dolor pelvico agudo de causa ginecologica

DOLOR PÉLVICO AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

DOLOR PELVICO AGUDO CAUSA GINECOLOGICA

Causa frecuente de consulta

Diagnóstico diferencial

Sintomatología similar

Diagnóstico oportuno

DISMENORREA

ENDOMETRIOSIS

RUPTURA QUISTE OVARIO

OVULACION DOLOROSA

EPI

QUISTE TORCIDODE

OVARIO

EMBARAZOECTOPICO

DOLOR PELVICO AGUDO

Enfermedad pélvica inflamatoria

Infección aguda tracto genital superior

Compromiso de estructuras pélvicas adyacentes

Adquirida en la comunidad

Up to Date 2006


Sintomas:Sintomas:

Dolor pélvico (intensidad variable) Relación con la menstruacion Duración no mayor a 2 semanas Localización bilateral Sangrado vaginal anormal (1/3 de pacientes) Evaluar sintomatologia asociada (urinaria o

intestinal)

Up to Date 2006


Factores de riesgo: Múltiples compañeros sexuales No uso de preservativo Edad menor de 35 años Episodio previo de EPI Fumadora Nuevo Compañero Instrumentación del cérvix Uso de DIU

CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005


Hallazgos al examen fisico:

50% tienen fiebre Sensibilidad en abdomen inferior Blumberg (+) y disminución peristaltismo 10% Fitz-Hugh Curtis syndrome Descarga cervical purulenta Sensibilidad del cervix Sensibilidad uterina y anexial

Up to Date 2006


La EPI es un espectro amplio de patologíasLa EPI es un espectro amplio de patologíasque van desde la endometritis hasta la sepsis que van desde la endometritis hasta la sepsis intraabdominalintraabdominal


Confirmar el diagnóstico:

Presencia de endometritis de células plasmaticas (especificidad 92% VPP 77%)

Laparoscopia (sensibilidad 50% especificidad>90%)

Enfermedad pélvica inflamatoria Criterios diagnosticos CDC



Criterios EPI

Evidencia histologica de endometritis

Imagenologia con engrosamiento de las trompas y liquido en su interior con o sin liquido en la cavidad

Anormalidades laparoscopicas caracteristicas

Laparoscopia (gold standard en diagnostico)



Tratamiento empirico: Clinica y factores de riesgo, descartado embarazo

cl

ínica

endometritissalpingitiscultivos positivospus en cavidad sin otra causa

Caso confirmado De EPI

+


Test diagnosticos

Laboratorio VSG Cuadro hemático Test embarazo Urianálisis Coproanálisis PCR

Up to Date 2006


Microbiologia

Análisis de fluido vaginal Recuento de blancos Búsqueda de gonococos Búsqueda de clamidia trachomatis

Up to Date 2006


Agentes etiologicos



Imagenologia

TAC -RMNUltrasonido (80%)

Liquido libre Masa anexial Engrosamiento endometrial Descartar otras patologias

Up to Date 2006


Diagnosticos

diferenciales



No demorar el tratamiento antibiótico Riesgo / beneficio Busqueda de otros diagnósticos Diagnóstico clinico y factores de riesgo

Up to Date 2006


Esquemas antibióticos sugeridos por el CDC


Enfermedad pélvica inflamatoria Criterios de hospitalización


ABSCESO TUBO-OVARICO

Complica 15 a 30% de EPI

Sospechado en EPI que responde poco a antibióticos

Fiebre persistente Masa anexial Persistencia del dolor

abdominal



Antecedente Cx pélvica Otros procesos

intraabdominales

ULTRASONIDO TAC Cultivos

absceso



Etiología multimicrobiana Anaerobios (peptococos, peptoestreptococos) Gram negativos Actinomyces (DIU) Gonococo (inusual)


Proceso Inflamatorio

intraabdominal

piomioma

Neoplasiapelvica

Masaanexial

Absceso tubo

ovarico


Manejo médicoQuirúrgico hasta 25% de los casos

Fiebre persistente Ruptura del absceso Falta mejoría 48 – 72h Aumento de tamaño



Líquidos

Abs amplio espectro

Evaluar posible sepsis

SNG si hay íleo

Considerar drenaje

Ampicilina 2g c/4h + metronidazol + gentamicina

Ofloxacina 400mg IV c/12h + metronidazol

Ticarcilina + Clavulanato 3g C/4h

Imipenem cilastatina 500mg c/6h

Ó

Ó

Ó

TORSION OVARICA

Torsión del ovario y sus ligamentos

Isquemia Riesgo en todas

las edades Diagnóstico

oportuno

TORSION OVARICA

Incidencia:

2,7% de las emergencias quirúrgicas 80% en mujeres menores 50 años Frecuente en embarazo, hiperestimulación

ovárica Quistes fetales/neonatales Inusual en mujeres pre-menárquicas y

postmenopáusicas

TORSION OVARICA

Etiologia:

Cambios anatómicos Neoplasias y quistes 94% Benignos 90% Tamaño Ejercicio extenuante Aumento súbito de la presión intraabdominal Mas frecuente al lado derecho

TORSION OVARICA

Obstrucción del retorno venoso y linfático

Edema Obstrucción arterial Isquemia Necrosis Hemorragia local y

peritonitis

TORSION OVARICA

Manifestaciones clínicas

Dolor abdominal bajo 83% Masa anexial 72% Nausea y vómito 70% Dolor punzante 70% Irradiación a espalda, flanco,

región inguinal 51% Irritación peritoneal 3% Fiebre < 2%

TORSION OVARICA

Metodos diagnosticos

Ecografía 3D Ecografía Doppler TAC RMN

TORSION OVARICA

Ecografia

Masa anexial Líquido libre en fondo de saco Poco útil en identificar la torsion Ovarios normales no descartan la torsión

TORSION OVARICA

RMN y TAC

Adecuada identificación de masas Edema Infartos hemorrágicos Ascitis Ingurgitación de vasos ipsilaterales Desviación del útero

TORSION OVARICA

Paraclínicos

Inespecíficos Leucocitosis Anemia electrolitos

TORSION OVARICA

Manejo

Evaluar posible malignidad Evaluación intraoperatoria Incisión de la corteza Salpingo-ooforectomia Destorsión-cistectomia Ooforopexia bilateral

PREVENCION?

QUISTE FOLICULAR

Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348

QUISTE DEL CUERPO LUTEO

Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348

Quiste Cuerpo Luteo

QUISTES HEMORRAGICOS

Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348

QUISTES TECA-LUTEINICOS

Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348

QUISTES TECA-LUTEINICOS MULTIPLES

ENDOMETRIOSIS

Dolor pélvico Infertilidad Dismenorrea 1% de las mujeres 40% de las mujeres

que presentan infertilidad

Síntomas frecuentes crónicos

Reviews in Gynaecological Practice 4 (2004) 235–241

ENDOMETRIOSIS

Endometrioma

4% de las masas pélvicas

Apariencia ecografía diversa

Múltiples Conformación

estable en el tiempo patogénesis?

ENDOMETRIOSIS

Endometrioma

Rara vez se presenta como abdomen agudo La laparoscopia es el gold standard Confirmación histológica

Reviews in Gynaecological Práctica 4 (2004) 235–241

ENDOMETRIOSIS

Falla Tratamiento médico Aspiración por

laparoscopia (80% - 100% de recurrencia)

Ablación-fenestración-cistectomia

Laparotomía vs. laparoscopia

Reviews in Gynaecological Practice 4 (2004) 235–241

DISMENORREA PRIMARIA

Definición Prevalencia 60-93% Patogénesis “angina uterina” Acido araquidonico – PGF2 – PGE2 Patrón doloroso típico Presiones que pueden alcanzar 400 Mª Metabolismo anaerobio Estimulo de fibras C

Up k.o. Date 2006


Bronco constricción Nauseas Vómito Diarrea HTA Dolor lumbar

Up k.o. Date 2006


Descartar presencia de otras patologías Examen pélvico normal Historia clinica cuidadosa

Tratamiento:

AINES / Calor local

Anticonceptivos orales

Up k.o. Date 2006

EMBARAZO ECTOPICO

definición: cualquier embarazo que ocurre fuera de la

cavidad uterina

localización: 97% trompa falopio

3% ovarico-cornual-intersticial-abdominal

55% ampolla25% istmo17% fimbria

EMBARAZO ECTOPICO

Incidencia

19 por 1000 embarazos (en la década de los 90)

aproximadamente el 9% de las muertes relacionadas con la gestación

EMBARAZO ECTOPICO

Factores de riesgo

patología tubárica (anatómica o funcional)

embarazo ectópico previo (15 a 30%) exposición in útero al dietilestilbestrol cx tubárica previa el 50% no tienen ningún factor de

riesgo

EMBARAZO ECTOPICO

infecciones genitales previas (epi) infertilidad múltiples compañeros sexuales cigarrillo DIU edad fertilizacion in vitro pomeroy (0,1 -0,8% falla – 1/3 embarazos son

ectopicos)

EMBARAZO ECTOPICO

Manifestaciones clínicas

amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal

Inestabilidad hemodinámica Sensibilidad de anexos Irritación peritoneal Masa anexial palpable 10%

EMBARAZO ECTOPICO

Herramientas diagnósticas:

Medición de BhCG cuantitativa Duplicación de su valor cada 1,5 a 2 días De mayor utilidad hasta la 6a semana de

gestacion ECOGRAFIA – ecografía doppler

EMBARAZO ECTOPICO

un solo nivel de bhcg no es útil para descartar embarazo eh tópico

se deben hacer mediciones seriadas cada 48 h (aumento 66%)

un aumento (menor) es altamente sugestivo de gestacion anormal, incluido el 85% de embarazos ectopicos

niveles en disminución sugieren gestacion no viable

EMBARAZO ECTOPICO

la zona discriminatoria (1500 – 2000 muI/l)

la ausencia de un saco gestacional intra uterino con niveles de hCGg > 2000 muy es altamente sugestivo de embarazo eh tópico

1500 – 2000 muI/l corresponden a 4,5 – 5 semanas

EMBARAZO ECTOPICO

visualización de saco gestacional con saco vitelino y embrión (50%)

presencia de masa anexial compleja sumado a BhCG positivo

masa anexial y flujo peritrofoblástico con doppler color (20 – 45% mayor flujo)

una ecografia pélvica negativa no excluye la presencia de embarazo ectópico

BhCG por encima del nivel discriminatorio con útero vacio, masa anexial, y/o liquido en fondo de saco

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO

Historia natural de la enfermedad

altos niveles de BhCG (>10.000)no uso de anticoncepciónuso de inductores de ovulaciónlesión tubarica e infertilidad

Alto riesgo de ruptura

EMBARAZO ECTOPICO

Manejo Médico del embarazo ectopico

hemodinámicamente estable deseo fertilidad posterior facilidad de seguimiento posterior masa anexial menor de 3,5 cm BhCG menor de 5000 mui/ml no actividad cardiaca a la valoración

ecografica

EMBARAZO ECTOPICO

metotrexate: antagonista acido fólico interfiere con síntesis de ADN inhiben la conversión del acido dihidrofólico a

acido folínico

EMBARAZO ECTOPICO

Contraindicaciones: lactancia ulcera peptica activa enf. hepática discrasia sanguínea disfunción renal enf. pulmonar activarelativas:saco > 3,5 cmactividad cardiaca (+)

EMBARAZO ECTOPICO

Esquema de tratamiento Dosis única: (50 mg/m2) im. se puede administrar 2a dosis si después del

dia 7 la bhcg no ha disminuido al menos 25% del valor inicial

el 15 -20 % segunda dosis los niveles de BhCG declinan a menos de 15

muI/ml en 35 días pero se pueden demorar hasta 109 días

EMBARAZO ECTOPICO

tasas de éxito del 63 al 94%

a menos que haya remoción total de la trompa hay riesgo de que el tejido trofoblástico siga creciendo

dolor abdominal entre el dia 3 y 7 del tratamiento

los niveles de BhCG incrementan los primeros días de tratamiento (pico al dia 4)

GUIAS ACOG 1998

EMBARAZO ECTOPICO

falla de tratamiento: no disminuye al menos 15 % del dia 4 al 7 la

paciente puede requerir dosis adicional o cirugía

estabilización o aumento de BhCG después de una semana de tratamiento

en cualquier momento del tratamiento medico puede haber ruptura tubárica

seguimiento hasta niveles menores de 15 -20 muI/ml

EMBARAZO ECTOPICO

múltiples dosis:

1 mg/kg dosis días 0,2,4,6 alternando con acido folinico 0,1 mg/kg días 1,3,5,7

mayores efectos secundarios

no hay estudios randomizados comparando los 2 esquemas (up to date 2005)

EMBARAZO ECTOPICO

la falla de tratamiento es hasta 5 veces mas probable con régimen de una sola dosis

(obstetrics and gynecology 2003)

EMBARAZO ECTOPICO

Salpinguectomia

Salpingostomia

Vía Laparotomía

Vía Laparoscopica

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EMBARAZO ECTOPICO

indicaciones para salpinguectomia:

sangrado incontrolable recurrencia de emb. ectópico en la misma

trompa trompa severamente dañada paridad satisfecha masa > 5 cm

dolor pelvico agudo de causa ginecologica

Health & Medicine