plan de ingrijire ortopedie

Download Plan de Ingrijire Ortopedie

Post on 01-Jan-2016

1.563 views

Category:

Documents

30 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

...

TRANSCRIPT

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPTII.B.1. CULEGEREA DATELORMetode de culegere a datelor:- interviul- observatia- studierea documentelor medicale- colaborarea cu echipa medicalaSurse de informare : directe : pacientul- indirecte :- familia, apartinatorii- membrii echipei de ingrijire- dosarul medicalI.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUIDATE RELATIV STABILE :Nume: NPrenume: CVrsta: 41 aniSex: masculinReligie: ortodoxaNationalitate : romanaStare civila: casatoritOcupatie: inginerDATE VARIABILE :Domiciliul: urbanConditii de viata si de munca:- locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubreGusturi personale si obiceiuri:- program relativ regulat de masa- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate- consuma cafea 2-3 cesti/zi- fumator 15 tigarete/zi- consuma alcool ocazionalMod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARAI.2.a. DATE ANTROPOMETRICEGreutate: 84 Kgnaltime: 1,79 cmGrup sangvin: 0 IRh: pozitiv (+)I.2.b. LIMITE SENZORIALE :Alergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normaleSomn: - perturbatMobilitate: - alterataAlimentatia: echilibrataEliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :- fara semnificatie patologica- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familieI.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :FIZIOLOGICE- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)PATOLOGICE :- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica- apendicectomie 1983I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA1.3.a. Motivele internarii:Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept-impotenta functionala a membrului inferior drept-deformarea axului gleznei-mobilitate anormala-intreruperea continuitatii osului-netransmisibilitatea miscarii1.3.b. Istoricul bolii :Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT1.3.d. Data internarii :20. 03. 20101.3.e. Examenul clinic pe aparate:Stare de constienta: bunaFacies : simetricTegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentatFanere : normal implantateSistem ganglionar: nepalpabilSistem muscular : normokinetic, normotonSistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobileAparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/minAparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/minAparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezentAparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libereAparat genital : normalSistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELORII.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALENEVOIA FUNDA-MENTALAMANIFESTARIDEINDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSE DEDIFICULTATEPROBLEMADE DEPENDENTANOTA

1. A respira i a avea o buna circulatie-Respiratie de tip costal inferior-Miscari respiratoriisimetrice-mucoasarespiratorie umedaR= 19r/minA.V.= 80b/minT.A.=130/70mmHg _ _ _ 1

2. A bea si a mnca-dentitie in stare buna-mucoasa bucala roz si umeda-gingii roz si aderente dintilor-reflex de deglutitie prezent-masticatie usoara eficace-digestie lenta si nestingherita-apetit prezent-hidratare corespunzatoare1500-2000 ml/zi _ _ _1

3. A elimina-Mictiuni fiziologice 5-6/zi-scaun prezent-diureza prezenta-urina de culoare deschisa,clara, transparenta-densitate normala-transpiratia normala-perspiratia normala _ _ _1

4. A se misca i a avea o buna postura-miscari active si pasive-pozitie fiziologicaa membrelor superioare siinferioare-impotenta functionala a membruluiinferior drept-mobilitate anormala-pozitie procliva,inadecvata in decubit dorsal-repaus la pat-durere vie-imobilizare in aparat ghipsat-alterarea integritatii aparatului locomotor-imobilitate-postura inadecvata-dificultatede a sedeplasa3

5. A dormi si a se odihni-perioada de repaus-perioada de relaxare si timp liber-somnul este calitativ si cantitativ, odihnitor-disconfort-somn perturbat-anxietate-durere vie la nivelulgleznei drepte-imobilitate-spitalizare-dificultatede a dormisi a se odihni2

6. A se mbraca si dezbraca-si alege vesmintele dupa circumstante, cu bun gust, sunt adecvate climatului-aspect ingrijit, curat-incapacitate fizica de a se imbraca si dezbraca-durere-diminuarea motricitatii membrului inferiordrept-imobilizarein aparat ghipsat-dificultatein a se imbraca si dezbraca3

7. A-si mentine temperatura corpului n limite normale-temperatura corpului normalaT=36,7C-culoarea tegumentelor roz-senzatie placuta de frig sau caldura-transpiratie minima _ _ _1

8.A fi curat,ngrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele-igiena corespunzatoare, cu mucoasa bucalaumeda si roz-gingii aderente dintilor-urechi,nas curate-unghii ngrijite, taiate,curate-piele curata, elastica, neteda-par curat, pieptanat, ingrijit-deprinderi igienice-nu-si poateacorda ingrijiri igienice faraajutor-atela ghipsata-imobilitate-impotenta functionalaa membrului inferiordrept-dificultateade a-siacordaingrijiri igienice3

9.A de a evita pericolele-mediul ambient salubru-mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica-apt pentru a evita pericolele-predispozitiela accidenteprin caderi,loviri-anxietate-mobilizarea in aparat ghipsat-impotenta functionalaa membrului inferior drept-dificultateade a evita pericolele-vulnerabili-tate fata de pericole2

10. A comunica-atitudine receptiva-debit verbal usor, ritm moderat-limbaj clar, precis-stabilirea de relatii armonioase cu cei din jur _ _ _1

11.A aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia-apartenenta religioasa-poarta obiecte semnificativeactioneaza conform propriilor credinte si obiceiuri-are libertate deplina si sanatate mintala optima _ _ _1

12. A fi preocupat n vederea realizrii-prezinta receptivitate fata de ce se intampla in jur-integritate fizica si psihica-stima de sine-ambitie-motivatie-luarea de decizii-comportament normal _ _ _1

13. A se recreea-existenta unor modalitati derelaxare, recreere-destindere-satisfactie-incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative-anxietate-spitalizare-imobilizarein aparat ghipsat-spitalizare-dificultateade a se recrea2

14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea-prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte-formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei staride bine-dorinta si interesulde a fiindependent-cunostinte insuficiente despre diagnosticul medical, boala, tratament, complicatii, recuperare-modificarea schemei corporale-lipsa de informatii-deficit de cunostinte2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTAACTUALE:

DurereaDificultatea de a se deplasaDificultatea de a dormi si a se odihniDificultatea de a se imbraca si dezbracaDificultatea de a-si acorda ingrijiri igieniceDificultatea de a se recreaDeficit de cunostintePOTENTIALE :Risc de accidentareRisc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolieII.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTATotal 24 puncte = Nivel de dependenta IIPacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .II.4. DIAGNOSTIC NURSINGDificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).II.B.3. PLANIFICAREA ING