ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII PROFESIONALE A ASISTENEI MEDICALE - PROCESUL DE

ÎNGRIJIRE

PREZENTARE GENERALĂ1. EVALUAREA PACIENTULUI

*Procesul de îngrijire- prezentare generalăProcesul de îngrijire = esenţa activităţii de nursing.

Def.= Metodă clinică planificată, pragmatică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate, în funcţie de reacţiile particulare ale fiecărui individ (comunitate) la o modificare actuală sau potenţială a stării lui de sănătate.

Scopul= Obţinerea unei îmbunătăţiri a stării de sănătate a individului şi comunităţii.

Se renunţă astfel la îngrijirile stereotipe, uniformizate. Ele se vor aplica individualizat, după analiza gradului de dependenţă apărut/care are potenţial să apară în satisfacerea nevoilor fizice sau psihosociale ale persoanei (prin prisma cadrului conceptual al Virginiei Henderson). Acest tip de îngriji presupune de asemenea modificări în dinamică, pe baza reevaluării continue a pacientului şi răspunsului său la îngrijirile acordate.

Etapele procesului de nursing:

1. Evaluarea pacientului/comunităţii pentru stabilirea stării de sănătate sau boală existente, identificarea problemelor acutale sau potenţiale de sănătate conducând la formularea diagnosticului de îngrijire.

2. Elaborarea planului de îngrijire destinat specific pacientului sau comunităţii evaluate, strict individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul sau diagnosticele de îngrijire formulate.

Prin intermediul acestui plan de îngrijire se comunică între toate persoanele care asigură îngrijirea unui pacient.Pacientul participă la realizarea planului de îngrijire.

3. Realizarea planului de îngrijire elaborat (îndeplinirea sau implementarea acestuia), urmărind rezolvarea problemelor de îngrijire ale pacientului/ comunităţii.

4. Evaluarea rezultatelor realizate şi recorelarea/reformularea permanentă a planului redactat iniţial cu evoluţia stării de sănătate a pacientului/comunităţii îngrijite.

*Evaluarea pacientului

Def. : Evaluarea pacientului reprezintă prima etapă a procesului de îngrijire, care începe odată cu întâia întâlnire a asistentei medicale cu bolnavul sau comunitatea îngrijită şi continuă pe toată durata procesului de îngrijire, deoarece starea de sănătate a celor îngrijiţi se modifică continuu.

Ca urmare, aidoma întregului proces de îngrijire, evaluarea pacientului reprezintă un proces continuu, dinamic şi strict individualizat .

Scopu l :o Aprecierea stării de sănătate sau boală prezentă/potenţială a persoanei

îngrijite (comunităţii)o Precizarea şi ierarhizarea necesităţilor de îngrijire ale pacientului

Finalitatea: formularea diagnosticului de îngrijire (nursing).

Etape:

1. Culegerea de date2. Înregistrarea datelor3. Analiza datelor4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire(constituie baza

raţională şi pragmatică pentru elaborarea ulterioară a planului de îngrijire).

Fiecare dintre aceste etape are un conţinut specific şi o modalitate diferită de realizare practică.

1. Culegerea datelor

Def . : Colectarea informaţiilor subiective şi obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale pacientului evaluat, atât în prezent cât şi anterior momentului evaluării.

Se realizează prin: o anamneza pacientului şi aparţinătorilor o examenul fizic al pacientului o examene de laborator o consultarea documentelor medicale anterioare existente

Tipuri de date : După sursa informaţiei:

o Primare (directe)- informaţiile obţinute de la paciento Secundare (indirecte)- informaţiile obţinute de la anturaj sau membrii

echipei medicale, precum şi din documente medicale anterioare şi literatura de specialitate

După caracterul informaţiei:o Subiective = acuzele pacientului

2

o Obiective = modificări sesizabile cu ajutorul organelor de simţ + informaţii obţinute cu ajutorul examenelor de laborator

După caracterul temporal al informaţiei conţinute:o Actuale (prezente): informaţii valabile în momentul evaluării şi potenţial

variabile;o Anterioare (trecute): informaţii asupra istoricului medical familial şi

personal.După potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei:

o Stabile (invariabile):1) date generale (nume, sex), 2) cu caracter demografic (rasă, religie), 3) elemente fizice (grup de sânge, proteze, alergii, boli genetice)

o Variabile : 1) date generale şi psiho-sociale (stare civilă, obiceiuri comportamentale,

reţeaua de susţinere a pacientului-familie, prieteni),2) date de examen fizic (vârstă, tensiune arterială, puls, talie, greutate,

temperatură, etc)3) examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic,

glicemie, uree, electroliţi etc).Modalităţile de culegere a datelor:

I. Interviul (Anamneza) II. Observarea, examenul fizic şi examene de laborator

III. Consultarea surselor secundare de informaţie : literatura de specialitate, problema conexă

I. Anamneza (Interviul):

Def.= Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită, la care se pot adăuga informaţiile oferite suplimentar de către aparţinători (familie, prieteni) şi datele înscrise în diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverinţe medicale, bilete de ieşire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sănătate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, reţete sau prescripţii medicale)

Scopul.= o Obţinerea informaţiilor asupra stării trecute şi actuale de sănătate a

pacientuluio Inceperea relaţiei terapeutice bolnav-asistento Obţinerea colaborării pacientului în stabilirea obiectivelor, planificarea

intervenţiilor şi realizarea loro Observarea reacţiei pacientului la interacţiunea cu mediul spitalicesc şi cu

anturajul săuo Observarea evoluţiei pacientului în mediul spitalicesc

Condiţii indispensabile unei bune desfăşurări a interviului:o Alegerea momentului oportun (se evită orele de masă, de vizită a

aparţinătorilor, momentele de criză dureroasă)o Asigurarea unui climat extern confortabil şi intim pentru pacient în cursul

discuţiei

3

o Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate de paciento Realizarea unei atmosfere psihice adecvate prin atitudine adecvată a

asistentei medicale- respect, comunicare, ascultare şi acceptare a datelor furnizate, fără o interpretare subiectivă sau partizană a acestora

o Afectarea unui timp suficient de lung (va fi precizat la începutul discuţiei)Calităţi şi abilităţi practice necesare asistentei medicale pentru a realiza un

interviu reuşit cu pacientul:o Abilitatea de a planifica un interviuo Abilitatea de a conduce un interviu : ascultă cu atenţie şi formulează

întrebări adecvate→întrebări-ţintă legate de date generale şi anumite puncte de reper + readuce pacientul care divaghează la subiectul discuţiei

o Capacitate de analiză şi interpretare a datelor înregistrate + putere de sinteză a datelor obţinute

o Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporare a lor într-un plan de îngrijire individualizat

Etapele interviului:o Pregătire

1. consultarea dosarului medical2. elaborarea unui plan al interviului

o Introducerea 1. prezentare 2. precizarea scopului şi duratei3. precizarea modalităţii de desfăşurare 4. precizarea modului în care vor fi folosite aceste date, în interesul

pacientului, pentru realizarea procesului de îngrijire 5. precizarea confidenţialităţiiExistă diferite “modele” pentru desfăşurarea interviului, specifice atât fiecărei ţări, cât şi fiecărui serviciu medical, în funcţie de tradiţiile locale existente, de tipul serviciilor medicale oferite, de legislaţia existentă sau de cerinţele particulare ale angajatorului sau finanţatorului serviciului.

o Desfăşurarea interviului (+consemnarea de notiţe succinte, în scris, insistând asupra corectitudinii datelor, eventual prin repetarea datelor sau reformularea întrebărilor)

o In final se mulţumeşte pacientului pentru colaborareTipuri de interlocutori ( în funcţie de: personalitatea pacientului, vârstă, gradul de

instrucţie şi cultură, mediul social din care provine, contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical)

o pacienţii pe care trebuie să îi facem să ne vorbească prin întrebări repetate şi precis formulate (introvertiţii, timizii sau cei lipsiţi de abilitatea ori dorinţa dialogului).

o cei pe care trebuie să îi lăsăm să vorbească, ei oferindu-ne singuri, corect şi rapid, datele esenţiale pe care dorim să le aflăm.

o cei pe care trebuie să îi oprim politicos din vorbit, deoarece divaghează de la substartul întrebărilor formulate şi nu ne oferă informaţiile relevante de care avem nevoie.

4

Există diverse modele de interviu: În unele servicii ele există gata tipărite şi se distribuie pacienţilor, care sunt rugaţi

să le completeze.După citirea acestora, asistenta medicală va lămuri împreună cu pacientul

răspunsurile neclare, adăugând datele suplimentare astfel obţinute.În ţara noastră nu există deocamdată “modele” pentru desfăşurarea interviului cu

pacientul. În general, întrebările interviului decurg după structura tipului de bază de date în

care vor fi înregistrate informaţiile despre pacient (fişa medicală în ambulator sau foaia de observaţie clinică în spital). Discuţia poate urmări capitolele acestor documente medicale. + La acestea se adaugă date asupra profilului psiho-social şi cultural al pacientului.

Rezultă profilul pacientului :o informaţii generale :

1) nume, prenume2) sex, vârstă3) stare civilă, ocupaţie

o antecedente heredo-colaterale patologiceo antecedente personale

1) fiziologice (copii, femei)2) patologice (alergii, îmbolnăviri anterioare)

o condiţii de viaţă şi muncă + factori de risc personali (regimul de odihnă, alimentaţie, consumul de alcool, cafea, tutun, droguri) + factori de risc familiali

o istoricul afecţiunii actuale (de când a debutat afecţiunea şi cum, evoluţia, tratamente efectuate şi evoluţia sub tratament)

o necesităţi psiho-sociale şi culturale (limbă, etnie, religie, reţeaua de susţinere a bolnavului şi raportul lui cu aceasta)

II. Observaţia :

Def.: Observaţia presupune sesizarea directă a informaţiilor despre pacient de către asistenta medicală, cu ajutorul propriilor organe de simţ, în cursul interviului şi examenului fizic pe aparate şi sisteme.

Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata interviului, cât şi în cursul examenului fizic al pacientului (care poate avea loc înaintea anamnezei, în cursul ei sau după= modalitatea preferabilă).

Examenul obiectiv implică participarea activă a tuturor simţurilor examinatorului.o Văzul = inspecţie→ culoarea tegumentelor şi mucoaselor, erupţii, mimica,

eventuale deformări sau deficienţe ale diverselor aparate şi sisteme, proteze

o Mirosul → identificarea unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinţe ale pacientului (halena fetidă a respiraţiei, halena uremică sau acetonemică, mirosul unor secreţii sau excreţii)

o Auzul → informaţii directe (nemijlocite) sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultaţie): identificarea reacţiilor verbale ale pacientului,

5

comunicarea cu acesta (reacţia la suferinţă, stereotipii în exprimare, moduri particulare de reacţie), identificarea anumitor date patologice care ne orientează spre o anumită suferinţă medicală (wheezing, disfonie, voce bitonală, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzită la măsurarea tensiunii arteriale)

o Simţul tactil → identificarea (prin atingere şi palpare în cursul examenului fizic) caracterelor anumitor zone corporale cu modificări patologice.

Realizarea examenului fizic implică şi utilizarea unor instrumente medicale specifice: metru, cântar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare.

De evitat:o Lipsa de continuitate în observaţieo Lipsa de concentrare, superficialitateao Rutinao Subiectivismul, judecăţile preconcepute

Pe aparate şi sisteme, se vor urmări:o Starea generală (bună, satisfăcătoare, influenţată, alterată, mediocră,

gravă)o Temperatura (hipotermie, afebrilitate, subfebrilitate, febră)o Tegumente (aspect, elasticitate, erupţii, leziuni) şi mucoase (aspect,

enanteme, hidratare, leziuni)o Ţesut celular subcutanat (ţesut adipos, edeme)o Sistem limfo-ganglionar (inspecţie, palpare)o Sistem osos (integritate, mobilitate, examenul leziunilor)o Sistemul muscular (troficitate, tonus, forţă musculară)o Aparatul respirator (conformaţia cutiei toracice, mişcările respiratorii ale

pacientului, FR, raportul inspir/expir, tuse, zgomote respiratorii anormale, voce, semne de insuficienţă respiratorie)

o Aparatul cardio-vascular (FC, PP, ritmicitatea zgomotelor cardiace, TA, palparea pulsurilor periferice, semne de insuficienţă cardiacă stg/dr)

o Aparatul digestiv (aspectul abdomenului, mobilitate, supleţe, durere, alte acuze, vărsături, constipaţie, diaree, oprirea tranzitului, etc.)

o Aparatul genito-urinar (aspectul OGE, diureză, aspectul urinei, ritmicitatea micţiunilor, durere, etc)

o Sistemul nervos şi organele de simţ (starea de conştienţă, orientarea temporo-spaţială, diverse acuze şi deficite, proteze)

III. Problemele de colaborare

Def. = Problemele de colaborare cu medicul se referă la schimbările survenite în evoluţia stării de sănătate a pacientului îngrijit, sesizate de asistenta medicală. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implică reevaluarea şi deseori modificarea atitudinii terapeutice.

6

Problemele de colaborare definesc deci complicaţii ale stării de sănătate a pacientului. In detectarea apariţiei acestora şi în monitorizarea evoluţiei lor un rol indispensabil revine asistentei medicale.

Problemele de colaborare nu se referă în nici un caz la eventuale relaţii interumane tensionate în cadrul echipei de profesionişti implicaţi în acordarea asistenţei medicale şi îngrijirea pacientului!

Intervenţiile prescrise de medic în cadrul actului de îngrijire medicală sunt reprezentate de :

o explorările diagnostice o tratamentele medicale (prescripţii complexe : igieno-dietetice şi

farmacologice)Asistenta medicală ia decizii independente :

o în identificarea problemelor de colaborare medicalăo în ceea ce priveşte diagnosticele de îngrijire

Formularea enunţului pentru problemele de colaborare sesizate de către asistentă într-o anumită situaţie clinică concretă este desemnată sub titlul generic de complicaţie potenţială.

Exemple de complicaţii potenţiale în diverse situaţii clinice distincte (legate de intervenţii diagnostice sau terapeutice):

Tratament anticoagulantComplicaţie potenţială: hemoragii ;Tratament cu DigoxinComplicaţie potenţială: aritmie ventriculară; dezechilibru hidro-electrolitic ;Explorare angiograficăComplicaţie potenţială: hemoragie la nivelul puncţiei arteriale ;Fractura de femurComplicaţie posibilă: alterarea integrităţii cutanate ;Interveţie chirurgicală cezarianăComplicaţie posibilă: tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare.

Asistentele medicale abordează soluţionarea problemelor de colaborare prino aplicarea prescripţiilor recomandate de medico realizarea unor intervenţii autonome (prescripţii recomandate de asistentă)

Intervenţii prescrise de asistentă

Diagnostic de îngrijire Intervenţii prescrisede medic

Schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore

Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate cauzat de

imobilizarea prelungită la pat prin fractura de

col femural

Nici una

Masajul uşor al zonelor vulnerabile; tegumente

uscateReducerea presiunii la

nivelul zonelor de sprijin

7

Verificarea periodică a lenjeriei de pat (perfect

întinsă şi curată)

Intervenţii prescrise de asistentă

Problemă de colaborare

Intervenţii prescrisede medic

Menţinerea perfuziei la debitul recomandat

Complicaţie potenţială:

Alterarea echilibrului hidro-electrolitic

Perfuzie intravenoasă (tipul soluţiilor,

cantitatea, debitul perfuziei)

Asigurarea unei hidratări orale

adecvate

Asigurarea / încurajarea igienei

orale corecte

Monitorizarea semnelor vitale

Monitorizarea stării de hidratare

Monitorizarea incretei şi excretei

Monitorizarea greutăţii

Educaţia pacientului asupra riscurilor

supradozării Digoxinului

Investigaţii de laborator

2. Înregistrarea datelorDef.: presupune includerea ordonată a informaţiilor obţinute despre pacient într-o

bază de date (cu formă specifică fiecărei ţări şi fiecărui serviciu în parte), tradiţională sau informatizată.

Din punctul de vedere al eficienţei îngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele structurate şi ordonate în funcţie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. Documentul astfel structurat este tipărit şi înglobat în dosarul medical al pacientului, fiind şi arhivat computerizat în baza de date a serviciului respectiv.

In ţara noastră nu există în prezent documente special sau separat concepute pentru înregsitrarea datelor de îngrijire ale pacienţilor; aceste date se vor găsi în:

o fişa medicală sau foaia de observaţie a bolnavului,o caietul de rapoarte al asistentei, nefiind arhivate, (eventual

transmise vebal)

Exemplu de formă de înregistrare a datelor în dosarul de îngrijire al pacientului (fişă - bază de date) :

Nr……Pacient: …………..Sex: …., vârstă: ………

8

Soţ / susţinător: …………Asigurare nr…….

Date generale la internare:Data internării: ……….Ora: ………Talie :……………..Greutate :…………….Temperatură :………….;Puls :…………….;TA braţ dr :………..mmHg; TA braţ stg :………….mmHg;Proteze şi alte dispozitive de asistare :…………… ;Dieta obişnuită :……………….şi gradul de respectare al dietei :………………. ;Alergii :……………;Semnătura pacientului:

…………………….

Evaluarea pacientului şi familiei:Antecedente heredo-colaterale semnificative :………………………..Antecedente personale : fiziologice :…………………patologice :……………...Factori de risc heredo-colaterali :……………….Factori de risc personali, stil de viaţă şi muncă, noxe :………………..

Motivele internării sau problema de îngrijire :………………..Durata bolii / problemei de îngrijire :…………………….Spitalizări anterioare :…………………………..Medicamente folosite :………………………..evoluţie :……………..Afecţiuni coexistente :……………………

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului (pe aparate şi sisteme) :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

Obiceiuri:Igienice :…………………….. Odihnă / somn :……………………….Alimentaţie / dietă:……………………….Statusul activităţii fizice:……………………..Eliminare fecală :……………………….Eliminare urinară:………………….Deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate (controale periodice):………..Program de activitate zilnică:…………………………Status mental şi emoţional:………………….Religie :………………...Dificultăţi de învăţare / educaţie :…………………..Sursa informaţiilor :…………………

9

Semnătura asistentei :…………….

3. Analiza şi interpretarea datelor

Def.: presupune examinarea critică şi responsabilă a informaţiilor obţinute, pentru identificarea şi ierarhizarea necesităţilor de îngrijire prezente (actuale) sau potenţiale, posibile.

Problemă de îngrijire = orice situaţie care ameninţă sau ar putea ameninţa starea de sănătate a pacientului, implicând o intervenţie de îngrijire din partea unui membru al echipei de îngrijire.

Scop:o stabilirea problemelor individuale de îngrijire în cazul pacientului evaluato ierarhizarea problemelor de îngrijire ale pacientului evaluato analiza gradului de independenţă sau dependenţă ale acestuia în

satisfacerea necesităţilor sale

Finalitatea: formularea diagnosticului de îngrijire al pacientului şi elaborarea planului individualizat de nursing al celui îngrijit.

Analiza se face prin prisma gradului de satisfacere şi realizare autonomă a necesităţilor fundamentale ale pacientului evaluat.

Se notează separat, pe o listă (lista problemelor de îngrijire) problemele identificate.

Ulterior, ele vor fi analizate şi ierarhizate în funcţie de:o priorităţile de îngrijire: iniţial necesităţile somatice, apoi cele psiho-socio-

culturale şi spiritualeo gradul de dependenţă observat în realizarea lor

Rezultă lista principalelor probleme de îngrijire ale pacientului, pornind de la cele somatice spre cele psihice şi spirituale, ierarhizate în funcţie de gradul constatat de dependenţă a pacientului în satisfacerea lor.

4. Diagnosticul de îngrijire:

Def.   : Problemele acutale (prezente, existente) sau potenţiale de sănătate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin intervenţii de nursing .

Formularea diagnosticului / diagnosticelor de îngrijire reprezintă finalizarea actului de evaluare a pacientului.

Se realizează prin: organizarea, analiza, sinteza şi rezumarea informaţiilor obţinute asupra pacientului îngrijit.

Reprezintă un enunţ simplificat şi clar formulat care descrie modul individual de răspuns al persoanei sau grupului evaluat faţă de o problemă de sănătate.

10

Presupune identificarea unei probleme de sănătate a persoanei sau colectivităţii pe care asistenta medicală este capabilă să o identifice şi în rezolvarea căreia este competentă şi abilitată să intervină, printr-o acţiune autonomă.

Istoric:o premisele teoretice ale acestuia se regăsesc încă din expunerile Florencei

Nightingale, din a doua jumătate a secolului XIX o pe măsura dezvoltării conceptuale şi practice a tehnicilor de îngrijire a

bolnavului şi decurgând din activităţile zilnice de nursing =>necesitatea formulării unui diagnostic de îngrijire care să reflecte evaluarea direcţionată pe probleme a pacientului şi să faciliteze elaborarea unor măsuri specializate şi individualizate de îngrijire, oferind un cadru unitar activităţii practice autonome a asistentei medicale

o în 1973 în SUA se constituie Asociaţia Nord Americană de Nursing (NANA), elaborând pentru prima dată conceptul teoretic al diagnosticului de îngrijire şi formulând primele exemple de diagnostice de îngrijire

o în anii 1990 => un nou organism profesional al cărui principal obiectiv îl constituie formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de îngrijire = Asociaţia Nord Americană pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA); în prezent sunt formulate 90 diagnostice de îngrijire aprobate de acest organism, şi alte 10 categorii diagnostice adiţionale.

Formularea oricărui diagnostic de nursing include următoarele aspecte obligatorii:

Definirea problemei de îngrijireDefinirea: manifestărilor caracteristice sau / şi a factorilor de risc / factorilor

cauzatori.Manifestările caracteristice unui diagnostic actual de îngrijire = un cumul de

manifestări subiective (simptome) şi obiective (semne), unele majore (prezente în peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacienţi). Diagnosticele potenţiale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenţi.

În prezent, prin consens internaţional, sunt acceptate 4 categorii de diagnostice de îngrijire:

o Diagnosticul actual ;o Diagnosticul de risc înalt pentru apariţia unei probleme de îngrijire;o Diagnosticul posibil ;o Diagnosticul stării de bine

Diagnosticul actual de îngrijire: judecată clinică aplicabilă stării prezente de sănătate a pacientului (manifestările de dependenţă sunt prezente = prezenţa semnelor şi simptomelor majore/minore caracteristice).

Riscul crescut: presupune o judecată clinică asupra unui pacient sau a unei colectivităţii susceptibile să dezvolte o anumită problemă de îngrijire cu o probabilitate mai mare decât a altora în aceeaşi situaţie dată (factori de risc prezenţi).

Diagnosticul posibil de îngrijire: descrie o problemă de sănătate a cărei existenţă este suspectată clinic, dar pentru a cărei susţinere ca diagnostic actual nu sunt încă

11

întrunite criteriile diagnostice şi pentru a cărei formulare este necesară obţinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinică.

Diagnosticul de nursing al stării de bine: reprezintă o judecată clinică asupra unui individ, familiii sau comunităţi privind tranziţia de la un anumit nivel de sănătate la unul superior (de la o formă de bine la alta).

Formularea diagnosticului de îngrijireModul de formulare = un enunţ cât mai clar care să cuprindă, într-o terminologie

cât mai clar formulată şi unanim acceptată starea actuală de sănătate a individului sau comunităţii îngrijite şi factorii care contribuie la aceasta.

In funcţie de tipul diagnosticului de îngrijire formulat enunţul diagnosticului de îngrijire poate fi un enunţ compus din:

o un singur elemento două elementeo trei elemente

I. Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu un singur elementSunt diagnosticele de nursing care se referă la starea de bine.Acceptate de NANDA din 1992.Formulare = enunţ cu un singur element, de tipul “potenţial crecut pentru”.Exemplu : “potenţial crescut pentru o mai bună educaţie”.

II. Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu două elementeEnunţ cu două elemente se regăseşte în formularea diagnosticelor de risc crescut

şi a diagnosticelor posibile de nursing:a) Diagnosticul de risc crescut Formulare   :

o prima parte a enunţului = diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezintă elemente de risc (risc crescut + diagnostic),

o elementul de conjuncţie “favorizat de/ cauzat de“ o a doua parte a enunţului = enumerarea factorilor de risc prezenţi

Exemple :“Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate favorizat de imobilizarea

prelungită la pat secundară fracturii de coaps㔓Risc crescut pentru apariţia ulceraţiilor corneene favorizate de dispariţia ocluziei

palpebrale în cadrul comei neurologice”b) Diagnosticul posibil de nursing Formulare   :

o prima parte a enunţului diagnosticul de îngrijire suspectat(“posibil + diagnostic”),

o elementul de conjucţie “cauzat de/favorizat de”, o a doua parte a enunţului elementele clinice care atrag atenţia în acest sens.

Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapă, care urmează a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare ; ulterior =>

-fie un nou diagnostic actual de îngrijire,

12

-fie dispare de pe lista de probleme de îngrijire ale pacientului dacă nu obţinem dovezi în acest sens,

-fie devine un diagnostic de risc crescut în condiţiile în care factorii de risc potenţial se definesc cu precizie.

Exemplu :“Posibil deficit de autoîngrijire cauzat de incapacitatea utilizării mâinii stângi

imobilizate prin perfuzia intravenoasă continuă”

III. Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu trei elementeSe regăseşte în formularea diagnosticelor actuale (prezente) de nursing.Formulare :

o primul element este reprezentat de diagnosticul de îngrijire, o al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introduşi prin

formula de legătură “determinat/cauzat de”, o al treilea element este reprezentat de manifestările clinice majore sau

minore, subiective sau obiective care susţin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legătură “manifestat prin”, urmat de enunţul acestor manifestări (fie în termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimată de către pacient).

Exemple :Manifestări formulate în termenii argumentelor clinice :“Scăderea capacităţii de efort cauzată de insuficienţa de pompă a inimii

manifestată prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate şi astenie muscular㔓Absenţa complianţei la regimul alimentar hipoglucidic cauzată de neînţelegerea

raţiunii acestuia în diabetul zaharat manifestată prin consumul de dulceaţă, ciocolată şi prăjituri”

“Absenţa complianţei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzată de lipsa mijloacelor financiare manifestată prin întreruperea tratamentului”

“Absenţa complianţei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzată de apariţia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenţă sexuală”

Manifestări formulate sub forma exprimată direct de pacient :“Depresie psihică cauzată de modificarea imaginii de sine după intervenţia

chirurgicală de histerectomie totală manifestată prin afirmaţia “nu mai sunt femeie” “Anxietate determinată de evoluţia impredictibilă a episoadelor de stm bronşic

manifestată prin afirmaţii de tipul “mă tem că nu voi mai putea respira de loc”, “mă tem că am să mor”

Diferenţe între diagnosticul de nursing şi cel medical:Diagnosticele de îngrijire nu reprezintă diagnostice medicale   !

Diagnostic de îngrijire Diagnostic medical

Descrie starea pacientului Descrie procesul patologic prezent la pacientul asistat medical

Se referă la modul particular de reacţie al pacientului/comunităţii faţă de o anumită

Identifică boala în legătură cu patologia unor organe/sisteme pe baza criteriilor

13

situaţie de sănătate medicale de diagnostic, fundamentate ştiinţific, având la bază caracterele generale de manifestare a bolilor la specia umană

Este în permanenţă susceptibil la schimbare în funcţie de răspunsul la tratament şi îngrijirile elaborate şi aplicate

De regulă diagnosticul medical nu se modifică, eventual la diagnosticul iniţial adăugându-se alte diagnostice medicale, în cazul apariţiei unor complicaţii ale bolii de bază sau noi îmbolnăviri asociate

În formulare apare etiologia problemei de sănătate

In formularea sa nu sunt de regulă incluşi factorii cauzali ai bolii

Nu există terminologie fixă, unanim acceptată, ci numai recomandări pentru formulare

Terminologie unitară, standardizată, unanim acceptată

Este utilizat pentru stabilirea tipurilor de intervenţii de nursing necesare

Este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului

Determină tipul intervenţiilor de îngrijire acordate în mod autonom de către asistenta medicală şi permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echipă al îngrijirii medicale a pacientului.

Determină tratamentul medical/chirurgical al pacientului

Gruparea diagnosticelorO grupare de diagnostice = îmbinarea pe o listă comună a diagnosticelor

medicale, diagnosticelor de îngrijire şi a problemelor medicale de colaborare. Scop : facilitarea evaluării şi realizării actului de îngrijire, oferind o completare a

diagnosticului medical şi nu o înlocuire a acestuia. Acest mod de abordare a problemelor pacientului (din punct de vedere medical,

dar şi al îngrijirilor acordate) = model bifocal de practică clinică => avantaje pentru calitatea actului de asistenţă medicală.

Înregistrarea diagnosticelor de îngrijire:Diagnosticele de îngrijire formulate, împreună cu complicaţiile potenţiale vor fi

înregistrate atât în planul de îngrijire al pacientului, cât şi pe lista de probleme de îngrijire ale acestuia.

Reprezentarea schematică a etapelor procesului de îngrijire :

4.Evaluarea rezultatelor îngrijirii

3.Realizarea intervenţiilor de îngrijire

2.Planificarea îngrijirilor

1.Evaluarea AltePacientului date

14

Istoric Examen obiectiv(anamneză)

Diagnostic de îngrijire

15