LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSSEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN MORBILIDAN STATUS GIZI KURANG

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:Dian Widyahandayani01.209.5868

Pembimbing:dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2014HALAMAN PENGESAHAN

Nama: Dian WidyahandayaniNIM: 01.209.5868Fakultas: KedokteranUniversitas: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )Tingkat: Program Pendidikan Profesi DokterBagian: Ilmu Kesehatan AnakJudul: Seorang Anak Laki-laki Dengan Morbili dan Status Gizi Kurang

Demak, Juni 2014Mengetahui dan MenyetujuiPembimbing Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

A. IDENTITAS PENDERITA1. Nama Penderita : An. D M2. Umur: 1 tahun 7 bulan3. Jenis Kelamin: Laki - Laki4. Alamat: Mranak 4/3-Demak5. Nama Ayah: Tn. K6. Umur: 30 tahun7. Pendidikan: SMP8. Agama: Islam9. Pekerjaan: Pedagang10. Alamat: Mranak 4/3-Demak11. Nama Ibu: Ny. S12. Umur: 26 tahun13. Pendidikan: SMP14. Agama: Islam15. Pekerjaan: Ibu rumah tangga16. Alamat: Mranak 4/3-Demak

B. DATA DASARAlloanamnesis dilakukan dengan bapak dan ibu pasien, pada tanggal 19 Mei 2014 jam 10.00 WIB di Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga DemakKeluhan utama : Demam RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 4 hari sebelum periksa ke poli anak (hari Kamis siang, 15 Mei 2014), anak demam tinggi hingga hari Jumat, pada hari Sabtu panas turun, mata merah (+), belekan (+), batuk (+) Pada hari Jumat anak diperiksakan ke dokter dan mendapat obat penurun panas, obat tetes mata, dan obat batuk. Kemudian pada hari Jumat sore anak mengalami demam tinggi lagi hingga hari Sabtu yang kemudian dibawa ke dokter kembali, demam turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi, menggigil(-), nyeri kepala (-), anak terlihat lemas (+), mual (+), muntah (+) pada hari Jumat, setiap kali makan anak muntah, isi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun (+), nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (+) kering, pilek (-), bintik bintik merah muncul sejak Sabtu malam setelah periksa dari dokter, pasien merasa gatal, awalnya muncul di pipi kemudian dahi, leher, tangan, dada, hingga kaki, rongga dalam mulut merah (+) dan anak mulai malas untuk makan (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), berak seperti petis (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), mencret (-), BAB lancar, BAK tidak ada keluhan. Anak mengalami penurunan nafsu makan dan minum. Pasien dianjurkan rawat inap, tetapi keluarga menolak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Anak baru pertama kali sakit demam tinggi seperti ini Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat alergi disangkal. Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga dan tetangga ada yang mengalami sakit seperti ini dan pasien sempat bermain bersama. Ada tetangga sekitar yang sakit demam tinggi tetapi tidak dirawat di rumah sakit, dan oleh dokter dikatakan sakit thypus. Tidak ada keluarga dan tetangga yang mengalami DBD dan batuk lama.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIAyah bekerja sebagai pedagang. Ibu tidak bekerja. Memiliki 1 anak, penghasilan rata-rata Rp 900.000 per bulan. Biaya Pengobatan dengan umumKesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.

C. DATA KHUSUS1. Riwayat Perinatal1. Pemeliharaan PerinatalPeriksa kandungan: di bidan 4 kali, TT 2 kali.Penyakit kehamilan: (-), perdarahan selama kehamilan (-)Obat yang diminum: (-)Jamu-jamuan: (-)2. Riwayat KelahiranLahir di : bidanDitolong oleh: bidanLama dalam kandungan: 39 mingguJenis partus: spontanBB waktu lahir: 3300 gramPB waktu lahir: 49 cm3. Pemeriksaan Post NatalPeriksa: di PosyanduKeadaan anak : sehatImunisasi: di PuskesmasKesan: Riwayat perinatal, kelahiran, dan post natal normal2. Riwayat Makan Minum i. 0 5 bulanASI semau anak + 10x sehari.ii. 5 bulan 12 bulanASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 4x sehari, bubur susu 3x sehari sejak usia 6 bulan @ mangkok kecil habis dimakan.iii. 1 tahun sekarang ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x sehari, nasi, sayur, dan lauk 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.Kesan : ASI tidak eksklusifPASI dini

3. Riwayat Imunisasi Dasar dan UlangNoImunisasiBerapa KaliUmur (bulan)

1. Hepatitis B3x0 (II combo)

2. Polio4x0,1 (II combo)

3. BCG1x1

4. Combo (DPT, Polio, Hepatitis B)2x3,4

5. DPT3x5 (II combo)

6. Campak--

Kesan : Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap menurut umur tidak disertai bukti KMS4. Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganSTATUS GIZI BERDASAR Z SCOREBB:8,4 kgTB:78 cmLK:43 cm (mesocephal)

WAZ = BB median = 8,4-11,7 = -2,75 ( berat badan kurang )SD1,20HAZ = TB median = 78 83,3 = -1,7 ( normal )SD 3,10WHZ = BB median = 8,4 10,5 = -2,3 ( kurang ) SD 0,9

Kesan : Berat Badan KurangPerawakan tubuh normalGizi kurangStatus Gizi : -2SD (kurang)

3

Senyum-senyum: 2 bulanMiring-miring: 2 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: 6 bulanMerangkak: 8 bulanGigi keluar: 8 bulanBerdiri : 10 bulanBerjalan: 12 bulan

Kesan :Perkembangan dan pertumbuhan baik dan sesuai umur (sesuai grafik Denver II)5. Riwayat KB Orang TuaIbu menggunakan KB susuk sampai sekarang

D. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Mei 2014 jam 10.15 WIB di Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak Jenis kelamin: Laki - Laki Umur: 1 tahun 7 bulan Berat badan: 8,4 kg Tinggi badan: 78 cm Keadaan umum: tampak rewel Kesadaran: compos mentis Tanda vital: HR: 120x/menit (normal : umur 1-3 tahun 90-140x/menit) Nadi: reguler, isi dan tegangan cukup RR: 36x/menit (normal : umur 1-3 tahun 24-40x/menit) to: 38,7o C per aksiler

Status generalisata:i. Kepala: kesan mesocephal, UUB datarii. Rambut: hitam dan tidak mudah dicabutiii. Kulit: papul eritem di seluruh tubuh (+), petechie (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)iv. Mata: mata merah (+), conjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-), secret (+/+), mix. Injeksi (+/+), COA jernih, reflek pupil (+/+), pupil isokorKesan konjungtivitis viralv. Telinga: normotia, low set ear (-), discharge (-)vi. Hidung: secret (-) , napas cuping hidung (-)vii. Mulut: bibir kering (+), lesi di sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (+) banyak, candidiasis oral (-), lidah kotor/beslagh (-), pernapasan mulut (-), vascular injection (+), T1-T1, tonsil hiperemis (-), nyeri telan (+)viii. Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)ix. Thorax: Simetris, retraksi (-) JantungInspeksi: ictus cordis tak tampakPalpasi: ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)Perkusi:Kanan jantung: ICS 5 linea sternalis dextraAtas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistraKiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medialAuskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)Kesan: Normal

ParuInspeksi:Pengembangan hemithoraks simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi.Palpasi: Sterm fremitus simetrisPerkusi: Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)x. AbdomenInspeksi: Datar, gerakan peristaltik (-)Auskultasi: Peristaltik (+), bunyi usus (+) normalPerkusi: Tymphani di seluruh kuadran Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar/lien tidak teraba besarxi. GenitaliaLaki-laki : dalam batas normal, fimosis (-)

xii. Ekstremitas SuperiorInferior

Edema-/--/-

Akral dingin-/--/-

Sianosis-/--/-

Capillary refill time< 2/ < 2< 2/ < 2

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG-

F. DAFTAR MASALAHNoMasalah aktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1Febris 4 hari19 Mei 20141Kesan ASI tidak eksklusif, PASI dini19 Mei 2014

2Batuk19 Mei 20142Kesan sosial ekonomi kurang19 Mei 2014

3Lemas19 Mei 20143Status Gizi kurang19 Mei 2014

4Mual 19 Mei 20144Ibu tidak ingat imunisasi anak19 Mei 2014

5Muntah19 Mei 2014

6Kulit eritem papul19 Mei 2014

7Bibir kering19 Mei 2014

8Mukosa hiperemis19 Mei 2014

9Mata merah19 Mei 2014

10Penurunan Nafsu makan dan minum19 Mei 2014

G. DIAGNOSA SEMENTARA1. Observasi Febris 4 hariDD : MorbiliDBDTyphoid

2. Papul EritemDD : MorbiliRoseola infantumRubella

3. Mata MerahDD : Konjungtivitis ViralUveitis

4. Stomatitis aphtosa

H. DIAGNOSIS KERJAManifestasi Klinis Morbili1.InkubasiBiasanya tanpa gejala dan berlangsung 10-12 hari.2.ProdromalBiasanya berlangsung 2-5 hari. Gejala yang utama muncul adalah demam, yang terus meningkat hingga mencapai puncaknya suhu 39,40 40,60C pada hari ke- 4 atau 5, yaitu pada saat ruam muncul. Gejala lain yang juga bisa muncul batuk, pilek, farings merah, nyeri menelan, stomatitis, dan konjungtivitis.Bercak koplikberwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dikelilingi eritema hampir selalu didapatkan pada akhir stadium prodromal. Bercak Koplik ini muncul pada 1-2 hari sebelum muncul rash (hari ke-3 4) dan menghilang setelah 1-2 hari munculnya rash. Cenderung terjadi berhadapan dengan molar bawah, terutama molar 3, tetapi dapat menyebar secara tidak teratur pada mukosa bukal yang lain.3.Erupsi (Rash)

Terjadinya eritema berbentuk makula-papula disertai menaiknya suhu badan. Ruam ini muncul pertama pada daerah batas rambut dan dahi, serta belakang telinga kemudian menyebar dengan cepat pada seluruh muka, leher, lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam pertama. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar ke seluruh punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Ruam umumnya saling rengkuh sehingga pada muka dan dada menjadiconfluent. Bertahan selama 5-6 hari. Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering mencapai 40-40,5 C.Penderita saat ini mungkin tampak sangat sakit, tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak baik. Selain itu, batuk dan diare menjadi bertambah parah sehingga anak bisa mengalami sesak nafas atau dehidrasi. Tidak jarang pula disertai muntah dan anoreksia. Otitis media, bronkopneumonia, dan gejala-gejala saluran cerna, seperti diare dan muntah, lebih sering pada bayi dan anak kecil. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Terjadi pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan di daerah leher belakang. Dapat pula terjadi sedikit splenomegali.Ketika ruam mencapai kaki pada hari ke 2-3, ruam ini mulai menghilang dari muka.Hilangnya ruam menuju ke bawah pada urutan yang sama dengan ketika ruam muncul.Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas (hiperpigmentasi) yang akan menghilang setelah 1-2 minggu. Hiperpigmentasi merupakan gejala yang patognomonik untuk morbili.

Morbili Diagnosis utama: Morbilli Diagnosis komorbid: - Diagnosis komplikasi: - Diagnosis gizi: gizi kurang Diagnosis sosial ekonomi: kurang Diagnosis Imunisasi: imunisasi dasar tidak lengkap Diagnosis Pertumbuhan : Berat Badan Kurang, Perawakan Kurus Diagnosis Perkembangan: Sesuai umur

I. INITIAL PLANSAssesment : Morbilia. Ip. Diagnosis Subyektif: - Obyektif: Antibodi IgM Antibodi IgG Darah rutin

b. Ip. Terapi: Peroral Amoxicillin tablet (pulveres) 3 x 126 mg 3 x 125 mg15-25 mg/kgBB/8jam pemberian= 3x126 mg atau 3x1/2 tablet (sediaan: 250 mg) Ranitidine tablet (pulveres) 3 x 25,2 mg 3x 25 mg2-4mg/kgBB/8-12jam pemberian= 3x25,2 mg (sediaan: 150 mg) Ambroxol (pulveres) 3 x 4,2 mg 3 x 5 mg0,5-0,7 mg/kgBB/x pemberian = 3x4,2 mg (sediaan: 30 mg tablet)Ketiganya dipuyer ditambahkan equal pemberian sejumlah 10 buah untuk 3 hari

Vitamin A 1 x 200.000 IU Terapi vitamin A untuk anak-anak dengan campak di negara-negara berkembang terbukti berhubungan dengan penurunan angka kejadian morbiditas dan mortalitas. Dosis6 bulan 1 tahun: 100.000 IU per oral sebagai dosis tunggal Dosis > 1 tahun: 200.000 IU per oral sebagai dosis tunggal Ulangi dosis hari berikutnya dan minggu ke-4 bila didapatkan keluhan oftalmologi sehubungan dengan defisiensi vitamin A Paracetamol syrup 4x3,5 cc per sendok takar bila suhu >37,5 0C per aksiler.10-15 mg/kgBB/6jam pemberian= 4x84 mg atau 4x3,5 cc per sendok takar (sediaan: 125 mg/5ml)

Salycil talc

c. Ip. Monitoring Kondisi Umum Tanda Vital (Nadi, RR, suhu) bila dirumah (suhu) Tanda hipopigmentasi Asupan gizi

d. Ip. Edukasi Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalami morbili Menjelaskan kepada ibu untuk memeriksa suhu pasien secara berkala di rumah Minum obat teratur sesuai anjuran dokter, obat tetes mata dirumah dilanjutkan Pemberian cairan yang cukup, misal air putih, jus buah segar, teh, dll untuk mengembalikan cairan tubuh yang hilang karena panas dan berkeringat karena demam. Bekerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti demam tinggi, batuk, sariawan dan mukosa hiperemis, mata merah, nyeri telan, diare, muntah terus-menerus. Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum. Menjaga higienitas Bila keluarga berubah pikiran dan pasien belum membaik agar segera dibawa ke RS

J. PROGNOSISQua ad vitam= dubia ad bonamQua ad sanam= dubia ad bonamQua ad fungsional= dubia ad bonam