp. 297-309 2007, Asociacin Colombiana de Reumatologa

    Recibido para publicacin: septiembre 24/2007Aceptado en forma revisada: noviembre 20/2007

    ARTCULO DE REVISIN

    Manifestaciones osteoarticularespor amiloidosis sistmica

    Carlos-Enrique Toro Gutirrez1, Mario-Andrs Quintana Duque2, Jos Flix Restrepo3,Federico Rondn4, Oscar Pez5, Antonio Iglesias-Gamarra6

    Resumen

    La amiloidosis es un grupo de enfermedades cuyocomn denominador es el depsito extracelular defibrillas insolubles derivadas de protenas en rga-nos y tejidos. De acuerdo a su etiologa y al tipo deprotena depositada existen varias clases de amiloi-dosis. A pesar que la incidencia de amiloidosis sist -mica secundaria (AA) ha disminuido notoriamentecon el advenimiento de drogas modificadoras de laenfermedad (DMARD) y terapia biolgica, continasiendo el tipo de amiloidosis ms frecuentementeobservada por el reumatlogo. En este artculo revi-samos la historia, clasificacin, epidemiologa, diag-nstico y tratamiento de la amiloidosis sistmicahaciendo nfasis en las manifestaciones osteoar-ticulares que produce la enfermedad y en las distintasenfermedades reumatolgicas que pueden originaruna amiloidosis secundaria (AA). As mismo publi-camos un material fotogrfico recopilado durante 20aos en diferentes centros de reumatologa del pasque es de gran ayuda para realizar el diagnstico cl-nico de esta infrecuente patologa.

    Palabras clave: amiloidosis sistmica, artritisreumatoide, inflamacin

    Summary

    Amyloidosis is a generic term that refers to theextracellular tissue deposition of fibrils composedof low molecular weight subunits of a variety of

    proteins. Amyloidosis classification depends on itsetiology and subtype of protein involved. Systemicsecondary amyloidosis (AA) is the most frequentsubtype seen on rheumatology services becauserheumatoid arthritis is currently the most frequentcause of AA, although its incidence has beendeclined because a better treatment of rheumatoidarthritis with disease-modifying anti-rheumaticdrugs (DMARD). In this review we provide a ge-neral overview of the pathogenesis, clinicalmanifestations, diagnosis, and treatment of thesystemic amyloidosis, emphasizing on the rheu-matic manifestations of these disorders. Besides,we present a photographic material obtained in thelast 20 years in several rheumatologic centers inour country that it has a crucial role in the diagno-sis and follow-up of this infrequent pathology.

    Key words: systemic amyloidosis, rheumatoidarthritis, inflammation.

    Introduccin

    Amiloidosis se refiere a un trmino genrico quedesigna el depsito extracelular de fibrillas compues-tas de subunidades de bajo peso molecular (5 a 25kD) de una variedad de protenas. Al menos 25 dife-rentes precursores de protena amiloide se han iden-tificado en humanos. El tipo de fibrilla depende del

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    Rev.Colomb.Reumatol.CARLOS-ENRIQUE TORO GUTIRREZ & COLS.

    tipo de amiloidosis, siendo las ms importantes losfragmentos de cadenas livianas kappa o lambda deinmunoglobulinas (Ig) en la amiloidosis sistmicaprimaria (AL) o; los fragmentos de protena amiloidesrica A en la amiloidosis sistmica secundaria (AA),la cual est asociada con trastornos inflamatorioscrnicos o; la 2-microglobulina en la amiloidosisasociada a dilisis.

    Los depsitos amiloides pueden presentarse encualquier rgano, incluyendo el corazn, riones,tracto gastrointestinal, sistema msculoesquelticoy sistema nervioso central (SNC).

    Historia

    Rudolph Virchow en 1854 adopt el trminoamiloide, inicialmente introducido por Schleidenen 1838 con el objetivo de describir el almidn, parareferirse a la presencia de depsitos tisulares de unasustancia semejante a la celulosa cuando se exponeal yodo. No obstante, existen algunas descripcionesde casos del siglo XVII que bien podran correspon-der a amiloidosis. En 1639 Nicolaus Fontanus reali-z lo que probablemente corresponda a la primeradescripcin de amiloidosis al realizar la autopsia deun hombre que muri de ascitis e ictericia. El hga-do de este individuo tena un absceso y una granhepatomegalia. Posteriormente, en 1657, Bartholindescribe el bazo de una mujer en su libro tituladoHistoriarum Anatomicarum Rariorum Centuria cu-yas caractersticas macroscpicas eran como carnedura. En 1679 Theophile Bonet, un mdico de Gi-nebra, en su obra Sepulchretum Sive Anatomia Prac-tica recopil, sin mayor discriminacin, todas lasobservaciones anatomo-patolgicas que encontr ala fecha. Entre las 3000 autopsias descritas incluylos dos casos anteriores, creyndose actualmente quefueron los primeros casos descritos de amiloidosis.En estas descripciones se observ que los depsitosamiloides tenan un aspecto ceroso macroscpi-camente, pero hialino y amorfo cuando se observa-ba por microscopa de luz. Probablemente Wilks, en1865, fue quien inform inicialmente la amiloidosisreactiva en un paciente al parecer con osteomielitiscrnica, aun cuando se le acredita a Wild, en 1886,la descripcin de la amiloidosis primaria. Weber en1903 inform la asociacin con el mieloma mlti-ple. Posiblemente, el primer caso de enfermedad ar-

    ticular amiloidea fue expuesto por Buch, en 1873.Benhold en 1922 introduce la prueba de Rojo Con-go, para detectar la presencia de amiloidosis, aun enausencia de signos clnicos. Magnus Levy en 1931,fue el primero en apreciar la frecuencia con la cuallas protenas de Bence Jones se asociaban a laamiloidosis; previamente, Lubarsch, en 1929, des-cribe tres casos de amiloidosis primaria y plantealos criterios clnicos para diferenciarla de la secun-daria. La primera mencin de compromiso seo enla amiloidosis difusa fue descrita por Gerber en 1934.En 1972, Wiernik hace una recopilacin de 40 ca-sos de compromiso articular por amiloide1 . El anli-sis por microscopa electrnica de depsitosamiloides, se realiz por primera vez en 1959; mos-traba usualmente fibrillas de 8 a 10 mm de ancho,rectas y no ramificadas, las cuales eran compuestaspor microfilamentos cuando se analizaban a unamayor resolucin2,3.

    A nivel nacional y latinoamericano, los informessobre este tpico son escasos, pero vale la pena re-saltar los estudios de Maldonado y colaboradores4,en 1965, quienes diferencian el plasmocito de ma-duro e inmaduro y esto, realmente, pone en eviden-cia la diferencia entre las gammapatas benignas ymalignas de acuerdo con las caractersticas deanaplasia del plasmocito. Ordez5, Pieros yDArchiardi6 publicaron un caso de amiloidomacomo tumor primario de costilla. PosteriormenteIglesias1, en 1986, report seis casos de amiloidosissistmica, entre los que se inclua una paciente consndrome POEMS asociado. No se han publicado msseries de casos describiendo las manifestaciones dela amiloidosis sistmica en Colombia. Tan solo Marinet al.7 informaron las caractersticas de dos pacien-tes con cardiopata amiloidea en 2001.

    Clasificacin

    Amiloidosis sistmica primaria (AL): es una dis-crasia de clulas plasmticas que da lugar a una pro-liferacin clonal de dichas clulas en la mdula sea.Las clulas plasmticas producen depsitos fibrilarescuyo principal componente son subtipos de cade-nas livianas kappa y lambda derivados de inmuno-globulinas. La mayora de los estudios relacionan lasubclase lambda a los casos de AL, en contraposi-cin a los pacientes con mieloma mltiple que pre-

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    MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES POR AMILOIDOSIS SISTMICAVOL. 14 No. 4 - 2007

    sentan con mayor frecuencia las cadenas kappa.Aunque sus manifestaciones iniciales ms frecuen-tes son fatiga y prdida de peso, la miocardiopata yel compromiso neuroptico son los rasgos predomi-nantes de este tipo de amiloidosis8.

    Amiloidosis sistmica secundaria (AA): es untrastorno caracterizado por el depsito extracelularde fibrillas compuestas por fragmentos de protenaamiloide srica A (SAA), un reactante de fase agu-da. La amiloidosis (AA) puede ser secundaria a ungran nmero de enfermedades inflamatorias crni-cas incluyendo la artritis reumatoide, artritisidioptica juvenil, espondilitis anquilosante, fiebremediterrnea familiar, infecciones crnicas yneoplasias AA. El rgano que con mayor frecuenciase afecta en amiloidosis (AA) es el rin (~80%).Usualmente se presenta un depsito glomerularamiloide, ocasionndole al paciente el sndromenefrtico9. No obstante, puede haber otras formasde compromiso renal10,11.

    Amiloidosis relacionada a dilisis: es un tipo deamiloidosis asociada al depsito de 2-microglobulina.Su prevalencia alcanza el 80% en pacientes con dilisispor ms de 15 aos. Se caracteriza por un compromisoosteoarticular importante y est ms frecuentementeasociado con hemodilisis que con dilisis peritoneal.Aunque se cree que su etiologa est relacionada conel estmulo del sistema inmune por el contacto repeti-do de la sangre con membranas artificiales que genereelevados niveles de 2-microglobulina, el hecho deque se presente en pacientes con dilisis peritoneal eincluso en pacientes con insuficiencia renal crnica queno han requerido terapia dialtica, sugiere que el com-promiso renal crnico per se juega un papel relevanteen su patognesis12.

    Amiloidosis familiar: constituye un grupo deenfermedades autosmicas dominantes que se ca-racterizan por el depsito extracelular de fibrillas deamiloide en varios rganos y tejidos, siendo predo-minante la afectacin de los nervios perifricos. Lams comn es causada por mutaciones de transti-rretina, una protena intermediaria en el transportede las hormonas tiroideas y el retinol. Se han identi-ficado ms de 70 mutaciones en diferentes amino-cidos como posibles causantes de la enfermedad,siendo la ms comn la sustitucin de valina pormetionina en la posicin 3013.

    Epidemiologa

    La incidencia de amiloidosis AA en estudios deautopsia vara de 0.50 a 0.86%14,15. Esta incidenciaha disminuido