hipotiroid kongenital (autosaved).docx

of 27/27
REFARAT Desember 2015 Hipotiroid KongenitalNama : Nurul Aulia Abdullah No. Stambuk : N 111 15 019 Pembimbing : dr. Effendy Salim, Sp.A DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

Post on 10-Apr-2016

96 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

wre

TRANSCRIPT

REFARAT Desember 2015

Hipotiroid Kongenital

Nama : Nurul Aulia AbdullahNo. Stambuk : N 111 15 019Pembimbing: dr. Effendy Salim, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2015BAB IPENDAHULUAN

Hipotiroid kongenital masih merupakan salah satu penyebab tersering retardasi mental yang dapat dicegah. Kelainan ini disebabkan oleh kurang atau tidak adanya hormon tiroid sejak dalam kandungan. Hipotiroid kongenital yang tidak diobati sejak dini dapat mengakibatkan retardasi mental berat. Hormon tiroid sudah diproduksi dan diperlukan oleh janin sejak usia kehamilan 12 minggu. Hormon tiroid mempengaruhi metabolisme sel diseluruh tubuh sehingga berperan penting pada pertumbuhan dan perkembangan anak.1Insiden hipotiroid kongenital bervariasi antar negara, umumnya sebesar 1:3.000-4.000 kelahiran hidup. Etiologi hipotiroid kongenital cukup banyak, dengan penyebab terseringnya adalah disgenesis tiroid yang mencakup 80% kasus.Mengingat gejala hipotiroid pada bayi baru lahir biasanya tidak terlau jelasdan hipotiroid kongenital dapat menyebabkan retardasi mental berat kecuali jika mendapat terapi dini maka sangat diperlukan skrining hipotiroid pada neonatus. Dinegara-negara yang telah memiliki kebijakan untuk melakukan skirining hipotiroid, sebagian besar kasus hipotiroid kongenital ditemukan melalui program skrining. Program skrining memungkinkan bayi mendapat terapi dini dan memiliki prognosis yang lebih baik, terutama dalam perkembangan sistem neurologis.1Pengobatan secara dini dengan hormon tiroid memberikan hasil yang sangat menakjubkan serta dapat mencegah terjadinya morbiditas fisik maupun mental. Pemantauan tetap diperlukan untuk mendapatkan hasil pengobatan dan tumbuh kembang anak yang optomal. 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi dan EpidemiologiHipotiroid kongernital adalah kekurangan hormon tiroid pada bayu baru lahir. Hormon tiroid, Tiroksin (T4), merupakan hormon yang diproduksi oleh kelenjar tiroid (kelenjar gondok). Pembentukannya merupakan mikronutrien iodium. Hormon ini berfungsi untuk mengatur produksi panas tubuh, metabolisme, pertumbuhan tulang, kerja jantung, saraf, serta pertumbuhan dan perkembangan otak.Berdasarkan penyebabanya dapat dibagi menjadi hipotiroid primer, sekunder dan tersier. Hipotiroid primer terjadi apabila kelainan terdapat pada kelenjar tiroid. Hipotiroid sekunder terjadi kelainan pada kelenjar hipofisis, dan hipotiroid tersier terjadi kelaianan pada hipotalamus.Prevalensi diseluruh dunia sekitar 1:3000-4000. Pada penderita sindrom down insiden hipotiroid kongenital lebih tinggi, yaitu 1:141 tidak ada perbedaan kasus ini berdasarkan jenis kelamin, tetapi penelitian lain mengatakan perempuan lebih tinggi dari pada laki-laki, yaitu 2:1.

Fisiologis Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.Pengukuran TSH menjadi hasil test yang jelas dari fungsi tiroid pada banyak keadaan. Nilai TSH berkisar antara rentang luar mayor dari kasus primer penyakit tiroid. Jika TSH tidak normal, lihat nilai dari T4 bebas/ free T4 (fT4). Ketika ada faktor resiko, lihat free T3 (fT3) ketika fT4 normal dan diduga ada tirotoksikosis.

Patogenesis Hipotalamus

(Jalur 4b) TRH (+) (Jalur 4a)

TSH (+)Jalur 3

Jalur 2 T4 T3

Jalur 1 Kelenjar tiroid

-

Hipofisis

-

Gambar 2. Mekanisme terjadinya hipotiroidJalur 1,2 dan 3 adalah patogenesis hipotiroid primer dengan kadar TSH tinggi. Jalur 1 tanpa disertai struma, jalur 2 dengan struma, dan jalur 3 dapat dengan atau tanpa struma. Jalur 4a dan 4b adalah patogenesis hipotiroid sekunder dengan kadar TSH tak terukur atau rendah dan tidak ditemukan struma. Jalur 1 : Agenesis tiroid dan keadaan lain yang sejenis menyebabkan sisntesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid primer dengan peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma. Jalur 2 : defisiensi yodium berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga hipofisis mensekresikan TSH lebih banyak untuk memacu kelenjar tiroid agar sesuai dengan kebutuhan. Akibatnya kadar TSH meningkat dan kelenjar tiroid membesar (stadium kompensasi). Walaupun stadium ini terdapat struma difusa dan peningkatan kadar TSH, tetapi kadar hormon tiroid tetap normal.bila kompensasi ini gagal maka akan terjadi stadium dekompensasi, yaitu terdapatnya struma difusa, peningkatan kadar TSH, dan kadar hormon tiroid rendah. Jalur 3 : semua hal yang terjadi pada kelenjar tiroid dapat menganggu atau menurunkan sintesis hormon tiroid (bahan/obat goitrogenik, tiroiditis, pasca tiroidektomi, pasca terapi dengan yodium radioaktif, dan adanya kelainan enzim dalam jalur sintesis hormon tiroid) disebut dishormonogenesis yang mengakibatkan sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid dengan kadar TSH tinggi, dengan atau tanpa struma tergantung pada penyebabnya Jalur 4a : semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat kelainan hipofisis akan mengakibatkan hipotiroid tanpa struma dengan kadar TSH sangat rendah atau tidak terukur. Jalur 4b : semua kelainan hipotalamus yang menyebabka sekresi TRH menurun akan menimbulkan hipotiroid dengan kadar TSH rendah dan tanpa sruma.

EtiologiHipotiroid permanenHipotiroid transien

Disgenesis Aplasia Hipoplasia Ektopik Drug-induce PTU Yodium

Dishormonogenesis Tidak responsif terhadap TSH Defek trapping yodium Defek pada triglobulin Defisiensi iodotirosine deiodinase Defisiensi yodium Maternal antibody induce Idiopatik

Hipotiroid sentral Anomali hipofisis-hipotalamus Panhipopituarisme Defisiensi TSH terisolasi

Hipotrioid primer permanen Disgenesis kelenjar tiroidAplasia, hipoplasia, dan kelenjar tiroid ektopik termasuk dalam disgenesis resi dan kelenjar tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid merupakan penyebab tersering hipotiroid kongenital, meliputi 80% kasus dan dua pertiga diantaranya disebabkan oleh kelenjar tiroid ektopik. Hipoplasia tiroid dapat disebabkan oleh beberapa defek genetik., termasuk mutasi pada TSH subunit beta, reseptor TSH, dan faktor transkripsi PAX8. DishormogenesisDishormogenesis meliputi kelaian proses sintesis, sekresi dan utilasi hormon tiroid sejak lahir. Dishormogenesis disebabkan defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis hormon tiroid. Ibu mendapat pengobatan yodium radiaktifPreparat radioaktif yang diberikan ke ibu dengan kanker tiroid atau penyakit Graves setelah usia gestasi 10 minggu melewati plasenta, selanjutnya ditangkap oleh riroid janin sehingga mengakibatkan ablasio tiroid.

Hipotiroid primer transien Ibu dengan penyakit graves atau mengkonsumsi bahan goitrogenikObat golongan tiorasil yang digunakan untuk mengobati penyakit Graves dapat melewati plasenta seningga menghambat produksi hormon tiroid. Propiltiorasil (PTU) 200-400 mg/hari yang diberikan kepada ibu dapat menyebabkan hipotiroid transien yang menghilang jika PTU sudah dimetabolisme dan disekresi olah bayi. Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada janin atau bayi baru lahirPenggunaaan yodium yang berlebihan pada ibu hamil seperti penggunaan antiseptik yodium pada mulut rahim saat ruptur kulit ketuban antepartum, ataupun antiseptik topikal pada neonatus, dapat menyebabkan hipotiroid primer. IdiopatikBila hipotiroid transien tidak cocok dengan kategori yang telah disebutkan, maka dapat dimasukkan dalam kelompok ini. Etiologi pasti belum diketahui, namun beberapa kasus diduga akibat adanya kelainan pada mekanisme umpan balik aksis hipotalamus-hipofisis tiroid.

Transfer antibody antitiroid ibuTerdapat laporan tentang tiroiditis neonatal yang berkaitan dengan antobodi ibu yang menembus sawar plasenta. Kondisi ini membaik bersaan dengan menghilangnya antibodi IgG pada bayi. TSH binding inhibitor immnuoglobulin dari ibu dapat menembus plasenta yang selajutnya dapat menyebabka hipotiroid transien

Hiporiroid sekunder menetapKelainan ini merupaka 5 % dari kasus hipotiroid kongnital. Penyebabnya antara lain : Kelainan kongenital perkembangan otak tengah Aplasia hipofisis kongnital IdiopatikHipotiroid sekunder transien Bayi dengan kadar T4 total T4 bebas, dan TSH normal rendah masih mengkin mengalami hipotiroid sementara. Keadaan ini sering dijumpai pada bayi prematur karena imaturitas organ dianggap sebagai dasar kelaian ini, yaitu imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis.

Manifestasi klinisHipotiroidesme mempengaruhi seluruh metabolisme . onset perlahan, sehingga sering diketahui terlambat. Pengaruhnya terhadap tubuh antara lain menurunnya metabolisme energi dan produksi panas. Metabolime basal rendah, tidak tahan terhadap dingin, letardi, cepa lelah, dan suhu badan menjadi rendaTanda klinis khas yang lama adalah miksedema, hal ini terjadi akibat perubahan komposis kulit dan jaringan lain. Jaringan ikat terinfiltrasi oleh penambahan protein dan mukopolisakarida, komplek protein mukopolisakarida ini mengikat air, menyebabkan nonpitting edema, terutama sekitar mata, tangan, kaki, dan fosa supraklafikular. Peningkatan air ini juga menyebabkan makroglosia, pembengkakan pita suara, sehingga suara menjadi lebih parau. Bebrapa bayi juga menunjukkan tanda klasik seperti wajah sembab, pangkal hidung rata dengan pseudohipertelorisme, pelebaran fontanela, pelebaran sutura, distensi abdomen dengan hernia umbilikal.

a. b. Gambar a. Wajah bayi dengan hiptiroid kongenital, wajah kasar dengan lidah besar dan menjulur keluar; b. Herniasi umbilikalis dan postur hipotonik.Diagnosisa. AnamnesisTanpa adanya skrining pada bayi baru lahir, pasien sering datang terlambat dengan keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal tumbuh atau perawakan pendek. Pada beberapa kasus pasien datang dengan keluhan pucat. Pada bayi baru lahir sampai usia 8 minggu keluhan tidak spesifik. Perlu ditanya riwayat gangguan tiroid dalam keluarga, penyakit ibu saat hamil, obat anti tiorid yang sedang diminum dan terapi sinar.14Dari anamnesis dapat digali berbagai gejala yang mengarah kepada hipotiroid kongenital seperti ikterus lama, letargi, konstipasi, nafsu makan menurun dan kulit teraba dingin. Selain itu, didapat pertumbuhan anak kerdil, ekstremitas pendek, fontanel anterior dan posterior terbuka lebih lebar, mata tampak berjauhan dan hidung pesek. Mulut terbuka, lidah yang tebal dan besar menonjol keluar, gigi terlambat tumbuh. Leher pendek dan tebal, tangan besar dan jari-jari pendek, kulit kering, miksedema dan hernia umbilikalis.perkembangan terganggu, otot hipotonik kadang dapat ditemukan hipertrofi otot generalisata sehingga menghasilkan tampakan tubuh berotot. Perlu pula digali adanya riwayat keluarga dengan hipothyroidisme, terutama kedua orang tua. Penting juga mengevaluasi riwayat kehamilan untuk mengetahui pengobatan yang mungkin didapat ibu selama hamil, terutama yang bekerja mempengaruhi sintesis dan kerja hormon thyroid atau kelainan lainnya.b. Gejala KlinisIndekshipotiroidisme kongenital merupakan ringkasantanda dan gejala yang paling sering terlihat pada hipotiroidisme kongenital.Dicurigai adanya hipotiroid bila skorindeks hipothyroid kongenital> 5. Tetapi,tidak adanya gejala atau tanda yang tampak tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital. Tabel : Skoringhipotiroid kongenitalGejalaKlinis

Hernia umbilicalisKromosom Y tidak ada (wanita)Pucat, dingin, hipotermiTipe wajah khas edematusMakroglosiHipotoniIkterus lebih dari 3 hariKulit kasar, keringFontanella posterior terbuka (>3cm)KonstipasiBerat badan lahir > 3,5 kgKehamilan > 40 minggu211211111111

Total15

c. LaboratoriumPenyakit hipotiroid kongenital dapat dideteksi dengan tes skrining, yang dilakukan dengan pemeriksaan darah pada bayi baru lahir atau berumur 3 hari atau minimal 36 jam atau 24 jam setelah kelahiran. Tes skrining dilakukan melalui pemeriksaan darah bayi. Darah bayi akan diambil sebelum ibu dan bayi meninggalkan rumah sakit bersalin. Jika bayi dilahirkan di rumah, bayi diharapkan dibawa ke rumah sakit / dokter sebelum usia 7 hari untuk dilakukan pemeriksaan ini. Darah diambil melalui tusukan kecil pada salah satu tumit bayi, lalu diteteskan beberapa kali pada suatu kertas saring (kertas Guthrie) dan setelah mengering dikirim ke laboratorium.4,5Adapun pemeriksaannyaada tiga cara, yaitu: Pemeriksaan primer TSH. Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah. Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah.Nilaicut-off adalah 25 mU/ml. Bila nilai TSH 50 mU/ml dianggap abnormal dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH tinggi > 40 mU/ml dan T4 rendah,Bayi dengan kadar TSH diantara 25-50 mmU/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.4Pemeriksaan penunjang lainnya yang penting dilakukan, antara lain: Darah, air kemih, tinja, kolesterol serum. T3, T4, TSH. Radiologis : USG atau CT scan tiroid. Tiroid scintigrafi. Umur tulang (bone age). X-foto tengkorak .

PenatalaksanaanBegitu diagnosis hipothyroid kongenital ditegakkan, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menetukan etiologi dasar penyakit. Bila hal ini tidak memungkinkan, tretment awal dengan L-thyroxine harus segera dilaksanakan. Dosis awal pengobatan dengan L-thyroxine adalah 10-15g/kgBB/hr yang bertujuan segera mencapai kadar hormon tiroksin yang adekuat. Pada pasien dengan derajat hipothyroidisme yang berat, ditandai dengan terbukanya fontanela mayor, harus diberikan dosis yang lebih besar, yaitu lebih besar dari 15g/kgBB/hr. Selanjutnya, diikuti dengan terapi maintenence dimana besar dosis mentenence disesuaikan kondisi pasien. Tujuan terapi adalah untuk mempertahankan kadar hormon tiroksin dan free T4 dalam batas normal, yaitu 10-16g/dL untuk hormon tiroksin dan 1.4 - 2.3 ng/dl untuk free T4.Tujuan pengobatan adalah :a. Menengembalikan fungsi metabolisme yang esensial agar menjadi normal dalam waktu yang singkat. Fungsi tersebaut termasuk termoregulasi, respirasi, metabolisme otot dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal kehidupan.b. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anakc. Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya yang menyangkut otak seperti enzimatik di otak, perkembangan akson, dendrit, sel glia, dan proses mielinisasi neuron.Untuk hipothyroidisme kongenital, satu-satunya terapi adalah dengan replacment hormon. Dalam tatalaksananya, yang paling penting adalah follow up dan montoring terapi untuk memepertahankan kadar TSH dan T4 plasma dalam ambang normal.4,8Untuk itu, perlu dilakukan follow up kadar TSH dan hormon T4 dlam waktu-waktu yang ditentukan, yaitu:Usia pasienJadwal follow up

0-6 bulanTiap 6 minggu

6 bln-3thnTiap 3 bln

>3thnTiap 6 bln

Selainitu, perlu juga dilakukan monitoring 6-8 minggu setiap pergantian dosis. Hal ini guna mengantisipasi terjadinya overtreatment yang dapat menyebabkan efek samping seperti penutupan sutura yang premature, dan masalah temperament dan perilaku. Sidoum levotiroksin (Na-Ltiroksin) merupakan obat yang terbaik. Tetapi harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid kongenital ditegakkan.UmurDosis kg/kg BB/hari

0-3 bulan3-6 bulan6-12 bulan1-5 tahun2-12 tahun> 12 tahun10-158-106-85-64-52-3

Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat dilakukan therapeutic trialsampai usia 3 tahun dimulai dengan dosis rendah dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan bertahap atau dengan dosis pemberian+100g/m2/hari. Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung dari etiologi hipotiroid.

PrognosisPrognosis meningkat secara dramatis dengan adanya neonatal screening program. Diagnosis yang cepat dan pengobatan yang adekuat dari minggu pertama kehidupan dapat memberikan pertumbuhan yang normal termasuk intelegensi dibandingkan dengan lainnya yang tidak mendapatkannya.8Sebelum berkembangnya skrining bayi baru lahir, suatu penelitian di RS Anak Pittsburgh melaporkan bayi-bayi yang diobati > 7 bulan IQ rata-rata 54.Prognosis juga bergantung pada etiologi yang pasti. Infant yang megalami keadaan kadar T4 yang rendah dengan retardasi pematangan skeletal, mengalami penurunan IQ 5-10m point, dan kelainan neuropskikologis misalnya, inkoordinasi, hypotonic atau hypertonis, kurang perhatian, dan kesulitan bicara. Pada 20% kasus terjadi kesulitan mendengar. Tanpa pengobatan, infant yang mengalamianya akan ditemukan defisensi mental dan retardasi pertumbuhan. Hormone thyroid sangat penting untuk pertumbuhan otak, maka diperlukan diagnosis biokimia untuk mengetahuai apakah ada kelainan atau tidak agar dapat segera di tatalaksana untuk mencegah kerusaka otak yang irreversible. Keterlambatan diagnosis, kegagalan untuk menangani hypertyroxemia secara cepat, pengobatanya yang tidak adekuat, dan pemenuhan yang kurang pada 2-3 tahun pertama kehidupan dapat menghasilkan derajat kerusakan otak yang bervariasi.

BAB IIIPENUTUPHipotiroid kongenital adalah kelainan bawaan dengan kadar hormon tiroid (T3 danT4) di sirkulasi darah yang kurang dengan kadar TSH yang meningkat. Kelainan ini diketahui sebagai penyebab terjadinya keterbelakangan mental dan kecacatan fisik pada anak- anak.Prevalensi rata-rata hipotiroid kongenital di Asia adalah 1 diantara 2.720 bayi di daerah non endemis iodium (hipotiroid kongenital sporadik) dan 1 : 1000 hipotiroid kongenital endemis di daerah defisiensi iodium. Penelitian di daerah Yogyakarta menunjukkan angka kejadian 1 : 1500 hipotiroid kongenital sporadik dan 1 : 1300 bayi menderita hipotiroid transien karena kekurangan iodium (endemis). Angka kejadian hipotiroid kongenital di Indonesia belum diketahui, namun apabila mengacu pada angka kejadian di Asia dan di Yogyakarta, maka di Indonesia, dengan angka kelahiran sekitar 5 juta per tahun, diperkirakan sebanyak 1.765 sampai 3200 bayi dengan hipotiroid kongenital dan 966 sampai 3.200 bayi dengan hipotiroid kongenital transien karena kekurangan iodium, lahir setiap tahunnya.Begitu diagnosis hipothyroid kongenital ditegakkan, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menetukan etiologi dasar penyakit. Bila hal ini tidak memungkinkan, tretment awal dengan L-thyroxine harus segera dilaksanakan. Dosis awal pengobatan dengan L-thyroxine adalah 10-15g/kgBB/hr yang bertujuan segera mencapai kadar hormon tiroksin yang adekuat. Pada pasien dengan derajat hipothyroidisme yang berat, ditandai dengan terbukanya fontanela mayor, harus diberikan dosis yang lebih besar, yaitu lebih besar dari 15g/kgBB/hr

Daftar Pustaka1. Snell, Ricard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran, Edisi 6. EGC, Jakarta. Bagian: Leher.2. Faizal, Frans. 2009. Brosur Prodia Laboratorium Klinik :Selamatkan Bayi Anda Sebelum Terlambat Dengan Melakukan Skrining Neonatus.3. Crisostomacleo. 2008.Hipotiroidisme Kongenital: penyebab hambatan pertumbuhan dan retrdasi mental pada ana4. Agarwal, Ramesh, Vandana Jain, Ashok Deorari, dan Vinod Paul. 2008.Congenital Hypothyroidism. Department of Pediatric:All India Institute of Medical Sciences(AIIMS). NICU:New Delhi IndiaDownloaded from:www.newbornwhocc.org5. Coakley, John C., dan John Connelly.2007.Congenital Hypothyroidism: An Information Guide For Parents.Education Research Center of Royal Childrens Hospital:Victoria Australia6. Moreno JC, et al. Inactivating mutations in the gene for thyroid oxidase 2 (Thox2) and congenital hypothyroidism, N Engl J Med 2002; 347(2): 95-102.7. Park SM, Chatterjee VKK. Genetics of congenital hypothyroidism, J Med Genet 2005; 42: 379-3898. Jameson, J Larry.Disorders of the Thyroid Glands. In:Braunwald, TR. et al. 2008,Harrisons Principles of Internal Medicine, Seventeenth Edition, McGraw Hill, New York.9. LaFranci, Stpehen. Bherman, RE, Kliegman, RM, Jneson, HB (eds)2009. Nelson Testbook of Pediatry, 18thed. WB Saunders, Philadelphia. Chapter 24: Endocrine System10. Juliaty, Aidah dan Satriono. 2005.Laporan Kasus: Hipotiroidisme Kongenital pada Dua Saudara Kandung. SMF Anak FK UNHAS: Makassar11. Price, Sylvia Anderson. 2006.Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6. EGC, Jakarta. Bagian 10 :Gangguan Sistem Endokrin dan Metabolik12. Anonim, 2006.Hipotiroidisme Kongenital.www.geneticshome reference.com13. Rilman, Erwin. Kusnandar Simon. Pemeriksaan Laboratorium untuk Menilai Faal Kelenjar Gondok, CDK 1983; 30: 46-48.14. IDI, 2004. Standar Pelayanan Medik, Edisi 1. IDI, Jakarta. Bagian :Endokrinologi.15. Haqiqi, Himan S. 2008Biosintesis Hormon Tiroid dan Paratiroid.Fakultas Peternakan UNIBRAW: Malang.