RECLUTAMIENTO

ALVEOLAR

PROFESOR Dr. ARMANDO CABALLERO LÓPEZHOSPITAL UNIVERSITARIO ARNALDO MILIÁN CASTRO

SANTA CLARA, VILLA CLARA

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR, CLASIFICACIÓN DE LA MECÁNICA

ALVEOLAR

1. ALVEOLOS TIPO I. ESTABLES, SIN CAMBIOS DETAMAÑO EN EL CICLO VENTILATORIO

2. ALVEOLOS TIPO II. CAMBIOS VISIBLES EN SUTAMAÑO, MAYOR EN LA INSPIRACIÓN MENOREN LA ESPIRACIÓN PERO NUNCA SE COLAPSAN

3. ALVEOLOS TIPO III. ALVEOLOS TIPO III.CAMBIOS VISIBLES EN EL TAMAÑO SECOLAPSAN TOTALMENTE AL FINAL DE LAESPIRACIÓN

Schiller HJ. Crit Care Med 2003, 31. 1126-1133

Vista videomicroscópica de la mecánica alveolar subpleural

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN VISTA VIDEOMICROSCÓPICA DE ALVEOLOS

SUBPLEURALES

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• LOS PULMONES NO SE INFLAN POR UN MECANISMO SIMPLE DE INFLACIÓN Y CONTRACCIÓN ALVEOLAR, COMO UN BALÓN

• Schiller HJ. Am J Resp Crit Care Med 1999;160:1697-1702

• Los Alveolos tipo I tienen pequeños cambios de volumen entre la inspiración y espiración , lo cual justifica que existen otros mecanismos diferentes a la simple expansión contracción alveolar.

• Schiller HJ. Crit. Care Med. 2003, 31. 1126-1133

CARACTERÍSTICAS DE LA MECÁNICA ALVEOLAR

• LOS ALVEOLOS TIPO I TIENEN PEQUEÑAS VARIACIONES DE VOLUMEN EN EL CICLO RESPIRATORIO, LO CUAL INDICA QUE HAY OTROS MECANISMOS DISTINTOS A LA INFLACIÓN CONTRACCIÓN ALVEOLAR

• LA CURVA P/A DE LOS ALVEOLOS TIPO III ES MUY SIMILAR A LA CURVA P/V DEL PULMÓN COMPLETO A DIFERENCIA DE LA CURVA P/A DE LOS ALVEOLOS TIPO I QUE ES DIFERENTE A LA CURVA P/V DEL PULMÓN

• Los alveolos tipo II son grandes comparados con los tipo I y aumentan significativamente de volumen en la inflación inicial pero después no se expanden mas

• Los alveolos tipo III tienen un patrón de inflación extremadamente complejo, que varia de alveolo a alveolo y se reclutan sobre un amplio rango de presiones y volúmenes

• Schiller HJ. Crit. Care Med. 2003, 31. 1126-1133

RECLUTAMIENTO Y CURVA P/A DE ALVEOLOS SUBPLEURALES

MÉTODOS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• 1. ALTOS NIVELES DE CPAP. 40 CMS DE H20 X 40 SEGS

• 2. SUSPIROS INTERMITENTES. 2 SUSPIROS CONSECUTIVOS A 45 CMS DE PRESIÓN MESETA Y 1 HORA DE ESTRATEGIA PROTECTORA SIN SUSPIRO

• 3. PCV DE 40 CMS DE H20, 3 CICLOS X 6 SEGS CADA 3 HRS

• PCV DE 40, 50 Y 60 CMS, 3 CICLOS X 6 SEGS CADA 3 HRS

• 1 SUSPIRO X MIN. CON PEEP DE 38-40 CMS DURANTE LA BIPAP

• MAS PSV

• 4. RECLUTAMIENTO POR PASOS (OKAMOTO) PCV fija (15 cms) y progresivos niveles de PEEP (25,30,35,40 y 45) cada 2 min. Hasta un total reclutamiento definido como PaO2 mas PaCO2 mayor de 400 mm de Hg.

• 5. POSICIÓN PRONA

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR POR SUSPIROS

• 1. EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR RESULTANTE DE LA APLICACIÓN DE 3 SUSPIROS X MIN. SE PIERDE TAN PRONTO CESAN LOS SUSPIROS , SOBRE TODO CUANDO SE VENTILA CON VT BAJOS, A PESAR DE TENER PEEP MAYOR QUE EL PII

• Pelosi P. Am J Resp Crit Care Med 1999;159:872-880

FACTORES QUE DETERMINAN UNA EXITOSA MANIOBRA DE

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• 1. PEEP

• 2. PCV APLICADA Y TIEMPO

• 3. MECANISMO DE LESIÓN PULMONAR (EXTRAPULMONAR O PULMONAR)

• 4. POSICIÓN DEL PACIENTE

PARÁMETROS QUE AFECTAN EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• LA REDUCCIÓN DEL VT PARA UN NIVEL SIMILAR DE PEEP INDUCE UNA PERDIDA DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• Bernard GR. Am J Resp Crit Care 1994;149:818-824• Ranieri VM. Anesthesiology 1995;83:710-720

• CUANDO SE AUMENTA LA PEEP CON UN NIVEL DADO DE PRESIÓN MESETA LA DISMINUCIÓN DEL VT NO ES ASOCIADO CON DESRECLUTAMIENTO, DE MANERA QUE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ES MAS INFLUENCIADO POR LA PEEP QUE CON EL VT

• Brochard L. Crit Care Med 2003;31:89-92

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA OXIGENACIÓN EN EL ARDS

• EN EL ARDS LA OXIGENACIÓN NO SOLO DEPENDE DE LAS PRESIONES DE LAS VÍAS AÉREAS Y DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR SINO QUE INVOLUCRA A LOS EFECTOS PULMONARES, HEMODINÁMICOS Y HORMONALES DE LA VENTILACIÓN.

• Kiisky R. Am Rev Resp Dis 1992;146:1131-1135• Blanch L. J Crit Care 1994;9:151-158

• EL RECLUTAMIENTO CONTINUA DURANTE TODA LA INFLACIÓN INSPIRATORIA , AUN MAS ALLÁ DEL PUNTO DE INFLEXIÓN SUPERIOR (PIS)

• Crotti S. Am J Reso Crit Care Med 2001;164:131-140• Hickling K, Am J Resp Crit Care Med 2003;158:194-202

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• REPETIDOS DESRECLUTAMIENTOS DEL TEJIDO PULMONAR PUEDEN ACENTUAR LA LESIÓN PULMONAR DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Suh. Crit Care Med 2002;30:1848-1853

• LAS DIFERENTES REGIONES PULMONARES TIENEN DIFERENTES COMPORTAMIENTOS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR, COMPROBADO POR TOMOGRAFIA DE IMPEDANCIA ELÉCTRICA

• Kunst. Crit Care Med 2000;28:178-83

PUNTOS DE INFLEXIÓN EN LA CURVA PRESIÓN -VOLUMEN

• LA INFERENCIA DE QUE LA MAYOR PARTE DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR OCURRE A NIVEL DEL PII DE LA CURVA P/V FUE DEDUCIDA DE LOS DATOS DE LA OXIGENACIÓN SIN EVIDENCIAS VISUALES DIRECTAS.

• Crotti S. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:131-140

• EL PUNTO DE INFLEXIÓN SUPERIOR (PIS), CONSIDERADO COMO EL PUNTO DONDE COMIENZA LA DISTENSIÓN ALVEOLAR, PUEDE INDICAR SIMPLEMENTE LA PRESIÓN DONDE COMIENZA A DISMINUIR EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.

• Hickling K. Crit Care Med 1998;158:194-202

DETERMINANTES MAYORES DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• 1. VOLUMEN CORRIENTE (VT)

• 2. PRESIÓN MESETA

• 3. PEEP

La ventilación con volumen convencional (8 a 12

ml/kg), produce sobredistensión de los alvéolos

sanos, sin alcanzar la apertura de las unidades

pulmonares más edematosas y colapsadas.

TAC DE PULMÓN CON ARDS

TAC DE PULMÓN CON ARDS

TAC DE PULMÓN CON ARDS