presentasi kasus morbili ines

Download Presentasi Kasus Morbili Ines

Post on 05-Jan-2016

24 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

xx

TRANSCRIPT

  • PRESENTASI KASUS CAMPAK

    Dr. Ines Marianne Santoso

    RSUD DEMANG SEPULAU RAYALAMPUNG TENGAH

  • Anamnesis (24 Juli 2013)IDENTITASNama Pasien: An. LJ. Kelamin: PerempuanAgama: IslamUmur : 4 tahun 9 bulan (Anak 1 dari 2 bersaudara)Alamat Rumah : Bumi mulyo Masuk RSUD DSR tanggal 23 Juli 2013, sekarang hari ke-2 dirawat di RS

  • Identitas Orang Tua

    Alamat: Bumi mulyotinggal serumah dengan pasien

    AyahIbuNamaTn. HNy. SUmur3024PekerjaanTidak menentuIbu Rumah TanggaPendidikanSDSD

  • Riwayat PenyakitKELUHAN UTAMA

    Demam sejak 4 hari SMRS

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD DSR (24/07/2013)Demam naik turun sejak 4 hari SMRSGangguan Buang air kecil (BAK) tidak lancar dan nyeri saat BAK. Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pilek dengan keluar cairan encer dan bening.Muntah sekali, isi makanan dan air. Sakit perut. Buang air besar (BAB) pasien mencret, warna hitam, berlendir.Nafsu makan pasien berkurang sejak sakit.

  • Riwayat penyakit sekarangSaat di IGD, keadaan pasien lemas, demam dan sakit BAK. Pasien didiagnosis observasi febris dan ISK, lalu pasien dipindahkan ke bangsal anak untuk diobservasi febris

  • Riwayat kehamilan-kelahiran

    KehamilanMorbiditas kehamilanSehatPerawatan antenatalIbu pasien tidak pernah kontrol, merokok (-), nafsu makan baikTempat kelahiranRumah dukun KelahiranPenolong persalinanDukun Cara persalinanSpontan normalMasa gestasiCukup bulanKeadaan bayiBerat lahir : 3400 grPanjang lahir : tidak diketahuiLangsung menangisWarna kulit : merah Cacat (-)

  • RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I : 7 bulanPsikomotor Tengkurap: 4 bulanDuduk: 7 bulanBerdiri: 10 bulanBerjalan: 1 tahunBersuara ma..ma pa..pa: 9 bulanMembaca dan menulis: -Perkembangan pubertas:Belum berkembangGangguan perkembangan mental / emosiTidak ada gangguan

  • Umur (bulan)/ PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim0 2ASI2 4ASI-4 6ASI+ buah, --6 8ASI/PASI (Dancow)+ buah, -+ Lauk tak tentu10 12ASI/PASI (Dancow)+ buah, -+ Lauk tak tentu> 12ASI/PASI (Dancow)ASI sampai 1th 3bulan+ buah, -+ Lauk tak tentu

  • Kesulitan makan : Tidak adaKesimpulan Riwayat Makanan : Nafsu makan baik, Pasien tidak ada alergi suatu jenis makanan namun kulitas makanan kurang.Kesulitan minum : Ada, pasien jarang minum dan sedikit, kira-kira 2 gelas/hari.

    Jenis MakananFrekuensi dan JumlahNasi/pengganti3x sehari @ 1 centongSayurSetiap hariDagingJarangTelur2x/mingguIkanKalau adaTahuTiap hariTempeTiap hariSusu (merk/takaran)2x/hari susu kental manis coklat Bendera

  • Kesimpulan Riwayat Imunisasi : vaksinasi dasar belum lengkap

    VaksinDasar ( Umur)BCGSaat lahirDPT / DT2 bulan4 bulan6 bulanPOLIOSaat lahir2 bulan4 bulan6 bulan18 bulanCAMPAK-HEPATITIS BSaat lahirMMR-TIPA-

  • Riwayat KeluargaCorak reproduksi : Tidak diketahuiRiwayat pernikahan

    Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien: baikRiwayat Anggota Keluarga Lain yang serumah : sehat

    AyahIbuNamaTn. HNy. SPerkawinan keIIUmur saat menikah25 tahun19 tahunPendidikan terakhirSDSDAgamaIslamIslamSuku BangsaJawaJawaKeadaan kesehatanBaikBaik Kpasienanguinitas--Penyakit--

  • RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHANRumah tempat tinggal saat ini merupakan rumah kontrakanRumah tersebut memiliki ventilasi hanya 1, penerangan yang cukup terang, sumber air menggunakan PAM, jamban jongkokRumah tempat tinggal pasien merupakan rumah yang padat penduduk dan agak kumuhDi sekitar rumah, tidak ada yang mengidap penyakit kronis.

  • Riwayat penyakit yang pernah diderita

    PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmurAlergi-Difteria-P. jantung-Cacingan-Diare-P. ginjal-Demam berdarah-KecelakaanJatuh dari ayunanP. Darah-Demam tifoid-Kejang-Radang paruBronkitis, usia 6 bulanOtitis-Morbili-TBC-parotis-Operasi-Lain-lain

  • Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Juli 2013

    Keadaan Umum: Kesadaran: Compos MentisKesan sakit: sedangPucat (-), ikterik (-), sianosis (-), sesak (-)Keadaan gizi : cukup

  • Data AntropometriBerat Badan : 11 kgTinggi badan: 91 cm

    Status Gizi :BB/U : 11/17 X 100 %= 64,7% status gizi kurangTB/U : 91/100 X 100 %= 91 % status gizi baikBB/TB : 11/14 X 100 %= 78,6 % status gizi kurangKesimpulan Status Gizi : Kurang

  • Tanda-tanda Vital

    Frekuensi Nadi: 78 x/m, teratur, cukupTekanan Darah: -Frekuensi Napas: 25 x/m, teraturSuhu Tubuh: 35,3 0C

  • Status generalisKepalaNormosefali, Deformitas (-)Rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut

    Mata Pupil bulat isokorkonjungtiva anemis (-/-)hiperemis (-/-)sklera ikterik (-/-)refleks cahaya langsung/tidak langsung (+/+)secret (-/-),berair (+/+)

    Hidung Normoseptia, deformitas (-)mukosa hiperemis (-), sekret (+)

    Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada kelainan, bercak koplik (-)

    Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-)

    Leher : KGB tidak teraba membesar.

  • Thorak: Bentuk dan gerak simetris, deformitas (-), Dinding dada terlihat simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, kulit terlihat rash kemerahan.

    JantungInspeksi: Ictus cordis terlihat di garis midclavikularis kiri- ICS 5.Palpasi : Ictus cordis teraba di garis midclavikularis kiri- ICS 5.Perkusi : Batas jantung normal.Auskultasi : BJ 1,2 reguler, murmur (-), gallop (-)

    Paru Inspeksi : Pergerakan hemithoraks simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi dinding dada (-)Palpasi : Vokal fremitus simetris.Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-.

  • AbdomenInspeksi: Datar, kulit terlihat kemerahan (makulopapular rash) pada seluruh kulit abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak terabaPerkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen. Genital : Perempuan

  • EkstremitasMakulopapular rash (+) di keempat ekstremitasAkral teraba hangat (+) di keempat ekstremitassianosis (-) Capillary refill time < 2Oedem(-) di keempat ekstremitas.

    Tulang belakang Lurus bentuk normal, tidak skoliosis.

    Susunan saraf pusat : Tidak dilakukan pemeriksaan

    KulitKemerahan, terdapat makulopapular rash diseluruh tubuhkulit sawo matangturgor kulit baik.

  • PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    HEMATOLOGI. Hasil 6/12/2010Hb: 11 g/dlHt: 31 %Leukosit: 12.000 /uLTrombosit: 304.000 u/LWidal : -S. Typhi O: -S. Parathyphi A O : -S. Parathyphi B O : -S. Parathyphi C O : -

  • Diagnosis BandingISKMorbiliISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

  • Diagnosis Kerja

    Morbili dan Infeksi saluran nafas akut

  • Pemeriksaan penunjangDarah lengkapFoto Thorax PAUrin lengkap

  • PenatalaksanaanKuratif: IVFD RL 14 tpmCefotaxime 2x 300 mgParacetamol 3x 1 CthVectrin 2x 1CthPedilis 1x 1 Cth

    Promotif:Tirah baringBerikan masukan cairan air yang cukupMenjaga kelembaban dan kehangatan ruanganLindungi pasien dari cahaya langsung dan kuat selama masa fotofobia

  • Prognosis Ad vitam: Ad bonamAd sanasionam: Ad bonamAd fungsionam: Ad bonam

  • Follow up : SOAP 25 Juli 2013SubjectiveDemam hari ke-7 (-), bebas demam 2 hariBatuk (+), dahak (+), pilek (+), sesak napas (+)Mual (-), Muntah (-) Nafsu makan baikBAB/BAK normal

    ObjectiveTSS/CMTD : - N : 90 x/mS : 37 0CP : 24 x/mKepala : normocephaliMata: CA-/-, SI -/-THT: normotiaGigi-Mulut: dbnLeher: KGB tak teraba membesarParu-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-Jantung: BJ I/II reguler, murmur (-) gallop (-)Abdomen: supel, datar, BU (+) normalEkstremitas : akral hangat di keempat ekstremitasTampak rash kemerahan diseluruh tubuh

    HEMATOLOGI. Hasil 8/12/2010Hb: 11 g/dlHt: 33 %Leukosit: 9.000 /uLTrombosit: 298.000 u/LEritrosit: 4,36 juta/uLMCV: 76 fLMCH: 25 pgMCHC: 33 g/dLHitung Jenis : 1 /0 /0 /49 /35 /15 LED: 5 mm/jamRDW: 16,6

    AssessmentMorbili + ISPA

    PlanningIVFD RL 14 tpmCefotaxime 2x 300 mgParacetamol 3x 1 CthVectrin 2x 1CthPedilis 1x 1 Cth

  • Follow up: SOAP26 Juli 2013

    SubjectiveDemam hari ke-8 (-) Mual (-), Muntah (-) Batuk (+) bekurang, dahak (+), pilek (+), sesak napas (-)Nafsu makan (+)BAB (-) 3 hari/ BAK normal

    ObjectiveTSS/CMTD : -N : 76 x/mS : 35,6 0CP : 28 x/mKepala : normocephaliMata: CA-/-, SI -/-THT: normotiaGigi-Mulut: dbnLeher: KGB tak teraba membesarParu-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-Jantung: BJ I/II reguler, murmur (-) gallop (-)Abdomen: supel, datar, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, rash konvalesen (+) di keempat ekstremitas

    RONTGEN THORAKSKesan: Broncopneumonia duplexDD/ TB paru

    AssessmentMorbili + ISPA

    PlanningIVFD RL 14 tpmCefotaxime 2x 300 mgParacetamol 3x 1 CthVectrin 2x 1CthPedilis 1x 1 Cth

  • Follow up: SOAP27 juli 2013

    SubjectiveDemam (-) hari ke-8Mual (-), Muntah (-) Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)Nafsu makan (+)BAB/BAK normal

    ObjectiveTSS/CMTD : -N : 80x/mS : 35,60CP : 24 x/mKepala : normocephaliMata: CA-/-, SI -/-THT: normotiaGigi-Mulut: dbnLeher: KGB tak teraba membesarParu-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-Jantung: BJ I/II reg murmur (-) gallop (-)Abdomen: supel, datar, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas Kulit: Rash kemerahan (+) menjadi kecoklatan dan mulai mengelupas.

    AssessmentMorbili dengan perbaikan + ISPA dengan perbaikan

    PlanningPasien boleh pulangAmoxicilin 3x 2CthParacetamol 3x 1 Cth bila panasVectrin 2x 1 CthPedilis 1x 1Cth

  • ResumePasien An. L, usia 4 tahun 9 bulandemam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun , meningkat tinggi semalam, saat demam pasien juga mengigau, tidak ada kejang, tidak mengigil. Buang air kecil (BAK) tidak lancar dan nyeri saat BAK. Gangguan BAK sudah dirasa sebelum sakit,namun biasanya tidak nyeri hanya susah keluar, harus di