DOLOR PELVICO CRONICO

Dr Sergio Díaz Zamorano

OBJETIVO GENERAL

Conocer el cuadro clínico del dolor pélvico crónico y saber diagnosticar y tratar a este tipo de pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conocer la definición del dolor pélvico crónico y saber diferenciarlo del dolor agudo

Conocer las teorías de la percepción del dolor.

Conocer la epidemiología de esta patología

Conocer las causas probables de este cuadro clínico

Saber realizar el diagnóstico del dolor pélvico crónico

Conocer los tipos de tratamiento, médicos, quirúrgicos y psicológicos.

Definición

El dolor crónico es un síntoma que puede definirse como experiencia molesta o sensación desagradable de más de tres meses de duración, que produce suficiente alteración o sufrimiento físico o psicológico para afectar de manera adversa la calidad de vida.

El síndrome de dolor pélvico crónico(DPC) en mujeres es definido por algunos autores como aquel dolor constante por más de tres meses de duración, otros lo definen más estrictamente como dolor de al menos seis meses de duración en la porción inferior del abdomen y la pelvis así como la minusvalidez y morbilidad psicológica vinculadas.

DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

Es indispensable apreciar la diferencia entre dolor agudo y crónico para comprender el síndrome de dolor pélvico crónico. El dolor agudo por lo general se vincula con daño tisular, es de inicio repentino, de duración relativamente breve y suele haber correlación entre el sitio y la extensión de la lesión tisular y la localización e intensidad del dolor experimentado. El dolor agudo también se acompaña de estimulación simpática fisiológica, que causa un conjunto característico de conductas, que incluyen inmovilización de la parte lesionada y autotratamiento o búsqueda de atención de la salud. Por último, el dolor agudo disminuye y en un momento dado desaparece con la curación; los factores psicológicos rara vez participan en la causa del dolor.

Por el contrario, el dolor pélvico crónico puede ser de inicio súbito o gradual, vincularse con procesos patológicos crónicos (ej., artritis) o disfunción del sistema nervioso (o sea, distrofia simpática refleja), o puede ocurrir en ausencia de causas identificables.

Las pacientes que experimentan dolor crónico rara vez tienen hiperactividad autónoma, pero a menudo muestran síntomas neurovegetativos relacionados con depresión.

TEORÍAS DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR

Se han ideado varios modelos de percepción del dolor para explicar resultados vinculados con el dolor pélvico agudo y crónico. El modelo médico tradicional postula una relación directa entre daño tisular, estimulación de nociceptores y dolor. En general, este modelo se ajusta bastante bien al fenómeno del dolor agudo. Para explicar el dolor crónico, el modelo tradicional ha llevado a una categorización sobresimplificada del dolor como "real" cuando conlleva lesión tisular identificable e "irreal" (p. ej., psicógeno o espurio) cuando ocurre en ausencia de una lesión tisular causal obvia. Gran parte de la frustración que experimentan pacientes y proveedores de atención de la salud, con respecto a la valoración y el tratamiento del dolor pélvico crónico, sin duda proviene del intento por comprender este complejo síndrome a través del modelo médico tradicional.

Las teorías más nuevas de la percepción del dolor reconocen el importante papel que juegan los factores emocional, ambiental y cognoscitivo, además de los factores físicos en la percepción del dolor y resultados concomitantes, como el grado de minusvalidez o pérdida de función. Se ha demostrado que varios factores son predictivos de los resultados del dolor no pélvico crónico (como artritis o dolor dorsal bajo) que incluyen

talante, estado de salud general, atribuciones (creencias) acerca del dolor, dirección de la atención al dolor, ansiedad, apoyo social y familiar, empleo y compensación por minusvalidez y modelos familiares de dolor crónico. Estos modelos biopsicosociales proponen que el dolor crónico y la minusvalidez son producto de las interrelaciones complejas entre estimulación sensorial, factores psicológicos (cognoscitivos, afectivos y conductuales) y factores socioambientales, cada uno de ellos capaz de tener influencia sobre los otros. La información disponible sugiere que estos mismos factores son causa de los resultados observados en mujeres con dolor pélvico crónico.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Demografía

Las mujeres con dolor pélvico crónico tienden a ser un poco menores que las de la población general, en promedio de 27 a 29 años de edad. La duración promedio de los síntomas comunicados por mujeres con dolor pélvico crónico es de 2.5 años. La gravidez y paridad promedio, las tasas de aborto electivo, la distribución racial y el grado promedio de instrucción son similares en mujeres con dolor pélvico crónico y las testigos pareadas para la edad, sin dolor.

Prevalencia

En una muestra no clínica de 651 mujeres, la tasa de aparición de dolor pélvico crónico en toda la vida fue de 33% y la de prevalencia del 12%. Más recientemente, una encuesta de la Gallop Organization de más de 5 000 mujeres sugirió una tasa de

prevalencia similar de 14.7 por ciento.

Se ha calculado que el dolor pélvico crónico contribuye con 10 a 15% de los nuevos envíos a ginecólogos y médicos familiares. Además, el dolor pélvico crónico es indicación de 25 a 35 % de las laparoscopias y 10 a 15% de las histerectomías en Estados Unidos.

En un estudio retrospectivo de casos y testigos, se encontró que las mujeres con dolor pélvico crónico habían sufrido casi cinco veces más operaciones previas y buscado tratamiento cuatro veces más por preocupaciones somáticas no vinculadas con el dolor pélvico cronico,en comparación con testigos pareadas para la edad sin dolor.

CAUSAS

Diagnóstico ginecológico

Históricamente, el dolor pélvico crónico se atribuyó a diversos trastornos incidentales o espurios, que incluyen retroversión uterina, "síndrome de articulación universal", defectos peritoneales ("espacio de Allen-Masters") y síndrome de congestión pélvica. En la actualidad, no hay pruebas objetivas que sugieran que estos trastornos contribuyen mucho al dolor pélvico en mujeres.

En la tabla N° 1 se aprecian las causas ginecológicas de DPC.

Tabla N° 1. Causas ginecológicas.

CICLICAS ACICLICAS

MITTELSCHMERZ

DISMENORREA PRIMARIA

DISMENORREA SECUNDARIA

-Himen imperforado

-Septo transverso vaginal

-Agenesia de cuello uterino

-Estenosis 2ria. del cuello uterino

-Cuerno no comunicante

-Adenomiosis

-Mioma pediculado

-Pólipo endometrial

-Adherencias intrauterinas

-DIU

-Endometriosis

-EIP

-Adherencias postquirúrgicas

-Adherencias pélvicas

-Endometriosis

-EIP

-Tumores ováricos

-Varicosidades pélvicas

-Sd de ovario residual

-Vagina corta(Histerectomía)

- Prolapso genital

-Cicatrices rígidas de f.saco

-Secuelas quirúrgicas.

Endometriosis

Desde la amplia introducción de la laparoscopia, el dolor pélvico crónico se ha atribuido sobre todo a los hallazgos laparoscópicos, en particular de endometriosis. A finales del decenio de 1970, Buttram y colaboradores observaron correlación deficiente entre la intensidad de la endometriosis y el dolor, lo que demostró que casi todas las pacientes con las formas leve, moderada o intensa de la enfermedad cursan asintomáticas. Desafortunadamente, casi todos los estudios vinculados que relacionan esta entidad con el dolor pélvico crónico no han utilizado testigos sin dolor ni han sido objeto de ocultación al endoscopista acerca del trastorno de la paciente; por tanto, están sujetos a la tendencia de observador. Uno de los pocos estudios prospectivos que utilizó un grupo de testigos sin dolor informó que no había diferencia en la incidencia de

hallazgos laparoscópicos, incluyendo endometriosis, en mujeres con dolor pélvico crónico y aquellas sin dolor.

Más recientemente, Balasen y colaboradores comunicaron un estudio prospectivo de 100 pacientes bajo laparoscopia por infecundidad, dolor pélvico crónico y esterilización tubaria, en el que se utilizó una valoración endoscópica estandarizada y un procedimiento para biopsia de sitios que se cree representan endometriosis macroscópica así como de peritoneo con aspecto endoscópico normal en localizaciones predeterminadas. Este estudio demostró tasas similares de endometriosis macroscópica y microscópica en grupos de pacientes con infecundidad, dolor pélvico crónico y esterilización tubaria sin dolor.

Cuando el dolor pélvico se asocia a endometriosis, suele persistir durante toda la vida reproductiva de la mujer, se presenta como un dolor constante o intermitente, de comienzo premenstrual, con un peak de intensidad en los dos días primeros de la regla y a veces se acompaña de otras manifestaciones gastrointestinales. Suele asociarse a dispareunia, dismenorrea moderada a severa, frecuente en adolescentes y pacientes jóvenes. Para su diagnóstico se requiere pensar en ella y buscarla dirigidamente con una anamnesis detallada y riguroso examen físico. Si se sospecha se debe realizar una laparoscopía para certificar diagnóstico y realizar citoreducción de los focos endometriósicos con electrofulguración y/o resección de ellos. Cuando es esta la causa del DPC la mejoría es superior al 80% en seguimientos superiores a 5 años.

Adherencias pélvicas

De manera similar, Rapkin no observó diferencias en la prevalencia de adherencias pélvicas en pacientes con dolor crónico comparadas con testigos sin dolor, ni pudo correlacionar la localización e intensidad del dolor con las correspondientes de las adherencias. Es más, Peters y col. informaron de los resultados de un estudio prospectivo aleatorio en el que no se observó beneficio de la lisis endoscópica de adherencias para el tratamiento del dolor pélvico crónico, excepto en un pequeño subgrupo de mujeres con adherencias densas que afectaban al intestino.

Parece haber poca duda en cuanto a si la endometriosis avanzada o las adherencias densas que afectan al intestino pueden causar dolor pélvico crónico. No obstante, estos estudios sugieren que la explicación más probable para la mala correla-ción observada entre hallazgos laparoscópicos, como endometriosis leve o adherencias delgadas, y síntomas como el dolor pélvico crónico, es de que es coincidental, más bien que causal, en la mayoría de los casos. Como Balasch y colaboradores sugirieron, la endometriosis leve puede representar un fenómeno "parafisiológico" equivalentemente prevalente en las mujeres sintomáticas y asintomáticas, como en el caso de la retroversión y retroflexión uterinas.

Dolor cíclico

Los trastornos dolorosos cíclicos, que incluyen dismenorrea y Mitteischmerz (dolor a mitad del ciclo coincidente con la ruptura folicular de la ovulación), ocurren con frecuencia equivalentemente alta en mujeres con dolor pélvico crónico y en la población general, y pueden contribuir a la sintomatología global hasta en 75 % de los casos.

Estos trastornos pueden representar una fuente primaria del síntoma hasta en 20% de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico. Por lo general se comunica recrudecimiento perimenstrual de la sintomatología crónica y ocurre en más de la mitad de las pacientes enviadas.

La dismenorrea puede ser primaria, cuando no existe lesión orgánica que la acompañe, o secundaria cuando si existe enfermedad pélvica subyacente. Cuando persiste luego de 2 años de ocurrida la menarquia lo más probable es que sea secundaria y se trate de endometriosis. Otras causas son en nuestro medio, el uso de DIU, ya que al ser un cuerpo extraño al útero se trata de eliminar con contracciones uterinas. Se ha demostrado que los niveles de prostaglandinas están aumentadas a nivel endometrial en las usuarias de DIU y el uso de AINES controla la dismenorrea y la menorragia en estas pacientes. En caso de no disminuir el dolor la extracción del DIU estaría indicado.

En los casos de himen imperforado, septo transverso vaginal, agenesia cervical, estenosis cervical secundaria, etc. El dolor se produce por el hematocolpos y/o hematometra. En el caso de la adenomiosis el dolor se describe como desgarro uterino,asociado a plenitud y peso pelviano. El útero aparece tumefacto y doloroso a la palpación.

Causas acíclicas

El dolor pélvico asociado a tumores ováricos malignos o benignos, especialmente los sólidos, caen hacia el F.S.de Douglas y comprimen estructuras vecinas proocando dolor.

En la congestión pélvica el dolor es sordo, empeora al finalizar el día, luego de bipedestación prolongada, en período premenstrual o postcoital, es más frecuentemente unilateral, en multíparas y de probable causa anatómica por disfunción venosa.

Post cirugía ginecológica se puede presentar dolor crónico por : ovario residual, en donde al quedar todo o parte del ovario se forman quistes funcionales sintomáticos o adherencias a la cúpula vaginal produciendo dispareunia profunda. La otra causa es por ovario remanente, cuadro más raro en donde se deja parte del ovario sin resecar, y que más adelante por la estimulación de FSH se produce una masa pélvica sintomática, localizada a lo largo del curso de la irrigación ovárica.

En los casos de dolor post cirugía de prolapso e incontinencia urinaria, se refieren a anclaje de puntos o fijaciones anómalas que producen procesos inflamatorios y por ende dolor.

Diagnósticos médicos no ginecológicos

Trastornos intestinales de dismotilidad

Estos trastornos, que incluyen el síndrome de intestino irritable, representan la fuente más frecuente de síntomas en mujeres con dolor pélvico crónico (cuadro 1). Mediante cuestionarios validados y estandarizados, Hogston y Waiker y colaboradores informaron de prevalencias de entre 65 y 79% de estos trastornos en mujeres con dolor pélvico crónico. Los síntomas probablemente sean producto de la sobredistensión de la pared intestinal por contenido intestinal o gas, que causa estimulación de los receptores nociceptivos "de distensión".

Cuadro 1.Diagn. médico en el dolor pélvico crónico

Diagnóstico médico

Fuentes de síntomas

Prev. En dolor

Pélvico cronico

Tnos de dismotilidad

Tnos musculoesqueléticos

Dolor cíclico

Diagn. Urológicos

Endomet. Avanzada y/o adherencias intestinales densas

Diagn. Médicos dsusados

Diagn.médicos múltiples

Sin diagn. Médico identificable

50-80%

30-70%

20-50%

5-10%

<5%

<2%

30-50%

<5%

Factores musculosqueléticos

Una diversidad de los llamados síndromes de "dolor mioaponeurótico abdominal" se ha señalado como causa de dolor abdominal y pélvico crónico. Los trastornos que se comunican más a menudo son zonas bien localizadas de hiperpatía, a menudo adyacentes a incisiones quirúrgicas previas, referidos como "puntos desencadenantes". Se ha comunicado una prevalencia de estos puntos de entre 30 y 70 % en mujeres con dolor pélvico crónico. Se ha demostrado atrapamiento de fibras nerviosas cutáneas y tejido conectivo denso en las heridas quirúrgicas. Aunque se han señalado a la disten-sión abdominal vinculada con el embarazo, las causas virales y los traumatismos de la pared abdominal en las causas de puntos desencadenantes no incisionales, su patogenia sigue siendo oscura. Otros factores musculosqueléticos rara vez observados en pacientes con dolor de la pared abdominal incluyen herniaciones aponeuróticas a lo largo de la línea semilunar, llamadas hernias de Spiegel.

El síndrome del elevador, definido por síntomas de dolor, compresión y molestias en el recto o la región perirrectal (que incluyen lo que antes se describía como síndrome de "proctalgia fugaz"), es una causa relativamente frecuente y subdiagnos-ticada de dolor pélvico en varones y mujeres. Dos a tres por ciento de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico informan de este síndrome.

Diagnósticos urológicos

Los diagnósticos urológicos, que incluyen uretritis crónica, inestabilidad del detrusor, cistitis recurrente y rara vez cistitis intersticial, contribuyen con 5 a 10% de los envíos por dolor pélvico crónico.

Diagnósticos médicos desusados

Se han señalado varios diagnósticos desusados en mujeres con dolor pélvico crónico, que incluyen estenosis cervical y hematómetra, enfermedad intestinal inflamatoria, esclerosis múltiple, distrofia simpática refleja, fibrosis retroperitoneal progresiva, lupus eritematoso sistémico, neurofibromatosis pélvica crónica y porfiria intermitente aguda. Como en la población general, estos trastornos se observan al menos en el 2% de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico. Finalmente, no hay una fuente identificable de síntomas en casi 5 % de ellas.

Factores psicosociales

Diagnósticos psicológicos

A menudo se observa morbilidad psicológica en relación con el dolor crónico. No es de sorprender que haya diagnósticos psicológicos hasta en 60% de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico. El más frecuente de ellos es afectivo e incluye el trastorno depresivo mayor (cuadro 2).

En muchos casos, estos trastornos psicológicos se consideran morbilidad reactiva o secundaria, producto de síntomas crónicos y minusvalía vinculados. En otros, representan condiciones primarias o comórbidas. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, el dolor, la minusvalidez y los trastornos de talante se consideran un "círculo vicioso", en el que cada factor refuerza a los otros.

Factores socioambientales

Abuso físico y sexual

Entre los muchos factores socioambientales que tienen influencia en el dolor pélvico crónico, el más estudiado es el antecedente de abuso. Numerosos estudios han demostrado una mayor tasa de abuso físico y sexual en la infancia y edad adulta, en mujeres con dolor pélvico crónico en comparación con grupos sin dolor.Es más, estos investigadores han demostrado relación específica entre el antecedente de abuso físico y sexual y resultados adversos, que incluyen el abuso de sustancias,

depresión y disfunción sexual. En casi todos los estudios con testigos adecuados a la fecha, Walling y colaboradores señalaron una relación específica entre experiencia de abuso global y dolor pélvico y no pélvico en comparación con testigos sin dolor, así como una relación específica entre el dolor pélvico crónico y el abuso sexual. Es

Cuadro 2. Diagn. Psicológicos en el dolor pélvico crónico.

Diagnóstico Psicológico Prev.en el dolor

Pélvico crónico %

Depresión

Tnos somatomorfos

Tnos de ansiedad

Tnos de disociación

Tnos de alimentación

Neurosis obsesivo-compulsiva

Personalidad narcisista

Personalidad limítrofe

Esquizofrenia paranoide

Simulación

Diagn psicológicos múltiples

Sin diagn psicológico

25-50

10-20

10-20

5

<5

<5

<5

<2

<1

<1

20-30

30-50

de notar que el análisis de variables múltiples de morbilidad psicológica del adulto, que incluyen depresión, somatización y ansiedad, demostró que la morbilidad psicológica del adulto tenía relación principalmente con abuso físico en la infancia y edad adulta y ataque sexual en la etapa adulta más bien que con un abuso sexual infantil aislado.Finalmente, Baduray colaboradores demostraron que el antecedente de abuso se vincula con trastornos de disociación y conductas de enfrentamiento mal adaptado en mujeres con dolor pélvico crónico.

Otros factores psicosociales

Se han investigado otros predictores no clínicos de resultados en mujeres con dolor pélvico crónico, que incluyen apoyo familiar, respuestas maritales al dolor, empleo y experiencia de dolor pélvico crónico en parientes femeninos de primer grado. Se encontró que estas variables eran predictivas de varios pronósticos adversos que

incluyen depresión, intensidad del dolor, disfünción sexual y falta de apego al esquema de tratamiento independientemente del apoyo al modelo biopsicosocial de presentación antecedente de abuso. En conjunto, estas observaciones dan apoyo y mantenimiento de síntomas en mujeres con dolor pélvico crónico.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es eminentemente clínico en la mayoría de los casos. En esta sección se resume la valoración usada en la Chronic Pelvic Pain Clinic de la University of lowa. Aunque ésta representa sólo un modelo de valoración, incorpora muchos de los elementos utilizados en programas similares.

Valoración estandarizada

El diagnóstico de mujeres con dolor pélvico crónico requiere un método sistemático y exhaustivo. La valoración se inicia con un cuestionario médico y del dolor estandarizado, aplicado por una entrevista estructurada con una enfermera especia-lista. Se presta particular atención a la ciclicidad de los síntomas gastroenterológicos y urológicos concomitantes, que incluye el patrón de función intestinal, la urgencia y frecuencia urinarias. Los criterios estándar de detección para trastornos de dismotilidad intestinal se aplican de manera sistemática (cuadro 3). También se obtiene una historia sexual detallada que incluye antecedentes de abuso físico y sexual. Se utiliza una lista de revisión de sistemas de autoinforme modificada para valorar la sintomatología somática global y la somatización.

Cuadro 3. Criterios comunes de detección para Tnos de dismotilidad

Sind. De colon irritable: criterios diagnósticos

Dolor abdominal continuo o recurrente durante al menos 3 meses, y dos o

más de las siguientes:

-alteración de frecuencia de defecación.(>3 dias o > 3 veces al día)

-alteración de forma de las heces( duras o blandas)

-alteración de la defecación(pujo)

-expulsión de moco

-distensión abdominal o plenitud

Todas las pacientes se someten a medición psicométrica de detección estandarizada constituida por el West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI), una escala de ajuste marital (Locke-WaIlace) y el Beck Depression Inventory. El WHYMPI contiene subescalas de valoración de la intensidad del dolor, el talante, el control, las interferencias, las respuestas del consorte y cinco escalas funcionales de estados de salud. Inicialmente, puede pedirse a los sujetos llevar un "diario de síntomas" en el que se describen el momento y la intensidad del dolor así como los sucesos significativos y

la menstruación.Se realiza una valoración física estandarizada que incluye intentos específicos por producir hipersensibilidad trigonal o uretral, o puntos desencadenantes abdominales, como se describió antes. El diagnóstico de un punto desencadenante abdominal suele sugerirse al pedir a los pacientes señalar de manera gráfica su dolor con un alfiler en un esquema del torso (fig. 1); se ha demostrado en un estudio ciego prospectivo reciente que este sistema se correlaciona con el diagnóstico y el tratamiento exitosos de puntos desencadenantes abdominales. El diagnóstico se confirma en la exploración física si se puede reproducir el dolor de la paciente "pelliz-cando" los tejidos subcutáneos bajo el punto de hipersensibilidad máxima.

Las pruebas de detección por laboratorio incluyenhemograma y VHS, la de sangre oculta en heces, el análisis de orina, el cultivo cervicouterino, la citología y el antígeno clamidiásico, según estén indicados. Ecotomografía tansvaginal y abdominal, histeroscopía diagnóstica y laparoscopía.

Fígura 1 .esquema de distribución del dolor, A) autoinforme del dolor

Para”señalamiento con alfiler”,B)señalamiento de dolor extraabdominopelvico.

A B

LAPAROSCOPIA

Por lo general, se ha considerado a la laparoscopia como el parámetro de valoración del dolor pélvico crónico. Como se señaló antes, varios estudios con testigos han demostrado que la prevalencia de hallazgos, como endometriosis y adherencias, es similar en mujeres sometidas a laparoscopia por dolor pélvico crónico y aquellas sin dolor, bajo tal estudio por infecundidad o para esterilización tubaria. Otros estudios han demostrado alta prevalencia de procesos patológicos no visibles por laparoscopia en mujeres con dolor pélvico crónico, como los trastornos de dismotilidad, los musculos-queléticos y los urológicos. Colectivamente, estos informes ponen en duda la sensibilidad y especificidad de la laparoscopia para el diagnóstico de dolor pélvicocrónico.

Es de particular interés un estudio aleatorio prospectivo reciente, que concluyó que la laparoscopia no mejora los resultados a largo plazo en mujeres con dolor pélvico crónico. Por estos motivos, se considera poco probable que la laparoscopia revele alteraciones patológicas que tengan relación causal en la mayoría de las mujeres con dolor pélvico crónico y exploración normal. No obstante, la laparoscopia puede ser útil si a la exploración se encuentran anomalías, si el tratamiento inicial no mejora los síntomas o si la paciente está intensamente deseosa de apoyo, que ajuicio del médico puede facilitar su atención.

TRATAMIENTO

Los propósitos principales del tratamiento del dolor pélvico crónico son aliviar el sufrimiento al resolver los síntomas identificables y la morbilidad psicológica concomitante, restablecer la función normal y mejorar la calidad de vida al atender los síntomas y disminuir al mínimo la minusvalidez así como prevenir las recurrencias de aquéllos cuando son crónicos y de esta última.

Tratamiento médico

Analgésicos orales

La optimación del tratamiento con analgésicos orales es una opción obvia del tratamiento inicial del dolor pélvico crónico (cuadro 4). Debe iniciarse con uno de los inhibidores más baratos de la sintetasa de prostaglandinas, el ibuprofén, en una forma establecida por horario más bien que por razón necesaria. Se desalienta la administración "cuando se requiera", porque los analgésicos suelen ser más eficaces si se toman por síntomas leves a moderados, y este esquema también aumenta el dolor, un fenómeno promovido por la atención, al alentar a la paciente a estar pendiente de los síntomas y vigilar su intensidad.

No se recomiendan los analgésicos narcóticos para tratar el dolor pélvico crónico, ya que tienen un efecto muy potente de relajación del músculo liso y pueden exacerbar trastornos de dismotilidad funcional en mujeres con dolor abdominal crónico. Además, la sedación y cognición alteradas vinculadas con el uso de narcóticos limitan el restablecimiento de la función normal. Finalmente, los narcóticos tienen un alto potencial de abuso y adicción.

Psicotrópicos

Los antidepresores tricíclicos (TCA) se han usado en el tratamiento de muchos síndromes de dolor crónico, como artritis, neuropatía diabética, cefalea, dolor dorsal y cáncer. Se ha demostrado que los TCA mejoran la tolerancia al dolor, restablecen el sueño normal y disminuyen los síntomas depresivos. Varios estudios mostraron respuestas al dolor con dosis menores de las que suelen usarse para tratar la depresión.El tratamiento con TCA en pacientes con trastornos del sueño, de talante leves a moderados, o ambos, suele iniciarse con imipramina, amitriptilina , 10 a 25 mg al acostarse (cuadro 4). Esta dosis puede aumentarse hasta 50 a 75 mg según se requiera. Aunque pueden usarse dosis antidepresores completas (hasta 200 mg al día) en pacientes con un trastorno mayor del estado de ánimo, se prefiere añadir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, como Prozac, 20 a 40 mg, o Paxil, 10 a 20 mg por la mañana, en pacientes con depresión moderada a intensa o aquellos con un cambio menos intenso del talante en quienes fracasa el tratamiento con TCA. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden usarse solos o en combinación con TCA a dosis bajas.

Farmacoterapia para trastornos de dismotilidad

Los trastornos funcionales intestinales, como el síndrome de intestino irritable y el estreñimiento crónico, son susceptibles de una diversidad de estrategias terapéuticas, que incluyen modificaciones dietéticas, medicamentos y psicoterapia, en particular cuando se dirigen hacia el tratamiento del estrés. Los complementos de fibra orales, aumentan el volumen y el contenido acuoso de las heces y disminuyen el tiempo de tránsito, aliviando así el dolor y el estreñimiento en pacientes con hipomotilidad; también reducen la frecuencia de las evacuaciones y alientan las heces formes en pacientes con patrones de hipermotilidad y diarrea.

Los resultados positivos requieren complementos de Psyllium a largo plazo en dosis adecuadas de al menos 6 g (una cucharada sopera) al día (cuadro 4) , Las fuentes naturales de fibra en la dieta, como salvado y celulosa, suelen requerir cantidades grandes, desagradables al paladar, en comparación con los complementos de Psyllium. Se pueden lograr tasas excelentes de apego a la terapéutica y una respuesta sintomática de casi 90%, si se presenta el esquema a la paciente como parte integral de un plan de atención exhaustivo y con instrucción adecuada en cuanto al mecanismo de acción y los beneficios potenciales para la salud a largo plazo de los complementos de fibra.

Los regímenes médicos que relajan directamente el músculo liso (como diciclomina), útiles durante las fases de hipermotilidad dolorosa, deberían usarse sólo después de un estudio exhaustivo de exclusión.

Tratamiento médico del dolor musculosquelético

Los puntos desencadenantes en la pared abdominal son susceptibles de tratamiento con una diversidad de modalidades, que incluyen estimulación nerviosa eléctrica

transcutánea (TENS), acupuntura (analgesia de hiperestimulación) e infiltración con una diversidad de agentes. Aunque suelen usarse esferoides inyectables para este fin o se combinan con anestésicos locales, los autores prefieren usar cinco a 10 mi de bupivacaína al 0.25% inyectados en el punto de máxima hipersensibilidad después de su localización con la punta de una aguja. Se han comunicado tasas de respuesta de 80 a 90% después de tres a cuatro inyecciones.

No se sabe si las propiedades anestésicas de dichos agentes, el efecto de "hidrodistensión" del volumen del líquido inyectado o ambos, se encargan de la respuesta de desensibilización observada en estos casos. Es claro que se requiere una investigación más a fondo, con testigos, de este aspecto.

Baker aportó una excelente revisión de modalidades de tratamiento físico, útiles para una diversidad de trastornos musculosqueléticos vinculados con dolor abdominopélvico crónico. Hawk y colaboradores publicaron recientemente los resultados de un estudio prospectivo aleatorio con testigos que recibieron placebo, de

valoración de la manipulación quiropráctica, que sugiere que esta modalidad pudiera tener un papel en el tratamiento de pacientes seleccionadas con dolor pélvico crónico.

Tratamiento del síndrome del elevador

Sohn y colaboradores informaron del uso exitoso de estimulación electrogalvánica en 80 pacientes con síndrome del elevador. Se ha utilizado exitosamente el diazepam oral a dosis baja (5 mg),tal vez por sus defectos relajantes de músculo estriado.

Supresión del ciclo ovárico

El dolor menstrual cíclico suele ser susceptible de tratamiento antiprostaglandínico o de supresión cíclica. En pacientes en quienes fracasan los antiprostaglandínicos, la elección del tratamiento de supresión cíclico se basa en la seguridad, costo y aceptación por la paciente. Por tales motivos, se favorece a los anticonceptivos orales y los proges-tágenos orales continuos o inyectables como tratamiento primario de trastornos de dolor cíclico (cuadro 4). Los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-A) tienen un papel limitado (sobre todo diagnóstico) en casos difíciles de tratar.

Los anticonceptivos orales son una opción inicial, conveniente y eficaz, para la supresión del ciclo. Se prefiere una pildora de etinilestradiol monofásica de 30 a 50 mcg y se puede usar de manera cíclica o continua. El progestágeno sintético más útil es el acetato de medroxiprogesterona (MPA) utilizado en un esquema oral continuo (10 a 30 mg/día) o de modo inyectable de depósito (150 a 300 mg cada uno a tres meses). La duración del tratamiento se individualiza y puede extenderse a meses o años.

Antibióticos

Se sospecha infección subaguda de la porción alta del aparato genital con base en un cultivo cervicouterino positivo o una biopsia endometrial que sugiere endometritis crónica en una mujer con dolor pélvico crónico e hipersensibilidad uterina, que no cumple con los criterios clínicos estándar para el diagnóstico de endometritis o salpingitis. La antibioticoterapia estándar puede aliviar los síntomas en este contexto. Con esta excepción, se desalienta el uso empirico de antibioticoterapia en mujeres con

dolor pélvico crónico, cultivos negativos y ausencia de criterios clínicos de apoyo. El síndrome uretral crónico, caracterizado por síntomas uretrales irritativos (urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapúbico) sin bacteriuria, se ha señalado en 2 a 3 % de las mujeres con dolor pélvico crónico. En un estudio temprano con testigos que recibieron placebo, Stamm y colaboradores informaron que la tetraciclina mejoraba los síntomas sólo en mujeres con piuría asociada (sin bacteriuria); no se observó beneficio en mujeres sin piuría.

Cuadro 4. Tratamiento médico del dolor pélvico crónico

INDICACIÓN NOMBRE DOSIS

ANALGESICOS

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS

TNOS FUNCIONALES

INTESTINALES

ANESTÉSICO LOCAL

SUPRESIÓN CICLO

OVÁRICO

Ibuprofeno

Naproxeno

Ac.mefenámico

Imipramina

Amitriptilina

Psyllium mucinoso

Simeticona, etc

Bupivacaína

Lidocaína

ACO

Medroxiprogesterona

Depomedroxiprogest.

400-800 mg cada 6 a 8 hrs

250-500 mg cada 6-8 hrs

250-500 mg cada 6-8 hrs

10-75 mg al acostarse

idem

1-2 cuch cada 6 hrs con agua

80-120 mg después comidas

0,25-0,5% ,5-10 ml

1-2%, 5-10 ml

cíclico y continuos

10-30 mg/dia v.o

150-300 mg cada 1-3 meses im

Tratamiento cognoscitivo-conductual

Los tratamientos cognoscitivos-conductuales hacen uso del modelo terapéutico biopsicosocial al aplicar intervenciones específicas para cada dimensión del fenómeno del dolor crónico, que incluyen el tratamiento de las fuentes del síntoma, el de los contribuyentes psicológicos susceptibles, e intervenciones para

revertir o mejorar los pronósticos adversos del dolor (cuadro 5).

Las fases de tratamiento incluyen instrucción, adquisición de destrezas, modificación conductual y mantenimiento.

Se enseñan técnicas específicas que aumentan la capacidad de enfrentamiento de la paciente y su sensación de control. Por ejemplo, las técnicas de relajación, como la progresiva muscular, la respiración profunda y de imaginación, disminuyen la miotonía generalizada y estimulación. Estas técnicas brindan oportunidades para desviar la atención y reducir el enfoque en signos físicos. Las técnicas de distracción son similarmente útiles para menguar la preocupación de la paciente por el dolor y su enfoque en el cuerpo. Estas técnicas incluyen tanto estrategias como actividades cognoscitivas, como el trabajo y la recreación. Las técnicas cognoscitivas también pueden usarse para detectar y tratar pensamientos de inadaptación (como la fobia al cáncer), que alteran la

percepción del dolor. Las pacientes a menudo requieren alguna noción de que desviar la atención es una práctica de resolución aceptable del dolor, porque muchas consideran que el dolor es una señal de daño y que no debe ignorarse.

Las pacientes con dolor pélvico crónico a menudo limitan su actividad para evitar posibles exacerbaciones del mismo. Factores adicionales que pueden contribuir a la minusvalidez física incluyen temor, trastornos del talante, descondicionamiento y presiones económicas como compensación por incapacidad. Por este motivo, se inician programas de ejercicio progresivo para aumentar la actividad física y disminuir las conductas de incapacidad. El retomo al trabajo es un propósito importante como resultado y componente importante de la intervención.

Otro aspecto importante de la atención cognoscitiva conductual del dolor es el tratamiento del estrés. Este método incluye la identificación de acontecimientos estresantes y el entrenamiento en las formas que modifican estos sucesos, como la resolución de problemas, la agresividad y la administración del tiempo.

Las técnicas de relajación y ejercicio también disminuyen los efectos físicos del estrés. Muchas mujeres con dolor pélvico crónico tienen perfiles de salud general muy malos, que a menudo perpetúan la minusvalidez y el dolor. Según se considere adecuado, se da instrucción específica acerca de nutrición, ejercicio, sueño, relajación y uso de sustancias.Se cita a las pacientes a intervalos de uno a dos meses después de su valoración inicial y de tres meses a continuación durante el primer año. Después de esto, se programan a intervalos de cada seis meses, a menos que un cambio en el estado necesite una valoración más temprana.

Cuadro 5. Tratamiento cognoscitivo y conductual del dolor

PROPOSITO INTERVENCION

Controlar el dolor

Reducir la incapacidad

Promover el bienestar

Intervenciones adicionales

Técnicas de relajación

Tratamiento de stress

Estrategias de enfrentamiento del dolor

Atribuciones del dolor

Técnicas de distracción.

Modificación conductual del dolor

Reempleo

Abuso de sustancias

Conducta alimenticia y nutrición

Higiene del sueño

Ejercicio físico

Psicoterapia por depresión

Terapeútica sexual

Sobrevivientes de abusos

Terapia marital y familiar.

Psicoterapia dirigida

Las pacientes con un diagnóstico psiquiátrico, como depresión clínica, ansiedad, trastornos de alimentación y de estrés postraumático, se envían al psicólogo o a otro profesional de la salud mental para psicoterapia individual dirigida. Las mujeres que experimentan estrés actual en relación con el antecedente de abuso físico o sexual pueden beneficiarse del tratamiento dirigido al reducir el trauma vinculado con estos hechos. Se ofrece intervención directa en todos los casos con violencia doméstica actual. Aquellas con problemas de abuso actual de sustancias se envían a programas de tratamiento adecuados al respecto. Se da tratamiento de pareja según se considere adecuado, e incluye respuestas disfuncionales potenciales del consorte al dolor (p. ej., punitivas o muy solícitas). La disftinción sexual, que incluye la inhibición del deseo así como la alteración orgásmica y de la excitación, es frecuente en el grupo

de dolor pélvico crónico. Se ofrece terapia sexual a estas mujeres cuando se identifican problemas.

Tratamiento quirúrgico

Laparoscopia quirúrgica

Debido a la conveniencia de hacer procedimientos endoscópicos quirúrgicos en el momento de la laparoscopia diagnóstica, ésta suele usarse en mujeres con dolor pélvico crónico. Como se señaló, Peters y colaboradores no encontraron beneficio de la adhesiólisis endoscópica en un estudio aleatorio prospectivo, excepto en un pequeño subgrupo de mujeres con adherencias densas que afectaban al intestino. A la fecha, ha habido un estudio clínico aleatorio doble ciego prospectivo, de valoración de la laparoscopia con láser para el tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis. Aunque los autores concluyeron que la ablación de la endometriosis con láser era terapéutica para el dolor pélvico y la dismenorrea, los resultados del estudio son difíciles de interpretar porque todas las pacientes del subgrupo de tratamiento se sometieron a ablación laparoscópica de nervios uterosacros (LUNA) además de la de la endometriosis. Se ha demostrado que la LUNA guardaba relación con tasas de respuesta a la dismenorrea similares a las observadas por los autores cuando se realiza en mujeres con o sin endometriosis.51'52 Por este motivo, no puede precisarse cuál es el efecto terapéutico de la ablación endometrial, si acaso.

Histerectomía

A pesar de su frecuente utilización, no hay estudios aleatorios dedicados a la eficacia de la histerectomía por dolor pélvico crónico. Hillis y colaboradores informaron recientemente de una tasa de resolución del 74% en un grupo de 308 mujeres que se habían practicado histerectomía por dolor pélvico crónico. Sin embargo, se observaron tasas de recurrencia del 40% en aquellas a quienes se hizo histerectomía sin alteración patológica intrapélvica identificable. Esta cifra estadística es de particular importancia en vista de que más del 60% de los úteros y anexos extirpados por dolor pélvico crónico en un gran grupo de revisión por colaboración en Estados Unidos eran histológicamente nor-males.

Es más, en el estudio de Hillis se revaloró a mujeres durante un año después de la operación sin incluir la presencia de síntomas no pélvicos crónicos, como dolor dorsal bajo, cefalea o fatiga crónica, que son frecuentes en pacientes que somatizan y pudieran experimentar grados similares de minusvalidez y dolor en relación con síntomas no pélvi-cos, pero que dejan de estar bajo vigilancia ginecológica después de la histerectomía. Por este motivo, la valoración significativa de tasas "de curación" en mujeres con dolor pélvico crónico que se someten a histerectomía requiere demostración de un alivio más prolongado (cinco o más años) de la sintomatología somática incapacitante.14

Atención multidisciplinaria

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la atención multidisciplinaria de una diversidad de síndromes dolorosos crónicos. En el reciente metaanálisis de 65

estudios de valoración de la eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor, Flor y colaboradores encontraron beneficios relacionados con la intensidad del dolor, el talante e

impedimento, así como mayor retorno a laborar y menor frecuencia de uso de servicios de atención de la salud. Estos efectos parecieron ser estables con el tiempo.

Un estudio prospectivo aleatorio reciente de Peters y colaboradores confirmó que la atención multidisciplinaria del dolor pélvico crónico, incluidos el tratamiento del dolor, el restablecimiento de la función y la optimación de destrezas adaptativas de enfrentamiento, brindaron mucho más mejoría en la intensidad del dolor, el reempleo y puntuaciones

sintomáticas somáticas globales que el esquema médico tradicional. Otros estudios han demostrado que la disponibilidad de una clínica multidisciplinaria puede reducir mucho la práctica de la histerectomía por esta indicación en una población definida.

Guía sobre dolor pélvico crónico

Una nueva guía sobre investigación y tratamiento del dololor pélvico

crónico ha sido publicada por el Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG) del Reino Unido. (año 2005)

El informe directriz The Initial Management of Chronic Pelvic Pain define el dolor pélvico crónico como “dolor intermitente o constante en la región inferior del abdomen o la pelvis, de al menos 6 meses de duración, que no ocurra exclusivamente con la menstruación o las relaciones sexuales, y que no se asocie al embarazo”.

Investigaciones anteriores sugirieron que tanto como una de cada seis mujeres adultas podría tener dolor pelvico crónico, y que se presenta en atención primaria con tanta frecuencia como la migraña o el dolor de la región lumbar.

Las recomendaciones del nuevo informe se basan en evidencias publicadas siempre que fue posible. Pero los autores hacen hincapié en el hecho de que “existen pocas evidencias de buena calidad” y que es posible que las recomendaciones requieran modificación en el futuro próximo, a medida que surjan nuevas evidencias.

Las recomendaciones, cada una de las cuales es discutida en detalle en el informe completo, incluyen:

“Con frecuencia, existe más de un componente para el dolor pélvico crónico. La evaluación debería perseguir la identificación de factores de contribución más que asignar causalidad a una sola patología”.

“La historia clínica inicial debería incluir preguntas acerca del patrón de dolor y su asociación a otros problemas, como síntomas psicológicos, de vejiga, e intestinales, y el efecto del movimiento y la postura en el dolor”.

“Deberían tomarse muestras adecuadas para detectar infección, especialmente clamidia y gonorrea, si existiera cualquier sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Idealmente, toda mujer sexualmente activa menor a los 25 años de edad a la que se esté examinando debería ofrecérsele una prueba oportunista de detección de clamidia”.

“En el pasado la laparoscopía diagnóstica ha sido considerada el “patrón oro” para el diagnóstico del dolor pélvico crónico. Sería mejor considerarla como investigación de segunda línea en caso de que otras intervenciones terapéuticas fallen”.

“A las mujeres con dolor cíclico se les deberían ofrecer un intento terapéutico utilizando la píldora anticonceptiva oral combinada o un

agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) durante un período de 3 a 6 meses antes de someterla a una laparoscopía diagnóstica.  También podría considerarse el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel”.

“Debería proporcionarse a las mujeres analgesia apropiada para que controlen su dolor, incluso si no van a iniciarse aún otras maniobras terapéuticas. Si el dolor no es adecuadamente controlado, debería considerarse la derivación a un equipo de tratamiento del dolor o a una clínica especializada en dolor pélvico”.

Las directrices también incluyen la exposición de la compleja relación entre el dolor pélvico crónico y el abuso sexual o físico, y la importancia de determinar, y abordar, los conceptos de una mujer acerca de su dolor.

CASO CLINICO: DOLOR PELVICO CRONICO.

HISTORIA

Paciente multípara de uno, parto cesarea ,casada ,de 30 años de edad, que consulta por dolor en hemiabdomen inferior desde hace 2 años de duración, acompañado de meteorismo, desgano y dispareunia. Acusa rectorragia ocasional.

¿ Cómo procede usted con esta paciente?