refkas morbili dian
Embed Size (px)
TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN MORBILI
DAN STATUS GIZI KURANG
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Disusun oleh:
Dian Widyahandayani
01.209.5868
Pembimbing:
dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014
1

HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Dian Widyahandayani
NIM : 01.209.5868
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Laki-laki Dengan Morbili dan Status Gizi Kurang
Demak, Juni 2014
Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak
Pembimbing
dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A
2

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : An. D M
2. Umur : 1 tahun 7 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Mranak 4/3-Demak
5. Nama Ayah : Tn. K
6. Umur : 30 tahun
7. Pendidikan : SMP
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pedagang
10. Alamat : Mranak 4/3-Demak
11. Nama Ibu : Ny. S
12. Umur : 26 tahun
13. Pendidikan : SMP
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
16. Alamat : Mranak 4/3-Demak
B. DATA DASAR
Alloanamnesis dilakukan dengan bapak dan ibu pasien, pada tanggal 19 Mei
2014 jam 10.00 WIB di Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak
Keluhan utama : Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
± Sejak 4 hari sebelum periksa ke poli anak (hari Kamis siang, 15 Mei
2014), anak demam tinggi hingga hari Jumat, pada hari Sabtu panas
turun, mata merah (+), belekan (+), batuk (+)
Pada hari Jumat anak diperiksakan ke dokter dan mendapat obat
penurun panas, obat tetes mata, dan obat batuk. Kemudian pada hari
Jumat sore anak mengalami demam tinggi lagi hingga hari Sabtu yang
kemudian dibawa ke dokter kembali, demam turun dengan obat
penurun panas kemudian naik lagi, menggigil(-), nyeri kepala (-),
anak terlihat lemas (+), mual (+), muntah (+)
3

pada hari Jumat, setiap kali makan anak muntah, isi makanan yang
dimakan, nafsu makan menurun (+), nyeri otot (-), nyeri perut (-),
batuk (+) kering, pilek (-), bintik – bintik merah muncul sejak Sabtu
malam setelah periksa dari dokter, pasien merasa gatal, awalnya
muncul di pipi kemudian dahi, leher, tangan, dada, hingga kaki,
rongga dalam mulut merah (+) dan anak mulai malas untuk makan
(+), mimisan (-), gusi berdarah (-), berak seperti petis (-), keluar
cairan dari telinga (-), kejang (-), mencret (-), BAB lancar, BAK tidak
ada keluhan. Anak mengalami penurunan nafsu makan dan minum.
Pasien dianjurkan rawat inap, tetapi keluarga menolak
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Anak baru pertama kali sakit demam tinggi seperti ini
Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian
ke daerah endemis malaria disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga dan tetangga ada yang mengalami sakit seperti ini
dan pasien sempat bermain bersama.
Ada tetangga sekitar yang sakit demam tinggi tetapi tidak dirawat di
rumah sakit, dan oleh dokter dikatakan sakit thypus.
Tidak ada keluarga dan tetangga yang mengalami DBD dan batuk
lama.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah bekerja sebagai pedagang. Ibu tidak bekerja. Memiliki 1 anak,
penghasilan rata-rata Rp 900.000 per bulan. Biaya Pengobatan dengan umum
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
4

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
1. Pemeliharaan Perinatal
Periksa kandungan : di bidan 4 kali, TT 2 kali.
Penyakit kehamilan : (-), perdarahan selama kehamilan (-)
Obat yang diminum : (-)
Jamu-jamuan : (-)
2. Riwayat Kelahiran
Lahir di : bidan
Ditolong oleh : bidan
Lama dalam kandungan: 39 minggu
Jenis partus : spontan
BB waktu lahir : 3300 gram
PB waktu lahir : 49 cm
3. Pemeriksaan Post Natal
Periksa : di Posyandu
Keadaan anak : sehat
Imunisasi : di Puskesmas
Kesan: Riwayat perinatal, kelahiran, dan post natal normal
2. Riwayat Makan – Minum
i. 0 – 5 bulan
ASI semau anak + 10x sehari.
ii. 5 bulan – 12 bulan
ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, bubur susu 3x sehari
sejak usia 6 bulan @ ½ mangkok kecil habis dimakan.
iii. 1 tahun – sekarang
ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, nasi, sayur, dan lauk
3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
Kesan : ASI tidak eksklusif
PASI dini
5

3. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
No Imunisasi Berapa Kali Umur (bulan)
1. Hepatitis B 3x 0 (II combo)
2. Polio 4x 0,1 (II combo)
3. BCG 1x 1
4. Combo (DPT, Polio,
Hepatitis B)
2x 3,4
5. DPT 3x 5 (II combo)
6. Campak - -
Kesan : Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap menurut umur
tidak disertai bukti KMS
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
STATUS GIZI BERDASAR Z SCORE
BB : 8,4 kgTB : 78 cmLK : 43 cm (mesocephal)
WAZ = BB – median = 8,4-11,7 = -2,75 ( berat badan kurang )
SD 1,20
HAZ = TB – median = 78 – 83,3 = -1,7 ( normal )
SD 3,10
WHZ = BB – median = 8,4 – 10,5 = -2,3 ( kurang )
SD 0,9
Kesan : Berat Badan Kurang
Perawakan tubuh normal
Gizi kurang
Status Gizi : -2SD (kurang)
Senyum-senyum : 2 bulan
Miring-miring : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Gigi keluar : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
6

Kesan :
Perkembangan dan pertumbuhan baik dan sesuai umur (sesuai grafik Denver
II)
7

5. Riwayat KB Orang Tua
Ibu menggunakan KB susuk sampai sekarang
D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Mei 2014 jam 10.15 WIB di
Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 1 tahun 7 bulan
Berat badan : 8,4 kg
Tinggi badan : 78 cm
Keadaan umum : tampak rewel
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
o HR : 120x/menit (normal : umur 1-3 tahun 90-140x/menit)
o Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
o RR : 36x/menit (normal : umur 1-3 tahun 24-40x/menit)
o to : 38,7o C per aksiler
Status generalisata :
i. Kepala : kesan mesocephal, UUB datar
ii. Rambut : hitam dan tidak mudah dicabut
iii. Kulit : papul eritem di seluruh tubuh (+),
petechie (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
iv. Mata : mata merah (+), conjungtiva palpebra anemis (-), sklera
ikterik (-), mata cekung (-), secret (+/+), mix. Injeksi
(+/+), COA jernih, reflek pupil (+/+), pupil isokor
Kesan konjungtivitis viral
v. Telinga : normotia, low set ear (-), discharge (-)
vi. Hidung : secret (-) , napas cuping hidung (-)
vii. Mulut : bibir kering (+), lesi di sudut bibir (-),
bibir pecah-pecah (-), stomatitis (+) banyak, candidiasis
8

oral (-), lidah kotor/beslagh (-), pernapasan mulut (-),
vascular injection (+), T1-T1, tonsil hiperemis (-), nyeri
telan (+)
viii. Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
ix. Thorax : Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea
midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
medial
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)
Kesan: Normal
Paru
Inspeksi :Pengembangan hemithoraks simetris, dalam
keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi.
Palpasi : Sterm fremitus simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)
x. Abdomen
Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), bunyi usus (+) normal
Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), turgor kembali cepat,
hepar/lien tidak teraba besar
9

xi. Genitalia
Laki-laki : dalam batas normal, fimosis (-)
xii. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
F. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Febris 4 hari 19 Mei 2014 1 Kesan ASI tidak
eksklusif, PASI dini
19 Mei 2014
2 Batuk 19 Mei 2014 2 Kesan sosial ekonomi
kurang
19 Mei 2014
3 Lemas 19 Mei 2014 3 Status Gizi kurang 19 Mei 2014
4 Mual 19 Mei 2014 4 Ibu tidak ingat
imunisasi anak
19 Mei 2014
5 Muntah 19 Mei 2014
6 Kulit eritem papul 19 Mei 2014
7 Bibir kering 19 Mei 2014
8 Mukosa hiperemis 19 Mei 2014
9 Mata merah 19 Mei 2014
10 Penurunan Nafsu
makan dan minum
19 Mei 2014
10

G. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Observasi Febris 4 hari
DD : Morbili
DBD
Typhoid
2. Papul Eritem
DD : Morbili
Roseola infantum
Rubella
3. Mata Merah
DD : Konjungtivitis Viral
Uveitis
4. Stomatitis aphtosa
H. DIAGNOSIS KERJA
Manifestasi Klinis Morbili
1. Inkubasi
Biasanya tanpa gejala dan berlangsung 10-12 hari.
2. Prodromal
Biasanya berlangsung 2-5 hari. Gejala yang utama muncul adalah
demam, yang terus meningkat hingga mencapai puncaknya suhu 39,40–
40,60C pada hari ke- 4 atau 5, yaitu pada saat ruam muncul. Gejala lain
yang juga bisa muncul batuk, pilek, farings merah, nyeri menelan,
stomatitis, dan konjungtivitis.
Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dikelilingi
eritema hampir selalu didapatkan pada akhir stadium prodromal. Bercak
Koplik ini muncul pada 1-2 hari sebelum muncul rash (hari ke-3 – 4)
dan menghilang setelah 1-2 hari munculnya rash. Cenderung terjadi
11

berhadapan dengan molar bawah, terutama molar 3, tetapi dapat
menyebar secara tidak teratur pada mukosa bukal yang lain.
3. Erupsi (Rash)
Terjadinya eritema berbentuk makula-papula disertai menaiknya suhu
badan. Ruam ini muncul pertama pada daerah batas rambut dan dahi,
serta belakang telinga kemudian menyebar dengan cepat pada seluruh
muka, leher, lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam
pertama. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar ke seluruh
punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Ruam umumnya saling
rengkuh sehingga pada muka dan dada menjadi confluent. Bertahan
selama 5-6 hari. Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering
mencapai 40-40,5 °C.Penderita saat ini mungkin tampak sangat sakit,
tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak
baik. Selain itu, batuk dan diare menjadi bertambah parah sehingga
anak bisa mengalami sesak nafas atau dehidrasi. Tidak jarang pula
disertai muntah dan anoreksia. Otitis media, bronkopneumonia, dan
gejala-gejala saluran cerna, seperti diare dan muntah, lebih sering pada
bayi dan anak kecil. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada
kulit. Terjadi pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan
di daerah leher belakang. Dapat pula terjadi sedikit splenomegali.
Ketika ruam mencapai kaki pada hari ke 2-3, ruam ini mulai
menghilang dari muka.Hilangnya ruam menuju ke bawah pada urutan
yang sama dengan ketika ruam muncul. Ruam kulit menjadi kehitaman
dan mengelupas (hiperpigmentasi) yang akan menghilang setelah 1-2
12

minggu. Hiperpigmentasi merupakan gejala yang patognomonik untuk
morbili.
Morbili
Diagnosis utama : Morbilli
Diagnosis komorbid : -
Diagnosis komplikasi : -
Diagnosis gizi : gizi kurang
Diagnosis sosial ekonomi : kurang
Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar tidak lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Berat Badan Kurang, Perawakan
Kurus
Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur
13

I. INITIAL PLANS
Assesment : Morbili
a. Ip. Diagnosis
Subyektif : -
Obyektif : Antibodi IgM
Antibodi IgG
Darah rutin
b. Ip. Terapi : Peroral
Amoxicillin tablet (pulveres) 3 x 126 mg 3 x 125 mg
15-25 mg/kgBB/8jam pemberian= 3x126 mg atau 3x1/2 tablet
(sediaan: 250 mg)
Ranitidine tablet (pulveres) 3 x 25,2 mg 3x 25 mg
2-4mg/kgBB/8-12jam pemberian= 3x25,2 mg (sediaan: 150 mg)
Ambroxol (pulveres) 3 x 4,2 mg 3 x 5 mg
0,5-0,7 mg/kgBB/x pemberian = 3x4,2 mg (sediaan: 30 mg tablet)
Ketiganya dipuyer ditambahkan equal pemberian sejumlah 10
buah untuk 3 hari
Vitamin A 1 x 200.000 IU
- Terapi vitamin A untuk anak-anak dengan campak di
negara-negara berkembang terbukti berhubungan dengan
penurunan angka kejadian morbiditas dan mortalitas.
- Dosis 6 bulan – 1 tahun : 100.000 IU per oral sebagai dosis
tunggal
- Dosis > 1 tahun : 200.000 IU per oral sebagai dosis
tunggal
- Ulangi dosis hari berikutnya dan minggu ke-4 bila
didapatkan keluhan oftalmologi sehubungan dengan
defisiensi vitamin A
Paracetamol syrup 4x3,5 cc per sendok takar bila suhu >37,5 0C
per aksiler.
14

10-15 mg/kgBB/6jam pemberian= 4x84 mg atau 4x3,5 cc per
sendok takar (sediaan: 125 mg/5ml)
Salycil talc
c. Ip. Monitoring
Kondisi Umum
Tanda Vital (Nadi, RR, suhu) bila dirumah (suhu)
Tanda hipopigmentasi
Asupan gizi
d. Ip. Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalami morbili
Menjelaskan kepada ibu untuk memeriksa suhu pasien secara
berkala di rumah
Minum obat teratur sesuai anjuran dokter, obat tetes mata dirumah
dilanjutkan
Pemberian cairan yang cukup, misal air putih, jus buah segar, teh,
dll untuk mengembalikan cairan tubuh yang hilang karena panas
dan berkeringat karena demam.
Bekerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda
bahaya seperti demam tinggi, batuk, sariawan dan mukosa
hiperemis, mata merah, nyeri telan, diare, muntah terus-menerus.
Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum.
Menjaga higienitas
Bila keluarga berubah pikiran dan pasien belum membaik agar
segera dibawa ke RS
J. PROGNOSIS
Qua ad vitam = dubia ad bonam
Qua ad sanam = dubia ad bonam
Qua ad fungsional = dubia ad bonam
15