plan de ingrijire 1

Download Plan de Ingrijire 1

Post on 27-Jun-2015

11.555 views

Category:

Documents

27 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PLANURI DE NGRIJIRE ALE PACIENILOR I TEHNICI DE LUCRU CAZUL I PLAN DE NGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Iniiale: H.S.; Vrsta: 56 ani; Sex: F; Stare civil: cstorit; Nr. copii: 3; Religie: ortodox; Naionalitate: romn; Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul i cu copiii. DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul III OBINUINE DE VIA I MUNC: alcool, tutun, cafea: nu consum greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bti / min.; resp. = 20 r / min.; t = 36,5 C. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo-spaial. MOTIVELE INTERNRII: - valori tensionale = 230 / 130 mm Hg; - cefalee (predominant occipital); - vertij; - dureri precordiale. ANAMNEZA: Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA; Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3 - 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut) - 1982 (37 ani): astm bronic alergic; - 1987 (42 ani): HTA ESENIAL. ISTORICUL BOLII: Pacienta cunoscut cu antecedente de HTA ESENIAL de aproximativ 15 ani (TA max = 240 / 140 mm Hg). n urm cu trei ani este internat la Spitalul Oneti i primete tratament cu ENAP, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care l urmeaz). De aproximativ 5 zile relateaz apariia unor episoade de durere precordial nsoit de cefalee occipital, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea, menioneaz apariia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stng. Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERAL: - stare general relativ bun. Afebril; - tegumente i mucoase normal colorate; - esut celular subcutanat: bine reprezentat; (T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II) Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III ANALIZA DATELOR Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate urmtoarele nevoi: Nr. crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri 1. A respira i a avea o bun circulaie - circulaie i respiraie inadecvat Valori crescute ale tensiunii arteriale 2. A se mica i a avea o bun postur - poziie antalgic Dificultate n a se deplasa i n modificri de postur 3. Nevoia de a dormi i a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn 4 5ore /noapte 4. Nevoia de a nva - cunotine insuficiente - cunotine insuficiente asupra bolii.

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Surse de dificultate: - de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie; - de ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic; - de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta; - lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile n cazul nerespectrii regimului igieno-dietetic. Diagnostic de nursing:

1. HTA manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaii. Pericol de AVC dac nu se intervine pentru scderea tensiunii arteriale; 2. Pacienta prezint circulaie i respiraie deficitar cauzat de vrst, motenire genetic; 3. Dificultatea de a se odihni, cauzat de dureri precordiale, manifestat prin ore insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.

Diagnostic posibil: Dac pacienta nu respect regimul i tratamentul medicamentos boala poate avea complicaii grave (AVC).

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III FUNCII VITALE I VEGETATIVE Data Tempera-tura d. s. Puls d. s. Respira-ia d. s. Tensiunea Arterial d. s. Diurez Scaun Greutatea 23.01 36,5 36,7 C 72 74 p/min. 16 18 resp/min 23/13 22/12 mmHg 2100 ml 0 72 kg 24.01 36,2 36,6 C 76 72 p/min. 16 16 resp/min 18/11 18/11 mmHg 2000 ml 1 | 71 kg 25.01 36,7 37 C 70 74 p/min. 17 16 resp/min 17/10 16/11 mmHg 1900 ml 0 71 kg

26.01 36,5 37 C 76 74 p/min. 16 15 resp/min 17/9 17/9 mmHg 1800 ml 1 / 70 kg 27.01 36,5 36,6 C 96 76 p/min. 15 18 resp/min 16/9 16/8 mmHg 1700 ml 1 | 70 kg

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III GRAFIC Ziua 23.01 24.01 25.01 26.01 27.01 Zile de boal 1 2 3 4 5 Resp. T.A. Puls Temp. D S D S D S D S D S

35 30 160 41 30 25 140 40 25 20 120 39 20 15 100 38 15 10 80 37 10 5 60 36 Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale ale analizelor 24.01 TGP Glicemie Uree Creatinin Colesterol HDL col LDL col

calcemie Hematocrit VSH Trombocite Hemocultur: Reacie Albumin Sediment E.K.G. EX. F.O. EX. radiologic cardiopulmonar Ecografie cardiac i renal. 11 UI 1,02 g 590 mg % 1,4 mg/100mL 204 mg/100mL 44 mg % 138,2 mg % 4.650.000/mm3 41% 22 mm / 1 h 210.000 acid absent Sub 10.000 0-40 UI 70 120 mg/100mL 20 140 mg/100mL 0,6 1,1 mg/100mL 120 200 mg/100mL 8,5 10,5 mg/100mL 4.200.000-5.000.000./mm3 41+5% 2 12/h 150.000 300.000/mm3 absent 25.01 Uree Creatinina Na 490 mg % 1,35 mg % 4,48 m moli / l

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III TRATAMENT MEDICAMENTOS Data Medicaia Doza /24 h i / priz Calea de administrare Aciunea medicamentului 23.01. 1.ASPACARDIN 2. NIFEDIPIN II cp. 1+1+1 III cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de ap -per os cu ap 1.scade excitabilitatea crescut a inimii 2. betablocant, antihipertensiv 24.01. 1, 2, 3. Diazepam 1 tb ora 20 - per os 3. sedativ 25.01. 27.01. 1,2,3 4.Piafen 1 fiol inj. i.m. 4.analgezic

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III ALIMENTAIA Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

23.01 Regim hiposodat P: O felie pine prjit 100gr. Carne de vit slab 150gr. Morcov fiert la abur 1 ou fiert moale ora 16: 100gr. iaurt 2 biscuii C: 250 ciorb de zarzavat o felie de pine graham 50 gr. budinc

1920 Pacienta servete masa activ la sala de mese.

24.01

Regim hiposodat D: 200 ml lapte o felie de pine integral 50 gr. unt ora10:budinc de vanilie100g P:200ml sup de carne,

felie de pine 100 gr. orez fiert

1432 Pacienta servete masa activ la sala de mese.

25.0126.01

Regim hiposodat Ora 10: 4 biscuii 100ml iaurt P: 250 ml sup de perioare o felie de pine neagr, un ou fiert. Ora 16: felie de pine prjit 50 gr unt, 100 ml ceai C:100 gr. brnz de vaci o felie pine prjit un mr fr coaj. Pentru noapte i se pregtesc pe noptier 2 felii de pine prjit.

1978 Pacienta servete masa activ la sala de mese, iar seara n salon. Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare parial 23.01 - 24.01 Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie

Nevoia de a se odihni Pacienta nu respir corespunztor, prezint dispnee, polipnee, circulie sangvin perturbat, dureri precordiale, palpitaii, sufocri, cefalee, tulburri de vedere i de echilibru. Pacienta prezint durere in regiunea retrosternal, cefalee, disconfort, este anxioas. Pacienta s respire normal, s nu mai prezinte sete de aer, s nu mai aib dureri precordiale, palpitaii, cefalee, ameeli, s prezinte TA in limite normale. Asigur repaos in poziie semieznd, nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos (Aspacardin,Nifedipin), asigur confortul fizic i psihic, o pregtesc pt EKG. Fac toaleta cavitii bucale, tratez rnile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta s se alimenteze, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaie sanitar cu pacienta. n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut. Nu mai prezint dureri i palpitaii. 25.01 26.01 Nevoia de a se alimenta i hidrata Nevoia de a comunica Pacienta prezint inapeten, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E irascibil, anxioas, nu dorete s se alimenteze. Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul cavitii bucale. Pacienta a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i urmeaz cu strictee regimul alimentar. Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III EVALUARE FINAL Pacienta H.S. n vrsta de 56 de ani cu domiciliul n Oneti, s-a prezentat pe data de 23.01.2006 la Serviciul de Urgen din cadrul Spitalului Oneti, unde, n urma consultului, s-a decis internarea n Secia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA ESENIAL stadiul III, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: valori tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipital), vertij, dureri precordiale. Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constnd n: antihipertensive, analgezice, sedative precum i regim de hiposodat; starea pacientei s-a mbuntit, tensiunea arterial a revenit la normal, respect regimul alimentar neconsumnd alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat. Pacienta rmne n continuare internat urmnd tratamentul prescris.

APORTUL PERSONAL am recoltat snge pentru examenele de laborator, urin, am nregistrat funciile vitale i vegetative; - am comunicat cu pacienta ajutnd-o s se acomodeze la mediul spitalicesc; - am pregtit pacienta fizic i psihic n vederea efectuarii examenului endoscopic; - am administrat delegat medicaia prescris de medic; - am ajutat pacienta s-i nving teama, s nu mai fie anxioas i nelinitit, s respecte regimul alimentar de cruare gastric. - am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului i schimbarea lenjeriei de pat. Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE Definiie: Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Valori normale: 20 50 ani: 115 140/ 75 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare, sistolice (maxima) i diastolice (minima) Pregtirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vat, alcool, pix albastru, foaia de temperatur a pacientei. Pregtirea psihic a pacientei: - anun pacienta i i explic tehnica, i cer acordul. Pregtirea fizic a pacientei: - repaus de 15 minute nainte de msurare, o r