lavajul bronho-alveolar

of 15/15
LAVAJUL BRONHO-ALVEOLAR Lavajul bronho-alveolar (BAL) este o metodă minim invazivă de prelevare a unor eşantioane ce conţin celule libere şi material acelular de la suprafaţa epiteliului respirator distal, care oferă informaţii esenţiale pentru diagnosticul, definirea patogeniei şi monitorizarea proceselor imunologice, inflamatorii, neoplazice şi infecţioase care au loc la nivel alveolar. Iniţial informaţiile obţinute au fost utilizate pentru studierea proceselor alveolare difuze, ulterior BAL a devenit metodă de diagnostic a proceselor infecţioase la pacienţii imunonocompetenţi, dar mai ales a infecţiilor oportuniste la imunodeprimaţi. Ulterior investigaţia a fost extinsă pentru detecţia malignităţii şi monitorizarea transplantului pulmonar. Deoarece celulele recuperate reflectă fidel intensitatea procesului inflamator interstiţial, BAL este utilizată în definirea mecanismelor imunologice, înţelegerea patogeniei, stadializarea şi monitorizarea terapiei în numeroase afecţiuni pulmonare interstiţiale difuze [1,2]. Tehnica Se instilează ser fiziologic steril, încălzit în prealabil la 37 0 C, pentru evitarea acceselor de tuse şi pentru a creşte randamentul recuperării celulare. Se recomandă un volum total de instilat de 100-400 ml, care informează mai bine asupra caracteristicilor biologice ale teritoriului explorat. În cazul copiilor, volumul de lichid instilat nu trebuie să depăşească 3ml/kg corp. Volumele mici, sub 100 ml, falsifică citologia diferenţiată leucocitară, deoarece sunt contaminate cu mucus şi celule ale căilor respiratorii mari. Este important ca aspiraţia să se realizeze manual, în seringă, fără traumă şi fără colaps bronşic, care se opun întoarcerii lichidului şi determină lezarea celulelor inflamatorii, reducând viabilitatea acestora şi implicit alterând gradul de interpretare al BAL [3]. La voluntarii sănătoşi volumul total recuperat este în jur de 40-70% din volumul instilat [4]. Volumul recuperat este mai scăzut în bolile pulmonare obstructive, la fumători şi la vârstnici. Procedura nu trebuie să dureze mai mult de 5-10 minute, iar volumul optim de recuperat este de 60-100 ml si trebuie întreruptă dacă: volumul recuperat a depăşit 100ml, se constată absenţa recuperării de lichid după a doua seringă de ser instilat, pacientul prezintă tuse excesivă sau reducerea severă a SaO2. Specimenele sunt considerate nesatisfăcătoare dacă: o Numărul total de celule este < 2 x 10 6 o Numărul de macrofage alveolare este < 10/câmp 1

Post on 29-Jan-2017

240 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Lavajul bronho-ALVEOLAR

Lavajul bronho-alveolar (BAL) este o metod minim invaziv de prelevare a unor eantioane ce conin celule libere i material acelular de la suprafaa epiteliului respirator distal, care ofer informaii eseniale pentru diagnosticul, definirea patogeniei i monitorizarea proceselor imunologice, inflamatorii, neoplazice i infecioase care au loc la nivel alveolar.

Iniial informaiile obinute au fost utilizate pentru studierea proceselor alveolare difuze, ulterior BAL a devenit metod de diagnostic a proceselor infecioase la pacienii imunonocompeteni, dar mai ales a infeciilor oportuniste la imunodeprimai. Ulterior investigaia a fost extins pentru detecia malignitii i monitorizarea transplantului pulmonar. Deoarece celulele recuperate reflect fidel intensitatea procesului inflamator interstiial, BAL este utilizat n definirea mecanismelor imunologice, nelegerea patogeniei, stadializarea i monitorizarea terapiei n numeroase afeciuni pulmonare interstiiale difuze [1,2].

Tehnica Se instileaz ser fiziologic steril, nclzit n prealabil la 370 C, pentru evitarea acceselor de tuse i pentru a crete randamentul recuperrii celulare.

Se recomand un volum total de instilat de 100-400 ml, care informeaz mai bine asupra caracteristicilor biologice ale teritoriului explorat. n cazul copiilor, volumul de lichid instilat nu trebuie s depeasc 3ml/kg corp. Volumele mici, sub 100 ml, falsific citologia difereniat leucocitar, deoarece sunt contaminate cu mucus i celule ale cilor respiratorii mari.

Este important ca aspiraia s se realizeze manual, n sering, fr traum i fr colaps bronic, care se opun ntoarcerii lichidului i determin lezarea celulelor inflamatorii, reducnd viabilitatea acestora i implicit alternd gradul de interpretare al BAL [3].

La voluntarii sntoi volumul total recuperat este n jur de 40-70% din volumul instilat [4].

Volumul recuperat este mai sczut n bolile pulmonare obstructive, la fumtori i la vrstnici.

Procedura nu trebuie s dureze mai mult de 5-10 minute, iar volumul optim de recuperat este de 60-100 ml si trebuie ntrerupt dac: volumul recuperat a depit 100ml, se constat absena recuperrii de lichid dup a doua sering de ser instilat, pacientul prezint tuse excesiv sau reducerea sever a SaO2.

Specimenele sunt considerate nesatisfctoare dac: Numrul total de celule este < 2 x 106 Numrul de macrofage alveolare este < 10/cmp

Numrul de celule epiteliale este excesiv de mare sau depete pe cel al macrofagelor alveolare

Numrul de polimorfonucleare este excesiv de mare, ca expresie a exudatului mucopurulent

Numrul de hematii este excesiv de mare, ca expresie a traumatismului din timpul procedurii

Numrul modificrilor degenerative sau al artefactelor este mare i mpiedic identificarea celulelor [5].

Rezultatele complete ale analizei citologice a BAL

Rezultatele trebuie s fie prezentate sub form standardizat i s cuprind cele mai importante date: segmentul anatomic splat, volumul de lichid instilat, volumul de lichid recuperat, aspectul lichidului, numrul total de celule, formula citologic i eventualele observaii [6].

Tabelul nr. 1 Constituenii celulari normali ai lichidului de BAL (Dup BAL Cooperative Group)

NEFUMTORIFUMTORI SNTOI

% recuperrii de lichid63.4 1.159.2 1.4

Nr. total celule, 10618.1 1.959.9 7.3

Macrofage (%)85.2 1.692.5 1.0

Macrofage/ml, 1049.9 0.839.0 4.3

Neutrofile (%)1.6 0.61.6 0.2

Eozinofile (%)0.19 0.060.56 0.13

Limfocite (%)11.81 1.15.2 0.9

Limfocite B (cd19+) (%)3.23 0.856.54 1.54

Limfocite T (CD3+) (%)70.27 3.5669.2 4.32

Limfocite CD4+ (%)44.4 3.7132.21 2.71

Limfocite CD8+ (%)20.73 2.1729.2 3.0

Raport CD4/CD82.61 0.291.64 0.29

Indicatii pentru efectuarea BAL: Tabelul nr. 2. Indicaiile Lavajului Bronhoalveolar [1]

INFECII PULMONARE

la IMUNODEPRIMAIAfeciuni PULMONARE noninfecioase

Analiza BAL este

diagnostic1. Pneumocystis jiroveci

2. Toxoplasma gondi

3. Strongiloides stercoralis4. Legionella pneumophila5. Histoplasma capsulatum

6. Mycobacterium tubeculosis

7. Mycoplasma pneumoniae

8. Respiratory syncytial virus1. Proteinoza alveolar

3. Carcinomatoza pulmonar

4. Histiocitoza X

Analiza BAL contribuie

la diagnostic1. Herpes simplex virus

2. CMV

3. Bacterii

4. Aspergillus fumigatus

5. Candida albicans

6. Cryptococus neofarmans

7. Micobacterii atipice

1. Hemoragia alveolar

2. Pneumonia eozinofilic

3. Alveolita alergic extrinsec

4. Pneumonita indus medicamentos

5. Pneumoconiozele -(Asbestoza,Silicoza, Berilioza)

6. Sarcoidoza

7. Pneumonia criptogenic n organizare (COP)

Analiza BAL contribuie la

la management1. Fibroza interstiial difuz

2. Colagenozele

3. Sarcoidoza

Rolul BAL n diagnosticul infeciilor pulmonare la pacienii imunocompeteni este incert. Este utilizat mai frecvent n unitile de terapie intensiv pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei nosocomiale, ventilator-associated i healthcare-associated pneumonia, a cror etiologie obinuit este bacterian aerob, n timp ce etiologia prin anaerobi, virui i fungi este rar [7].

Criterii de diagnostic pozitiv de infecie bacterian:

excluderea colonizrii tractului respirator cu germeni comensali orofaringieni (Streptococcus viridans, Stafilococi coagulazo-negativi, Neisseria i Corynebacterium) [8],

prezena de bacterii intracelulare n macrofagele alveolare sau neutrofile ntr-un procent > 5% [20],

prezena unui procent de neutrofile de > 50% din totalul celulelor nucleate [9],

absena unui procent ridicat de celule epiteliale scuamoase cu origine bucofaringian [10],

prezena incluziunilor intranucleare sau intracitoplasmatice la nivelul celulelor epiteliale pulmonare [1].

BAL se dovedete de un real folos n diagnosticul etiologic al infeciilor pulmonare la imunodeprimai (infecie HIV/SIDA, transplant de organ, terapie imunosupresoare).

La pacienii HIV/SIDA suspectai de tuberculoz pulmonar, BAL se va efectua doar dac, utiliznd metodele noninvazive, rezultatele sunt negative i ntrzierea instituirii tratamentului antituberculos pn la obtinerea rezultatului culturilor BK pune n pericol viaa pacientului. Ins, trebuie subliniat c bronhoscopia este o metod scump i neatractiv de diagnostic a tuberculozei datorit riscului extrem de ridicat de infecie al personalului medical prin aerosolii infecioi generai.

Cytomegalovirus (CMV), dei este frecvent izolat din lichidul de BAL al pacienilor HIV/SIDA prin examen microscopic direct, cultur sau imunofluorescen, nu are un rol patogen pulmonar pe deplin elucidat.

Infeciile parazitare pulmonare prezente cel mai frecvent la pacienii HIV/SIDA sunt cele cu Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium i Microsporidium. Toate pot fi diagnosticate prin examenul microscopic direct al lichidului de BAL n coloraie Giemsa sau eozin/albastru de metilen sau prin folosirea unor tehnici asociate.

n cazul infeciei cu Toxoplasma gondii, n afara examenului microscopic direct din lichidul de BAL, se pot efectua teste cum sunt imunofluorescen cu anticorpi monoclonali sau PCR (polymerase chain reaction), care vor ameliora sensibilitatea i specificitatea diagnosticului de pneumonie [11].

Infeciile fungice sistemice pulmonare la pacienii HIV/SIDA au caracter geografic i sunt generate de 3 mari fungi endemici: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i Blastomyces dermatitidis.

n ordinea frecvenei, infeciile pulmonare la pacienii cu transplant de organ sunt determinate de bacterii, CMV, fungi, Pneumocystis jiroveci, micobacterii i ali virui respiratori comunitariInfeciile pulmonare la pacienii imunocompromii (terapii imunosupresoare, imunodepresie prin boli autoimmune, splenectomie, hemopatii maligne) sunt diagnosticate n principal prin examenul lichidului de BAL Afectiuni inflamatoriiTabelul nr. 6 Modificri nespecifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul diferenial al unor afeciuni pulmonare selecionateLimfociteNeutrofileEozinofileMastocite

AFECIUNI INFLAMATORII

Pneumonia interstiial fibrozant+++++N

Colagenozele+++N

Pneumonia criptogenic n organizare (COP)++++/-

Pneumonia eozinofilic+N+++

AzbestozaN+++N

Silicoza+/-N/+NN

Antracoza++NN

Expunerea profesional la cobalt++N?

Expunerea profesional la aluminiuNNN?

AFECIUNI GRANULOMATOASE

Sarcoidoza++N/+N/+N

Pneumonita de hipersensibilitate+++N/+N+

Berilioza+++N/+NN

Tabelul nr. 7 Modificri specifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul pozitiv al unor afeciuni pulmonare selectionateCLASE ETIOLOGICEAFECIUNEMODIFICARE PATOGNOMONIC

NeoplaziiLimfangita carcinomatoasCelule maligne

Carcinomul bronhoalveolar

Limfoame

IdiopaticeHemoragia alveolarHemosiderin n macrofagele alveolare (MA)

Proteinoza alveolarMaterial lipoproteic PAS+ intraalveolar

Histiocitoza XHistiocite Langerhans CD1a+

Granule Birbeck (M E)

Granulomatoza WegenerANCA+

PneumoconiozeAzbestozaCorpi azbestozici

SilicozaIncluziuni de pulberi (coniofage) n MA

BeriliozaTest de proliferare al limfocitelor la sruri de beriliu pozitiv

Pneumonia lipoidVacuole mari goale n MA

Celule gigante multi-nucleate

Tabelul nr. 8. Afeciuni interstiiale nsoite de creterea procentual a unei singure linii celulare n lichidul de BAL (alveolita limfocitar, neutrofilic sau eozinofilic)

ALVEOLITA LIMFOCITARALVEOLITA NEUTROFILICALVEOLITA EOZINOFILIC

Pneumonita de hiper-sensibilitate (60-80%)Pneumonita de hiper-sensibilitate (stadiul acut)Procent > 30%

Sarcoidoza - stadiul precoce/activ (40-60%)Sarcoidoza - stadiul tardivPneumonia tropical eozinofilic (40-70%)

Fibroza interstiial idiopatic (15-30%)Fibroza interstiial idiopatic F.I.I. (15-45%)Pneumonia eozinofilic (>40%)

Histiocitoza XHistiocitoza XProcent < 30%

Pneumoconioze (granit)SilicozaFibroz pulmonar idiopatic (< 10%)

BeriliozaAzbestozaSarcoidoza

LimfoamePneumonia criptogenic in organizare COP (40-70%)Histiocitoza X

Pneumonita indus de amiodaroneColagenozelePneumonita indus medicamentos

SilicozaColagenozele

Rolul BAL n diagnosticul i managementul FPI este limitat. Nu se constat o corelaie ntre procentul celulelor inflamatorii recuperate de la nivel alveolar i parametrii clinici, biologici sau funcionali respiratori. Sunt posibile unele generalizri bazate pe rezultatele examenului citologic din BAL la pacienii cu FPI:

limfocitoza iniial (n special asociat cu neutropenie), un raport CD4/CD8 crescut i un numr de limfocite CD8/S6F1 sczut, sunt factori predictivi pentru responsivitatea la glucocorticoizi i pentru evoluie favorabil la tratament.

neutrofilia asociat eozinofiliei (n absena limfocitozei) constituie un factor predictiv de corticorezisten i de evoluie nefavorabil la tratament [12].

Diagnosticul de sarcoidoz nu poate fi susinut doar pe baza analizei lichidului de BAL. Principala caracteristic a celularitii lichidului de lavaj n sarcoidoz o reprezint predominana limfocitelor T, cu un raport CD4/CD8 crescut de peste 5:1 [13]. n prezent lavajul bronhoalveolar se dovedete a avea o valoare limitat n diagnosticul colagenozelor cu afectare pulmonar, fiind util n evaluarea iniial i monitorizarea procesului inflamator interstiial, precum i n detectarea alveolitei subclinice (la pacieni fr dovezi clinice sau radiologice de afectare pulmonar). (tabelul nr. 10).

Tabelul nr. 10. Citologia BAL n colagenozele cu sau fr afectare pulmonar interstiial difuz [14].

AFECIUNEACu afectare pulmonar interstiial difuzFr afectare pulmonar interstiial difuz

SclerodermiaNeutrofilie, eozinofilieNeutrofilie, eozinofilie

Poliartrita reumatoidNeutrofilie, limfocitozLimfocitoz (CD4+)

Sindromul Sjgren primarNeutrofilie, limfocitoz (CD8+)Limfocitoz (CD4+)

Sindromul Sjgren secundarNeutrofilie, limfocitoz (CD8+)Neutrofilie, limfocitoz (CD8+)

Lupusul eritematos systemicNeutrofilie, limfocitozLimfocitoz

Dermatopolimiozita NeutrofilieNeutrofilie

Colagenozele mixteNeutrofilieNeutrofilie

Histiocitoza X este una din puinele afeciuni n care analiza lichidului de BAL este diagnostic. Caracteristic pentru histiocitoza X este identificarea histiocitelor Langerhans CD1+ ntr-un procent mai mare de 5% din totalul celulelor recuperate din BAL. [15].

Modificarea patognomonic n proteinoza alveolar const n prezena intraalveolar de material fosfolipoproteic PAS+. Aspectul macroscopic al lichidului recuperat prin BAL este lactescent (datorit debriurilor celulare i corpusculilor acelulari) ceea ce permite unui bronholog cu experien s stabileasc suspiciunea de boal din momentul aspiraiei acestuia. Lavajul pulmonar global, cu un cateter endotraheal cu lumen dublu, constituie cea mai acceptat i eficient metod de tratament a proteinozei alveolare. Complicaiile posibile sunt reprezentate de malpozitionarea tubului endotraheal, rspndirea lichidului de lavaj n plmnul ventilat i hidropneumotoraxul. Dup lavaj, majoritatea pacienilor prezint o ameliorare semnificativ a strii generale i n special a dispneei, dar cu evoluie clinic variabil: 30-40% din pacieni necesit un singur lavaj, n timp ce majoritatea necesit lavaje repetate la intervale de 6-12 luni [16].

BAL constituie o etap esenial n diagnosticul de hemoragie alveolar, dar are o utilitate limitat n identificarea etiologiei specifice a acesteia Plmnul eozinofilic include un grup heterogen de afeciuni a crui caracteristic definitorie o constituie prezena eozinofiliei n sngele periferic, parenchimul pulmonar i lichidul de BAL, la care se adaug modificri radiologice sau tomografice pulmonare, procentul eozinofilelor depind 20% din totalul celulelor recuperate. Cele mai mari valori (de pn la 90%) se nregistreaz n eozinofilia pulmonar tropical i pneumonia eozinofilic cronic.Contraidicatii pentru efectuarea BAL

Efectuarea lavajului bronho-alveolar trebuie s in cont de contraindicaiile relative ale fibrobronhoscopiei:

hipoxemia refractar (cea mai important),

aritmiile cardiace cu risc vital,

infarctul miocardic recent sau angina instabil,

obstrucia de ven cav superioar,

astmul bronic sever instabil, hipertensiunea pulmonar sever,

tulburrile refractare de coagulare,

trombocitemie < 50.000/ml.

Conform recomandrilor ATS, sunt enunate doar 4 contraindicaii absolute ale bronhoscopiei:

absena consensului scris,

lipsa de experien a operatorului,

absena facilitilor n cursul procedurii,

oxigenare inadecvat n cursul procedurii [1].

Complicatii ale BALLavajul bronhoalveolar pe cale fibrobronhoscopic este o investigaie sigur cu risc foarte sczut de a dezvolta complicaii majore (hemotorax, pneumotorax, emfizem mediastinal) i pentru care nu s-a raportat nici o complicaie letal. n cazul utilizrii unui volum de lichid de splare de 100-250 ml la temperatura corpului, procentul complicaiilor minore nu depete 5% [1]. Complicaii specifice ale BAL sunt reprezentate de:

febr moderat 380 C - este o complicaie obinuit, care apare n 10-30% din cazuri i dureaz cteva ore dup BAL; este consecina eliberrii de TNF- de ctre macrofagele alveolare;

infiltratele alveolare (pneumonite) - asociate cu percepia auscultatoric de raluri crepitante; apar n 10-20% din cazuri i se datoreaz utilizrii unei cantiti excesive de lichid de splare (> 300 ml), eventual instilat cu presiune prea mare; se rezorb spontan n 24 de ore;

ralurile bronice i wheezing-ul (bronhospasmul) - care apar n 1% din cazuri, la pacienii cu hiperresponsivitate bronic, pot persista timp de 1-2 sptmni i se evit prin nclzirea serului fiziologic la 370 C;

hipoxemia este consecina lavajului excesiv i determin reducerea PO2 cu 10-20mm Hg, care poate persista pn la 24 de ore;

Autor: Dorin VanceaBibliografie selectiv1. ATS. Clinical role of bronchoalveol lavage in adults with pulmonary disease; Am Rev Respir Dis. 1990; 142:481-486.

2. De Sudha R. Color Atlas of Pulmonary Cytopathology; 2002

3. Murray J., Nadel J: Textbook of respiratory medicine-second edition; W. B. Saunders Company Philadelphia; 1994.

4. Ettensohn DB. BAL in the normal volunteer subject: safety and results of repeated BAL and use in the assessment of intrasubject variability. Chest 1988:94:281-5.

5. Talmadge E King Jr, MD. Basic principles and technique of bronchoalveolar lavage. UpToDate 2008.

6. Costabel U: Atlas of bronhoalveolar lavage; London, Chapman and Hall; 1998.7. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

8. Cabello H. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic study. Eur Respir J 1997;10:11371144

9. Kirtland SH. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997 Aug;112(2):445-57.

10. Gerbeaux P. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatibility of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:7680.

11. Derouin F. Laboratory diagnosis of pulmonary toxoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Microbiol 1989 Jul;27(7):1661-3.

12. Rudd RM. Cryptogenic fibrosing alveolitis. Relationships of pulmonary physiology and bronchoalveolar lavage to response to treatment and prognosis. Am Rev Respir Dis 1981 Jul;124(1):1-8.

13. Welker L. Predictive value of BAL cell differentials in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J 2004 Dec;24(6):1000-6.

14. Wallaert B. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Collagen-vascular diseases. Eur Respir J 1990; 3:942

15. Harari S. Pulmonary Langerhans cell Histiocytosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001 Oct;18(3):253-62.

16. Beccaria M. Long-term durable benefit after whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J 2004 Apr;23(4):526-31.BIOPSIA PULMONARA TRANSBRONSICA

Biopsia bronic reprezint una dintre cele mai comune metode pentru diagnosticul tumorilor endobronice centrale. Formaiunea tumoral este vizualizat direct, astfel nct pensa pentru biopsie poate fi direcionat cu precizie n locul leziunii, pentru a se preleva material bioptic. Randamentul diagnostic este legat direct de numrul de fragmente bioptice prelevat n cazul tumorilor periferice, fr vizualizare direct, fiind de dorit ca acest numr s fie de minimum cinci. (1)Biopsia pulmonar transbronic (BPT) reprezint una din metodele de elecie, semiinvazive, pentru diagnosticul opacitilor situate n periferia cmpurilor pulmonare. Se recomand a fi utilizat ntotdeauna naintea metodelor chirurgicale de prelevare bioptic, precum toracoscopia sau toracotomia. (2,3,4)Indicaiile BPT sunt:

a) opacitile periferice (situate dincolo de vizualizarea direct endoscopic)

b) bolile interstiiale difuze sau localizateBPT ofer o alternativ atractiv biopsiei transtoracice cu ac de aspiraie sau biopsiei pulmonare prin toracoscopie sau chirurgiei video-asistate (VATS). (5,6) n comparaie cu toracoscopia sau VATS, BPT poate recolta mai multe probe bioptice din zone diferite . Totui, dimensiunea mic a fragmentelor pune adeseori probleme de diagnostic pentru medicul anatomopatolog. Au fost luate n discuie manevre speciale de respiraie n timpul BPT, dar acestea nu i-au dovedit utilitatea.(7) n afectrile interstiiale difuze biopsiile trebuie fcute de rutin n lobii inferiori deoarece acest lucru reduce riscul apariiei pneumotoraxului. (8)

n limfangita carcinomatoas (9,10,11) exist o mic diferen n sensibilitatea diagnostic a BPT n funcie de diferitele aspecte radiologice: infiltraii interstiiale difuze, liniare versus opaciti nodulare multiple sau localizate. n aceast afeciune sensibilitatea diagnostic variaz ntre 60 i 80%.

BPT pentru nodulii solitari pulmonari prezint un randament diagnostic de aproximativ 10% pentru leziunile mai mici de 2 cm n diametru, i de 40-50% pentru nodulii cu dimensiuni ntre 2 i 4 cm. n acest context, puncia biopsie transtoracic ghidat CT prezint un randament diagnostic de peste 60% pentru nodulii maligni periferici cu diametrul mai mic de 2 cm. (12,13)Tabelul I. Randamentul BPT n diverse afeciuni pulmonare (dup Villenneuve i Kvale 1995)

Histologie

Patologie tumoral malign

Tumori periferice*Carcinomatoz limfatic metastatic *Limfoame

Carcinom broniolo-alveolar*

Boli interstiiale pulmonare

Sarcoidoz (stadiul I)

Sarcoidoz (stadiul II i III)

Sindromul Goodpasture

Pneumonie eozinofilic**Pneumoconioze**

Boli infecioase pulmonare

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Tuberculoza

Boli fungice

Aspergiloza**Criptococoza

Contraindicaiile relative ale BPT sunt reprezentate de sngerrile pulmonare netratate i hipertensiunea arterial sever.(14,15,16) Pneumotoraxul apare ntr-un procent de 4-10% din cazuri, dac procedura este efectuat de un bronholog cu experien. BPT trebuie efectuat pe un singur plmn, n timpul unei bronhoscopii, pentru a se evita pericolul pneumotoraxului dublu.

O alte complicaie este reprezentat de sngerare. Aceasta apare n aproximativ 20% din cazuri, deoarece biopsia peretelui broniolei crete riscul sngerrii arteriale. n mod uzual sngerarea se oprete spontan n cteva minute i necesit numai aspiraie.

Tehnica biopsiei pulmonare transbronice (17) este standardizat, prezentnd practic dou variante care in strict de maniera de a efectua biopsia propriu-zis:

a. coala francez efectueaz uzual procedura sub sedare contient i anestezie local, preferabil sub control fluoroscopic, n dou incidene, mai ales pentru nodulul pulmonar solitar.

Fig.1 Biopsie pulmonar transbronic efectuat n Institutul Marius Nastab. coala german efectueaz uzual procedura sub anestezie general, utilizndu-se un bronhoscop rigid cu ventilaie n jet, prin lumenul cruia se introduce fibrobronhoscopul. Aceast variant se poate efectua i cu anestezie local dac anestezia general nu este accesibil; pacientul va fi n apnee (dup un ciclu inspir-expir normal) n momentul recoltrii bioptice.

Protocoalele internaionale recomand efectuarea biopsiei pulmonare transbronice naintea biopsiei pe cale chirurgical: toracoscopie, VATS sau toracotomie pentru diagnosticul opacitilor difuze sau localizate, situate n periferia cmpurilor pulmonare.

Datorit dimensiunilor mici ale fragmentelor, sensibilitatea metodei este variabil, ns aceast manevr semiinvaziv scade indicaia manevrelor chirurgicale de prelevare biopsic cu pn la 50-70%. (18)Cazul 1 Pacient de sex feminin, n vrst de 61 de ani (Fig. 2)

Bronhoscopie:

- aspect bronitic cronic.Lavaj broniolo-alveolar:

- la nivelul lobului mediu, neconcludent.Tomografie computerizat:

- posibil formaiune expansiv mamar dreapt,

- metastaze pulmonare cu punct de plecare neidentificat, posibil mamar.Biopsie pulmonar transbronic:

- la nivelul trunchiului bazal drept,

- metastaz de ADENOCARCINOM.

Fig.2 Metastaze de adenocarcinom (probabil neoplasm mamar)

Cazul 2 Pacient de sex masculin, n vrst de 63 de ani (Fig. 3)

Bronhoscopie:

- aspect bronitic difuz bilateral.Tomografie computerizat:

- adenopatii axilare, fr adenopatii mediastinale, nodul pulmonar cu contur neregulat i centru excavat n segmentul anterior al LSD,- numeroi ali micronoduli diseminai n ambii plmni,- plaje ntinse cu aspect de geam mat situate n segmentele anterioare ale lobilor superiori i bazali bilaterali cu bronhogram aeric prezent,- nodul pulmonar segment anterior LSD cu caracter malign.Biopsie pulmonar transbronic:

- segment anterior LSD,- se infirm etiologia malign,- GRANULOMATOZ WEGENER. Fig .3 Granulomatoz Wegener (se infirm suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar)

Cazul 3 Pacient de sex masculin, n vrst de 49 de ani (Fig. 4)

Bronhoscopie:

- aspect inflamator difuz.Lavaj broniolo-alveolar:

- citologie suspect tumoral.Tomografie computerizat:

- infiltraie interstiial difuz tip sticl mat bilateral, cu localizare peribronhovascular i subpleural, n toate segmentele pulmonare.Biopsie pulmonar transbronic:

- la nivelul lobului mediu i lobului inferior drept,

- se infirm etiologia malign,

- esut pulmonar cu interstiiu ngroat prin FIBROZ coninnd numeroase limfocite i focare de alveolit macrofagic.

Fig4 Fibroz pulmonar difuz (se infirm suspiciunea de limfangit carcinomatoas)

Autori: Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihlan, Dan Ioan Ulmeanu, Ioan Cordo

Bibliografie: 1. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Mihaltan FD, Stoica R, Macri A, Marta D, Spanu V, Calt C, Munteanu I. Biopsia pulmonar transbronic i puncia ganglionar transbronic. A doua Conferin Naional de Bronhologie cu participare internaional Poiana Braov, 26-28 nov. 2003.2. Gellert AR, Rudd RM, Sinha G, Geddes DM. Fiberoptic bronchoscopy: effect of multiple biopsies on diagnostic yield in bronchial carcinoma. Thorax 1982; 37: 684-687.3. Shure D, Astarita RW. Bronchogenic carcinoma presenting as an endobronchial mass. Chest 1983; 83:865-867.4. Popovich J, Kvale PA, Eichenhorn MS et al. Diagnostic accuracy of multiple biopsies from flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1982; 125:521-523.5. Shure D, Abraham JL, Konopka R. How should transbronchial biopsies be performed and processed? Am Rev Respir Dis 1982; 126:342-343.

6. Kvale PA. Bronchoscopic lung biopsy. J Bronchol 1994; 1:321-326.

7. Descombes E, Gardiol D, Leuenberger P. Transbronchial lung biopsy: an analysis of 530 cases with reference to the number of samples. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52:324-329.8. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Mihaltan FD, Popovici C, Andreescu I. Biopsia pulmonar transbronic n Institutul de Pneumologie Marius Nasta. Al XVIII-lea Congres al SRP Sibiu 22-24 apr. 2004.9. Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis: an aproach to determine the optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis 1980; 122:721-724.10. Roethe RA, Fuller PB, Byrd RB, Hafemann DR. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. Chest 1980; 77:400-402.11. Chuang MT, Padilla ML, Teirstein AS. Flexible fiberoptic bronchoscopy in metastatic cancer to the lungs. Cancer 1983; 52:1949-1951.12. Shure D, Fedullo PF. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of submucosal and peribronchial bronchogenic carcinoma. Chest 1985; 88:49-51.13. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 782-787.14. Blasco CH, Hernandez IMS, Garrido VU et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients. Chest 1991, 99:562-56515. Ahmad M, Livingston DR, Golish JA et al. The safety of outpatinet transbronchial biosy. Chest 1986; 90:403-405.16. Morris M, Peacock M, Mego D et al. The risk of hemorrhage from bronchoscopic lunf biopsy due to pulmonary hypertension in interstitial lung disease. J Bronchol 1998; 5:117-121.17. Ulmeanu DI, Ulmeanu R. Alte investigaii invazive pentru diagnosticul pozitiv al nodulului pulmonar solitar, pag. 244-249 n: Diagnosticul nodulului pulmonar solitar-2004, Ed. Cartea Universitar sub redacia T. Ciprut, 278 pagini, ISBN 973-7813-09-X.18. Hussinger K, Kohlhuffl MJ, Bolliger CT. Diagnostic bronchoscopy, in: Respiratory Medicine, Gibson et al, Saunders, 2003, vol.1, 415-430.PAGE 10