erja ailio sosiaalihuollon asiakastietomallikoulutus 21.3.2014

Sosiaalihuollon asiakastietomalli,

rakenteinen kirjaaminen, sosiaalihuollon asiakirjalaki

– mitä sosiaalihuollon ammattilaisten pitäisi niistä tietää ja ymmärtää?

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja sosiaalialan osaamiskeskusten yhteinen koulutus Erikoissuunnnittelija Erja Ailio

26.3.2014 Erja Ailio 1

Esityksen rakenne

• Sosiaalihuollon asiakirjalaki • Sosiaalihuollon asiakastietomalli ja rakenteinen kirjaaminen • Sosiaalihuollon asiakastietomallin kehittäminen ja hallinta

26.3.2014 Erja Ailio / sosiaalihuollon asiakastietomalli 2

Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista: Velvoite asiakastietojen kirjaamiseen (LUONNOS) • Asiakastiedot on kirjattava määrämuotoisiksi asiakirjoiksi • Velvollisuus kirjata alkaa, kun palvelunantaja on saanut

tiedon henkilön palveluntarpeesta • Tieto asiakkuuden päättymisestä on kirjattava • Asiakastiedot on kirjattava viipymättä sen jälkeen, kun

asiakkaan asiaa on käsitelty • Palvelunantajan on huolehdittava, että asiakastiedot kirjataan

11.3.2014 Erja Ailio / sosiaalihuollon asiakastietomalli

Sosiaalihuollon asiakasasiakirjat (LUONNOS)

• Asiakasasiakirjoihin kuuluvat: – asian vireille tuloon ja asiakkaan palvelutarpeen

ilmaisemiseen liittyvät asiakirjat – asiakkaan tilanteen ja palvelutarpeen arvioimiseen

liittyvät asiakirjat – päätöksentekoon liittyvät asiakirjat – palvelun ja asiakkuuden suunnittelemiseen liittyvät

asiakirjat – sosiaalipalvelun ja tuen antamiseen liittyvät asiakirjat – muualta saadut asiakirjat

11.3.2014

Mitä pitää kirjata? (LUONNOS) 1/5 Asiakasasiakirjoihin kirjattavat perustiedot • asiakirjan nimi • asiakkaan nimi, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot • huoltajan muun laillisen edustajan tai tarvittaessa

asiakkaan omaisen tai läheisen nimi, yhteystiedot ja toimivalta

• palvelunjärjestäjän/palveluntuottajan yksilöintitiedot • asiakirjan laatijan nimi, virka-asema • asiakirjan laatimisen ajankohta • muualta saatujen asiakirjojen/tietojen saapumisajankohta

ja lähde

11.3.2014

Mitä pitää kirjata? (LUONNOS) 2/5

Asiakirjakohtaiset tiedot • Asian vireille tuloa ja asiakkaan palvelutarvetta koskeviin

asiakasasiakirjoihin – henkilön tuen, huolenpidon, hoivan tai muun palvelun tarve; – mahdolliset perustelut palvelulle.

• Asiakkaan palvelutarpeen arvioimisen asiakirjoihin – yhteenveto asiakkaan tilanteesta ja tuen tarpeesta; – sosiaalihuollon ammattihenkilön johtopäätökset asiakkuuden

edellytyksistä; – asiakkaan mielipide ja näkemykset palvelutarpeestaan niiltä

osin kuin se on tarpeellista tai mahdollista kyseessä olevassa palvelussa;

– suunnitelman arviossa tulee lisäksi arvioida suunnitelmassa esitettyjen tavoitteiden toteutumista.



Asiakirjakohtaiset tiedot • Päätöksen tekoa koskeviin asiakirjoihin

– asian vireilletulo; – ratkaisu ja ratkaisun perustelu; – kuulemista koskeva tiedot; – tiedot muutoksenhausta.



Asiakirjakohtaiset tiedot • Asiakassuunnitelmaan

– asiakkaan ja sosiaalihuollon ammattihenkilön arvio tuen tarpeesta;

– kuvaus asiakkaan tarvitsemista palveluista; – asiakkaan kanssa yhdessä palvelulle ja asiakkuudelle

asetetut tavoitteet ja keinot niiden saavuttamiseksi; – palvelujen toteuttamiseen osallistuvat palvelunantajat ja

vastuiden jakautuminen niiden kesken; – muut asiakkaan tukemiseen osallistuvat ja heidän vastuunsa

tavoitteiden saavuttamisessa; – suunnitelma palvelun toteutumisen seuraamiseksi ja

palvelutarpeen uudelleen arvioimiseksi.



Asiakirjakohtaiset tiedot • Asiakaskertomukseen

– kuvaus sosiaalihuollon asiakkaan tilanteesta; – asiakkaan saaman tuen tai palvelun ajankohta – kaikki asiakkaaseen tai asiakkuuteen liittyvät tapahtumat,

joissa asiakkaan asiaa on käsitelty ja ketkä ovat osallistuneet asian käsittelyyn;

– asiakkuuden alkamisen ja päättymisen ajankohdat; – asiakkuuden päättymisen peruste.

• Terveyden ja hyvinvoinnin laitos antaa tarkemmat määräykset sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen rakenteista ja asiakasasiakirjoihin merkittävistä tiedoista.


Sosiaalihuollon asiakastietomalli • Jokaiselle palvelulle on määritelty omat asiakirjarakenteet • Asiakasasiakirja on määritelty tiettyyn tarkoitukseen.

Esimerkiksi asiakastyön tavoitteet kirjataan suunnitelmiin ja palvelun myöntämiseen otetaan kantaa päätöksissä.

• Asiakastietoa kirjataan asiakirjoihin sekä vapaamuotoisena tekstinä että määrämuodossa, kuten luokitusten avulla. Määrämuotoisuus auttaa ja mahdollistaa tiedon automaattisen käsittelyn.


Asiakirjakokonaisuudet


Myös pdf-muotoiset asiakirjat mahdollisia (kirjeet, lääkärintodistukset, kuitit)

Asiakasasiakirjojen rakenteet ja niiden suhteet

26.3.2014

Asiakirjakohtainen kenttä

Erja Ailio / sosiaalihuollon asiakastietomalli 12

Tietokomponentti

Asiakasasiakirja

Luokitus

Osa työntekijän työkalupakkia


Koulutus Työkokemus Johtaminen Lainsäädäntö Ohjeet ja käsikirjat Tutkimustieto Asiakirjarakenteet …

Asiakirjarakenteiden rajaukset


Rajaukset: - Eivät sisällä henkilöstöhallintoa

tai taloutta

- Ennakoivat sähköisiä toimintaprosesseja

- Eivät ota kantaa tekniseen toteutustapaan

- Perustuvat voimassaolevaan lainsäädäntöön

- Tiedon varastoinnin ja hyödyntämisen näkökulma

Asiakastietomalli vs. asiakastietojärjestelmä


Asiakastietomalli vaikuttaa: - mitä tietoja asiakkaasta

kirjataan - mitkä tiedot kirjataan mihinkin

asiakirjaan - missä muodossa tiedot

kirjataan

Asiakastietojärjestelmä vaikuttaa: - käytettävyyteen - asiakastietojen suojaamiseen - tietokokonaisuuksien näyttämiseen

Tavoitetilassa • Työntekijän ja asiakkaan oikeusturva vahvistuu • Jokaisen työntekijän tai organisaation ei tarvitse itse ratkaista,

mitä tietoja asiakkaasta tulee kirjata kussakin palveluprosessin vaiheessa.

• Tietosisältöjen ja -rakenteiden samankaltaisuus helpottaa työntekijää ja asiakasta

• Tilastotietoja voidaan tuottaa myös osana asiakastyötä • Sosiaalihuollon tietopohja vahvistuu • Tutkimusresursseja voidaan suunnata syventävään tutkimukseen


Työmäärä Hyöty

26.3.2014 Esityksen nimi / Tekijä 17

Pakollinen?

Tiedon muoto?

18

Päihdehuollon asiakasmaksulaskelma

Tiedon toistuvuus on määritelty

Tiedon pakollisuus on määritelty

Tiedon esitysmuoto on määritelty

Asiakirjan tietokentät on määritelty Asiakirjan nimi

on määritelty

Tietokenttien nimet on määritelty

Tiedon paikka

asiakirjassa on määritelty

Mikä muuttuu?

• Kunkin palvelun asiakirjakokonaisuudet yhtenäistyvät • Asiakirjojen nimet yhtenäistyvät • Asiakirjojen sisällöt yhtenäistyvät • Asiakirjojen tietojen esitysmuodot yhtenäistyvät


Kuinka paljon muutoksia tulee?


Kirjaus vapaana tekstinä

Kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle

Kirjaus otsikoiden alle käyttäen keskeisiin asiakastietoihin määriteltyjä rakenteita ja luokituksia sekä vapaata tekstiä

Kirjaus käyttäen asiakastietoihin määriteltyjä rakenteita ja luokituksia

Mukaillen Lehtovirta & Vuokko 2014: Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas

Mikä ei muutu?

• Työntekijä päättää, mikä tieto on välttämätöntä tai tarpeellista kirjata missäkin asiakastilanteessa.

• Rakenteinen kirjaaminen ei vähennä työntekijän mahdollisuuksia kirjoittaa tärkeiksi arvioimansa tiedot asiakkaasta.

• Vain pieni osa tiedoista on määritelty valtakunnallisesti pakollisiksi kaikissa asiakastapauksissa.


Yhteistyö sosiaalihuollon ammattilaisten kanssa

Tietosisältöjen yhtenäistäminen

Tietorakenteiden kommentoiminen

Tietorakenteiden katselmointi

Tietorakenteista päättäminen

Sosiaalihuollon asiakastietomalli


Liikkuva juna…


Kuntauudistus

Sosiaalihuollon lainsäädännön

uudistus

Sote-uudistus

Asiakastietomallin hallinta


Muutostarpeita asiakastietomalliin voivat aiheuttaa: • Toiminnan muutokset • Lakien ja asetusten muutokset • Valtakunnallisten sosiaali- ja

terveydenhuollon tilastointivaatimusten muutokset

• Kohdealueen kokonaisarkkitehtuurin, suositusten ja standardien muutokset

Sosiaalihuollon asiakastietomalliin voi vaikuttaa

• Palautetta: [email protected] • Virtuaaliryhmiin osallistuminen eli asiakirjarakenteiden ja

luokitusten kommentoiminen sähköpostilla: [email protected] • Katselmointiin osallistuminen

~ Vain annettu palaute vaikuttaa ~


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Kiitos!

26.3.2014 26

erja ailio sosiaalihuollon asiakastietomallikoulutus 21.3.2014

Health & Medicine