portofolio-morbili
DESCRIPTION
internaTRANSCRIPT
PORTOFOLIO
MORBILI
Diajukan kepada :
dr. Venty Widjayanti
Disusun oleh : dr. Meila Supeni
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGANPEKALONGAN
2013
PORTOFOLIO KASUS MEDIK
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Meila Supeni
No. ID dan Nama Wahana : RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan
Topik : Morbili
Tanggal (kasus) : 24 Desember 2013
Pendamping : dr. Venty Widjayanti
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah T Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki, 21 tahun datang dengan keluhan demam, sariawan, dan terdapat
ruam – ruam merah di seluruh tubuh.
Tujuan:
Mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat berdasarkan penyakit
yang diderita.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
DATA PASIEN
Nama : Sdr. D
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 209271
Alamat :
Tanggal Masuk : 24 Desember 2013
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 21 tahun datang dengan keluhan demam sejak
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasakan naik turun.
Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, serta nafsu makan menurun. Sehari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh muncul ruam-ruam merah di kulit, ruam mula-mula
muncul pada wajah kemudian pada badan, dan akhirnya seluruh tubuh.
Terdapat sariawan pada lidah dan bibir bersamaan dengan munculnya
ruam, serta kedua mata memerah. Keluhan mual muntah disangkal. Buang
air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat pengobatan :
Pasien belum mengobati keluhannya.
2. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat keluhan serupa (-)
3. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
Pasien belum bekerja dan belum menikah, masih duduk di bangku kuliah.
Lingkungan sosial baik, status ekonomi cukup dan lingkungan rumah baik.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis morbili melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang.
2. Penatalaksanaan morbili.
3. Edukasi mengenai pencegahan dan penularan.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif
Keluhan Utama : demam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 21 tahun datang dengan keluhan demam sejak
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasakan naik turun.
Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, serta nafsu makan menurun. Sehari sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh muncul ruam-ruam merah di kulit, ruam mula-mula
muncul pada wajah kemudian pada badan, dan akhirnya seluruh tubuh.
Terdapat sariawan pada lidah dan bibir bersamaan dengan munculnya
ruam, serta kedua mata memerah. Keluhan mual muntah disangkal. Buang
air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Anamnesis Sistem:
• Demam (+)
• Sistem Cerebrospinal : kejang (-)
• Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-)
• Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (+)
• Sistem Gastrointestinal : BAB (+), muntah (-), mual (-)
• Sistem Genitourinari : BAK (+)
• Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)
• Sistem Integumen : terdapat makula dan papul eritem tersebar
pada wajah, badan, lengan, dan kaki. Stomatitis (+)
2. Obyektif
Keadaan Umum: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, regular
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 37,1C
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, konjungtivitis
(+/+)
Leher : Limfonodi tidak teraba.
Thorax :
PulmoInspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Auskultasi : BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, supel, timpani,
peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-).
Ekstremitas : Akral hangat
Status Lokalis : terdapat makula dan papula eritem tersebar di seluruh
tubuh.
Pemeriksaan penunjang:
Lab: (16 Agustus 2013)
Darah Rutin :
Hb : 16,3 gr/dl
Leukosit : 9100 /uL
Trombosit : 214.000 /uL
Hematokrit : 46 %
LED 1 Jam : 25 mm
LED 2 Jam : 58 mm
Eosinofil : 0 %
Basofil : 0 %
Netrofil Batang : 0 %
Netrofil Segmen : 92 %
Limfosit : 6 %
Monosit : 2 %
Pemeriksaan darah (tanggal 25 Desember 2013)
SGOT : 50,9 mg/dl
SGPT : 22,2 mg/dl
Widal :
S typhi O : 1/80
P typhi A-O : negatif
P typhi B-O : negatif
P typhi C-O : negatif
S typhi H : negatif
P typhi A-H : negatif
P typhi B-H : 1/80
3. Assessment (penalaran klinis):
Morbili adalah penyakit virus akut, menular, yang ditandai dengan 3
stadium yaitu stadium kataran, stadium erupsi dan stadium konvalensi.
Virus morbili berasal dari sekret saluran pernapasan,darah dari orang yang
terinfeksi selama 10 – 20 hari, dimana periode yang sangat menular ialah
dari hari pertama hingga hari ke-4 setelah timbulnya rash (pada umumnya
pada stadium kataran).
4. Plan:
Diagnosis :
Morbili
Penatalaksanaan
Diet lunak TKTP
Infus D5% + 1 cenevit 20 tpm
Infus Rl 20 tpm
Injeksi betrix 1 gr/12jam
Injeksi metilprednisolon 125 mg/24 jam
Injeksi novalgin 1 gr/12 jam
Magalat syr 3 x 1 C
Imboost F 3 x 1
Asthin F 3 x 1
Biocurliv 1 x 1
Betadin kumur 3 x 1
Kenalog in orabase
Salycil talk
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan
mengenai komplikasi yang mungkin akan terjadi. Edukasi yang tidak kalah
pentingnya adalah mencegah kambuhnya penyakit ini dengan mengetahui
faktor resiko bronkopneumoni, seperti malnutrisi, tingginya polusi udara
seperti asap rokok, tidak mendapat ASI. Dengan mengetahui faktor resiko
tersebut diharapkan keluarga pasien dapat mencegah terjadinya penyakit
ini kembali.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.A untuk mendapatkan pengobatan
lebih lanjut, untuk mencegah terjadinya kegawatan nafas yang mungkin
terjadi pada pasien.
Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Mengobservasi keadaan
umum, klinis, tanda vital
pasien
Setiap hari selama
di RS
Keadaan umum, klinis membaik
Tanda vital baik
Mengobservasi tanda
kegawatan pada BRPN,
terutama pernafasan dan
dehidrasi (sirkulasi)
Setiap hari selama
perawatan di ICU
- sesak nafas berkurang
- balans cairan (+)
- saturasi oksigen > 92%
- pindah bangsal setelah KU
membaik dan tidak ada tanda
kegawatan
Mengobservasi keadaan
paru melalui pemeriksaan
fisik
Setiap hari selama
perawatan di RS
- Tidak didapatkan retraksi
intercostal maupun epigastrial
- Berkurangnya RBK dan
wheezing pada kedua lapang
paru
Pemantauan kondisi
klinis dan edukasi kepada
orangtua pasien
3 hari setelah
pulang dari rumah
sakit
Keadaan klinis pasien membaik
Edukasi pada orangtua pasien
untuk menjaga daya tahan tubuh
anak sehingga tidak mudah batuk
pilek yang dapat menimbulkan
infeksi paru.
Pekalongan,
Mengetahui,
dr. Venty Widjayanti