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  • CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

  • 2009 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br)

    Tiragem: 5.000 exemplares

    Criao, Informao e DistribuioMINISTRIO DA SADEInstituto Nacional de Cncer (INCA)Praa Cruz Vermelha, 23 Centro20231-130 - Rio de Janeiro RJwww.inca.gov.br

    RealizaoCoordenao de Assistncia (COAS) Hospital do Cncer I (HC I)Servio de Nutrio e DietticaPraa Cruz Vermelha, 23 5o andar - Centro20231-130 - Rio de Janeiro RJ - Tel.: (21) 2506-6232

    EdioCoordenao de Educao (CEDC)Servio de Edio e Informao Tcnico-CientficaRua do Rezende, 128 - Centro20230-092 - Rio de Janeiro RJ - Tel.: (21) 3970-7818

    ImpressoESDEVA

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas

    B823c Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.

    Consenso nacional de nutrio oncolgica. / Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.

    126 p.

    ISBN 978-85-7318-154-8

    1. Nutrio. 2. Neoplasias. 3. Desnutrio Calrica. 4. Consenso. I. Ttulo.

    CDD 613.6

  • MINISTRIO DA SADE

    Instituto Nacional de Cncer - INCA

    CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

    Rio de Janeiro, RJ

    2009

  • Superviso EditorialLetcia Casado

    Produo EditorialTas Facina

    RevisoATO Training and Translation Center

    Capa, Projeto Grfico e DiagramaoCeclia Pach

    Normalizao BibliogrficaEliana Rosa Fonseca BibliotecriaEsther Rocha Estagiria de Biblioteconomia

    FACILITADOR NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCERNut. Nivaldo Barroso de Pinho

    COFACILITADORA NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCERNut. Analucia Gomes Lopes Oliveira

    COFACILITADORES DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCERNut. Adriana SantosNut. Analucia Gomes Lopes OliveiraNut. Cristiane Feldman Fidalgo PereiraNut. Giovanna Borges Damio FaillaceNut. Lcia da Cunha SampaioNut. Mnica Santos MelloNut. Ndia Dias GruezoNut. Rosilene Lima PinheiroNut. Viviane Dias Rodrigues

    GRUPO DE EDIO DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCERCoordenadora de temas relacionados a paciente adultoNut. Ana Maria dos Santos MoreiraCoordenadora de temas relacionados a paciente peditricoNut. Luciana da Silva MarquesGrupoNut. Adriana Moreira Villas-Bas dos SantosNut. Ana Cristina de Souza Batalha da SilvaNut. Eliane Maria PessaNut. Fabiana Flix CavalcanteNut. Francilene Souza AlmeidaNut. Ilka Fernandes ChavesNut. Joo da Silva AlmeidaNut. Mrcia Ferreira CordeiroNut. Margareth Sardinha LinharesNut. Maria Izabel Delfraro Pinto NunesNut. Patrcia Moreira FeijNut. Paula Cristina Moo CascaisNut. Salim Soares da Silva

    APOIO NACIONALAssociao Mdica Brasileira Dr. Jos Luiz Gomes do AmaralConselho Federal de Nutricionista Nut. Nelcy Ferreira da Silva

  • GANEP Nutrio Humana Dr. Dan Linetzky WeitzbergNOVARTIS (Diviso de Oncologia) Nut. Yara Baxter Sociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Roberto Porto FonsecaSociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica Enf. ngela Ce Camargo da SilvaSociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral:Dr. Jos Vicente SpolidoroDra. Maria Cristina GonzalezDra. Valria Abraho Dias TeixeiraNut. Diana Borges Dock NascimentoSociedade Brasileira de Oncologia Clnica Dr. Jos Getlio Martins SegallaNESTL HealthCare Nutrition:Nut. Ana Luiza Reis Nut. ngela Benedetti Nut. Carina Sande Nut. Cludia Magalhes Nut. Dbora Tauil Nut. Elisngela Pedreira Farm. Gabriela Lozi Nut. Janana Gomes Nut. Luciana Bassoto Nut. Luciana Mottin Ferras Nut. Mnica Meale Farm. Renata Vasconcelos Publicitria Tamara Arajo APOIO INTERNACIONALFederao Latino-americana de Nutrio Parenteral e Enteral Dr. Rafael Figueredo Grijalba Instituto Portugus de Oncologia do Porto:

    Nut. Ins Saraiva Nut. Laura Ribeiro Nut. Maria Paula Castro Ferreira Alves

    Hospital de So Joo (Unidade de Oncologia Portugal) Nut. Sandra Marlia SilvaRoyal University Hospital Nut. Natasha HaskeySt. Pauls Hospital Nut. Luiza Kent Smith

    LDERES REGIONAISHospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstra GANEP (So Paulo/SP) Nut. Gabriela P. C. OliveiraHospital Universitrio Pedro Ernesto (Rio de Janeiro/RJ) Nut. Ivany Alves CastanhoHospital das Clnicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) Nut. Luciane Beitler da Cruz Hospital Aristides Maltez/Liga Baiana Contra o Cncer (Salvador/BA) Nut. Maria Lcia Varjo da CostaCentro Infantil Boldrini (Campinas/SP) Nut. Wanlia Vieira Afonso

    INSTITUIES PARTICIPANTESREGIO SUDESTE AFECC/Hospital Santa Rita de Cssia Nut. Flayda da Rocha Magalhes SantanaASCOMCER /Hospital Maria Jos Beata Reis Nut. Carla Amaral Caetano de CastroCentro Infantil Boldrini Nut. Wanlia Vieira AfonsoConjunto Hospitalar de Sorocaba Nut. Ana Clia Amaral Ayres DellossoConselho Federal de Nutricionistas/ Regio Sudeste Nut. Wanise Maria de Souza CruzGANEP Nutrio Humana Nut. Gabriela OliveiraInstituto Annes Dias Nut. Mrcia Regina Cardoso CoelhoInstituto Nacional de Cncer:Nut. Viviane Dias RodriguesNut. Analucia Gomes Lopes Oliveira

  • Instituto Oncolgico/Hospital 9 de Julho Nut. Karina Junqueira de SouzaHospital A.C. Camargo Nut. Edna ShibuyaHospital Copa DOr Nut. Danielle MelloHospital das Clnicas de So Paulo Nut. Maria Carolina Gonalves DiasHospital das Clnicas da UFMG Nut. Maria Cristina Cassiano de OliveiraHospital de Clnicas da Unicamp Nut. Harumi KinchokuHospital do Andara Nut. gata Costa Lauria PintoHospital Estadual Albert Schweitzer Nut. Maristela de Souza Arajo da CunhaHospital Quinta DOr Nut. Luciana Vieira NevesHospital Santa Helena/UNIMED Paulistana Nut. Sheila Mittelstaedt PasquarelliHospital Universitrio Antnio Pedro Nut. Ana Paula Black VeigaHospital Universitrio Pedro Ernesto Nut. Ivany Alves Castanho

    REGIES NORTE E NORDESTEAssociao Piauiense de Combate ao Cncer/Hospital So Marcos Nut. Izabella Fontenelle de Menezes FreitasCEOC (Centro de Oncologia de Caruaru) Nut. Ione Regina FerreiraConselho Federal de Nutricionistas/Regies Norte e Nordeste Nut. Ana Maria Calbria CardosoFundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas Nut. Edla Antunes FalcoHospital Aliana da Bahia Nut. Nely Baima Rabelo da CunhaHospital Aristides Maltez/ Liga Baiana Contra o Cncer Nut. Maria Lcia Varjo da CostaHospital de Urgncias de Sergipe Nut. Virgnia GavazzaHospital do Cncer de Pernambuco Nut. Isabel Cristina LealHospital Dr. Luiz Antnio/Liga Norte Riograndense Contra o Cncer Nut. Maria Amlia Marques DantasHospital Ophir Loyola Nut.Vera Lcia Cardoso FontenelleHospital Universitrio Walter Cantdio da UFC Nut. Ana Filomena Camacho Santos DaltroIMIP Nut. Ana Paula Gomes RibeiroNcleo de Oncologia da Bahia Nut. Alice PinhoSociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Robson Freitas de Moura

    REGIO SULCentro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Nut. Maria Emlia de Souza FabreHospital de Clnicas de Porto Alegre Nut. Luciane Beitler da CruzHospital Erasto Gaertner Nut. Ana Cristina MatioskiHospital Geral de Caxias do Sul (FUCS) Nut. Carin Weirich GallonHospital Nossa Senhora da Conceio Nut. Lisiane SegabinazziHospital Santa Rita/Complexo da Santa Casa de Porto Alegre Nut. Ktia Cilene JanzHospital So Lucas da PUCRS Nut. Marina WatteHospital So Vicente de Paulo/Sociedade Hospitalar Beneficente Nut. Ruth de Oliveira PolitaInstituto de Cncer de Londrina Nut. Vera Lcia Tsutida Inoue

    REGIO CENTRO-OESTEHospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstraHospital do Cncer/Fundao Carmen Prudente Nut.Tatiana Rocha PeresHospital do Cncer de Cuiab/Associao Matogrossense de Combate ao Cncer Nut. Solange Maria de Moura

    COLABORADORESREGIO SUDESTE Centro de Ateno Integral a Sade da Mulher/UNICAMP Nut. Maria ster JanurioClnica Oncomed Centro de Preveno e Tratamento de Doenas Neoplsicas Nut. Kelly Cristine Gurgel ArajoEMTN do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo Dra. Maria de Lourdes Teixeira da SilvaHospital das Clnicas de Marlia Nut. Mrcia Santana MattosHospital Santa Catarina Nut. Karina Guedes de Oliveira

  • Hospital Srio Libans Nut. Jamile LacerdaInstituto de Radiologia Nut. Manuela Ferreira AlvesHospital Badim Nut. Ana Paula DamesHospital Cardiobarra Clnicas Nut. Caroline Santos da RochaHospital da Lagoa Nut. Fabiana Ferreira MartinsHospital da Piedade Nut. Alessandra Pascoal CamposHospital Geral de Bonsucesso Nut. Fernanda Muniz de MacedoHospital Geral de Jacarepagu Nut. Cristiane Aline DAlmeidaHospital Loureno Jorge Nut. Tnia MottaHospital Marclio Dias Nut. Rosngela Pelluso C. FurtadoHospital Raphael de Paula e Souza Nut. Vernica Rodrigues ReisHospital Santa Cruz Nut. Christiana OliveiraMEDLAR/Santa Casa de Misericrdia/RJ Nut. Nara Lcia LopesPosto de Sade Eitel Pinheiro O. Lima Nut. Andra Barcellos Mendes

    REGIO NORTE E NORDESTEClnica de Endocrinologia e Metabologia (CEM) Nut. Tatiane Correia RiosHEMOPE (CTMO) Nut. Edna Mirtes Pereira DinizHospital Baro de Lucena - Nut. Filomena Madja Pires SpinelliHospital da Polcia Militar de Pernambuco - Nut. Mrcia Helena A. LeimingHospital das Clnicas de Pernambuco Nut. Maria Goretti P.A. BurgosHospital Geral de Fortaleza (HGF) Dra. Maria Luisa Pereira de MeloHospital Universitrio Prof. Alberto Antunes - Profa. Dra. Sandra Mary Lima VasconcelosHospital Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) Nut. Ethiane SampaioO.C.S Distribuidora de Produtos Hospitalares Nut. Susana Correa BourguignonONCOCLNICA Oncologistas Associados Nut. Maria do Perptuo Socorro de Sousa CoelhoSanta Casa de Misericrdia da Bahia/Hospital Santa Izabel Nut. Cristiane de Brito MagalhesServio Especializado em Nutrio Enteral e Parenteral Nut. Luciana de Lira e Silva LauriaUniversidade de Fortaleza (UNIFOR) Dra. Maria de Ftima Rebouas AntunesUniversidade Estadual do Cear (UECE) Nut. Helena Alves de Carvalho SampaioUniversidade Federal do Amazonas Nut.Vernica Chasse Thurler Micchi Universidade Federal do RN Nut. Sandra Maria Nunes Monteiro

    REGIO SULDepartamento de Cincias da Sade/Curso de Nutrio da UNIJU Nut. Ingrid D. SchweigertHospital da Criana Conceio Nut. Renata Faccioni SalamonHospital da Criana Santo Antnio Nut. Isis OliveiraHospital de Caridade de Iju Nut. Caroline Schardong BolignonHospital de Clnicas da UFPR Nut. Denise JohnsonHospital Escola da Universidade Federal de Pelotas Nut. Patrcia Abrantes DuvalHospital Infantil Joana de Gusmo Nut. Eliana BarbosaHospital Moinhos de Vento Nut. Anlia Haag BarretoHospital Universitrio de Santa Maria Nut. Andra Rodrigues MarquesSociedade Beneficente e Caridade de Lajeado/Hospital Bruno Born Nut. Juliana Loureno Genezzini

    REGIO CENTRO-OESTEFundao Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FUFMS)/Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian Nut. Suzete Torres GalvoHospital Regional de Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian Nut. Samantha Abro de Souza Simioli da SilvaHospital So Salvador Nut. Amanda Goulart de OliveiraHospital Universitrio de Braslia Nut. Clarissa Hoffman IralaHospital Universitrio Jlio Muller Nut. Carolina R. Ohara BarrosSanta Casa Nut. Francis Paula Pires de BarrosSanta Casa de Misericrdia de Goinia Nut. Mariana Pontieri Ruiz

  • PREFCIO

    No Brasil, as informaes referentes ao ano de 2006 revelam que as neoplasias malignas foram responsveis por 15,1% dos bitos, tendo sido registradas taxas brutas de mortalidade por neoplasias malignas para o sexo masculino de 87,63 bitos por 100 mil habitantes e de 72,93 bitos por 100 mil mulheres1. Entre os homens, os tumores mais incidentes so os de prstata e os da via respiratria (traqueia, brnquios e pulmo); entre as mulheres as neoplasias de maior incidncia so as de mama e o cncer do colo do tero2. A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Diversos fatores esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena (reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e deglutir alimentos), efeitos colaterais do

    tratamento e jejuns prolongados para exames pr ou ps-operatrios, que so agravados por condio socioeconmica precria e hbitos alimentares inadequados. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesse indivduo so: a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica para crescimento do tumor, sendo frequente a ocorrncia de desnutrio em indivduos com cncer3. Este documento de consenso obra do esforo conjunto do Instituto Nacional de Cncer (INCA) e de representaes nacionais de instituies que promovem a assistncia nutricional ao indivduo com cncer. Para sua elaborao, reuniram-se durante os anos de 2007, 2008 e 2009, 42 instituies que prestam assistncia nutricional a esta populao, distribudas nas cinco regies do Brasil. Contamos com o apoio do Conselho Federal de Nutricionistas e sociedades representativas de classe relacionadas aos temas consensuados. Esta obra tem o objetivo de homogeneizar as condutas nutricionais na assistncia ao indivduo com cncer, oferecendo, assim, a todos os usurios portadores de cncer da rede do Sistema nico de Sade (SUS), equidade e qualidade na sua assistncia. um documento dinmico, no qual as instituies envolvidas no processo de sua constituio comprometem-se a implementar suas decises e a atualiz-las de forma permanente.

    Luiz Antonio Santini Rodrigues da SilvaDiretor Geral

    Instituto Nacional de Cncer

    1BRASIL/DATASUS, 2008.2MS. Estimativa 2008 Incidncia de Cncer no Brasil.3BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.

  • SUMRIO

    PREFCIO 9

    LISTA DE ILUSTRAES 13

    LISTA DE ABREVIATURAS 15

    INTRODUO 17 METODOLOGIA 18 REFERNCIAS 21

    CAPTULO 1 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO 23 1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 25 1.1.1 Avaliao Nutricional 25 1.1.2 Necessidades Nutricionais 27 1.1.3 Terapia Nutricional 28 1.1.4 Seguimento Ambulatorial 31

    1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 33

    1.2.1 Avaliao Nutricional 33 1.2.2 Necessidades Nutricionais 34 1.2.3 Terapia Nutricional 36 1.2.4 Seguimento Ambulatorial 38 1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 40 1.3.1 Avaliao Nutricional 40 1.3.2 Necessidades Nutricionais 41 1.3.3 Terapia Nutricional 43 1.3.4 Seguimento Ambulatorial 45 REFERNCIAS 47

    CAPTULO 2 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS 51 2.1 AVALIAO NUTRICIONAL 53 2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 56 2.3 TERAPIA NUTRICIONAL 57 2.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL 61 REFERNCIAS 63

    CAPTULO 3 PACIENTE ONCOLGICO PEDITRICO 65 3.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 68 3.1.1 Avaliao Nutricional 68 3.1.2 Necessidades Nutricionais 70 3.1.3 Terapia Nutricional 72 3.1.4 Seguimento Ambulatorial 74

  • 3.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 75 3.2.1 Avaliao Nutricional 75 3.2.2 Necessidades Nutricionais 77 3.2.3 Terapia Nutricional 79 3.2.4 Seguimento Ambulatorial 81 3.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 83 3.3.1 Avaliao Nutricional 83 3.3.2 Necessidades Nutricionais 85 3.3.3 Terapia Nutricional 87 3.3.4 Seguimento Ambulatorial 89 REFERNCIAS 91

    CAPTULO 4 PACIENTE PEDITRICO EM CUIDADOS PALIATIVOS 95 4.1 AVALIAO NUTRICIONAL 97 4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 99 4.3 TERAPIA NUTRICIONAL 101 4.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL 105 REFERNCIAS 106

    CAPTULO 5 ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL 107 REFERNCIAS 116

    CONSIDERAES FINAIS 119

    GLOSSRIO 121

    REFERNCIAS 125

  • LISTA DE ILUSTRAES

    Figura

    Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica 19

    Quadros

    Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 27Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico 28Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 30Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico 32Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico 34Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico 35Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento clnico 37Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento clnico 39Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 41Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 42Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 44Quadro 12 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 46Quadro 13 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos 55Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos 57Quadro 15 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos 59Quadro 16 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial nutricional para paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos 61Quadro 17 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 69Quadro18 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico cirrgico 71Quadro 19 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 73Quadro 20 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico cirrgico 74Quadro 21 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico 76Quadro 22 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico 78Quadro 23 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico 80Quadro 24 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico 82Quadro 25 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 84Quadro 26 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 86

  • Quadro 27 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 88Quadro 28 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 90Quadro 29 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos 98Quadro 30 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos 100Quadro 31 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos 103Quadro 32 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos 105Quadro 33 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional na anorexia 111 Quadro 34 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de disgeusia e disosmia 111Quadro 35 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de nuseas e vmitos 111Quadro 36 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da xerostomia 112Quadro 37 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de mucosite e lceras orais 112Quadro 38 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da disfagia 112Quadro 39 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da odinofagia e esofagite 113Quadro 40 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da saciedade precoce 113Quadro 41 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento do trismo 114Quadro 42 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da enterite 114 Quadro 43 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da diarreia 114Quadro 44 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da constipao intestinal 114Quadro 45 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da neutropenia 115

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    AN Avaliao NutricionalASG Avaliao Subjetiva GlobalASGPPP Avaliao Subjetiva Global pelo Prprio PacienteCB Circunferncia de BraoCMB Circunferncia Muscular de BraoCP Cuidado PaliativoDEP Desnutrio Energtica ProteicaDCT Dobra Cutnea TriciptalDECH Doena Enxerto Contra HospedeiroEMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia NutricionalEN Estado NutricionalGE Gasto EnergticoGET Gasto Energtico TotalIMC ndice de Massa CorporalKPS Karnofsky Performance StatusPP Perda de PesoPS Performance StatusPTN Protena QV Qualidade de VidaSND Servio de Nutrio e DietticaTN Terapia NutricionalTNE Terapia Nutricional EnteralTNO Terapia Nutricional OralTNP Terapia Nutricional ParenteralTGI Trato GastrointestinalTCTH Transplante de Clulas-Tronco HematopoticasTu Tumor VET Valor Energtico TotalVO Via Oral

  • Introduo 17

    INTRODUO

    O cncer uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rpido e invasivo de clulas com alterao em seu material gentico. Muitos fatores influenciam o

    desenvolvimento do cncer, tanto os de causas externas (meio ambiente, hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural) como os de internas (geneticamente pr-determinadas), que resultam de eventos responsveis por gerar mutaes sucessivas no material gentico das clulas, processo que pode ocorrer ao longo de dcadas, em mltiplos estgios (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006). Parkin e Bray (2006) assinalam que no ano de 2000, ocorreram cerca de 10 milhes de casos novos de cncer em todo o mundo e, aproximadamente, 6 milhes de mortes devido doena, o que representou um aumento de 22%, tanto na incidncia como na mortalidade, em relao ao ano de 1990. Nos pases em desenvolvimento, os cnceres mais frequentes em homens so: de pulmo, estmago, fgado, esfago, clon-reto, prstata, cavidade oral e bexiga; e nas mulheres so o de mama, colo do tero, estmago, clon-reto, pulmo, fgado, esfago e ovrio (PARKIN; BRAY, 2006). A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). Dentre as alteraes metablicas provocadas pelo tumor esto aquelas relacionadas ao metabolismo dos carbo-hidratos, intolerncia glicose, resistncia perifrica ao da insulina e alterao na sensibilidade das clulas beta do pncreas liberao de insulina (EHRMANN-JSKO et al., 2006; FAROOKI; SCHNEIDER, 2007). H, tambm, alteraes no metabolismo dos cidos graxos e protenas provocadas por citocinas (JANKOWSKA; KOSACKA, 2003; INUI, 2004; JATOI et al., 2006; KAYACAN et al., 2006). O aumento da liplise e a diminuio da sntese de cidos graxos provocam aumento dos lipdios circulantes e consumo de reservas. Isto ocorre devido a alteraes da atividade da lipase lipoproteica e liberao de fatores tumorais lipolticos (CERNE et al., 2007). Indivduos portadores de cncer tm perda macia de msculo esqueltico estimulado por citocinas, incluindo o fator alfa de necrose tumoral, interleucina-1 beta, interleucina-6, interferon gama e fator indutor de protelise (PIF) (MELSTROM et al., 2007). A desnutrio promove alteraes morfolgicas e funcionais. No pulmo, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da reduo da massa muscular diafragmtica e da reduo dos nveis de concentrao de lecitina nos alvolos pulmonares em pacientes desnutridos. A desnutrio tambm modifica a morfologia heptica, provoca edema e atrofia dos hepatcitos, esteatose heptica,

    degenerao mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funes hepticas, restringindo a capacidade de depurao de frmacos e a sntese de albumina e peptdeos. A desnutrio pode, ainda, afetar as funes gastrointestinais, provocando sndrome de m-absoro, translocao intestinal de micro-organismos, hipocloridria por diminuio das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gstrica e intestinal, diminuio das

    microvilosidades e diminuio da massa celular do tecido linftico associado ao intestino (MOREIRA; WAITZBERG, 2000).

  • 18 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    O sistema imune tambm fica prejudicado no paciente desnutrido, devido diminuio na

    produo de imunoglobulinas, reduo na atividade do sistema complemento, do nmero de linfcitos T e CD4, no arrefecimento do poder bactericida dos neutrfilos, o qual propicia o aumento da

    susceptibilidade s infeces de feridas, spsis abdominal e pneumonia ps-operatria (MOREIRA; WAITZBERG, 2000). Consequentemente, a desnutrio pode contribuir para a ocorrncia de complicaes no perodo ps-operatrio, colaborando para o aumento do tempo de internao, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso. Estas condies clnicas e nutricionais acima descritas indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional oferecida aos pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes.

    METODOLOGIA

    O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica foi idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio e Diettica do Instituto Nacional de Cncer (INCA) com o objetivo de uniformizar a terapia e a assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos, garantindo equidade e qualidade na assistncia a indivduos com cncer no Brasil. O primeiro passo, em 2005, foi a realizao de um estudo para identificar e avaliar a

    representao por regies de instituies no Brasil que prestam assistncia nutricional a indivduos portadores de cncer. No ano seguinte, em 2006, foi firmado um acordo com a HealthCare Nutrition/Nestl para o

    recebimento de apoio elaborao do consenso. De abril a julho de 2007, por meio de cartas-convite, as instituies que assistem indivduos com cncer no Brasil foram convidadas a participar do I Frum Nacional do Consenso, que aconteceu nos dias 9 e 10 de outubro de 2007, no INCA. Neste perodo, em reunies internas com a participao de nutricionistas representantes das unidades hospitalares do INCA, foram definidos os temas a serem consensuados e a metodologia de

    elaborao do documento de consenso, com identificao dos atores internos para desempenharem

    os papis estratgicos nessa tarefa. O I Frum Nacional contou com a participao de 42 instituies. Os temas para discusso foram distribudos por regio entre as instituies participantes, sendo:

    Centro-Oeste (trs instituies): Orientaes Nutricionais para os Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral.Norte/Nordeste (dez instituies): Paciente Oncolgico Adulto. Sudeste/SP, ES e MG (dez instituies) e RJ (sete instituies): Paciente Adulto em Cuidados Paliativos.Sudeste/SP e RJ (trs instituies): Paciente Peditrico em Cuidados Paliativos. Sul (nove instituies): Paciente Oncolgico Peditrico.

    Neste I Frum foram definidos os lderes regionais e cofacilitadores responsveis pelas regies.

  • Introduo 19

    Cada instituio participante buscou em sua regio instituies pares para trabalhar na formulao das propostas a serem discutidas nas reunies regionais. As propostas foram desenvolvidas por cada instituio participante e seus pares e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA e re-encaminhadas para todas as instituies, para que conhecessem o contedo das discusses do Frum Regional com antecedncia. Os Fruns Regionais aconteceram entre maio e junho de 2008, nas instituies representantes de cada regio. Cada proposta gerada por uma instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso:

    Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente. Formulao da Proposta. Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador INCA. Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s

    necessidades do grupo, o participante dissidente expressava a sua preocupao e trabalhava junto ao criador da proposta na soluo desta preocupao.Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo

    processo de consenso era iniciado. Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas, com o intuito de registrar suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte, quando existia

    divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear a proposta. Toda essa dinmica de discusso foi utilizada tanto nos Fruns Regionais como nos Fruns Nacionais de desenvolvimento do consenso (Figura 1). Como ferramentas para a votao das propostas dos temas do consenso, foram utilizados cartes coloridos para os Fruns Regionais e Nacionais. Decidiu-se que, para o cancelamento de uma proposta, seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios.

    Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    "Ficar parte"

    Discusso

    Proposta

    Chamada para oConsenso

    Modificao daProposta

    Colocao dePreocupaes Consenso

    Bloqueio Aes geradas

    SimNo

  • 20 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Entre os meses de maio e junho de 2008, foram realizados os cinco Fruns Regionais e elaboradas 334 propostas, que envolveram temas relacionados assistncia nutricional a pacientes oncolgicos peditrico e adulto, nas diferentes fases da doena e do tratamento. Os temas abordados foram Avaliao Nutricional, Recomendaes Nutricionais, Terapia Nutricional, Seguimento Ambulatorial e Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral, em pacientes submetidos cirurgia, quimioterapia e radioterapia e em cuidados paliativos. De julho a agosto de 2008, foi realizado o Frum a Distncia, em que todas as propostas desenvolvidas regionalmente foram votadas por todos participantes do Consenso. As propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no II Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2008, no Rio de Janeiro. As propostas preparadas e consensuadas nacionalmente foram enviadas s sociedades internacionais de Portugal, do Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes.

    As estratgias de implementao das Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no III Frum Nacional, em setembro de 2009, no Rio de Janeiro. O documento de Consenso foi registrado neste livro, editado pelo Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade e lanado no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em outubro de 2009. Este um documento dinmico que ser revisado por todos os participantes do Consenso em Fruns Nacionais, realizados a cada 2 anos.

  • Introduo 21

    REFERNCIAS

    ARAB, L.; STECK-SCOTT, S. Cancer and diet. In: GIBNEY, M. J. et al. (Eds.). Public Health Nutrition. Oxford: Blackwell Science, 2004. p. 341-356.

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  • CAPTULO 1

    PACIENTE ONCOLGICO ADULTO

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 25

    INTRODUO

    A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico tardio e a magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o estado nutricional do paciente adulto oncolgico, com graves implicaes prognsticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003). A perda de peso e a desnutrio so os distrbios nutricionais frequentemente observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso (WONG et al., 2001). O dficit do estado nutricional est estreitamente relacionado diminuio da resposta ao

    tratamento especfico e qualidade de vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias,

    aumento na morbimortalidade, no tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA, 2006; CARO et al., 2007). Prope-se que a assistncia nutricional ao paciente oncolgico seja individualizada e compreenda desde a avaliao nutricional, o clculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, at o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional, bem como evitar a progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise e aumentar a resposta imune (DAVIES, 2005; MARIAN, 2005). Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite interveno em momento oportuno. Esta interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, atravs de sua percepo crtica, da histria clnica e de

    instrumentos adequados, que definiro um plano teraputico ideal.

    Pacientes que apresentem grave risco nutricional se beneficiam com suporte nutricional por

    um perodo de 10 a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ESPEN, 2006).O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirrgicos e qualidade de vida do paciente. Neste captulo sero apresentadas as intervenes nutricionais consensuadas para o paciente adulto oncolgico nos perodos pr e ps-teraputica. Estas estaro dispostas em quadros resumidos logo aps a introduo dos temas que constam de avaliao nutricional, necessidades nutricionais, terapia nutricional e seguimento ambulatorial.

    1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO)

    1.1.1 Avaliao Nutricional

    A avaliao do estado nutricional do paciente cirrgico, seja no pr ou ps-operatrio, deve ser uma prioridade no plano teraputico (CEREZO, 2005; CARO et. al, 2007). Tem como objetivo auxiliar na determinao do risco cirrgico, na seleo dos pacientes candidatos ao suporte nutricional e na identificao dos pacientes desnutridos.

  • 26 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    A desnutrio associa-se a complicaes no perodo ps-cirrgico, maior risco de infeces, reduo da qualidade de vida, maior tempo de permanncia hospitalar e dos custos, alm de maior mortalidade (GALVAN et. al., 2004; SALVINO et. al., 2004; PUTWATANA et. al., 2005; DAVIES, 2005; KYLE et. al., 2005; ALBERDA et. al., 2006). Diante disto, todos os pacientes no perodo pr e ps-operatrio devero passar por uma triagem nutricional para a identificao de risco nutricional.

    Dentre as ferramentas utilizadas para triagem do risco nutricional em pacientes com cncer, destacam-se a Avaliao Subjetiva Global (ASG) e a Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP). Seu propsito identificar, j na admisso, indivduos em risco de

    desnutrio ou que j esto desnutridos, e que so candidatos terapia nutricional. (CORISH, 1999; MOURO et.al, 2004; HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005; KYLE et. al., 2005; DAVIES, 2005). Aqueles pacientes identificados como desnutridos ou em risco nutricional, devero ser submetidos

    a uma avaliao nutricional completa, composta por dados clnicos e dietticos (NITENBERG; RAYNARD, 2000; DAVIES, 2005; SIEZERGA et. al., 2007). A frequncia da avaliao nutricional durante os perodos de pr e ps-operatrio deve ser individualizada e considerar as particularidades de cada paciente. Ambulatorialmente, em ambos os perodos, o paciente sem risco nutricional dever ser avaliado em at 30 dias, e os que apresentam risco nutricional em at 15 dias. Naqueles pacientes internados para tratamento cirrgico, a avaliao dever ser realizada at 48 horas da internao, com a realizao da ASG e ASG-PPP na admisso hospitalar. Durante a internao devero ser realizados os parmetros antropomtricos, parmetros bioqumicos, anamnese alimentar, exame fsico e clnico, respeitando os prazos de acordo com o que foi consensuado. Todos os dados da avaliao nutricional devem ser registrados, para que se tenha um diagnstico nutricional mais completo. O Quadro 1 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico cirrgico (pr e ps-operatrio).

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 27

    Questo Pr-cirrgico Ps-cirrgicoQue instrumentos devo utilizar para a Avaliao Nutricional (AN)?

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao e ambulato-rialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e diet-ticos

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG- Durante a internao e ambula-torialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos

    Que indicadores de risco nutricional devo utilizar?

    - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das ne-cessidades- Sintomas do Trato Gastrointestinal (TGI)- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo- % de Perda de Peso (PP) significativa ou severa

    - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das necessidades- Sintomas do TGI- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo- % PP significativa ou severa

    Com que frequncia devo avaliar?

    Ambulatorialmente:- Sem Risco Nutricional em at 30 dias- Com Risco Nutricional em at 15 diasInternado (at 48 horas):- Na admisso hospitalar: ASG e ASG-PPP- Durante a internao: - Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: at 48 horas da internao e semanalmente - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente- Em caso de aumento de tempo pr-operatrio na enfermaria e/ou compli-caes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias

    Ambulatorialmente:- Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado:- Parmetros antropomtricos: aps 7 dias e semanalmente- Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: ps-imediato e diariamente- Em caso de aumento de tempo ps-operatrio na enfermaria e/ou complicaes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias

    Quais os pacientes adultos oncolgicos devem ser avaliados?

    Ambulatorial e internado: todos os pacientes

    Ambulatorial e internado: todos os pacientes

    Que dados da AN devo registrar?

    Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN)

    Todos os dados coletados da avalia-o nutricional devem ser registra-dos em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN

    Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico

    1.1.2 Necessidades Nutricionais

    A cirurgia pode contribuir para deteriorao progressiva do estado nutricional por ao direta, com m absoro de protena ou de gordura, observada frequentemente aps gastrectomia e pancreatectomia, ou ainda por efeitos indiretos, como aumento da demanda metablica resultante de infeces ou de reao febril neutropnica (WAITZBERG, 2004).

  • 28 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Pacientes neoplsicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar um requerimento energtico maior, principalmente quando submetidos a tratamentos, como a cirurgia. Um mtodo prtico para estimar as necessidades energticas o clculo a partir das calorias por quilo de peso corpreo (MARTINS; CARDOSO, 2000; ASPEN, 2002; IKEMORI, 2003). O oferecimento adequado de protenas faz-se necessrio devido ao estresse patolgico e cirrgico que favorecem a degradao proteica. Esta ao catablica resulta em desgaste e fadiga do msculo esqueltico, podendo atrapalhar o tratamento e prognstico do paciente (WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005; MELO et al, 2006). Os requerimentos hdricos para pacientes no pr e ps-operatrios so semelhantes ao de indivduos normais, que so de 1 ml/Kcal ou 35 ml/kg/P. Contudo, ajustes nestes clculos podero ser necessrios quando ocorrerem perdas dinmicas, drenagens e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes (MAHAN et al, 1998; WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005). O Quadro 2 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para paciente oncolgico adulto cirrgico.

    Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico

    Questo Pr-Cirrgico Ps-CirrgicoQual mtodo deve ser uti-lizado para estimativa das necessidades calricas?

    Adultos Kcal/Kg/DiaRealimento 20Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Adultos Kcal/Kg/DiaRealimentao 20Obeso 21-25Manuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Quais as recomendaes proteicas?

    Adultos Gramas/Kg/diaSem complicaes 1,0 1,2Com estresse moderado 1,1 1,5Com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0

    Adultos Gramas/Kg/diaSem complicaes 1,0 1,2Com estresse moderado 1,1 1,5Com estresse gravee repleo proteica 1,5 2,0

    Quais as recomendaes hdricas?

    Adultos ml/Kg/dia18-55 anos 35 55-65 30>65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Adultos ml/Kg/dia18-55 anos 35 55-65 30>65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

    1.1.3 Terapia Nutricional

    A terapia nutricional (TN) no paciente adulto oncolgico cirrgico objetiva a preveno ou reverso do declnio do estado nutricional, assim como busca evitar a progresso para um quadro de caquexia e garantir melhor qualidade de vida ao paciente (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003;

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 29

    MARIAN, 2005; ISENRING et al, 2007). A TN deve seguir critrios que visem a individualidade do paciente, seu estado nutricional, estgio da doena, efeitos do tratamento e sua funo gastrointestinal (MARIAN, 2005). Quando indicada, a TN deve ser iniciada logo aps o diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto em pacientes ambulatoriais como internados. Estudos tm mostrado bons resultados, no s em resposta cirurgia, como tambm melhorando a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo o tempo de internao e os custos hospitalares (NITENBERG et al, 2000; RAVASCO, 2003; MARIAN, 2005). A terapia nutricional precoce possibilita ao paciente oncolgico cirrgico completar o curso do tratamento e pode reduzir a morbidade (NITENBERG et al, 2000). A TN pode ser enteral por via oral, enteral via sonda ou parenteral. A melhor opo a via oral, visto que a mais natural e menos invasiva, alm de melhorar a resposta imune do paciente (ALLEN; CROCKER, 2004; MARIAN, 2005). A via sonda indicada quando a ingesto via oral insuficiente para garantir as necessidades dirias do paciente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia

    e mucosites (MEKHAIL et al, 2001; MARIAN, 2005). A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) ser indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso (ANDERS et al, 2000; SCOLAPIO, 2002; MUSCARATOLI et al, 2002; MARIAN, 2005; JUSTINO et al, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada de acordo com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition. Os dados desta monitorao devero ser registrados em formulrio especfico e anexados ao pronturio do

    paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002; DAVIES, 2005). A TN interrompida quando o paciente oncolgico apresentar melhor reserva muscular esqueltica, recuperao do peso e da capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). O Quadro 3 apresenta as condutas consensuadas sobre a terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.

  • 30 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Questo Pr-Cirrgico Ps-CirrgicoQuais os objetivos da TN no paciente adulto?

    - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional- Evitar a progresso para um quadro de caquexia- Auxiliar no manejo dos sintomas- Melhorar o balano nitrogenado- Reduzir a protelise- Aumentar a resposta imune- Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente

    - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional- Evitar a progresso para um quadro de caquexia- Auxiliar no manejo dos sintomas- Melhorar o balano nitrogenado- Reduzir a protelise- Aumentar a resposta imune- Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor quali-dade de vida ao paciente

    Que critrios devem ser utilizados para indicar TN?

    Todos os pacientes com risconutricional e/ou presena de desnutrio

    Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio

    Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?

    Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou interna-dos, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias

    Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias

    Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

    TNE: TGI total ou parcialmente funcionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    TNE: TGI total ou parcialmente funcionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    Que parmetros devem ser utilizados para monitorar a resposta TN?

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Que dados devem ser registrados da TN?

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 31

    Questo Pr-Cirrgico Ps-CirrgicoQuando suspender a TN?

    TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfa-gia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolernciaTNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acessoTNP: instabilidade hemodinmica

    TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolernciaTNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acessoTNP: instabilidade hemodinmica

    Como programar o desmame?

    Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivosTNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivosTNP: quando possvel a utilizao do TGI

    Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos

    TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivosTNP: quando possvel a utilizao do TGI

    Quadro 3 (cont.)

    1.1.4 Seguimento Ambulatorial

    O acompanhamento nutricional ambulatorial necessrio para fornecer continuidade ao cuidado com o paciente cirrgico, garantindo a reverso ou manuteno do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes do tratamento (MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003). Esta interveno um importante instrumento de assistncia nutricional e tem evidenciado uma relao direta com o aumento na sobrevida e melhor reabilitao de pacientes. Procedimentos oncolgicos cirrgicos podem levar a alteraes fisiopatolgicas que

    prejudicam a ingesto, digesto, absoro e aproveitamento dos nutrientes ingeridos, tendo como consequncia o comprometimento do estado nutricional do paciente. Nestes casos, se o paciente evoluir com sequelas do tratamento, as quais impliquem em consequncias nutricionais negativas, dever ser mantido o acompanhamento nutricional ambulatorial. O paciente que estiver sem evidncia de doena e ausncia de sequelas, mas com presena de comorbidades como diabetes, problemas cardiovasculares ou dislipidemia, dever ser encaminhado para unidade de assistncia bsica. O Quadro 4 apresenta as condutas consensuadas no seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.

  • 32 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico

    Questo Ps-operatrioO paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    O paciente adulto com comorbidades e sem se-quelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    O paciente adulto com sequelas decorrentes do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?

    Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento com implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 33

    1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ADULTO CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA)

    1.2.1 Avaliao Nutricional

    A avaliao nutricional (AN) no paciente clnico internado ou ambulatorial que ser submetido quimioterapia e/ou radioterapia deve ser realizada no incio e durante todo o tratamento, para que seja possvel a identificao dos pacientes com risco nutricional ou algum grau de desnutrio.

    Independentemente do estado nutricional inicial, os sintomas da quimio e/ou radioterapia podem levar a graves consequncias nutricionais. A combinao de mtodos de avaliao constitui uma ferramenta valiosa para este propsito, pois contempla dados informativos para teraputica clnica e diettica (BACHMANN, 2001). A AN dever ser realizada no momento da internao ou em at 48 horas, devendo compreender dados de uma Avaliao Subjetiva Global (ASG) ou Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP), bem como dados referentes anamnese alimentar, exames fsico e clnico. A frequncia da AN nos pacientes internados ser semanal para os parmetros antropomtricos e diria para anamnese alimentar e exames fsico e clnico. Os indicadores de risco nutricional consensuados devem ser os mesmos nas duas modalidades de tratamento, nas quais se consideram os parmetros da ASG ou ASG-PPP; o percentual de ingesto alimentar; os sintomas do trato gastrointestinal (TGI); a localizao da doena e o percentual de perda de peso. Nos pacientes tratados no ambulatrio, os instrumentos utilizados para AN sero os mesmos utilizados para o paciente internado, com exceo da ASG e/ou ASG-PPP. Quando verificado, na

    triagem, risco nutricional ou presena de desnutrio, foi consensuado que estes pacientes devero ser avaliados a cada 15 dias e aqueles sem risco nutricional, a cada 30 dias. Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multiprofissional de Terapia

    Nutricional (EMTN) (DAVIES, 2005). O Quadro 5 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e/ou radioterapia).

  • 34 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Questo Quimioterapia RadioterapiaQue instrumentos devo utilizar para a AN?

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorial-mente: anamnese nutricional

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG- Durante a internao e ambulatorial-mente: anamnese nutricional

    Que indicadores de risco nutricional devo utilizar?

    - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das necessidades- Sintomas do TGI- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo- % PP significativa ou severa

    - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das ne-cessidades- Sintomas do TGI- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo.- % PP significativa ou severa

    Com que frequncia devo avaliar?

    Ambulatorialmente:- Sem Risco Nutricional em at 30 dias- Com Risco Nutricional em at 15 diasInternado - Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP- Durante a internao at 48 horas e semanalmente- Anamnese nutricional:

    Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: pr-incio da quimioterapia

    Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente

    Ambulatorialmente:- Sem Risco Nutricional em at 30 dias- Com Risco Nutricional em at 15 diasInternado:- Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP- Durante a internao at 48 horas e semanalmente- Anamnese nutricional:

    Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: pr-incio da radioterapia

    Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente

    Quais os pacientes adultos oncolgicos devem ser avaliados?

    Ambulatorial e internado: todos os pacientes

    Ambulatorial e internado: todos os pacientes

    Que dados da AN devo registrar?

    Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN

    Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN

    Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico

    1.2.2 Necessidades Nutricionais

    O gasto energtico (GE) no cncer pode estar aumentado ou diminudo dependendo do tipo de tumor, estgio da doena e das formas de tratamento (KNOX, 1983). Em estudos prvios, observou-se variao no GE desses pacientes e tambm controvrsias em relao s diversas frmulas empregadas para o clculo do GE. Dentre os mtodos para estimativa de GE, foi consensuado um mtodo direto, de fcil aplicabilidade, que utiliza a taxa calrica ideal por quilo de peso corporal, sendo este mtodo altamente utilizado na prtica clnica (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004).

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 35

    Assim como o GE, as necessidades dirias de protenas para pacientes em radioterapia e/ou quimioterapia podem ser diferentes. Dependendo da doena, programao teraputica, estado nutricional prvio e complicaes presentes, as necessidades proteicas se alteram. No estresse prolongado e intenso, o catabolismo de difcil controle, sendo que a depleo proteica grave nos estoques orgnicos pode prejudicar ou at mesmo interromper a quimioterapia e/ou radioterapia, influenciando negativamente

    na morbidade e mortalidade dos pacientes. Sendo assim, foi consensuado que as necessidades proteicas dirias para o paciente adulto em tratamento clnico sero estimadas por um mtodo rpido e prtico para o clculo proteico (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004). A necessidade basal de gua para o adulto depende das perdas de gua sensveis (urinrias) e insensveis, e varia de 1.250 a 3.000 ml/dia, dependendo da superfcie corporal, quantidade de massa celular, idade e sexo. Em condies normais a oferta hdrica baseia-se na ingesto calrica, que 1 ml/kcal para adultos ou 35 ml/kg/dia. Deve-se, tambm, fazer a correo frente a estados clnicos de perda ou reteno. Portanto, faz-se necessrio o estmulo para o monitoramento da ingesto hdrica, visando hidratao adequada para a eficcia e diminuio dos efeitos txicos durante o tratamento

    (CUPPARI, 2005; WAITZBERG, 2004; MAHAN et al., 1998). O Quadro 6 apresenta as condutas consensuadas sobre as necessidades nutricionais de pacientes adultos em tratamento clnico.

    Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico

    Questo Quimioterapia RadioterapiaQual mtodo deve ser uti-lizado para estimativa das necessidades calricas?

    Adultos Kcal/Kg/diaRealimento 20Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Adultos Kcal/Kg/diaRealimentao 20Obeso 21-25Manuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Quais as recomendaes proteicas?

    Adultos gramas/Kg/diaTratamentooncolgico sem complicaes 1,0 1,2Tratamento oncolgico com estresse moderado 1,1 1,5Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0

    Adultos gramas/Kg/diaTratamento oncolgico sem complicaes 1,0 1,2 Tratamento oncolgico comestresse moderado 1,1 1,5Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0

    Quais as recomendaes hdricas?

    Adultos ml/Kg/dia18-55 anos 35 55-65 30>65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Adultos ml/Kg/dia18-55 anos 35 55-65 30>65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

  • 36 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    1.2.3 Terapia Nutricional

    A preservao e/ou melhora do estado nutricional tem um importante efeito na qualidade de vida e no bem-estar de pacientes com cncer em quimioterapia e/ou radioterapia. A quimioterapia e/ou a radioterapia apresentam efeitos adversos que podem comprometer o estado fsico, imunolgico e nutricional, sendo que a terapia nutricional (TN), quando bem aplicada, auxilia no manejo dos sintomas, evitando a caquexia, e contribuindo para a melhora da qualidade de vida do paciente (DRESLER , 1987; OTTERY, 1996). A terapia nutricional (TN) deve ser iniciada to logo se tenha o diagnstico de risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio, tanto para pacientes internados ou ambulatoriais, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de sete dias (MARIAN, 2005). O critrio para a indicao da via a ser utilizada vai depender do funcionamento total ou parcial do trato gastrointestinal. A via oral a melhor opo, porm quando a ingesto alimentar ficar

    comprometida, a terapia nutricional enteral via oral ou atravs de sondas dever ser instituda. Sendo assim, ficou consensuado que a TNE por sonda deve ser indicada na impossibilidade de utilizao da

    via oral e ingesto alimentar oral insuficiente, inferior a 60% das recomendaes, sem expectativa

    de melhora da ingesto. A terapia nutricional parenteral (TNP) deve ser indicada na impossibilidade total ou parcial de uso do trato gastrointestinal (ANDRADE et al., 2004). Os pacientes devem ser avaliados e monitorados periodicamente de forma individualizada, conforme os parmetros j estabelecidos pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos estes dados ser registrados em formulrio especfico e anexado em pronturio (ASPEN,

    1998; ASPEN, 2002). O programa de desmame da TN deve ser progressivo de acordo com a reabilitao alimentar convencional e o desmame da TNP dever ocorrer to logo for possvel a utilizao do TGI. Na vigncia de instabilidade hemodinmica a terapia nutricional deve ser suspensa (LAMEU, 2005). O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 37

    Questo Quimioterapia RadioterapiaQuais os objetivos da TN no paciente adulto?

    - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional- Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas- Melhorar o balano nitrogenado- Reduzir a protelise- Aumentar a resposta imune- Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente

    - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional- Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas- Melhorar o balano nitrogenado- Reduzir a protelise- Aumentar a resposta imune- Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente

    Que critrios devem ser utilizados para indicar TN?

    Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio

    Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio

    Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?

    A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies he-modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias

    A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies he-modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias

    Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

    TNE: TGI total ou parcialmente funcionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    TNE: TGI total ou parcialmente funcionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    Que parmetros de-vem ser utilizados para monitorar a resposta TN?

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Que dados devem ser registrados da TN?

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento clnico

  • 38 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Questo Quimioterapia RadioterapiaQuando suspender a TN?

    TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolernciaTNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acessoTNP: instabilidade hemodinmica

    TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolernciaTNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia evera (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acessoTNP: instabilidade hemodinmica

    Como programar o desmame?

    Progressivamente TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivosTNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivosTNP: quando possvel a utilizao do TGI

    ProgressivamenteTNE via oral: uando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivosTNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivosTNP: quando possvel a utilizao do TGI

    1.2.4 Seguimento Ambulatorial

    O acompanhamento ambulatorial regular do estado nutricional durante a quimioterapia e radioterapia torna-se necessrio diante das complicaes provenientes dos efeitos txicos do tratamento oncolgico. Atravs da adaptao diettica que deve acompanhar os efeitos colaterais do tratamento e evoluo da prpria doena, a assistncia nutricional durante a quimioterapia e/ou radioterapia deve promover a autonomia e independncia do paciente, bem como da famlia, no planejamento de sua alimentao aps o trmino do tratamento. O paciente adulto sem evidncia de doena, com ou sem comorbidade e sem sequelas do tratamento, dever ser devidamente encaminhado para a rede bsica de sade. Dependendo da proposta do tratamento clnico ou da rea irradiada, alguns pacientes necessitam de acompanhamento nutricional aps o trmino da quimioterapia e/ou radioterapia, pois podem apresentar sintomas txicos agudos ou tardios decorrentes do tratamento, sendo necessrio acompanhamento nutricional at sua reabilitao. Neste caso, e de acordo com o que foi consensuado, todo paciente com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais deve ser acompanhado no ambulatrio de nutrio at sua reabilitao. O Quadro 8 apresenta as condutas consensuadas sobre seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).

    Quadro 7 (cont.)

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 39

    Questo Ps-Quimioterapia Ps-RadioterapiaO paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    Com comorbidades e sem sequelas do trata-mento?

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

    Com sequelas decorrentes do tratamento?

    Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND

    Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND

    Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento clnico

  • 40 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (TCTH)

    1.3.1 Avaliao Nutricional

    A avaliao nutricional (AN) em pacientes candidatos ao TCTH compreende primeiramente a deteco de carncias eventuais, suscetveis de serem rapidamente corrigidas, pois indivduos com estado nutricional comprometido apresentam maiores riscos de infeco, falha na pega do enxerto e consequente queda na sobrevida (SCHLOERB; AMARE, 1993; MUSCARATOLI, 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). Um exame clnico e um interrogatrio simples, assim como avaliao antropomtrica, devem ser utilizados para avaliar e detectar este tipo de populao, nas diferentes etapas do TCTH (CHENEY et al.,1987). O objetivo desses procedimentos detectar possveis carncias nutricionais, possibilitando a interveno precoce. E os indicadores de risco nutricional, como histria de perda de peso, sintomas do trato gastrointestinal (TGI), percentual de ingesto alimentar e tipo de transplante, so de grande valia para identificar os pacientes sobre agravo nutricional (AKER, 1995; MUSCARATOLI, 2002).

    Entretanto, todos os pacientes, independente do tipo de TCTH, devem ser submetidos a AN. recomendado que a frequncia de avaliao destes pacientes baseie-se na presena ou no de risco nutricional, devendo esta periodicidade no exceder a 15 dias para pacientes ambulatoriais j sob risco nutricional e 30 dias para aqueles que ainda no apresentam risco (SCHLOERB; AMARE, 1993). Durante o perodo de internao, devido ao estado de hiper-hidratao e desequilbrio de fluidos e eletrlitos, no recomendada avaliao antropomtrica como rotina, devendo esta

    ser realizada somente no perodo de pr-condicionamento (SCHLOERB; AMARE, 1993). Com relao aos parmetros laboratoriais, devido instabilidade destes doentes, devero ser realizados, no mnimo, trs vezes por semana. Demais parmetros, como anamnese alimentar, exame fsico e clnico, devem ser feitos diariamente, em virtude das intercorrncias acima mencionadas, tanto no perodo pr quanto ps-condicionamento (COHN et al., 1981). Os parmetros obtidos da AN devem ser registrados em formulrio especfico no pronturio,

    para que todos da equipe multidisciplinar tenham acesso s informaes pertinentes ao estado nutricional destes pacientes (DAVIES, 2005). O Quadro 9 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em TCTH.

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 41

    Questo Pr-TCTH Ps-TCTHQue instrumentos devo utilizar para a AN?

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos

    - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos

    Que indicadores de risco nutricional devo utilizar?

    - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das necessidades- Sintomas do TGI- % PP significativa ou severa- Tipo de transplante Alognico

    - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C- Ingesto alimentar < 60% das necessidades- Sintomas do TGI- % PP significativa ou severa- Tipo de transplante Alognico

    Com que frequncia devo avaliar?

    Ambulatorialmente:- Sem Risco Nutricional em at 30 dias- Com Risco Nutricional em at 15 diasInternado: - Na admisso hospitalar: ASG ou ASG-PPP- Durante a internao:

    Parmetros antropomtricos (pr-condicionamento)

    Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana

    - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente

    - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente- Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana

    Quais os pacientes adultos oncolgicos devem ser avaliados?

    Todos os pacientes, independente do tipo de TCTH

    Todos os pacientes, independente do tipo de TCTH

    Que dados da AN devo registrar?

    Todos os dados coletados da avalia-o nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio

    Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio

    Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH

    1.3.2 Necessidades Nutricionais

    Durante o TCTH ocorrem duas situaes distintas e simultneas: a diminuio da ingesto oral de alimentos e o aumento das necessidades metablicas, que iro interferir no estado nutricional do paciente. A manuteno de um bom estado nutricional de extrema importncia em todo o processo do TCTH. Para que tal fato ocorra, necessria uma oferta adequada de nutrientes (ANDERS et al., 2000). Embora o gasto de energia possa ser diferente entre um transplante autlogo e um transplante alognico, consenso que os requerimentos energticos podem variar, chegando at 150% do gasto energtico basal (MUSCARATOLI et al., 2002).

  • 42 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Na maioria dos centros de TCTH, os protocolos de recomendao energtica so similares. Szeluga et al. (1995) demonstraram que, para manter um balano nitrogenado em zero, foram necessrias de 30 a 50 kcal/kg de peso por dia para adolescentes e adultos. Segundo critrios do Fred Hutchinson Cancer Research Center, centro de referncia mundial em TCTH, no perodo de ps-transplante imediato (30-50dias), as necessidades energticas refletem

    o aumento do requerimento devido ao condicionamento, febre, infeces, doena enxerto contra hospedeiro aguda (DECH) e outras complicaes metablicas (FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985). Com relao s necessidades proteicas, so estimadas a fim de prover substrato para o reparo

    de tecido aps a terapia de citorreduo e poupar perda de massa magra (WEISDORF et al., 1987; FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985; MUSCARATOLI et al., 2002). J os requerimentos hdricos para esta populao de pacientes baseiam-se na oferta de lquidos preconizados para indivduos normais, que de 1 ml/kcal ou 35 ml/kg/p; contudo, devido s perdas dinmicas e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes, ajustes nestes clculos podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005). O Quadro 10 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para pacientes nas diferentes etapas do TCTH.

    Questo Pr-TCTH Ps-TCTHQual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas?

    Adultos Kcal/kg/diaManuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Adultos Kcal/kg/diaManuteno de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleo 35-45

    Quais as recomendaes proteicas?

    Adultos gramas/kg/diaManuteno 1,0 1,2Repleo 1,2 1,5

    Adultos gramas/kg/diaRepleo 1,5 2,0

    Quais as recomendaes hdricas?

    Adultos ml/kg/dia18 55 anos 3555 65 anos 30> 65 anos 25Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Adultos ml/kg/dia18 55 anos 3555 65 anos 30> 65 anos 25Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

    Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH

    Fonte: Adaptado de Fred Hutchinson, 1985; adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 43

    1.3.3 Terapia Nutricional

    A terapia nutricional (TN) no TCTH tem como objetivo manter ou melhorar o estado nutricional, fornecer substrato de forma adequada para recuperao hematopotica e do sistema imune, alm de minimizar as consequncias do regime de condicionamento (ANDERS et al., 2000). Dever ser indicada de forma individualizada, utilizando como critrios pacientes que estejam sob risco nutricional e/ou desnutridos (AKER; LESSEN, 1995; ALBERTINI; RUIZ, 2001; MUSCARATOLI et al., 2002). Quando indicada, a TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto para pacientes ambulatoriais quanto internados, pois a TN precoce melhora no s a resposta aos tratamentos antitumor como tambm a qualidade de vida (MUSCARATOLI et al., 2002). Aps indicada, a TN poder ser administrada diretamente no trato gastrointestinal (TGI), se este estiver total ou parcialmente funcionante. A via oral dever ser sempre a primeira opo, por ser a via mais fisiolgica e menos invasiva. Caso ocorra a impossibilidade de utilizao desta via ou

    ingesto oral inferior a 60% das recomendaes, a TN poder ser administrada atravs de uma sonda. Na impossibilidade total ou parcial de uso do TGI, a terapia nutricional parenteral (TNP) estar indicada (ANDERS et al., 2000; MUSCARATOLI et al., 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e norteada de acordo com os parmetros j amplamente discutidos e consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos os dados desta monitorao serem registrados em formulrio especfico e anexado ao pronturio do paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002).

    O desmame da TNE dever ocorrer progressivamente, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional, e da TNP quando for possvel a utilizao do TGI (ROBERTS, 1993). Nos estados de choque de qualquer etiologia, com grave repercusso hemodinmica, se no for ofertado oxignio adequadamente para as clulas, tanto a nutrio enteral como a parenteral esto formalmente suspensas (LAMEU, 2005). O Quadro 11 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos submetidos a TCTH.

  • 44 Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

    Questo Pr-TCTH Ps-TCTHQuais os objetivos da TN no paciente adulto?

    - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica- Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica- Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento- Manter o TGI funcionante- Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT- Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente

    - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica- Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica- Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento- Manter o TGI funcionante- Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT- Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente

    Que critrios devem ser utilizados para indicar TN?

    Todos os pacientes com risco nutricio-nal e/ou presena de desnutrio

    Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio

    Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?

    A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de ris-co nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies he-modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias

    A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de ris-co nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies he-modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias

    Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

    TNE: TGI total ou parcialmente funcionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    TNE: TGI total ou parcialmente fun-cionante

    TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto

    TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

    Que parmetros de-vem ser utilizados para monitorar a resposta TN?

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

    Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH

  • Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto 45

    Questo Pr-TCTH Ps-TCTHQue dados devem ser registrados da TN?

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio

    Quando suspender a TN?

    Na vigncia de instabilidade hemodinmica

    Na vigncia de instabilidade hemodinmica

    Como programar o desmame?

    Progressivamente: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivosTNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET