Pneumonie

Pneumonie

240.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt (132.000 mit Myokardinfarkt)

ca. 500.000 Patienten ambulant behandelt Keine verlässlichen Daten, da keine

Meldepflicht

Genaue Anzahl der Pneumonien Welche Erreger sind wie oft Wie ist die Resistenzlage Wie sind die Verläufe Wie hoch sind die Kosten

?

Pneumonie

Infektion des Lungenparenchyms, in deren Folge es zu einer Akkumulation von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Interstitium und den peripheren Atemwegen kommt

Pulmonale Abwehrmechanismen

I. mechanische Faktoren

• anatomische Barrieren

• Bronchialverzweigung

• Hustenreflex

• mukoziliäre Clearance

Pulmonale Abwehrmechanismen

II. humoral / zellulär

• Immunglobuline

• Zytokine

• Sauerstoffradikale •Antimikrobielle Peptide

• Surfactantsystem

• Phagozytose

Alveolarmakrophage bei Phagozytose

Risikofaktoren

Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Lebensalter

inhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten:

COPD Diabetes mellitus chronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapie

Eine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Infiltrate

im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind: Fieber > 38,5oC oder < 36,5oC Leukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurf physikalische Zeichen einer Konsolidierung

Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs Nachweis eines mit der Diagnose einer

Pneumonie kompatiblen Erregers

Temperatur > 38o C und / oder Leukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Husten purulenter Auswurf Dyspnoe, Tachypnoe Schüttelfrost

feinblasige RGs (bester prädiktiver Wert)

atemabhängige Thoraxschmerzen

Klinik der Pneumonie

Frage

Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor?

Pneumonie

VAP

Leichtgradige Pneumonie

Schwere Pneumonie Atypische Pneumonie

Pneumonie des Immunsupprimierten

Einteilung Pneumonie

CAP- HAP - VAP

Typisch - atypisch

Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Organtransplanation

leichtgradig - mittelgradig - schwer

Einteilung der CAP nach Schweregrad

Leichtgradige Pneumonie

Mittelschwere Pneumonie

Schwergradige Pneumonie

Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich „ex negativo“ definiert.

Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen

Akute respiratorische Insuffizienz schwere Sepsis, schwerer Schock multilobäre Infiltrate

Diagnostik

Was ist sinnvoll bei welchen Patienten?

Was ist bezahlbar?

Was ist unnötig?

Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAP

Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder Problemkeime

Riskofaktoren für schweren

Verlauf Risikofaktoren für

Problemkeime Versagen einer initialen

Antibiotikatherapie

Rö Thorax Sputum Labor

o o o (+) o (+) o + o + + +

Mikrobiologie Sputum Sputum muss nach makroskopischen und cytologischen

Kriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig

geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers ist

kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel sein

Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar

Mikrobiologie Sputum

Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum:

aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es.....

gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil!

Antimikrobielle Therapie der CAP

Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregers

atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der Therapie

Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP

und der Anamnese

Anamnese

Allgmeine Ananmese einschl. Medikamente

Komorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / Hotelaufenthalte

Legionellen

Beruf : Tierarzt, Schäfer, Vogelzüchter .....

Leichtgradige CAP Kriterien Jüngeres Lebensalter keine signifikante

Komorbidität keine

Vitalfunktionsstörungen

Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Häm. Influenza resp. Viren

Makrolid (je jünger, je besser): Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3 Clarithromycin 2x500 mg Roxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x750 - 3x1 g Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4

Mittelschwere CAP

> 65 Jahr Leitkeime: Streptokokkus pneumoniae Häm. influenza gramnegative Keime Staph. aureus

Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 g Ampicillin +Sulbactam 3x1,5 g Cephalosporin 2. Gen: Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4

evtl. + Makrolid

Schwere CAP Kriterien akute resp. Insuffizienz sept. Schock multilobäre Infiltrate

Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus gramnegative

Enterobakterien Ps. aeruginosa resp. Viren

Cephalosporin Gruppe 3a + Makrolid Acylaminopenicillin + Makrolid Fluorchinolon Gruppe 3 Fluorochinolon Gruppe 2 + Clindamycin Carbapenem + Makrolid

Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer

CAP (1)

Falsche Diagnose !

Alveolarzell-Carcinom

BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie

Lungenfibrose

Eosinophile Pneumonie

Kardiale Dekompensation

Lungenembolie Eisbergphänomen

Sarkoidose

Strahlenpneumonitis

Differentialdiagnostische Überlegungen bei

therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie)

patientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, poststenotische P.,

Abszedierung antibiotikabedingte Faktoren

falsche Wahl falsche Dosis

erregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien,

Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)

Merksätze CAP

Die initiale Therapie ist prognoseentscheidend

Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung:

Klinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach

Schweregrad der Pneumonie

Tuberkulose Schon vor einigen tausend Jahren

bekannt

1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro 100’000 Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose.

Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch aus. Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman „Der Zauberberg“ von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit.

Liegekur Davos um 1900

Tuberkulose Schwindsucht

Im Jahre 1895 Entdeckung des Röntgenverfahrens Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-Schutzimpfungen Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben.

Wie wird die Tuberkulose übertragen

Bildtafeln aus den 30er Jahren

Tuberkulose

Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen

Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 Millionen

Tote (WHO-Schätzung)

80% aller Tuberkulose Kranker weltweit in den rot markierten Ländern

Definitionen

Tuberkulose: An Tbc Erkrankter

LTBI = Latent tuberkulose infection: Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser:

Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken an

Tuberkulose

Klinik Tbc

Vielseitig, unspezifisch Müdigkeit Appetitlosigkeit Nachtschweiß Husten Fieber Gewichtsverlust Hämoptysen 1925 Bildtafeln Tbc

1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Bakterium

10. Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin

an Robert Koch für seine Untersuchungen und Entdeckungen auf dem Gebiet der Tuberkulose

Tbc-Bakterien verursachen beim Eindringen in der Körper eine „spezifische Entzündung“

Erreger der Tuberkulose: Mycobakterium tuberkulosis

Säurefeste Stäbchen in der Ziehl- Neelsen Färbung

Übertragung aerogen Primärinfekt: Postprimärer Verlauf:

In Europa: postprimäre exsudative kavernöse Lungentuberkulose

Postprimäre TBC

Meningitis tuberculosa Miliartuberkulose Tuberkulöse Pleuritis Lymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Tbc Urogenital Tbc

Besonders gefährdete Personen

Kinder und alte Menschen HIV-Erkrankte Andere Immunsupprimierte Alkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische

Verhältnisse Unterernährung

Diagnostik TBC

Anamnese Klin. Untersuchung Labor Rö-Thorax Tuberkulindiagnostik

Intrakutantest Mendel Mantoux (GT)

Quantiferon/ Elispot Mikrobiologie

Mikroskopie Kultur Molekularbiologie

Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)

Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring

seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens

Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml

Anwendung des Tuberkulintests

Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ.

Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration

Diagnostik

Tuberkulin PPD Test

PPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 verschiedenen

Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische)

Immunantwort bei LTBI

Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-γ sezernieren

QuantiFERON-TB Gold

Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch

Röhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG vorhanden

(durch BCG Impfung nicht beeinflusst)

Zusammenfassung IGRAs

Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBI

im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCG

Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös

Wann ambulante und wann stationäre Behandlung

Stationär, wenn Patienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das häusliche

Umfeld keine Isolation ermöglicht bei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten Keimen

Infektiöses Material

Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret,

Speichel

Bei extrapulmonaler Tuberkulose: Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener

Organe

Übertragungsmechanismen

Aerogen: grösstes und häufigstes Risiko Kontaktübertragung: eher selten

Inkubationszeit: 4-6 Woche und länger

Infektionsrisiko

Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehr

5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche Menge

Ausserhalb geschlossener Räume Risiko gering

Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risiko

Hygienemaßnahmen

Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnen

Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen)

Handschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-

Schutzmaske tragen (FFP2)

Hygienemaßnahmen

Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe

Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächen

Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Material

Schlußdesinfektion des Zimmers

Probleme der Tuberkulose Therapie

MDR: multi drug resistance XDR: extensively drug resistance

Tuberkulose heute

Geringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkannt

Eine der wenigen internistischen

Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!