PEMBIMBING: dr. Ava L. Kawilarang, Sp.A

Disusun oleh: Hamilton Lowis ( 406100 112 ) Veny Margaretha ( 406100115 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk RS Pukul

: An. A : 2 tahun 1 bulan : Perempuan : Islam : Jln. Kp. Sidamukti RT 03/17 No. 30 Sukamaju Sukmajaya : 15 Desember 2010 : 19:32 WIB

ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2010 Keluhan Utama : Panas tinggi sejak 4 hari SMRS

dan timbul bercak-bercak kemerahanKeluhan Tambahan : Batuk, pilek, mata merah dan muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang4 hari SMRS 1 hari SMRS 15-12-10

Panas

Panas Tinggi Tdk beda siang dan malam Terus- menerus Tdk menggigil Tidak kejang

BatukKering, Keras Dahak Sulit dikeluarkan

Pilek

Encer

Ruam Timbul (MukaPerut) Panas Tinggi (39,9C) Disertai nyeri perut Mual dan Muntah

Bening

Tidak terus menerusTerkadang sakit dada Disertai Mengi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Imunisasi pasien lengkap dan tepat waktu kecuali campak karena sewaktu ingin di imunisasi, pasien sedang sakit panas. Sehingga imunisasi campak dilakukan lebih 10 hari dari jadwal KMS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pada tanggal 01 Desember sampai 06 Desember 2010 dirawat di Rumah Sakit Sentra Medika dengan diagnosa DHF. Sementara ini pasien mendapat terapi spesifik.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Pasien adalah anak tunggal yang tinggal bersama kedua orangtuanya.

Ayah dan Ibu pasien sehat.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Ibu memeriksakan kehamilannya pada dokter dan kontrol

teratur selama kehamilan. Selama kehamilan ibu tidak pernah minum obat selain dari dokter, yaitu vitamin. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan / jamu selain dari dokter selama hamil maupun saat bersalin tidak ada. Riwayat sakit selama kehamilan tidak ada. Pasien lahir pada tanggal 27 November 2008.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KELAHIRAN Tempat kelahiran : Rumah Sakit Sentra Medika Penolong persalinan : dr.Rudy Irwansyah, Sp.OG Cara persalinan : SC Masa gestasi : NCB SMK

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEADAAN BAYI Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Langsung menangis Tidak biru/kuning/kejang Kelainan bawaan

: 2950 gram : 45 cm : tidak diketahui ibu

: tidak ada

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama : 7 bulan Psikomotor : Tengkurap : 2,5 bulan Berdiri : 1 tahun Berjalan : 1 tahun Berbicara : 1 tahunKesan: Pertumbuhan & Perkembangan Baik

RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi anaknya lengkap dan tepat waktu kecuali campak karena sewaktu ingin di imunisasi, pasien sedang sakit panas. Sehingga imunisasi campak dilakukan lebih 10 hari dari jadwal KMS.Hepatitis B Polio BCG DPT Combo I DPT Combo II DPT Combo III Campak : 09 Desember 2008 : 09 Desember 2008 : 03 Januari 2009 : 27 Januari 2009 : 27 Februari 2009 : 27 Maret 2009 : 08 September 2009

RIWAYAT MAKAN DAN MINUMSejak lahir sampai usia 3,5 bulan pasien diberi ASI sekehendak pasien, lama pemberian kurang lebih 10 - 15 menit, posisi ibu duduk, disusui pada kedua payudara ibu secara bergantian. Dikarenakan ibu pasien kerja maka diselingi susu formula.

Susu formula 100 cc tiap kali pemberian, sebanyak 4-5 kali pemberian jika pasien sehat. Sedangkan saat pasien sakit hanya 3 kali pemberian.

RIWAYAT MAKAN DAN MINUMPasien sudah mengganti susu formula sebanyak 3 kali sampai sekarang, yaitu: 1. Bebelac saat bayi 2. Lactogen sampai usia 1 tahun 3. Dancow sampai sekarang

Dalam sehari pasien makan 3x sehari atas keinginan pasien sendiri. Pasien menyukai sayur wortel, kentang,telor, ikan, ayam, buah pear, dan apel.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

: Tampak lemah : Compos mentis :

Heart rate : 140x/menit, reguler, isi cukup, kuat teraba Suhu tubuh : 38,80 C Frekuensi nafas : 40x / menit

PEMERIKSAAN FISIKData Antropometri Berat badan : 10,2 kg Interprestasi : BB/U menurut standar NCHS = 12 kg 85 % Menurut Depkes ( 1975 ) termasuk normal Menurut Gomez ( 1956 ) termasuk KEP Ringan ( derajat 1 ) Panjang badan : 86 cm Interprestasi : TB/BB menurut standar NCHS = 77,8cm 110,5% Lingkar kepala : 46 cm Lingkar dada : 48 cm Lingkar lengan atas : 14 cm

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam, tidakmudah dicabut, tidak mudah patah Mata : Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak udem, konjungtiva merah, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm, reflek cahaya positif

Hidung : Bentuk normal, sekret bening dan encer Mulut : Bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor, tonsil T1-T1 tenang dan faring hiperemis. Tampak bercak koplik pada mukosa mulut bagian depan gigi molar

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada serumenLeher : Bentuk normal, KGB cervical teraba tidak membesar

Pemeriksaan SistematisThoraxParu Inspeksi : bentuk dan gerak simetris dalam diam dan pergerakan Palpasi Perkusi : sulit dinilai : sonor pada kedua lapang paru dijumpai adanya wheezing saat pagi hari Jantung

:

Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus nyaring,

InspeksiPalpasi Perkusi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis: sulit dinilai : sulit dinilai

Auskultasi :BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Sistematis

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi : membuncit : supel, hepar tidak teraba, tidak nyeri tekan, lien tidak teraba : tympani

Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia eksterna : Tidak ada kelainan, vagina (+) Ekstremitas Kulit : Akral hangat, bentuk normal, akrosianosis (-) : Ruam makulopapular eritematosa pada wajah dan abdomen.

Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2010Pemeriksaan Hb 12,5 g/dl Hasil Nilai normal 11,7 15,5

LeukositHt Trombosit

3600 /ul37 vol% 273.000 /ul

3.600 11.00035 47 150.000 -440.000

Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2010Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0 1 0 60 31 8

% % % % % %

01 24 35 50 70 25 40 28

Foto Thoraks AP 09 Desember 2010

Cor normal, mediastinum tidak melebar Suprahiler infiltrat dan Paracardial infiltrat kanan dan kiri Sinus dan diafragma baik, tidak tampak pleural effusion Kesan : Bronchopneumonia Duplex

RESUME Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 2 tahun

1 bulan, dengan berat badan 10,2 kilogram dengan keluhan panas tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi terus- menerus, menurun jika diberikan obat penurun panas namun tidak pernah mencapai suhu normal. Panas tidak disertai menggigil dan tidak ada kejang. Pada pasien terdapat batuk kering dan keras, serta dahak susah untuk dikeluarkan. Batuk tidak terus menerus. Pilek berwarna bening dan encer timbul bersamaan dengan batuk kering.

RESUME Satu hari sebelum masuk rumah sakit,

tampak bercak-bercak kemerahan pada pasien dimulai dari muka dan menyebar ke perut, yang disertai dengan panas tinggi (39,9C). Di lingkungan perumahan pasien, ada tetangga yang baru sembuh dari penyakit campak.

RESUME Imunisasi pasien lengkap dan tepat waktu kecuali campak karena sewaktu ingin di imunisasi, pasien sedang sakit panas. Sehingga imunisasi campak dilakukan lebih 10 hari dari

jadwal KMS.

RESUMEDari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : tampak lemah Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital :

HR SuhuRR

: 140x/menit : 38,8 0 C: 40 x / menit

RESUME Pemeriksaan Paru

Auskultasi

: terdengar ronkhi basah halus nyaring

Pemeriksaan Abdomen Palpasi : supel, hepar tidak teraba, konsistensi kenyal, rata, tidak nyeri tekan, lien tidak teraba.

RESUME Kulit

: Ruam makulo papular eritematosa pada muka dan abdomen

Pemeriksaan Lab tanggal 15 Desember 2010 Normal Pemeriksaan Thoraks tanggal 09 Desember 2010 :

Bronchopneumonia Duplex

FOLLOW UP15-12-2010 Suhu (c) Nadi (x/menit) RR x/menit) 40 42 42 38 36 36 38,8 130 16 -12-2010 37,9 120 17 -12-2010 37,5 110 18-12-2010 36,5 100 19-12-2010 36,1 98 20-12-2010 36 98

TD (mmHg)

110/80

110/70

100/60

100/60

100/60

100/60

FOLLOW UP15-12-2010 Batuk Pilek Mata merah Gatal Mimisan +++ +++ + + + 16 -12-2010 +++ +++ + + 17 -12-2010 +++ +++ 18-12-2010