nutricao parenteral compendium 04 2014

8/18/2019 Nutricao Parenteral Compendium 04 2014

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N U T R I Ç Ã O P A R E N T E R A L

FreseniusKabiCompendio de Nutrição Parenteral


2/59

2 3Prefácio

Este manual conciso e prático é projetado para fornecer aos profissionais desaúde, em especial aos médicos, uma visão geral básica da nutrição parenteral(NP), a fim de facilitar a sua utilização na rotina clínica diária. Esta publicaçãofornece informações sobre a relevância clínica e indicações para NP, bemcomo, necessidades de energia e nutrientes, aspectos práticos de manuseio,monitoramento e gerenciamento de complicações. Também resume asdiretrizes para a NP em condições clínicas especiais, tais como em cuidadosintensivos, oncologia e NP em domicílio.

Sempre que possível, as recomendações são baseadas nas diretrizes maisatuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes(ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendações claras, opiniões deespecialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos específicos daNP em recém-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo destapublicação. Em última instância, as decisões relativas à escolha adequada desuporte nutricional são de responsabilidade do médico.

Prefácio


3/59

4 5Índice

1 Estado nutricional 8–19

1.1 10

1.2 12

1.3

Incidência e relevância da desnutrição

Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes

Triagem do estado nutricional13

141.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)

1.3.2 Avaliação Subjetiva Global(ASG) 16

1.4 Avaliação 17

2 Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral 20–31

22

24

25

26

27

2.1 Métodos de suporte nutricional

2.2 O que é nutrição parenteral?

2.3 Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrição parenteral

2.4 Indicações para a nutrição parenteral

2.5 Nutrição enteral versus parenteral

2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral 30

3 Exigências de energia e nutrientes na nutrição parenteral 32–59

3.1 Exigências de energia 34

34

35

36

3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes

3.1.2 Cálculo do gasto energético real

3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica

3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas 37

3.2 Fluidos e eletrólitos 38

38

39

3.2.1 Função biológica

3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral

3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral 40

423.3 Macronutrientes

3.4 Aminoácidos 43

3.4.1 Função biológica 43

Índice

43

44

3.4.2 Classificação de aminoácidos

3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral

3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina 45

3.5 Glicose 47

47

47


3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral

3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso 48

3.6 Lipídios 49

49

50

51

52


3.6.2 Nomenclatura dos ácidos graxos

3.6.3 Dosagem de lipídios na nutrição parenteral

3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em

tratamento nutricional parenteral - o "Poder de três macronutrientes" 53

3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos 54

54

54


3.7.2 Deficiência de micronutrientes

3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral 55

4 Manuseio e administração da nutrição parenteral 60-85

4.1 Vias de acesso 62

6263

4.1.1Técnicas de infusão da nutrição parenteral

4.1.2 Acesso venoso central

4.1.3 Administração venosa periférica 67

4.2 Sistemas de Aplicação 72

72

73

4.2.1 Sistemas de frascos individuais

4.2.2 Sistemas All in One

4.2.3 Compatibilidade 77

784.3 Modo de fornecimento

4.4 Monitoramento 82


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6 7Índice

5 Gerenciamento de Complicações 88–105

5.1 Complicações a curto prazo 90

915.2 Estados de deficiência

5.3 Complicações metabólicas 92

92

93

9596

5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia

5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos

5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas 98

5.4Síndrome da realimentação

100

6 106–115

6.1

Indicação para a nutrição específica

Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral 108


5/59

Estado Nutricional E

s t a d o

n u t r i c i o n a l


6/59

1110 Estado nutricional

E s t a d o


A ingestão de alimentação e

nutrição é fundamental para umaboa saúde e resistência à doenças.1 Desde os antigos tempos deHipócrates, houve um aumento naconscientização de médicos eprofissionais de saúde sobre arelação causal entre a desnutrição eo desfecho.2

Atualmente, a desnutrição hospitalarainda é um problema comum

n Em pacientes hospitalizados, aprevalência estimada dedesnutrição varia de 30% naEuropa3, 36% na China4, 40% nosEUA5 e até 50% na AméricaLatina.6

n A maior prevalência de desnutrição hospitalar é observada empacientes geriátricos, oncológicos

e do foro gastrointestinal.

Se não tratada, as consequências da

desnutrição podem se tornar graves

nA desnutrição provoca um declínio funcional acentuado e na saúde

física e psicológica.8

n Um enorme conjunto de evidências indica que a desnutrição afetanegativamente a recuperação dadoença, trauma e cirurgia estandoassociada com o aumento damorbidade e mortalidade, emdoenças agudas e crônicas.9

n Em combinação, a desnutrição e a gravidade da doença podem criarum círculo vicioso, que só pode sersuperado com tratamentoconcomitantemente à doençasubjacente e fornecimento desuporte nutricional adequado.10

“Em todas as doenças, aqueles que estão bemnutridos se saem melhor. É ruim ser muitomagro e enfraquecido.” Hipócrates 400 BC

1. Estado nutricional1.1. Incidência e relevância da desnutrição

Além das consequências físicas epsicológicas adversas da desnutrição,as consequências econômicastambém devem ser consideradas. Otempo de internação hospitalar temsido relatado como significativamenteprolongado em pacientes desnutridos,resultando em custos de tratamentomais elevados (Figura 1.1).7,9

n Uma revisão recente sobre o

impacto econômico da desnutrição

sugere que a desnutrição relacionada

com a doença aumenta os custos

hospitalares em 30-70%.

11

n O custo anual estimado da desnutriçãorelacionada com a doença na

Europa é de £ 170 x 10.9_12

Adaptado de Norman et al. 2008 9

Desnutrição (20 a 50% dos pacientes hospitalares)

Custos Qualidade de vida

Morbidade

Cicatrização de feridas

Infecções

Complicações

Convalescência

Mortalidade

Custos de tratamento

Tempo de internação

no hospital

Figura 1.1: Impacto prognóstico da desnutrição relacionada com doença:


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1312 Nutritional status

s

o

n

u

t

c

i

o

n

l

Para combater a desnutrição e suasconsequências danosas, aidentificação do estado nutricionalcomprometido e o rápido início detratamento eficaz são cruciaispara os pacientes em gruposde risco nutricional. O bom cuidadonutricional é uma parte vital dogerenciamento do paciente e inclui:

n Triagem e avaliação do estadonutricional

n Decisão sobre a estratégia nutricional

n Decisão sobre o método deadministração

n Monitoramento rígido do regimenutricional

n Gerenciamento de competente

das complicações

Ensaios clínicos demonstraram de

forma convincente que a nutrição

clínica adequada melhora o resultado

por meio de:

n Melhoria da cicatrização de feridas16

n Redução da incidência de

complicações 13-16

n

Menos infecções14-17

n Menor duração da ventilaçãomecânica 17,18

n Tempo reduzido de internação

hospitalar (aprox. 20%)13,19

n Mobilização e convalescença

mais rápidas16

n Aumento de sobrevivência13,16,18,21,22

n Melhor qualidade de vida.19

1.2 Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes 1.3 Triagem do estado nutricional

A triagem do risco de desnutrição

nos pacientes é o primeiro passo no

tratamento da subnutrição

n Em pacientes complexos, adesnutrição tende a ser reconhecida

apenas em uma fase posterior do

tratamento.

10

n Apenas 50% dos pacientes desnutridos

foram relatados como sendoreconhecidos pela prática clínica de

rotina.23 A triagem nutricional é o primeiro passo

no processo de gerenciamento nutricional

complexo. Para evitar oa desnutrição

desnecessária, todos os pacientes devem

ser triados buscando nutricional

potencial24,25 de acordo com a definição

da Sociedade Americana de Nutrição

Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24

Ferramentas de triagem

Várias ferramentas de triagem foram

projetadas para detectar a desnutrição

proteica e energética, e/ou para prever

se a desnutrição está propensa a se

desenvolver/piorar nas condições atuais

e futuras do paciente. Estas incluem as

ferramentas de triagem recomendadas

pela Sociedade Europeia de Nutrição

Clínica (ESPEN), Diretrizes para a

Triagem de Nutrição para pacientes

hospitalizados e da comunidade:26

n Triagem de Risco Nutricional 2002

(NRS 2002) ambiente hospitalar

n Ferramenta de Triagem Universal

de Desnutrição

(MUST) comunidade

n Mini Avaliação Nutricional

(MNA)idosos

.

Alternativamente, várias outras

ferramentas de triagem, com base na

avaliação do estado nutricional, estão

disponíveis, por exemplo:

n ASG (Avaliação Subjetiva Global) ambiente hospitalar

n Avaliação Subjetiva Global Produzida

Pelo Paciente (ASG-PPP)

pacientes com câncer.

Estas ferramentas de triagem variam

com relação aos aos critérios de

avaliação subjacentes (perda de peso,

sinais físicos de desnutrição, idade,

gravidade da doença, etc.). Cada

método foi validado e recomendado

para diferentes populações de

pacientes, ambientes de cuidados e

grupos etários. Os critérios para a

seleção da ferramenta adequada

também incluem a validação e aconfiabilidade do método, poder

preditivo, a aceitabilidade pelos

pacientes e profissionais da saúde

e simplicidade de uso.

Geralmente, os métodos mais

comumente utilizados para prever ou

identificar a desnutrição são os de

triagem do estado nutricional

utilizando NRS 2002 ou a ASG.

n Cálculo das necessidades deenergia e nutrientes


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E s t a d o


2. Triagem Final

Situação nutricionalcomprometida

Gravidade da doença(≈ aumento nas necessidades)

Pontuação Pontuação

Ausente: 0

Estado nutricional normalAusente: 0

Necessidades nutricionais normais

Necessidadeleve: 1

Perda de peso >5% em 3 mesesou ingestão de alimentos abaixo

de 50–75% da exigência normalna semana anterior.

Leve: 1 Fratura no quadril, pacientescrônicos, em especial com

complicações agudas dacirrose, DPOC. Hemodiálisecrônica, diabetes, oncologia.

Necessidademoderada: 2

Perda de peso >5% em 2 mesesou BMI 18,5–20,5 + condiçãogeral debilitada ou ingestão dealimentos de 25–60% daexigência normal na semanaanterior.

Moderada: 2 Grande cirurgia abdominal,acidente vascular cerebral,pneumonia grave, doençashematológicas malignas.

Necessidadegrave: 3

Perda de peso >5% em 1 mês(>15% em 3 meses) ou BMI 10).

= pontuação total: Pontuação (estado nutricional) + pontuação (gravidade da doença)

Ajuste para a idade: se ≥70 anos: adicione 1 para a pontuação total acima

Pontuação total ajustada por idade

3. Avaliação e ação

Pontuação 0: Sem risco:Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande portemarcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

Pontuação 1–2: Risco aumentado:Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada,considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

Pontuação ≥3: Risco alto:Um plano de cuidados nutricionais é iniciado.

1.3.1 A Triagem do RiscoNutricional 2002 (NRS 2002)

n Ferramenta de triagem recomendada deacordo comESPEN26 para detectar apresença de subnutrição e o risco de

desenvolvimento de subnutrição em

ambiente hospitalar.

n Contém os componentes da Ferramentade Triagem Universal de Desnutrição

(MUST) expandido para uma classificação

da gravidade da doença, um ajuste para a

idade (se ≥70 anos), projetado para

incluir todas as categorias possíveis de

pacientes em um hospital.

n Inclui quatro questões como uma

pré-triagem para departamentos compoucos “pacientes em risco”. Se a

resposta a qualquer pergunta durante apré-triagem inicial for ‘Sim’, a triagemfinal deve ser realizada.

n Após a triagem final, a pontuação para oestado nutricional e a gravidade da

doença devem ser somados e, se

necessário, ajustados para idade. No caso

em que o resultado final é ≥3, opaciente é consideradonutricionalmente em risco e um planode cuidados nutricionais deve ser iniciado.

No caso em que o resultado é


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1.3.2 Avaliação SubjetivaGlobal(ASG)Como uma alternativa para a Triagem deRisco Nutricional, a Avaliação SubjetivaGlobal (ASG) é um instrumento validadopara identificar os pacientes em risco ou

com desnutrição.

Isso inclui a avaliação a beira do leito, que

considera as alterações na composição

corporal, bem como alterações na função

fisiológica. Originalmente desenvolvido para

avaliar pacientes cirúrgicos, muitos estudos

têm demonstrado sua aplicabilidade a outras

situações clínicas, como a avaliação de

pacientes com insuficiência renal, câncer,

doenças hepáticas, bem como pacientes

idosos e infectados pelo HIV:28,29

n Avaliação do estado nutricional combase no histórico e no exame físico

n Focado na mudança de peso

n Utilizado em numa ampla variedade deambientes de cuidados de saúde

n Especificidade e alta sensibilidade

n Eficiente, de baixo custo e fácil de aprender

n Classificação baseada unicamente naclassificação subjetiva do investigador

a ser realizada por médicos treinados

n Não requer exames de sangue ou testesde laboratório.

Fatores de risco para desnutriçãoe desequilíbrio eletrolítico

Aqueles pacientes consideradosnutricionalmente em risco de acordocom a triagem nutricional devem sersubmetidos a uma avaliação maisdetalhada e aprofundada das causas dadesnutrição.

Os parâmetros relevantes que deverão seravaliados em detalhe incluem:

n Fatores de risco relacionados com otratamento e com a doença

n Fatores de risco sociais e psicosociais.

n Fatores de risco relacionados com a nutrição.

Os dados bioquímicos também são meiosúteis, objetivos e prontamente disponíveispara avaliar o estado nutricional e o risconutricional. No entanto, para este fim, ainterpretação adequada dos dados é um pré-requisito essencial (Tabela 1.1)

1.4 Avaliação

Finalmente, a ingestão nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protocolo

hídrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingestão seja reduzida.

Perda de peso

Ingestão da dieta

SintomasGastrontestinais (GI)

Capacidade Funcional

Efeitos relacionadoscom a doença

Sinais físicos dedesnutrição (perda degordura subcutânea,massa muscular,edema, ascite)

SGA A:Bem nutrido

SGA B: moderadamentedesnutrido

SGA C: gravementedesnutrido

Classificação SGA

Figura 1.3: A Avaliação Globa

l Subjetiva (SGA):

30

Sen sib il id ad e M ei a-v id a F aixa d e referência In ter pret açã o

Albumina Longo prazo, não émuito sensível na

desnutrição, baixa

em estresse agudo,

infecções, cirurgia

e politraumatismo.

Meia vida

longa, 21 dias

3.5–5 g/dl Diminuição devidoa desnutrição

resultante da falta

de nutrientes.

Transferrina Bom indicador parao estado de

proteína visceral

quando utilizado

com proteínas de

plasma TTR e RBP.

Meia vida

média, 8 dias

200–350 mg/dl Diminuição devalores devido a

desnutrição proteica

e a falta de

nutrientes.

Pré-albumina(transtirretina)(TTR)

Muito sensível

Meia vida

curta, 2 dias

20–40 mg/dl Identificação dedesnutrição em um

estágio inicial,

controle da terapia

nutricional.

Proteínas deligação doretinol (RBP)

Muito sensível

Meia vida

curta, 12 horas

3–6 mg/dl Identificação dedesnutrição em um

estágio inicial,

controle da terapia

nutricional.

Tabela 1.1: Parâmetros Bioquímicos para a avaliação de desnutrição de proteína:31


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Referências

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Conceitos Básicos daNutrição Parenteral

C o n c

e i t o s

B á s i c o s n a N P


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C o n c

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A nutrição é fundamental para a saúde e resistência às doenças. Na maioria dospacientes, uma ingestão dietética adequada pode ser assegurada através dofornecimento de alimentação hospitalar normal e de boa qualidade. No caso emque exigências nutricionais não possam ser atendidas através de uma dietahospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clínico envolvendo asuplementação oral, alimentação por sonda enteral e/ou nutrição parenteraltorna-se indispensável (Figura 2.1).1

2. Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral2.1 Métodos de suporte nutricional

O objetivo global do suporte nutricional é garantir que a ingestão

total de nutrientes forneça energia, proteínas, micronutrientes e

fluidos suficientes para atender às necessidades do paciente.

1

gástrica

jejunal

Nutrição Parenteral

NP Suplmentar

Nutrição Enteral

oral via sonda

central-venosa

periféricavenosa

Administração oral (alimentos modificados,fortificados ouadministração desuplementosnutricionais orais)

Sempre que opaciente tiver o tratogastrointestinal (GI)funcional e puderengolir comsegurança.

Alimentação por sonda

enteral (acessointragástrico oualimentação jejunal viasondas transnasais oupercutâneas

No caso onde ouso de suportenutricional oral élimitado.

Nutrição Parenteral (via acesso centralou periférico

A fim de atender àsnecessidadesnutricionais quandoa alimentação oral/enteral não ésuficiente ou écontraindicada

Figura 2.1: Métodos de suporte de nutrição

Conceitos Básicos na NP


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C o n c

e i t o s


2.2 O que é nutrição parenteral?

A nutrição parenteral é a infusão intravenosa de nutrientes

diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato

gastrointestinal.¹

2.3 Etapas a serem consideradasantes de iniciar a nutrição parenteral

Um extenso exame do paciente é necessário para decidir sobre aspossíveis indicações e contraindicações para a NP e para calcularde forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2).Deve-se considerar terapias e doenças pré-existentessubjacentes, a condição do trato gastrointestinal, possibilidadespara ingestão de alimentos por via oral e/ou enteral, o acessovenoso, estado nutricional e valores laboratoriais.

2. Determinar ou medir anecessidade = dose alvo

Garantir o fornecimento adequadode líquidos e eletrólitos

Fornecer também os nutrientes críticos

Avaliar a tolerância à NP.

1. A NP pode ser iniciada?Avaliar o acesso IV

Sim

Não

Sim

Indicação*Sem NP, morte por inanição ou altorisco de complicações

*As indicações podem incluir: vômitos intratáveis, íleo, diarreia refratária, isquemiagastrointestinal, intestino curto, etc.

**As contraindicações podem incluir: choque, acidose, falência de órgãos

descompensada, desequilíbrio hidroeletrolítico grave.

Gráfico agrupado de acordo com Elia 20112

Nutrição oral ou

enteral possível

Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP:



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C o n c

e i t o s


Geralmente, a NP é indicada paratodos os pacientes que estãodesnutridos ou com risco dedesnutrição e:1,3

n …não podem pode ser alimentado de

forma adequada e/ou de formasegura por via oral/enteral

n … ter um trato gastrointestinal (GI)

não funcional, inacessível ouperfurado

As indicações específicas para a NP incluem:

n Falência intestinal devido a:

n íleo paralítico e mecânico (pós-operatório)

n trauma

n doença inflamatória intestinal

n enterocolite (AIDS,

quimioterapia/radioterapia) n ressecção intestinal

(síndrome do intestino curto)

n pancreatite

n fístula de alto débito

n lesão por queimaduras

n câncer gastrointestinal

n imaturidade (prematuros).

n Alimentação por via oral/enteral insuficiente

2.4 Indicações para a nutrição parenteral 2.5 Nutrição enteral versus parenteral

A administração da NP é geralmentereservada para situações em que nenhumoutro método de fornecimento denutrientes é possível.No entanto, há situações, como emdoenças críticas ou durante osprimeiros dias após uma grandecirurgia, quando os potenciais riscos ebenefícios da nutrição enteral (NE)

versus a NP devem sercuidadosamente equilibrados antes dedecidir qual via de administração deveser utilizada.

Benefícios da NE versus NP

A NE fornece nutrientes e energia para ascélulas das mucosas, estimulando ometabolismo das células epiteliais, fluxo debílis e as secreções pancreáticas, assimcomo a liberação de hormôniosgastrointestinais enterotróficos e oaumento do fluxo de sangue na mucosa.4

Com a preservação da integridade eda função do intestino, o risco deinfecções derivadas do intestino esubsequente disfunção múltipla dosórgãos é reduzida5, melhorandoassim o resultado.6,7

Se o intestino funciona, use-o!

Se o intestino não funciona, use a NP

Em pacientes com o tratogastrointestinal em funcionamento, aNE precoce, de preferênciacomeçando dentro de 24 a 48 horasda internação na UTI, é geralmentepreferida sobre a NP exclusiva.8-13

A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a

alimentação por sonda enteral para evitar a desnutrição devido

a NE ausente ou insuficiente.

1,14



15/59

2928

C o n c

e i t o s


Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administração adequadapara o suporte de nutrição pode ser determinada:

O suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva da NE ou NP,mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP +alimentação enteral "trófica" mínima ou NE + nutrição parenteral complementar.

A NP Complementar fornecida a pacientes com doenças críticas, que recebemmenos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 após aadmissão na UTI, resultou em uma redução do risco relativo a 30% parainfecções hospitalares, menos dias de antibióticos e interrupção precoce daventilação mecânica.15

Terapia de nutrição indicada

Alimentação normal + NOS

Nutrição enteral

Nutrição Oral possível?

Sim

Sim

Não

Função gastrointestinal

adequada?

Não Parcial

Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administração

no suporte nutricional:

Iniciação da NP – Diretrizes internacionais

Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN): NutriçãoParenteral em Tratamento Intensivo: 13

n Todos os pacientes que não são capazes de tolerar a nutrição normal dentro de trêsdias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE é contraindicadaou se eles não podem tolerar a NE (Grau C).

n Todos os pacientes que ainda não cumprem a sua meta enteral após 2 dias devemser considerados para a NP suplementar (Grau C)

Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e daSociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):12

n Se houver evidência de desnutrição calórica proteica na admissão e a NE não forpossível, o início da NP é adequado o mais rápido possível (Grau C).

Tabela 2.1: Orientações para iniciar a NP:

O fornecimento de energia otimizada através da NP suplementar

deve ser considerado como uma estratégia para melhorar o

resultado em pacientes da UTI para os quais a NE é insuficiente.

15

NTP

NE + NP complementar

NP: Nutrição parenteral; NE: Nutrição enteral; NPT: Nutrição parenteral

total; NOS: Nutrição oral suplementar



16/59

3130

C o n c

e i t o s


As contraindicações absolutas para qualquer tipo de suportenutricional por via enteral ou parenteral são: 16

n Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas após o trauma,cirurgia ou o aparecimento de uma infecção grave

n Choque circulatório não resolvido

n Lactato sérico> 3 mmol/l

n Hipóxia (paO2


17/59

Necessidades energéticase de nutrientes naNutrição Parenteral

N e c e s s i d a d e s e n e r g é t i c a s

e d e n u t r i e n t e s n a

N u t r i ç ã o P a r e n t e r a l


18/59

3534

3 Necessidades energéticas e denutrientes na Nutrição Parenteral

3.1 Necessidades energéticas

3.1.1 Medição dos gastosde energia predominantes

O gasto de energia geralmente émedido através de calorimetriaindireta. Na calorimetria indireta, aoxidação de carboidratos, proteínas egordura é determinada com base nasmedições de consumo de oxigênio(VO2) e produção de dióxido decarbono (VCO2), respectivamente.VO2 e VCO2 podem ser medidos narespiração espontânea e em pacientesintubados durante a ventilaçãomecânica em uma câmara respiratória,através de um exaustor ou de linhasespeciais ligadas ao lado inspiratório eexpiratório do ventilador, permitindo,respectivamente, a determinação

exata da produção de energia emindivíduos sob condições controladas.

No entanto, em doenças críticas, nemsempre é possível determinar comprecisão o gasto energético emrepouso, assim como em pacientessob ventilação mecânica comdisfunção pulmonar ou drenagempleural. Além disso, a calorimetriaindireta não está disponível ou não éutilizada em muitas unidades. Nessassituações, as equações podem daruma estimativa aproximada do gastode energia dos pacientes.3

O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1

n o gasto energético real

n a situação clínica do paciente

n as metas nutricionais estabelecidas em relação ao estado nutricional

As necessidades energéticas dos pacientes são

determinadas através do cálculo do gasto de energia basal

em estado de repouso (equação de Harris-Benedict) e

multiplicadas por um fator de atividade ou trauma.

3.1.2 Cálculo do gasto energético realVárias equações estão disponíveis para prever o gasto de energia. Na práticaclínica, a mais utilizada é a equação de Harris e Benedict. O gasto energéticobasal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1:

Figura 3.1: Estimativa do gasto energético em repouso usando a equação

de Harris e Benedict:

L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anosDe acordo com Westerterp 20112

Taxa metabólica em repouso


19/59

3736

3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica

Fatores de atividade ou traumas devem, então, ser considerados responsáveispor um aumento da necessidade de energia, devido à atividade física e estressemetabólico relacionado com a doença subjacente (Figura 3.2).

3.1.4 Consideração de metasnutricionais estabelecidas

Os objetivos da terapia nutricional estabelecidos devem serconsiderados ao calcular asexigências energéticas do paciente,por exemplo:1

n fornecimento de energia paraevitar a perda de massa corporaldurante a doença aguda

n recuperação da reserva deenergia muscular e energiadurante a convalescença

n recuperação do crescimento em crianças

n estado nutricional/IMC emdesnutrição grave, caquexia ouobesidade (IMC = peso corporal [kg]/

(altura do corpo [m] de altura x corpo

[m]) (Figura 3.3).

Exigências de energia (kcal/kg de peso corporal/dia)

Paciente em tratamento intensivo que

sofre de doença aguda3Inicialmente 25, aumentando até a metadentro de 2 a 3 dias.

Pacientes em NP domiciliar5 20–35 (máx. 40)

Paciente ambulatorial com câncer6 25–30

Necessidade normal de uma pessoa saudável4

Tratamento de prevenção decúbito430–35

Insuficiência renal crônica7 ≥30–35

Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energéticas totais aproximadas

de acordo com a situação clínica:

Como alternativa, os valores de referência, tal como previsto pelassociedades nutricionais, podem fornecer uma orientação para asnecessidades energéticas em situações clínicas específicas (Tabela 3.1).

Figura 3.3: Cálculo das necessidades energéticas - considerando as metas nutricionais:

4

Aumento/

ganho de peso

Aumentar as calorias por 10-20

Ajustar lentamente

Reduz ir /perder peso Di mi nuir as cal or ia s po r 10-20

Ajustar lentamente

Manter/estabilizar

o peso

Calcular com base no peso real

Fator de

trauma x taxa metabólica em repouso)

Necessidades totais de energia (kcal/dia)

Gasto energético

em repouso (de

acordo com

Harris-Benedict)

Figura 3.2: Cálculo das necessidades energéticas em ambiente hospitalar quandose considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendaçõesAKE 2008:4

Fator de Trauma:

n Fratura de um grande osso: 1.15–1.3

n Sepse/peritonite: 1.2–1.3

n Queimaduras: 1.2–2.0

n Infecção/politraumatismo grave: 1.1–1.3

n Câncer: 1.1–1.3




Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral


20/59

3938

3.2 Fluidos e eletrólitos

A principal prioridade na nutrição é fornecer quantidades

adequadas de fluidos e eletrólitos. Somente quando as

necessidades de água e eletrólitos forem atendidas, os

macro e micronutrientes podem ser administrados de

acordo com as necessidades individuais.

3.2.1 Função biológicaA água é quantitativamente o componente mais importante do corpo humano,representando de 50 a 60% do peso corporal. A água corporal é dividida entredois compartimentos, o espaço extracelular (EC) e o intracelular (IC). Oscompartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, são apresentadosna Figura 3.4. Sob condições fisiológicas, o volume de sangue e a concentraçãode eletrólito EC são mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados pormecanismos neuro-hormonais e um círculo de regulação hemodinâmica queenvolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. Aintegridade da função renal é um pré-requisito para um fluido equilibrado, e ahomeostase de eletrólito.

Água corporal: 60% (42 l)

Água extracelular:

20% (14 l)

Plasma: 3.5 l Células do sangue 2 l

Volume intravascular: 5.5 l

Fluido intersticial 11.5 l

Água intracelular:

40% (28 l)

Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com

Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:

8

As alterações na concentração de eletrólitos EC podem afetar

diretamente o compartimento IC, resultando em graves distúrbios na

função celular.

8

3.2.2 Exigências de fluidos

na nutrição parenteral É importante avaliar o balanço hídrico

quando se considera a NP. Distúrbios de

água e eletrólitos têm um efeito

imediato mais profundo sobre a saúde

do que os nutrientes.

Neste contexto, os desequilíbrios

facilmente resultam em desidratação ou

sobrecarga hídrica. A composição de

fluidos e eletrólitos no regime de NP

também deve refletir as perdas de

fluidos e as possíveis influências

relacionadas à terapia medicamentosa.

5

n Em adultos com seu estado dehidratação normal, a necessidade de fluidos

de manutenção é de aproximadamente 35ml/kg de peso corporal/dia.5

n Em pacientes de > 60 anos de idade,a necessidade de fluidos é de

aproximadamente 30 ml/kg de pesocorporal/dia.5

n Em caso de febre, deve seradicionado 2-2,5 ml/kg/24 h paracada 1 °C de aumento detemperatura corporal acima de37 °C.5






21/59

4140 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral

Eletrólito Função

SódioPrincipal cation EC/agente osmótico mais importante

CloretoÂnion EC mais abundante/agente osmótico

PotássioCátion principal do fluido IC

Equilibra as cargas de proteínas negativas dentro das células

Magnésio Cofator essencial de muitas enzimas

Exigido para estabilidade do potencial de membrana

Fosfato Ânion mais abundante no corpo

Localizado ou no esqueleto (ligado ao

cálcio) ou distribuído no fluido de IC

Exigido para o metabolismo energético, regulação da

atividade enzimática e estabilidade da membrana

CálcioCátion mais abundante no corpo

99% ocalizado no esqueleto (ligado ao fosfato).

Papel vital na condutividade neural e contração muscular,

na secreção da hormonal como um segundo mensageiro.

Tabela 3.2: Funções metabólicas de eletrólitos adaptados de Sobotka 2011:

9

Eletrólitos(mmol/kg de peso corporal)

Adultos5 Crianças10 1–13 anos 14–18 anos

Sódio 1–1.5 1–3 1–3

Potássio 1–1.5 1–3 1–3

Magnésio 0.1–0.2 0.1 0.1

Fosfato 0.3–0.5 0.2 0.2

Cálcio 0.1–0.15 0.2 0.2

Tabela 3.3: Necessidades padrões de eletrólitos na NP:

É importante observar que o fornecimento real de

eletrólitos pode precisar ser ajustado de acordo com a

situação clínica. O acompanhamento rigoroso da ingestão e

ajustes de fluidos e eletrólitos são necessários em pacientes

com risco de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos.

n Em pacientes internados na UTI, aingestão de líquidos em associaçãocom o volume ou a terapiamedicamentosa é frequentementesubstancial, portanto, cuidados emparticular devem ser tomados paraevitar a sobrecarga de líquidos.

Em comparação com os adultos, asnecessidades de fluídos de crianças por kg

de peso corporal são consideravelmentemais elevadas. As crianças têm maioresperdas insensíveis devido à maior área desuperfície em relação ao peso corporal euma capacidade de concentração renalmenor, bem como as necessidadesadicionais durante o crescimento para asíntese de tecidos e líquidos corporais.

3.2.3 Exigências de eletrólitosna nutrição parenteral

Na NP, as necessidades básicas de eletrólitossão frequentemente incluídas nas soluções denutrientes, industrializadas, como as de duasou 3 câmaras. As necessidades adicionaispodem ser adicionadas a partir deconcentrados de eletrólitos para garantir acompatibilidade. Para a dosagem individual,todos os eletrólitos podem ser adicionadosconforme exigido para produtos de NP livresde eletrólitos (ver capítulo 7).

Os eletrólitos e as suas funçõesmetabólicas estão listados na Tabela 3.2.9

Necessidades de eletrólitos padrão (Tabela 3.3) são adequados parapacientes com insuficiência hepática e função renal normal, sem perdasanormais, e concentrações normais de eletrólitos no sangue, conformeverificado por um monitoramento regular.





22/59

4342

3.3 Macronutrientes 3.4 Aminoácidos

A nutrição parenteral total (NPT) implica que todas exigências demacronutrientes sejam cumpridas (Tabela 3.4). O primeiro passo para adeterminar o regime de NP é geralmente calcular as necessidades proteicas.Geralmente, as recomendações são baseadas no peso corporal real, no caso depacientes com excesso de peso ou obesos o peso corporal ideal deve ser utilizado.

3.4.1 Função biológicaAs proteínas consistem de cadeiaslongas de aminoácidos. Sob condiçõesfisiológicas, estas cadeias sãoquebradas por hidrólise durante adigestão e a absorção no tratogastrointestinal.

Em caso de alimentação parentérica,as proteínas devem seradministradas sob a forma deaminoácidos livres ou, para finsespecíficos, na forma de dipéptidos.

A média diária de proteína para adultosem um estado saudável corresponde a0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Umfornecimento adequado de proteína éessencial para manter a integridade e afunção celular.12,13 Funçõesimportantes de proteína no corpoincluem:

n Componente estrutural e funcional detodos os tecidos corporais

n Proteínas estruturais: queratina,colágeno, elastina

n Proteínas contráteis do músculo:actina, miosina

n Proteínas da membrana celular:glicoproteínas

n Enzimas

n Tranportadores de membrana

n Hormônios (hormônios peptídicos)

n Moléculas imunitárias (anticorpos)

n Transportadores de oxigênio:hemoglobina, mioglobina

n Exigido para todos os processosessenciais do corpo, tais comoequilíbrio da água, nutrientes etransporte de oxigênio (hemoglobina,transferrina, albumina sérica..)

n Os aminoácidos atuam comoprecursores de coenzimas, hormôniosácidos nucleicos e transmissores

n Fonte de energia (4 kcal/g)

n Produção de glicose (aminoácidosglucogênicos) e gordura (aminoácidoscetogênicos).

3.4.2 Classificação deaminoácidos

Proteínas de mamíferos são compostas por20 diferentes aminoácidos. Enquanto oorganismo é capaz de produzir a maiorparte dos aminoácidos para a construçãode proteína endógena, existem oitoaminoácidos essenciais (de acordo com adefinição clássica de W. Rose) que nãopodem ser sintetizados no corpo e devemser fornecidos através da dieta.

Aminoácidos essenciais

n

Isoleucina, leucina, lisina, metionina,fenilalanina, treonina, triptofano evalina

Para outros aminoácidos, a sínteseendógena é possível ainda não emquantidades suficientes, estes sãoclassificados como:Aminoácidos semi-essenciais

n Arginina, histidina

Nutriente Fornecimento com NP

Proteína aminoácidos, dipéptidos

Lipídios Óleo de soja, azeite de oliva, TCM, óleo de peixe

Carboidratos Glicose

Table 3.4:Macronutrientes

:

TCL (triglicerídeos de cadeia longa); TCM (triglicerídeos de cadeia média)

Aminoácidos

Lipídios

Glicose






23/59

4544

Além disso, vários aminoácidos, que podenormalmente ser sintetizados noorganismo humano, podem se tornar parteessencial em condições específicas, e sãogeralmente referidos como "aminoácidoscondicionalmente essenciais".10,13

Aminoácidos condicionalmente essenciais

n Cisteína

Indivíduos com doençahepática (capacidade diminuídapara transsulfuração)

n Glutamina Episódios de infecção, inflamação,outros tipos de estresse catabólicoDesnutrição

n Taurina Durante o estresse catabólico euremia (potente antioxidante)Prematuros e recém-nascidos atermo

n Tirosina Insuficiência renal crônicaPrematuros e recém-nascidos atermo

3.4.3 Recomendações dedosagem de aminoácidos nanutrição parenteral

Em muitas doenças agudas ecrônicas associadas ao estressecatabólico, a degradação de proteínacorporal é acelerada para fornecer

aminoácidos e para cobrir asnecessidades de gliconeogênese,síntese de proteínas de fase aguda,cicatrização de feridas e fornecimentode glutamina.

Os aminoácidos devem sempre sercoadministrados com glicose paraevitar desperdício de aminoácidospara a produção de glicoseendógena.39

3.4.4 Um aminoácidoespecífico na nutrição

parenteral: glutamina

Características e funçãometabólica:22-24

n Aminoácido mais abundante no corpohumano

n Constitui aproximadamente 60% do conjuntode aminoácidos livres do corpo

n Importante combustível metabólico e precursorpara a proteína, nucleotídeos e síntese de ácidosnucleicos

n Regulador específico do metabolismo e da funçãocelular.

1.0–1.5 g/kg peso corporalPacientes em nutrição clínica (geral) 14

Oncologia não cirúrgica 6,15 1.0/1.2–2.0 g/kg peso corporal

Cirurgia 16 1.5 g/kg peso corporal

Hepatologia

Transplante de fígado e cirurgia17,18 1.2–1.5 g/kg peso corporal

Insuficiência renal Insuficiência renal crônica (TFG *


24/59

4746

Metabolismo de glutamina em doençacrítica

A diminuição da Glutamina em todo oorganismo durante a doença critica é umasituação comum que se reflete em níveissignificantemente reduzidos de Glutaminanos músculos, células imunológicas e nosangue.25-27 Esta deficiência pode serprejudicial ao limitar as principais funções

celulares em particular a do sistemaimunológico e dos mecanismos celularesda resposta ao estresse.28-30 De formaimportante, a depleção de glutamina temsido demonstrada como um indicadorindependente de mortalidade de 6 meses eaumenta a probabilidade de morte.

Os efeitos benéficos da suplementaçãode glutamina parenteral

Considerado um aminoácido"condicionalmente essencial", aglutamina deve ser fornecida com a NP.No entanto, as preparações deaminoácidos convencionais não contêmglutamina, visto que a glutamina livre

é pouco solúvel e instável. Como alternativa,os dipéptidos contendo glutamina, porexemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), têmsido desenvolvidos para a sua utilizaçãobem sucedida na rotina clínica.

Os efeitos benéficos da suplementaçãode glutamina parenteral/Ala-Gln tem sidoprovados e confirmados em diversosensaios clínicos e meta-análises

indicando que ao corrigir a deficiênciade glutamina, é possível melhorar oresultado.32-35 Além disso, em 2012,uma avaliação fármaco-econômicabaseada nos dados de 200 UTIs, mostrouuma redução de custos de € 752 porpaciente sob a suplementação de NPTcom Ala-Gln vs NPT padrão.36

A NPT suplementada com glutaminaé mais custo-efetiva que a NPTpadrão, estando associada a umcusto médio inferior por pacientecom alta.36

De acordo com as diretrizes atuais(ESPEN, A.S.P.E.N.), asuplementação da NP com glutaminaé altamente recomendada.

3.5.1 Função biológicaNo corpo humano, a glicose é o principalcombustível em circulação,prontamente disponível como umcomponente chave da NP.38

As funções metabólicas maisimportantes da glicose incluem:38

n Combustível principal (4 kcal/g)para todas as células do corpohumano; células vermelhas dosangue e células tubulares dependemde glicose para a produção de energia

n Fonte de energia preferida do cérebro

Armazenados como glicogênio nofígado e músculo esquelético.

As reservas hepáticas de glicogênio sãosuficientes para atender as necessidadesde glicose por até 24 horas de jejum.Após o esgotamento, a glicose ésintetizada endogenamente,principalmente, a partir de aminoácidosatravés da gluconeogênese hepática. Acapacidade máxima das quantidadesprodução de glicose hepática é 3,6-4,3 g/kg de peso corporal/dia em adultos

saudáveis e pode ser aumentada durantedoenças agudas. Assim, um fornecimentoadequado de glicose é fundamental paraevitar o desperdício de aminoácidos,como substratos para a gliconeogênesee, assim, preservar a proteína corporal ea massa muscular.39

3.5.2 Dosagem de glicosena nutrição parenteral

A glicose representa a única fontede carboidratos na NP e devesempre ser infundida com a NP: 39

n Requisitos mínimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3

n Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39

n Dosagem máxima: 0.3 g/kg BW/d Ala-Gln

ESPEN Guidelines on PN: Non-surgical Oncology:

Grade B in hematopoietic stem cell transplantation

(HSCT) patients6

0.6 g/kg BW/d Gln

(0.9 g/kg BW/d Ala-Gln)

A.S.P.E.N. Guidelines: Critically ill adults: Grade C 21 0.5 g/kg BW/d Gln

(0.75 g/kg BW/d Ala-Gln)

Tabela 3.6: Diretrizes oficiais da NP apoiando o uso de glutamina parenteral:






25/59

4948

Pacientes em nutrição clínica (geral)5 3–6 g/kg de peso corporal/dia

Oncologia6 Gordura: relação de glicose = 1:1

Cirurgia16 50-70% da energia não-proteica

Hepatologia Insuficiência aguda do fígado17 2–3 g/kg de peso corporal/dia

Cirrose hepática (pacientes hiperglicêmicos)17 2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina

Esteatohepatite alcoólica 17 50-60% de energia não-proteica

Insuficiência renal Insuficiência renal aguda7 3–5 (máx. 7) g/kg de peso corporal/dia

Tratamentointensivo

Geral3 ≥2 g/kg de peso corporal/dia

Pancreatite grave20 50-70% da energia total

Pediatria Crianças com doenças graves 10 7.2 g/kg de peso corporal/dia

Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condições:

3.5.3 Problemas causadospela administração deglicose em excessoA capacidade máxima para a oxidaçãode glicose no corpo humano é limitada.Em adultos saudáveis, a capacidademetabólica da glicose é de 0,25 g/kg/h.

n O excesso de glicose é convertidoem ácidos graxos e armazenados no

tecido adiposo ou no fígado,levando finalmente a infiltração degordura no fígado.

n Além disso, a oxidação da glicoseestá associada a uma elevadaprodução de CO2, que deve sereliminado pelos pulmões. Issoresulta em um aumento do estresserespiratório, particularmenteprejudicial em pacientes comdisfunção respiratória obstrutiva e

restritiva.38,40

Doenças críticas

Durante doença crítica e trauma, a"hiperglicemia induzida porestresse" é um achado comum e estárelacionado com a gravidade eevolução da doença.

Durante o estresse metabólico,hormônios, citoquinas e sinaisneurológicosaumentam a produção deglicose hepática e induzem aresistência à insulina periférica.Consequentemente, o excesso deadministração de glicose pode serprejudicial nestas situações,promovendo a hiperglicemia econsequentemente o aumento demorbidade e mortalidade.42

3.6.1 Função biológicaCom uma densidade energética deaprox. 9 kcal/g, os lipídios sãosubstratos energéticos importantes e aprincipal forma de armazenamento deenergia no corpo humano.

Os lipídios possuem diversaspropriedades funcionais e metabólicas

importantes:10,43-46

n Componentes importantes detodos os fosfolipídios da membranacelular influenciando a fluidez damembrana e funções essenciais,como a atividade das enzimas, atransdução de sinal e funções dosreceptores

n Veículos para vitaminas lipossolúveis

n Fonte de ácidos graxos essenciaisω-6 e essenciais ω-3 (ingestão mínimade ácido linoleico: 0,25 g/kg de pesocorporal por dia em prematuros, 0,1 g/kg de peso corporal por dia emcrianças nascidas a termo e criançasmais velhas, e 2,5% da energia emadultos) 47

n Precursores de mediadores bioativosimportantes (por exemplo:eicosanoides, esteroides, hormônios)

n Reguladores de expressão gênica emoduladores de apoptose

n Diminuição da osmolalidade damisturas da NP, especialmente para

infusões periféricas n Importante fonte de energia,

particularmente em pacientes comrestrição de líquidos tolerandoapenas pequenos volumes de NP

n Veículo para atender às necessidadesde energia dos pacientes sem a cargametabólica imposta pela infusão deglicose de alto nível em situações dedesconforto respiratório einsensibilidade à insulina.

3.6 Lipídios






26/59

5150

3.6.2 Nomenclatura de ácidos graxosOs ácidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura

bioquímica, comprimento da cadeia, posição e número de ligações duplas e/ou

essencialidade para o organismo humano.

Na doença aguda80, a infusão de lipídios deve ser administrada por pelo menos 12

horas/dia. Na doença crítica80, as taxas de infusão mais lentas, como infusãocontínua durante 24 horas são recomendadas. Os tempos de infusão mais curtospodem ser escolhidos entre os pacientes estáveis, particularmente em longo prazoou nutrição parenteral domiciliar.43

3.6.3 Dosagem de lipídio na nutrição parenteral

Comprimentoda cadeia

Curta cadeia de ácidos graxos (SCFA) 4 C (átomos de carbono)

Cadeia média de ácidos graxos /triglicerídeos (MCFA/MCT)

6–12 C

Cadeia longa de ácidos graxos /triglicerídeos (LCFA/LCT)

14 C

Números de ligaçõesduplas

Ácidos graxos saturados (SFA) Não há ligações duplas

Ácidos graxos monoinsaturados

(MUFA)1 ligação dupla

Ácidos graxos poli-insaturados

(PUFA)2 ligações duplas

Posição da primeiraligação dupla

Família Omega-9 (ω-9/n-9) por exemplo, ácidos oleicos

Família Omega-6 (ω-6/n-6) por exemplo ácido linoleico (LA)

Família Omega-3 (ω-3/n-3) por exemplo ácidos alfa-linolênicos (ALA)

Essencialidade Ácidos graxos essenciais (FA)75 LA e ALA

Ácidos graxos condicionalmente

essenciais (FA) 76Ácido eicosapentaenóico (EPA)

Ácido docosahexaenóico (DHA)

Tabela 3.8: Nomenclatura dos ácidos graxos:

Pacientes em nutrição clínica (geral)43 0,7-1,3 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal

Oncologia6 Até 50% da energia não-proteica

Cirurgia16 30-50% da energia não-proteica

Hepatologia Falha aguda hepática17 0,8-1,2 g/kg de peso corporal

Esteatohepatite alcoólica17 40-50% de energia não-proteica

Insuficiência renal Insuficiência renal aguda 7 0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal

Insuficiência renal crônica sem

tratamento de substituição renal (RRT)70.8–1.2 g/kg BW

Tratamento intensivo Geral3 0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas

Pediatria10Bebês deveserlimitadaaummáximode 3-4g/kgdepesocorporal

Crianças mais velhas deveserlimitadaaummáximode 2-3g/kgdepesocorporal

Tabela 3.9: Dosagem de lipídeo diariamente recomendada:

Em pacientes que recebem lipídios parenterais, as concentrações

séricas de triglicerídeos devem ser monitoradas em uma base

regular e, se necessário, as taxas de infusão ajustadas para evitar

hipertrigliceridemia risco de pancreatite aguda) e síndrome de

sobrecarga lipídica.






27/59

5352

3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteralAs emulsões de lipídeos para uso parenteral são feitas de glóbulos que simulam aestrutura de quilomicrons, isto é, lipoproteínas que transportam os ácidos graxos da dietano sangue circulante. Em todo o mundo, o óleo de soja tem sido tradicionalmente utilizadocomo uma importante fonte lipídica em PN. Hoje, há uma escolha de produtos alternativoscom base não apenas no óleo de soja, mas também contendo novas fontes de lipídiosalternativos, como o óleo de oliva, triglicerídeos de cadeia média (MCT) e/ou óleo de peixe (Tabela 3.10).

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões

lipídicas em tratamento nutricional parenteral - o

Poder dos três macronutrientes

Diretrizes clínicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam ofornecimento de lipídios em uma base regular.3,6,10,17,20,43A relação de energianão-proteica fornecida a partir da glicose e lipídios deve ser de aproximadamente50-70% de glicose e de 30-50% de lípidos.16,5

Rico em ácidos graxospoli-insaturados ω-6(PUFA), fornecendograndes quantidades deácido linoléico de ácidosgraxos75 essenciais (LA,C18: 2 ω-6) e quantidadesmoderadas de ácidolinolénico-α (ALA, C18: 3ω-3)

relação de ácido graxoω-6: ω3 ~ 7: 1

Alongamento edessaturação de LAproduz o ácidoaraquidônico PUFA ω-6

(AA) que pode ser

metabolizado paramediadores eicosanóides

pró-inflamatórios. Noentanto, a conversão deLA e ALA em AA e EPA/DHA em humanos émuito baixa.

Rico em ácido oleico LC-MUFA ω-9 (C18: 1 ω-9)

cota reduzida de

PUFA fornecida com

lipídio intravenoso

O ácido oleico temapenas uma ligaçãodupla (posição ω-9), emcomparação com duasem LA e três em ALA e,portanto, é menospropenso à peroxidação do que PUFA.

Mais imunologicamente

neutro do que ricasemulsões de LCT emω-6 PUFA (menor efeitopró-inflamatório,reduzindo o teor deteor de ácido graxo ω-6na emulsão)

Derivado do coco ouóleo de palma

Altamentesolúvel

Eliminado mais rápido da corrente sanguíneado que LCT - energiarapidamente disponível

Parcialmenteindependente da

carnitina para otransporte mitocondrial,não suscetível àperoxidação lipídica

Sem acúmulo hepático

Não servem como

precursores para a

produção de radicais

livres de oxigénio

Substituindo uma partedo LCT pelo MCT emuma emulsão lipídicadiminui o fornecimentode PUFA

requisitos

antioxidantes reduzidos

Os ingredientes ativos noóleo de peixe são umalonga cadeiacondicionalmenteessencial76de ácidoeicosapentaenóico deácidos graxos ω-3 (EPA,

C20: 5 ω-3) e ácido

docosahexaenóico (DHA,

C22:6 ω-3)

Em recém-nascidos ebebês, DHA e AA sãoconsideradosessenciais para o

crescimento e

desenvolvimento

53

EPA e DHA diminui aprodução de citocinas e

eicosanóides pró-

inflamatórios e assim,

mantêm uma resposta

imune normal, que podeser benéfica empacientes em risco de

sepse e hiperinflamação

Um tratamento NP completo inclui uma combinação ideal de glicose,

lipídios e aminoácidos, em conjunto com a adição de micronutrientes

60

Vantagens do conceito Poder de três incluem:

n evitar hiperglicemia

n reduzir o estresse respiratório e metabólico61

n garantir o fornecimento de ácidos graxos essenciais e aminoácidos essenciais 44

n reduzir o risco para hipofosfatemia64

n facilitar a infusão periférica devido à baixa osmolaridade65

n transmitir efeito favorável sobre a função das células do fígado e integridade com

nova geração de emulsões lipídicas.62,63

Tabela 3.10: Fontes de lipídios na nutrição parenteral:

Óleo de soja46,48-50 Óleo de oliva46 MCT51,52 Óleo de peixe48,53-58






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5554

3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos


Osmicronutrientes são necessários nanutrição clínica para prevenir ou corrigiros estados de deficiência e manter ometabolismo normal e estado doantioxidante para: 14

n promover a cicatrização de feridas71,77,78

n aumentar a capacidade anti-oxidativa71

n apoiar o sistema imunológico71

n agir como co-fatores e coenzimasessenciais envolvidos no metabolismo dosmacronutrientes 79

Existem 13 vitaminas e9oligoelementos essenciais que devemser fornecidos com NP.

3.7.2 Deficiência de micronutrientes

Geralmente, o estado do micronutriente não

é conhecido no início do apoio nutricional.

Os micronutrientes são necessários para o

uso eficaz de macronutrientes. Eles devem

ser fornecidos a partir do início de qualquer

forma de apoio nutricional considerando

também os elevados requisitos relacionados

com a doença.66

Sempre que a nutrição artificial é

indicada, os micronutrientes, ou seja,

vitaminas e oligoelementos, devem ser

dados a partir do primeiro dia de apoio

nutricional artificial.66,67

Todas as prescrições de NP deverão

incluir uma dose diária de multivitaminas

(incluindo a Vitamina K) e oligoelementos

(Grau C).3

Os sintomas de deficiência demicronutrientes podem ocorrer devido a:68

n administração inadequadada alimentação artificial

n requisitos elevados ou alterados

n e/ou um aumento das perdas.

3.7.3 Requisitos dos

micronutrientes na

nutrição parenteral

As preparações comerciais dos

oligoelementos e vitaminas para uso

em NP geralmente fornecem dosespadrão de vitaminas e oligoelementos

com quantidades superiores aosrequisitos basais conforme elestambém são destinados a pacientes ou já nutricionalmente esgotados ou como aumento das perdas.5

Na maioria dos pacientes que necessitam

de NP, os requisitos de micronutrientes

são atendidos com os preparativos padrão

disponíveis.

O fornecimento padrão recomendado paraadultos pode ser derivado das diretrizespela Sociedade Europeia de NutriçãoClínica (ESPEN) em casa NP.5 É importanteobservar que essas diretrizes devem serconsideradas como uma aproximação dosrequisitos e o monitoramento érecomendado.5

Uma provisão adequada demicronutrientes é de particularimportância em pacientes com desnutriçãograve iniciando em NP, a fim de evitar odesenvolvimento de complicaçõesmetabólicas conhecidas como "síndromede realimentação". Como um exemplo, ainfusão muito rápida de carboidratos poderesultar em um rápido esgotamento de

tiamina (vitamina B1), um cofator essencialdo metabolismo da glicose (reação depiruvato desidrogenase), levando àcardiomiopatia e/ou encefalopatia deWernicke. Consequentemente, quando aorealimentar pacientes desnutridos, oscarboidratos devem ser sempre fornecidosem combinação com quantidadessuficientes de tiamina (200-300 mg antesda alimentação e, em seguida, diariamentepara os três primeiros dias69,70).

Em crianças, um fornecimentoadequado de vitaminas é essencial parao crescimento e desenvolvimento. Acomplementação do oligoelemento emcrianças deve ser reservada para NP delongo prazo e monitorada em uma baseregular.10

Os pacientes criticamente doentes e hipermetabólicos aumentaram

os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as

vitaminas C, E, zinco, cobre e selênio.

71-74






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6362Manuseio e administração da nutrição parenteral

o

e

a

m

i

n

s

d

n

ç

p

4.1 Vias de acesso4 Manuseio e administração da nutrição parenteral

4.1.1 Técnicas de infusão

da nutrição parenteral

As técnicas para a administração da

NP podem ser classificadas de acordo

com:

1

n local de acesso(venoso periférico ou central)

n método de acesso (punção através deuma pequena incisão na pele ou cirúrgica)

n duração do tratamento (curto prazo, longoprazo ou permanente)

n Distância entre o local de entrada e saída

por via intravenosa e saída na pele(tunelizado ou não tunelizado)

n número e diâmetro do cateter

n tipo do acesso ou dispositivo implantado

No planejamento da NP, a escolha

adequada, a inserção e o cuidado do acesso

venoso são de fundamental importância

2

As soluções de NP são administradasatravés de um cateter venoso central oucânulas venosas periféricas (Figura 4.1)3

Ao escolher a via de acesso apropriada,

os seguintes critérios devem ser

levados em consideração:

2–4

n condição do paciente (patologia,estado de saúde atual, etc.)

n acessibilidade do sistema venoso

n composição da solução aplicada equantidade de energia a ser administrada

n osmolaridade dos produtos da NP

n duração estimada da NP (curto prazoou longo prazo).

4.1.2 Acesso venoso central

Indicações para acesso venoso central

De acordo com as recomendaçõesda Sociedade Europeia de NutriçãoClínica e Metabolismo (ESPEN), oacesso venoso central é indicado namaioria dos pacientes com as

seguintes indicações (Tabela 4.1). 2

n Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 mês)

n Pacientes com veias periféricas pobres

nutricao parenteral compendium 04 2014

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