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DOLOR PELVIANO CRONICO¡ No todo es
endometriosis !
Prof. Dr. Samuel Seiref
FCM UNL
Santa Fe Argentina
DOLOR ( Enfermedad y/o síntoma )
“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesión presente o
potencial de los tejidos” Asociación Internacional Estudio Dolor
Factores físicos, psíquicos, sociales y espirituales
Aparece evolutivamente para indicar alarma por daño inminente y/o consumado
Función: modificar conducta mediante estímulo inhibitorio
Genética + experiencia = Referencia relativa dolor (dolor en unas y no en otras)
Señales cuerpo y suspensión actividad lugar reparación y prevenir riesgo mayor
Problemas órgano pueden influir disfunción otro: comorbilidad síndrome vejiga
dolorosa, endometriosis y síndrome intestino irritable con dismenorrea
DOLOR
Sin daño ostensible motivo frecuente incertidumbre clínica
No encontramos daño, 2 intervenciones, ambas erradas
y con frecuencia catastróficas:
1. Negamos existencia cuadro: enfermo padece
síntoma e incomprensión, descalificación narrativa y
falta acompañamiento
2. Matamos señal (analgésicos, estimulantes,
sedantes, etc.) impidiendo que señalado por ella
se haga manifiesto y modifique conducta
Atenuar sufrimiento no puede consistir en ignorar peligro que síntomas señalan
PRINCIPALES TIPOS DE DOLOR
Suelen coexistir
Dolor somático: Localizado zona afectada. Incrementa con presión. Continuo . Responde analgésicos no opiáceos y opiáceos
Dolor visceral: No siempre injuria puede funcional. Continuo o cólico, referido zona cutánea amplia. Difuso o pobremente localizado (Sistema vegetativo). Presión zona dermatoma puede desencadenar o no dolor. Responde AINEs, opiáceos y espasmolíticos
Dolor neuropático: afectación sistema nervioso. Parestesias continuas, dolor lancinante o ambos. Espontáneo o evocado por estímulos. Afecta territorios nerviosos lesionados. No responde bien a opiáceos
DOLOR CRÓNICO ( o persistente )
Intensidad no proporcional daño tisular
Varios factores, tratamiento algunos, alivio incompleto y frustración paciente
y clínico
Asocia cambios SNC (RMN) mantienen o aumentan percepción: estímulos
no dolorosos perciben dolorosos (alodinia) y estímulos dolorosos perciben
más dolorosos esperado (hiperalgesia).
Actividad eferente anormal causa cambios funcionales: Ej. Edema
neurogénico en síndromes dolor vesical
Cambios centrales responsables cambios psicológicos, fatiga y alteración
sueño, que también modifican mecanismos dolor en sí mismos
DOLOR PELVIANO CRÓNICO Definición
“ ≥ 6 meses, limitado pelvis anatómica, pared abdominal anterior debajo ombligo, zona
lumbosacra o nalgas, suficientemente severo para causar discapacidad funcional, disminuir
calidad vida o necesitar atención médica ”
ACOG
Constante o episódico, no cíclico (Cíclico ≡ dismenorrea)
Dolor perineal o vulvar clasifican típicamente separados
No relacionado con el embarazo
DOLOR PELVIANO CRÓNICO
Definición
Arbitraria . Carece de validación empírica
Alivio incompleto mayoría tratamientos
Deterioro significativo función en hogar o trabajo
Signos depresión ( despertar temprano, peso o anorexia )
Roles familiares alterados
Dificultad localización origen
Otros médicos, información contradictoria y atención descoordinada
DOLOR PELVIANO CRÓNICO
Epidemiologia
Prevalencia: 12 - 24% población mujeres
10% consultas ginecología ambulatoria
15 - 40% laparoscopias (40% hallazgos negativos) y
12 - 20% histerectomías en EE UU
25 - 50% restringen actividades diarias o quedan en cama
y pierden ≥ 1 día trabajo al mes
90% tienen dispareunia
Multifactorial: 70% origen extraginecológico
DOLOR PELVIANO CRÓNICO
Epidemiologia
65% Sin diagnóstico específico
31% Diagnóstico ginecológico (Ej. Endometriosis, EPIA)
4% Diagnóstico no ginecológico (Ej. Hernia, intestino irritable)
30% Buscan activamente tratamiento médico
1,6 Promedio visitas ginecólogo por año
0,8 Promedio visitas internista o médico de familia por año
0,14 Promedio visitas especialista salud mental por año
DOLOR PELVIANO CRÓNICO
Epidemiologia
50% tristes o deprimidas parte del tiempo
˃ Prevalencia consumo drogas, abuso sexual, inhibición deseo sexual
y depresión
Con frecuencia no se encuentra razón explique dolor ni genera cura o
ayuda
Causa dolor disminuido o desaparecido completamente, pero dolor
persiste
Mensaje sutil o abierto equipo de salud o propia familia: dolor "todo en
su cabeza"
TRACTO REPRODUCTIVO
Endometriosis *
Leiomioma *
Adenomiosis *
Quistes ováricos
Hidrosalpinx
Enfermedad adhesiva pélvica
o Sme Adherencial
Sme. ovario remanente *
Sme ovario residual
EPI* aguda y crónica
Cáncer
TBC
Sme dolor post-ligadura
tubaria
* = NIVEL A Evidencia
TRACTO REPRODUCTIVO
Sme. congestión pelviana – Várices vulvares
Endosalpingiosis
Sme. retención o atrapamiento ovárico por adherencias
Posthisterectomia
Malformaciones obstructivas
Torsión anexial con o sin quiste
Síndrome de dolor vulvar
* = NIVEL A Evidencia
UROLOGICAS
Cistitis intersticial / síndrome de la vejiga dolorosa *
Cistitis por radiación *
Cáncer de vejiga*
Síndrome uretral
Disfunción vesical
Infección urinaria crónica
Cistitis recurrente
Urolitiasis recurrente / crónica
* = NIVEL A Evidencia
GASTROENTEROLOGICAS
Sme. de intestino irritable*
Enf. inflamatoria intestinal*
Enf. diverticular
Constipación crónica*
Carcinoma colorrectal *
Enf. celíaca
Hernias abdominales / pélvicas
Isquemia intestinal
Enf. celiaca
Intolerancia lactosa
Apendicitis crónica
Proctitis
Hemorroides
Obstrucción – pseudoobstrucciónintestinal crónica intermitente
* = NIVEL A Evidencia
MUSCULOESQUELETICOS - NEUROLOGICOS
Dolor miofascial pared abdominal *
Mialgia por tensión piso pélvico *
Sme. Piramidal (Piriforme )
Sme. del elevador
Postura defectuosa-anómala
Sme. dolor pélvico periparto
Smes. atrapamiento nervioso (cicatriz abdominal o pelviana) *
Sensibilización central dolor
Fibromialgia *
Coxigodinia *
Discopatías
Hernias
Escoliosis
Traumatismos
Neuralgia pudenda, génitocruraly/o abdominogenitales
* = NIVEL A Evidencia
PSICOLOGICOS -
PISQUIATRICOS
Depresión
Ansiedad
Abuso sexual o psíquico
(actual o previo)
Disturbios del sueño
Stress familiar o trabajo
Abuso de substancias
PSICOLOGICOS -PISQUIATRICOS
Discordancia intensidad dolor e importancia lesiones anatómicas
Imprecisión localización
Multiplicidad y variabilidad irradiaciones
No relacionado con la anatomía
Descripción muy elaborada o enigmática
Ausencia inexplicable mejoría con tratamientos indicados
Actitud desconfianza u hostilidad
Desorden de somatización o Psicosomático
CUADRO MUY COMPLEJO
¿Causa somática principal?
Cambios tracto reproductivo, vísceras circundantes y sistema
musculoesquelético pueden coexistir
Depresión, alteración sueño y disfunción sexual parte cuadro y
complican tratamiento
Ej. Dolor y dispareunia profunda por endometriosis, vaginismo
secundario y vestibulitis puntos gatillo abdominales y
síntomas intestino irritable, finalmente se deprime y deshabilita
Todos componentes o posibles causas tratarse simultáneamente
HISTORIA CLINICA
Meticulosa
Multidisciplinar
Reunir y revisar todos datos
disponibles
Idealmente antes visita inicial
(tiempo desarrollar DD integral
y educar pacientes)
Dolor: características
Usar cuestionarios estandarizados:
Soc. Internacional Dolor pélvico
EVALUACION DOLOR
¿Cómo y cuándo comenzó ?
¿Factores que mejoran o empeoran ?
¿Cómo se modifica (hora día, día semana, semanas o meses)?
¿Cómo afecta menstruación?
¿Perturba calidad de sueño?
¿Ha propagado desde comienzo?
¿Dolor piel, sensación quemadura, escozor, prurito, músculos,
articulaciones o espalda?
¿Al orinar?
EVALUACION DOLOR
¿Estreñimiento, diarrea u otros problemas intestinales?
¿Problemas emocionales como ansiedad o depresión?
¿Qué ha hecho para que mejore?
¿Qué funcionó? - ¿Qué no ?
¿Tratamientos realizados? ¿Han funcionado?
¿Medicamentos usados?
¿Cuál cree la causa?
¿Qué es lo que más la preocupa del dolor?
ABORDAJE PSICOLOGICO–SOCIAL DOLOR
Impacto roles funcionales ( familia, actividad sexual, laboral y recreativa )
y funcionamiento emocional ( ansiedad causa y depresión secundaria )
Estilo afrontamiento ( ignorar, volverse inactivo o consultar emergencias )
Moduladores dolor ( estrés exacerba )
Percepción significado respecto experiencia vida actual y futura
Calidad relaciones con equipo salud
Historia salud mental: trastornos psicopatológicos, abuso y negligencia
sexual, física o emocional y uso o abuso de sustancias
Estrés psicosocial y apoyo social actuales, incluyendo fuerza resistencia o
pujanza
PENSAR EN ORIGEN PSICOSOMÁTICO
Discordancia intensidad dolor e importancia lesiones anatómicas
Imprecisión localización
Multiplicidad y variabilidad irradiaciones
No relacionado con la anatomía
Descripción muy elaborada o enigmática
Ausencia inexplicable mejoría todos los tratamientos indicados
Actitud de desconfianza u hostilidad por parte de la paciente
EXAMEN FISICO
Objetivo: buscar patologías y/o reproducir dolor paciente
Esencial pero Estresante
Sistemático, amable, interactivo
1° Explicar componentes
Comenzar áreas menos amenazantes y dolorosas
Mantener contacto visual con paciente
Preguntar si cada maniobra provoca mismo dolor experimentado
Altamente sensibles: visita posterior, una vez establecida relación
EXAMEN FISICO
Aspecto General, movilidad, postura, marcha, facilidad
movimientos
Espalda – sentada
Abdomen – decúbito dorsal
Miembros – Decúbito dorsal
Pelviano – Posición Litotomía – Uso de espejo – Ayuda Paciente
EXAMEN PELVIANO
Inspección: Lesiones, abrasiones, ulceraciones, eritema o edema
Hisopo algodón en dispareunia y / o dolor vulvar
Vaginal un dígito: Sensibilidad o espasticidad músculos piso pélvico, uretra, vejiga, cuello uterino, segmento uterino inferior, fondos saco vaginales y recto
Bimanual: tamaño uterino, movilidad, masas anexiales y sensibilidad
Rectovaginal: sensibilidad y/o nodularidad tabique rectovaginal y uterosacros
Espéculo: lesiones, ulceraciones o eritema mucosa vaginal, cérvix y cultivos si descarga purulenta
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Dirigidos)
No hay estandarizados
Pruebas e imágenes historia anterior y examen físico
Excluir infección urinaria e ITS si sexualmente activas
Excluir embarazo
Viajes recientes y síntomas: excluir infecciones GI
Imágenes: Excluir causas estructurales (miomas, quistes ováricos)
1° ECO
RMN: tejidos blandos
TAC: oseo, intestino y uréteres
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Dirigidos)
Bloqueos anestésicos puntos dolorosos
Pruebas psicométricas - Entrevistas psicológicas
Laparoscopia: en todas innecesario. Subutilización puede provocar
retraso diagnóstico y tratamiento
Momento depende patología y paciente
TRATAMIENTO
Dirigido a causa. Sme. Complejo
Educar respecto fisiopatología dolor crónico
Discutir expectativas. Razonables piedra angular
“Aunque no podamos curar, proporcionaremos estrategias médicas,
quirúrgicas y conductuales que reducirán dolor, mejorarán función y
calidad de vida”
Mayoría pacientes “cura no es su objetivo”. Solo sentirse mejor para
regresar trabajo o actividades, participar plenamente vida familiar, o
no sentirse agotado todo el tiempo
Plan tratamiento multimodal generalmente mejor estrategia
TRATAMIENTO DOLOR ENFERMEDAD
Meta no erradicación completa sino vida mas funcional
Analgésicos: AINEs, Paracetamol (Opiáceos no se recomiendan,
salvo de ataque)
Supresión hormonal: ACO, progestágenos, Agonistas GnRh
Inyecciones de anestésicos (bupivacaina, lidocaína)
Neuromoduladores: antidepresivos tricíclicos, inhibidores
recaptación serotonina y noradrenalina, neurolépticos, bloqueadores
canales de calcio, gabapentina, pregabalina, ciclobenzaprina
TRATAMIENTO DOLOR ENFERMEDAD
Terapia física del piso pelviano
Cirugía: ablativa, excéresis, interrupción quirúrgica impulsos
(neurectomia presacra, sección uterosacros)
Complementos psicológicos (causas o consecuencia): terapia
cognitiva conductual, psicoterapia, asesoría sexual
Alternativas: yoga, acupuntura, hipnosis, meditación, higiene del
sueño, alimentación, dejar de fumar
DECALOGO DOLOR
PELVIANO CRONICO
Nunca considerar dolor es normal
Dar credibilidad referido por la paciente
Anamnesis meticulosa
Examen físico prolijo
Descartar otros orígenes dolor
Exámenes complementarios pertinentes
Pensar/buscar endometriosis
AINEs, ACO y ATB tiempo limitado
No retrasar indicación laparoscopía
Planificar cirugía: tratamiento y/o paliación
DOLOR PELVIANO CRONICO
“Quien no sabe lo que busca no entiende
lo que encuentra”
Claude Bernard
"El verdadero viaje del descubrimiento no
consiste en buscar nuevos territorios, sino en
tener nuevos ojos"
Marcel Proust