74765544 plan de ingrijire

Download 74765544 Plan de Ingrijire

Post on 05-Aug-2015

759 views

Category:

Documents

26 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CAPITOLUL V Elaborarea planurilor de ngrijireCazul I 1. Interviul Numele: M. Prenumele: S. Vrsta: 50 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 32 ani Ocupaie: pensionar Religie: ortodox Condiii de via: locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere. Diagnostic medical la internare: -Anevrism de aort Elemente fizice: RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV 2. Motivele internrii : dispnee, palpitaii, fatigabilitate, ameeli, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul 2009 cu Anevrism de aort se interneaz pentru reevaluare clinicobiologic. 4. Antecedente personale: - n urm cu 2 ani a fost operat de hernie inghinal,

46

5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit n urm cu 2 ani n urma unui infarct de miocard. 6. Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: Aparat cardiovascular: afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg, alterat pstrat simetric palide,. normal colorate. normal implantate. superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, dispnee la efort subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne de marire a inimii stngi AV=80/min, TA=150/95 mmHg, Aparat digestiv: Tranzit intestinal: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne47

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul

de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. crt. 1. NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE Circulaie inadecvat

A respira i a avea o bun - dispnee cu tahipnee(22 circulaie R/minut) - palpitaii

2. 3.

A bea i a mnca A elimina

-deshidratare

Stare de boal

4. A se mica, a avea o bun -ameeli postur 5. A dormi, a se odihni - fatigabilitate

Boal cardiac

Boal cardiac

6. 7.

A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale

-

-

-

-

8. 9. 10.

A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica

-tegumente uscate, palide deshidratare -anxietate -necomunicativ spitalizare anxietate

11.

A practica religia

-pacientul nu-i poate practica religia48

Mediu spitalicesc

12. 13. 14.

A se realiza A se recrea A nva

Imposibilitatea de a se

palpitaii

recreea Lipsa de informaii despre Lipsa cunotintelor boal despre fibrilatia atrial

49

Plan de ngrijire cazul I

PROBEME DE DEPENDEN Alterarea respiraiei ( dispnee 22 R/ min

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME DELEGATE - am administrat oxigen 3L/min

EVALUARE

Pacientul s nu prezinte dispnee

- am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - am msurat respiraia i am notat n F.O. - am aerisit salonul Am aezat pacientul semieznd pentru a favoriza respiraia -monitorizez funciile vitale ; -comunic cu pacienta i ncerc s o linitesc ; -urmresc efectul medicamentului, -nvt pacienta s consume legume i 50

R= 20/ min P= 95/min TA=125/80 mmhg Pacientul prezint ameliorarea dispneei. Stare general stabil

Alterarea circulaiei

Pacientul s nu prezinte palpitaii

Am administrat propanolol 1cp

Pacientul nu prezint palpitaii

fructe -nvt pacienta s intrerup consumul de Deshidratare Pacientul s se hidratee conform Alterarea starii de contien virstei Pacientul s nu prezinte ameeli cafea -hidratez pacientul cu lichide 2 litri pe zi -aez pacientul n pat, -monitorizez funciile vitale i le notez n foia de observaii Pacientul se hidrateaz corespunztor Pacientul nu prezint ameeli TA= 110 / 60 P= 90 b/min R=19/ min Anxietate Pacientul s nu fie anxios -monitorizez functiile vitale -ncurajez pacientul - explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi Alterarea comunicrii Pacientul s fie comunicativ cu personalul medical team -comunic cu bolnavul i l incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal 51 La nevoie administrez Xanax 1cp. seara Anxietate diminuat TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min Pacientul comunic cu echipa medical Stare general stabil TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min

cu evoluie favorabil Imposibilitate de recreere Pacientul s se recreeze Asigur pacientului reviste, pentru a citi, Asigur linite n salon, Insoesc pacientul la plimbare Monitorizez funciile Deficit de cunotine Pacienta s acumuleze cunotine despre boal Pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi, vitale. Educ pacientul despre boal, i ofer pliante i reviste medicale pentru o bun informare despre afeciune -explorez nivelul de cunotine al bolnavei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i la procesul de recuperare ; -identific manifestrile 52 -

Pacientul are ncredere n echipa de ngrijire. Pacientul este relaxat, P=85/min R=18/min TA=125/70 mmhg

Pacienta este receptiv la acumularea de noi cunotine, prezint o dorin de cunoatere mare fiind nerbdtoare de a cunoate ct mai multe lucruri

de dependen, sursele lor de dificultate -stimulez dorina de cunoatere a bolnavei -motivez importana acumulrii de noi cunotine -verific dac bolnava a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine

53

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL III. Numele V. Prenumele R.Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

5

60

36O

0

0

0

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

54

Cazul II 1.Interviul Numele i prenumele: P. M Vrsta: 27 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 3 ani Domiciliu : Iai Ocupaie: Inginer Naionalitate : romn Religie: catolic Condiii de via: locuiete cu soia ntr-un apartament cu 3 camere. 2.Motivele internrii : palpitatii, tahicardie lipotimie, hipotensiune arterial, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 27 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, se interneaz pentru investigaii si tratament 4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani 5. A.H.C : - mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv. 6. Simptomatologie obiectiv : Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg, alterat pstrat simetric. normal colorate. normal colorate. normal implantate.55

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu. Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice, dispnee la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg, soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile Aparat digestiv: Tranzit intestinal: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric. Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. NEVOIA MANIFESTRI DE DEPENDEN - dispnee cu tahipnee(25 R/minut) - palpitaii 2. 3. A bea i a mnca A elimina56

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la

SURSA DE DIFICULTATE aritmie

Crt. FUNDAMENTAL 1. A respira i a avea o bun circulaie

- T.A 95/60 mmHg inapeten -

- spitalizare -

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia A se realiza A se recrea A nva

imobilizare insomnie anxietate indispozitie pacientul nu poate practica religia tristee cunotiine insuficiente despre boal

boal anxietate spitalizare Stare de boal spitalizare - anxietate -lipsa educaiei sanitare

57

Plan de ngrijire cazul IIPROBEME DE DEPENDEN Alterarea respiraiei OBIECTIVE Pacientul s nu prezinte dispnee INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME DELEGATE - am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - monitorizez funciile vitale - am aerisit salonul - am aezat pacientul semieznd Alterarea circulaiei Pacientul s nu prezinte palpitaii - monitorizez funciile vitale -informez pacientul despre intervenia chirurgical -obtin consimmntul pacientului -asigur o alimentaie usor digerabil -asigur o igien riguroas a tegumentelor -educ bolnavul s ntrerup alimentaia cu 12 ore inaintea interveniei -efectuez clisma evacuatorie -conduc bolnavul la sala de intervenii -postoperator monitori