plan de ingrijire psihiatrie

Download Plan de Ingrijire Psihiatrie

Post on 15-Nov-2015

728 views

Category:

Documents

49 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pacient internat. Plan de ingrijire.

TRANSCRIPT

  • 1

    STUDIU DE CAZ- PLAN DE NURSING PSIHIATRIE

    CULEGEREA DE DATE

    A.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE

    1.Date relativ stabile:

    a.INFORMATII GENERALE:

    -nume:S

    -prenume:E

    -sex:masculin

    -varsta:60

    b.CARACTERISTICI INDIVIDUALE:

    -rasa:alba

    -limba vorbita:romana

    -religia:ortodoxa

    -cultura: scoala profesionala

    -ocupatia:pensionar

  • 2

    c.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI:

    -alimentatia:mixta,cu preferinta pentru carbohidrati

    -3 mese/zi

    -ritm de viata:

    -activ

    -nu fumeaza

    -nu consuma alcool

    -nu consuma cafea

    d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE SANATATE:

    -boli anterioare:

    -operatie la gat (corzi vocale)

    - hepatita A

    -accidente:nu a suferit

    e.ELEMENTE FIZICE SI REACTIONALE

    -grup sanguin: AII

    -Rh +

    -proteze: nu prezinta

    -alergii: unele grupe de medicamente

  • 3

    f.RETEAUA DE SUSTINERE:

    -familia, in special sotia

    2.Date variabile:

    DATE FIZICE:

    -temperatura:36,4

    -tensiunea arteriala:140/95mmHg

    -puls:84p/min

    -respiratie:22r/min

    -greutate 80kg

    -inaltime:1,70m

    -diureza:normala

    -scaun:normal

    -apetit:scazut

    -somn:perturbat

    -infectii:nu prezinta

    -durere: nu prezinta

    -inflamatii: la nivelul genunchilor (gonartroza)

    -capacitate de miscare: alterata

  • 4

    -reactie la tratament: buna

    DATE PSIHOSOCIALE:

    -anxietate: teama

    -disconfort

    -stare depresiva: prezinta

    -stare de constienta: pastrata

    -capacitate de comunicare: comunica bine cu echipa de ingrijire

    CULEGEREA DATELOR PRIN OBSERVATIE ASUPRA NEVOILOR FUNDAMENTALE

    Nr.crt

    NEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA MANIFESTARI DE DEPENDENTA

    1 A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

    A.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min -amplitudinea profunda -ritmica -miscari respiratorii simetrice -tipul respiratiei :abdominal inferior -mucoasa respiratorie umeda B.Circulatia:-frecventa:84p/min - coloratia tegumentelor:roz;tegumente calde -TA: 140/95 mm Hg

    2 A BEA SI A MANCA Cavitatea bucala: - dentitie buna

  • 5

    -mucoasa bucala roz si umeda -limba roz Masticatia:-usoara,eficace Reflex de deglutitie:prezent Digestie: normala Satietate:prezenta(cand nevoia de hrana este satisfacuta) Hidratare:consum de lichide(1,5-2L/24h) Gust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele -mananca impreuna cu sotia

    3 A ELIMINA Urina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi -ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea -culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparent Scaun:-normal(de obicei dimineata)

    4 A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

    TA-se modifica in raport cu intensitatea efortului P-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortului

    Deformarea genunchiului Dificultate de a schimba pozitia Dificultate de deplasare

    5 A DORMI SI A SE ODIHNI Dificultate de a adormi Ore insuficiente de somn

    6 A SE IMBRACA SI DEZBRACA -isi alege imbracamintea conform religiei -are capacitatea de a se imbraca si dezbraca -se imbraca in functie de temperatura de afara

    7 A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

    -isi pastreaza temperatura corporala constanta -senzatie placuta fata de frig/caldura Temperatura mediului ambiant:18-25 C

    8 A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

    Par:-scurt, ingrijit Urechi:configuratie normala,curate Nas:mucoasa umeda,fose nazale libere

  • 6

    Cavitate bucala:mucoasa umeda si roz;proteza dentara ingrijita Unghii:curate,taiate scurt,culoare roz Deprinderi igienice:-baie,dus -spalarea dintilor -spalarea parului

    9 A EVITA PERICOLELE Securitatea fizica:-masuri de prevenire a: accidentelor,agresiunilor Securitatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de siguranta

    - Inapetenta - Neliniste - Transpiratie - Teama

    10 A COMUNICA Manifestari de ordin biologic: -functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna,finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat, Manifestari de ordin psihologic: -exprimare clara a: nevoilor, dorintelor -atitudine receptiva si de incredere in personalul medical

    - Hipoamnezie de fixare - Hiperprosexie de secor (atentie exagerata) - Hipertimie negativa (labilitate emotionala) - Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale) - Apatie

    11 A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA

    Religie:ortodoxa -parcurgerea scrierilor religioase -timp de rugaciune

    12 A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

    Prezinta interes fata de munca si diversitate in activitati

    13 A SE RECREA Sentiment de placere resimtita in compania familiei Terapia prin munca

    14 A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

    Cunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperare

  • 7

    B.DATE CULESE DIN FOAIA DE OBSERVATIE:

    Data internarii:18/09/2013

    Data externarii: /09/2013

    Nr.F.O.: 13111

    DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Tulburare depresiva

    MOTIVELE INTERNARII:

    - cefalee

    - neliniste psihica

    - inapetenta

    - insomnie

    ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: parinti decedati / o sora sanatoasa / o fata sanatoasa .

    ANTECEDENTE PERSONALE:

    - operatie la gat (corzi vocale

    - hepatita A

    CONDITII DE VIATA SI MUNCA:

    - locuieste cu sotia

    - stagiul militar efectuat

    - studii: 8 clase + scoala profesionala

  • 8

    ISTORICUL BOLII: Bolnav cunoscut sectiei noastre din internarile anterioare. Este adus la internare de sotia sa. Bolnavul ne relateaza ca de

    aproximativ o luna starea lui psihica se inrautateste, bolnavul devenind insomnic, inapetent, nelinistit psihic, cefalee, fapt ce-l determina sa se

    prezinte la internare. La internare bolnavul este usor nelinistit, colaboreaza.

    EXAMEN CLINIC GENERAL:

    -Stare generala: buna ; T:1,70 m; G:80 kg

    -Facies: necaracteristic

    -Tegumente si mucoase: normal colorate

    -Tesut celular subcutanat: in exces

    -Sistem ganglionar: nepalpabil

    -Sistem osteo-articular: integru mobil

    -Aparat respirator:

    -torace simetric

    -freamat pectoral:prezent

    -sonoritate pulmonara:prezenta bilateral

    - murmur vesicular: fiziologic, fara raluri supraadugate

    -Aparat cardio-vascular:

    -soc apexian:palpabil sp.V ic stg pe linia medioclaviculara

    -zg cardiace:ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate

    -pulsuri periferice:prezente

  • 9

    -sistem venos:prezent

    -TA 140/95 mmHg

    -puls 84p/min

    -Aparat digestiv:

    -faringe liber

    -abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, hernie supraombilicala cu sensibilitate usoara

    -tranzit intestinal: present, fiziologic

    -ficat la rebord

    -splina nepalpabila

    -Aparat uro-genital:

    -loje renale libere,nedureroase,mictiuni fiziologice

    - semnul Giordani negativ

    -Sistemul nervos, endocrine, si al organelor de simt

    - fara semne de iritatie meningeala

    - fara semen neurologice de focar

    - ROT present bilateral

  • 10

    Examen psihic:

    Tinuta: ordonata

    Igiena: corespunzatoare

    Facies: depres