Plan de Ingrijire - Bronho-Pneumonie

Demersul ngrijirilor pacientului:

Culegerea datelor

Date fixe:

Numele: Prenumele: Data naterii: 1967.08.15.

Vrsta: 45 de ani

Naionalitatea: Romn

Religia: Ortodox

Date variabile:

Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze nici instrumente ajuttoare).

Domiciliu: Jud.: Suceava

Loc.: Suceava

Str.: Victoriei Nr.:32

Condiii de locuit: corespunztor

Ocupaia: patron

Loc de munc: la firma SC.Venus SRL.

Istoric

n antecedente pacientul Popescu Andrei prezint repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoate ce tratament i s-a prescris. n anul 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase Suceava cu diagnosticul de hepatit viral. A fost spitalizat timp de 3 sptmni, nu-i aduce aminte de tratamentul urmat.

Se externeaz n stare ameliorat, urmnd un regim alimnetar de ase luni, care dup spusele sale a fost foarte greu de respectat.

n anul 1990 a suferit un accident de munc, n urma cruia rezult fractura coloanei vertebrale i este internat n secia de Ortopedie a Spitalului Judeean Suceava, timp de 3 luni.

n 1993 este internat la Spitalul Judean prezentnd slbiciune, astenie, adinamie. Nu cunoate diagnosticul i nici tratamentul din timpul spitalizrii.

Motivele internrii actuale

Din data de 7 martie 2012, pacientul prezint febr 390C, o tuse chinuitoare nsoit de expectoraie muco-purulent, junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli, greuri i stare general alterat, motiv pentru care se prezint la medicul de familie, unde este consultat i dirijat pentru internare la Spitalul Judeean.

Se face internarea n data de 7 martie 2012, dup efectuarea unei radiografii i a examenului clinic care relev pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discuia purtat cu pacientul Popescu Andrei, reiese c junghiul toracic a aprut n urm cu aproximativ o sptmn, dar nu i-a dat importan. n ziua internrii prezint febr 39,70C, senzaie de sufocare tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent frisoane, transpiraie abundent, ameeli, cefalee, inapeten, greuri, insomnie, slbiciune.

Din cauza junghiului toracic pacientul prezint greutate la respiraie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient, din cauza strii de adinamie st mai mult n pat; pezint discomfort din cauza transpiraiei care este generalizat, prezint sete permanent, stare general alterat, slbiciune marcat.

Prezint o dependen de aproximativ 60%.

Prezentarea persoanei

Pacientul are statur potrivit, greutate de 65 kg, nlimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albatrii. Are un aspect plcut, este o fire mai linitit. Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan comunicativ, se adapteaz uor la mediul spitalicesc, dar i este fric de orice investigaie, ce i se face.

Analiza i interpretarea datelor

NevoiaDiagnosticul infirmierManifestri de dependenSurse de dificultate

A respiradispneesenzaie de sufocaredurere

respiraie superficialaccelerarea ritmului respiratorscderea capacitii de expansiune pulmonar

tuse chiunuitoarehiperemia

A mnca i a beaalimentaie insuficientinapetendurere,slbiciune

greuri,vrsturi

A eliminadiaforeztranspiraii abundenteDurere

sete permanentHipertermie

A menine temperatura corpului n limitele normale hipertermiediaforezDurere

frisoanestare de ru general

A se mica i a menine o postur adecvatdiscordana micrilor dificultate n a pstra o poziie adecvatdurere n regiunea toracic

A dormi i a se odihniinsomniedificultate n a dormiDurere

dificultate de a dormiore insuficiente de somnDispnee

A evita pericoleledurere toracic moderat

-anxietatecreterea ritmului respiratordepistarea cauzei

A se imbrca i dezbrcadificultate n a se mrca i dezbrcalimitarea micrilor din cauza dureriijunghi toracic

Dispnee

A-i pstra tegumnetele curatedificultate n a-i acorda ngrijiri de igiendificultate n a se ngrijiDurere

A nva i descopericunotine insuficiente despre boallipsa de informaii n legtur cu boalalipsa de cunotine a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-i menine sntatea

Diagnostic infirmier

Dipnee, tuse chinuitoare, febr, frisoane, inapeten, diaforez, insomnie, tendina la deschidratare, imobilitate, stare general alterat.

Diagnostic medical

Bronho-pneumonie

Stabilirea prioritilor

Combaterea durerii

Ameliorarea strii

S se odihneasc

S cunoasc reguli de ngrijire a sntii

Linitirea pacientului

Meninerea tegumentelor curate.

Reducerea febrei

Plan de ngrijire la internare

10 martie 2012ProblemaObiectivulInterveiiEvaluare

AutonomeDelegate

Dispnee uoar-observarea pacientului,meninerea n stare optim a funciei respiratorii-aprecierea ritmului respirator-ora 10 20resp./min

-ora 12 19resp./min

-nlturarea discomfortului printr-o mai bun poziionare-aezarea pacientului n poziie comod-respiraia este mai uoar

Durere toracic de intensitate moderat-calmarea durerii n urmtoarele ore i linitirea pacientului-aezarea pacientului n poziie comod, antalgic,stau de vorb cu el, l curajez i-i explic s aib rbdare c va primi tratament i-i va reveni-administrez Algocalmin 1 fiol

-Penicilin 2x2.000.000.U.I.

-Kanamicin 2x1/2 gr/zi i.m.-n curs de 30 minute durerea se atenueaz

Hiperemie, frisoane-meninerea temperaturii corpului n limitele normale-msor temperatura dimineaa i seara schimb lenjeria ori de cte ori e nevoie

-i pun comprese reci -Paracetamol 3x1 tb.-t0=39.70C

-febra se menine

Diaforez-asigurarea confortului-schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie,i terg suprafaa tegumentelor cu prosop moale i uscat i l frecionez uor cu alcool mentolattegumentele se menin uscate de aspect normal

-evitarea modificrii integritii tegumentelor

Inapeten-meninerea strii nutriional i prevenirea scderii n greutate n urmtoarele zile-i servesc masa la pat, ct mai des, i n cantiti mici, in seama n limita posibilitilor de preferinele pacientului dar nu neglijez regimul (sup de carne, i salat, brnz, lapte, ou, mezeluri)-dup cteva zile apetitul i revine

-stimularea apetitului

Insomnia, ore insuficiente de somn -asigurarea condiiilor necesare odihnei-ncerc s-l determin s se acomodeze cu spitalul, stau de vorb cu el, ncerc s fac linite n salon.-Diazepam 1fiol i.m.

-Diclofenac supozitor 2x1/zi-somn destul de linitit pe timpul nopii

Imobilitate din cauza durerilor-se acord ajutor, s l ncurajez -ajut pacientul s se ridice din pat, fac cteva plimbri prin salon, stau de vorb cu el i i explic importana mobilizrii-dup 3-4 zile pacientul ncearc s se deplaseze singur

Dificultate n a-i acorda ngrijiri-prevenirea complicaiilor ce pot apare neacordnd ngrijirile de baz-creez un comfort corespunztor;

-ajut pacientul la efectuarea toaletei personale l ajut la schimbarea lenjeriei de corp i de pat ori de cte ori este nevoie -pacientul e curat i ngrijit

Cunotine insuficiente despre boal i asupra msurilor de prevenire-informarea corect a pacientului -i spun noiuni simple despre boal (prevenirea i tratarea ei)-este interesat de ceea ce i spun i ncearc s se adapteze situaiei

Plan de ngrijire pentru urmtoarele zile

12-14 martie 2012ProblemaObiectivulInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

Tuse umed nsoit de expectoraie muco-purulent-calmarea tusei n continuare-ajut pacientul cnd are accese de tus, l instruiesc cum s elimine sputa n recipientul pregtit Administrez: -Codein fosfat 2x1 tb./zi

-Brofimen flacon I. 3x1/zi-tusea scade n intensitate

-colectarea sputei pentru analiz

Junghi toracic intens din cauza procesului inflamator.-calmarea durerii toracice-aez pacientul n poziie antalgic, decubit dorsal, i administrez medicaia-Algocalmin fiole la nevoie-dup administrarea calmantului scade intensitatea junghiului

Hipertermie, frisoane -meninerea temperaturii corpului n limitele normale i asigurarea confortului. -msor zilnic temperatura dimineaa i seara i notez valorile n F.O.

-i aplic comprese reci n jurul toracelui -Paracetamol 3x1tb./zi-febra scade n cteva zile

Diaforeza, transpiraii abundente-nlturarea discomfortului provocat de transpiraii -evitarea modificrii integritii tegumentelor -terg tegumentele cu un prosop uscat, moale, apoi frecionez tegumentele cu alcool mentolat

-i schimb lenjeria de corp i de pat -tegumentele se menin intacte

Insomnia datorit durerii i spitalizrii -calmarea durerii i asigurarea unui somn odihnitor -administrez medicamentele prescrise, stau de vorb cu pacientul, ncerc s-l linitesc, i dau exemple de pacieni cu aceeai boal care sau vindecat complet.

-ncerc s-l conving s aib rbdare, c se va vindeca n urma tratamentului -Diazepam 1 fiol/zi-somn destul de linitit pe timpul nopii

Dificultate n a-i acorda ngrijirile de igien -s-i acord ngrijiri -previn complicaiile ce pot apare neacordnd ngrijirile igienice de baz

-schimb lenjeria de corp i de pat, ori de cte ori este nevoie-pacientul este curat i ingrijit

14-16 martie 2012Junghii toracic din cauza procesului inflamator-calmarea dureri -administrez medicaia prescris-administrez Algocalmin fiole la nevoie-durerea ncet- ncet cedeaz

Tus cu expectoraie muco-purulent-calmarea tusei-administrez medicaia prescris -Codein fosfat 2x1 tb./zi-tusea se linitete, devine mai puin chinuitoare

-facilitarea eliminrii secreiei bronice-sftuiesc pacientul s elimine ct mai mult sput posibil-Brofimen sirop 3x1/zi

A nva i descoperii-cunotine insuficiente despre boal

-explicaii n legtur cu diagnosticul i tratamentul -cunoaterea insuficient a msurilor de prevenire a bolii i consecinelor ei -este foarte atent la cea ce i spun i ncearc s se adapteze la situaii

Investigaii paraclinice

10 martie 2012A. S-a recoltat snge pentru analize biochimice:

Tymol: 2 u

Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l

Creatinin: 1,15 mg% Colesterol: 4,79 nmol/l

Lipide: 4,00 gr/l

Ionograma sanguin: - Na: 134 nmol/l

- K: 4,3 nmol/l

- Ca: 2,53 nmol/l

B. S-a recoltat snge pentru examen hematologic:

Hematocrit: 40% Leucocite: 6.500/mm3 VSH: 75-142 mm/h

Glicemie: 5,26 nmol/l

C. S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente:

Albumin: negativ

Puroi: negativ

Zahr: negativ

UBG i pigmeni: uor crescut

Sediment: 3-4 leucocite i hematii,( cilindri

D. Exudat faringian:

flor microbian mixt

E. Examenul sputei:

nu are germeni

13 martie 2012Examen de urin:

Albumin: negativ

Puroi: negativ

Zahr: negativ

UBG: urme

18 martie 2012Rx.toracic:

opacitate triunghiular lobar a plmnului stng.

Tratamentul

10-13 martie 2012 Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 2x1/2 gr/zi -i.m.

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

Diltiazem 60mg: 2x1cp./zi14-16 martie 2012 Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.

Nitrazepam: tablete 2x1/zi

Codein fosfat: 2x1tb/zi

Algocalmin: fiole la nevoie

Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

Nifedipin: tablete 2x1/zi

Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.

17-19 martie 2012 Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

Kanamicin: 1 gr/zi -i.m.

Nitrazepam: tablete 2x1/zi

Codein fosfat: 2x1tb/zi

Algocalmin: fiole la nevoie

Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi

Paracetamol 3x1 tb./zi

Diclofenac: supozitor 2x1/zi

Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi

diltiazem: tablete 2x1/zi

Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.

Lanatosid C: tablete II

Nitropector: 3x1tb/zi

Evaluare final

Pacientul Popescu Andrei, n vrst de 45 de ani se interneaz n secia Interne a Spitalului Judeean Suceava, cu urmtoarele simptome: febr 41,50C, frison, junghi toracic intens, tuse chinuitoare cu expectoraie muco-purulent, tranpiraii generalizate, stare general alterat, astenie, adinamie.

Rmne spitalizat 16 zile, perioad n care primete tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative.

n data de 26 martie 2012 se externeaz cu urmtoarele recomandri:

repaus fizic i psihic nc 13-14 zile

evitarea frigului, umezelii i stresului

urmarea n continuare a tratamentului prescris

control medical dup 7 zile

Interventii constanteasigurarea unui climat corespunzator si confortabil in salonmonitorizarea functiilor vitale si vegetative zilnicasigurarea unui igiene riguroaseadministrarea tratamentului prescris de medicasigurarea unui regim adecvat asigurarea bilantului ingesto-excretapregatirea fizica si psihica a pacientei pentru investigatii

Evaluarea interventiilor constanteAm asigurat conditii de microclimat in salon :T=23C, aerisit, luminat, fara zgomot.Am explicat pacientei importanta unei igiene riguroase pentru a preveni complicatiile si supra infectiile.-am asigurat pacientului lenjerie de pat curata, fara cute pentru a nu produce escare de decubit;-am asigurat o alimentatie adecvata afectiunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic.-Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice.-am calculat bilantul ingesta-excreta;-am cantarit zilnic pacienta;-am facilitat vizitele apartinatorilor;-am incurajat pacienta la activitati recreactive;-am monitorizat functiile vitale si vegetative;-am pregatit fizic si psihic pacienta pentru interventii si explorari.

ExternareaIn urma investigatiilor si a tratamentulului si a interventiilor autonome efectuate, la externare este refacuta complet.

Bilantul functiilor vitale la externareP=80 pulsatii pe minutT=36.5CT.A.=115/60 mm HgR=19 respiratii/minutPAGE 16