DOLOR PLVICO CRNICO

DOLOR PELVICO Y DISMENORREACastillo gavidia carlos

DOLOR PELVICODolor Plvico Agudo

Nervios Portadores de impulsos dolorosos de los rganos plvicosrganoSegmento Medular o DERMATOMANerviosPared AbdominalT12-L1Iliohipogstrico, ilioinguinal, genitofemoral.Pared abdominal inferior, vulva anterior, uretra y cltoris.L1-L2

Ilioinguinal, genitofemoral.Zona LumbarL1-L2Suelo plvico, ano, perin y vagina inferiorS2-S4Pudendo, inguinal, genitofemoral, cutneo femoral posteriorVagina Superior, Cuello y cuerpo uterinos, 1/3 interno trompa, ligamento ancho, Vejiga superior, leo terminal e intestino grueso terminal T11-L2, S2-S4

Autnomos tracolumbares(simpticos) va plexo hipogstrico;autnomos sacros(parasimptica) va nervio PlvicoOvarios, 2/3 externo trompas y urter superior.T9-T10Autnomos torcicos (simpaticos) va plexo renal y a artico y gnglios celiaco y mesentrico, plexos articos y mesenterio superiorValoracin Dolor Plvico Agudo

EtiologaGinecolgicasGastrointestinalGenitourinarioMusculo-EsquelticoOtrosEmbarazo ectpicoGastroenteritisCistitisHerniaPorfiria agudaAborto, amenaza o incompletoApendicitisPielonefritisHematoma de la pared abdominalTromboflebitis plvicaEndometritis, EPI o ovariosalngitis.Obstruccin intestinalLitiasis ureteralAneurisma articoAbsceso tuboovrico. Torsin anexialDiverticulitis, Sndrome de Intestino IrritableAngina abdominalRotura o perforacin de Quiste ovricoEnfermedad Inflamatoria IntestinalDolor Plvico AgudoAparato ReproductorEmbarazo Ectpico :

EtiologaDolor Plvico Agudo

Aparato ReproductorRuptura de Quiste de Ovario :

EtiologaDolor Plvico AgudoIdentificar causa de peritonitis:

Figura: Rotura de quiste ovrico. Superior. Cortes axial y longitudinal del flanco derecho. Asicitis con fino contenido ecognico (hemoperitoneo-h). Inferior. Cortes axial y longitudinal del ovario derecho. Cogulo centinela (asterisco) adyacente al ovario. References: Radiodiagnstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

8Aparato ReproductorEtiologaDolor Plvico AgudoTorsin Aneja :

RM: Signo del RemolinoFigura 1.Ecografa sagital a nivel del hipogastrio que muestra por detrs del vejiga (*) una masa compleja slido-qustica.Imagen de RMI, corte sagital, secuencia T2 donde se identifica el tero (flecha blanca) entre la vejiga por delante y la masa compleja por detrs.Por la inespecificidad de los sntomas el diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo suele ser difcil. La ecografa es generalmente el mtodo inicial en la evaluacin del dolor abdominal bajo en mujeres jvenes debido a su amplia disponibilidad, bajo costo y no invasividad. En el diagnstico de la torsin de ovario posee un valor predictivo positivo del 87,5% y una especificidad del 93,3% (3).La TC y RMI pueden ser de utilidad en casos ambiguos o cuando la ecografa no es til para caracterizar adecuadamente la lesin.La interrupcin del drenaje linftico y venoso produce edema a nivel del estroma ovrico que resulta en un aumento del tamao del ovario y una distribucin perifrica de los quistes foliculares (signo del collar de perlas). Otros hallazgos son la traccin del tero hacia el lado torsionado, el engrosamiento de la trompa uterina > a 10 mm, lquido libre y la presencia de nivel liquido-detritus en quistes foliculares. En aquellos casos asociados a una masa anexial preexistente, la falta de realce del componente slido de la misma o el engrosamiento liso de la pared de una masa qustica son hallazgos sospechosos en un contexto clnico adecuado (1). El signo patognomnico de torsin anexial es el signo del remolino, que consiste en la visualizacin de una estructura tubular arremolinada que conecta el tero con el anexo patolgico y corresponde a la torsin del pedculo anexial (trompa de Falopio, ligamento ancho y ramas ovricas de la arteria y vena uterina) .9Aparato ReproductorOvariosalpingitis Aguda y EPI:

EtiologaDolor Plvico AgudoAbsceso tuboovrico:

Aparato ReproductorEtiologaDolor Plvico AgudoAparato ReproductorMiomas Uterinos:

EtiologaDolor Plvico Agudo

A.Mioma submucoso.B.Mioma intramuralC.Miomas subserosos.D.Miomas mltiples

DISMENORREA

DefinicinMenstruacin dolorosa.

Es el dolor que aparece antes o coincidente con la menstruacin, localizado preferentemente en regin hipogstrica.Dolor cclico ms habitual.Trastorno ginecolgico frecuente (60% de Mujeres que menstran).

CONTRACCIONES INDUCIDAS POR LAS PROSTAGLANDINAS ORIGINADAS EN EL ENDOMETRIO SECRETORDISMENORREA PRIMARIA:ASOCIADO A CICLOS OVULATORIOSFisiopatologa de la dismenorrea primaria.DolorDismenorrea PrimariaFlujo menstrual26272812345Dolor

Dismenorrea PrimariaDescartar lesiones adyacentes

Tratamiento FarmacolgicoDismenorrea PrimariaContraindicado :lceras gastrointestinales o hipersensibilidad bronco espstica.. (buscar otras alternativas.. COX 2)Efectos adversos: nauseas, dispepsia, diarrea, fatiga.. Todos leves.

Dismenorrea SecundariaCuadro Clnico.El dolor suele iniciarse una o dos semanas antes de la menstruacin y persistir pocos das despus dejar de sangrar.

Diagnstico

TratamientoEl Tratamiento es el que aplica para el trastorno clnico subyacente. DOLOR PLVICO CRNICOEDUARDO RICARDO CANO LUJNDEFINICINDolor plvico que persiste en la misma localizacin durante ms de 6 meses y ocasiona una incapacidad funcional o requiere tratamiento

Engloba muchas ms causas especficas: reproductivas, gastrointestinales, vas urinarias, dolor miofascial y sndromes de compresin neural.

EPIDEMIOLOGAPrevalencia: 12%Incidencia durante la vida: 33%Representa un 10% del total de consultas ginecolgicasEl 60-80% de los pacientes sometidos a laparoscopia por DPC no tienen una alteracin intraperitoneal12-19% de las histerectomas son por DPC30% que acuden a una clnicas por el dolor ya se han realizado histerectomaAsociados: Ansiedad y Depresin

FISIOPATOLOGAInadaptacin del SNC y SNP:AlodiniaHiperalgesiaAmpliacin del campo receptivoRespuestas reflejas anmalas musculares

EVALUACIN DPC

Prueba de Carnett: Estudio de los puntos dolorosos del abdomen, antes y despus de tensar los msculos, sirve para distinguir entre el dolor de la pared abdominal y el de las vsceras

Sntomas especficos: Genital, enteroclica, Musculo esqueltico / neuroptico, Urolgico, PsicolgicoLa maniobra, conocida como "signo de Carnett" consiste en identificar mediante palpacin un sitio doloroso en el abdomen cuando el paciente est en posicin supina (componente A) y despus evaluar la persistencia o su incremento cuando el paciente tensa el abdomen, bien sea elevando la cabeza y el tronco o las extremidades inferiores por encima de la mesa de examen. Al realizar esta maniobra, si el dolor permanece sin cambio o aumenta se considera que el origen del mismo est en la pared abdominal (Componente B positivo) y si el dolor desaparece (Componente B negativo) lo ms probable es que se origine en estructuras viscerales, ya que la pared abdominal las protegera de la presin inducida por el dedo examinador.27ETIOLOGAGINECOLGICASGASTROINTESTINALESUROLGICASMUSCULOESQUELETICAS / NEUROLGICASPSICOLGICASEndometriosisSndrome del intestino irritableSndrome uretralCompresin nerviosaAnsiedadAdherencias

ConstipacinCistitis intersticialDolor miofascialDepresinCongestin plvica

FibromialgiaOvariosalpingitis subagudaSndrome de dolor lumbarSndrome del remanente ovrico y del ovario residual

ENDOMETRIOSISDemostrarse entre el 15 40% de las pacientes por Laparoscopia por DPCInflamacin de bajo grado que, a la larga, provoca adherencias.No hay correlacin entre la localizacin y los sntomas del dolor30-50% no tienen dolor, con independencia del estadio40-60% no tienen dolor, a la exploracin fsicaProstaglandinas + Citocinas = Dolor graveSensibilizacin central : Plasticidad neuronalLesiones endometrisicas muy relacionadas al DPC:Tabique rectovaginalLos intestinosLos urteresVejiga

ADHERENCIASEstn en la misma regin abdominal que el foco del dolor plvico.NI la localizacin NI la densidad de estas se correlaciona con la presencia de DPC.Se debe evaluar con cuidado para buscar otras causas del dolor, antes de pensar en adherencias.DX: Laparoscopa / Minilaparoscopa (Anestesia local + Sedacin consciente)TTX: No se recomienda la Adherenciolisis (Solo en caso de Obstruccin intestinal o esterilidad).Ciruga (Celulosa oxidada regenerada o cido hialurnico con carboximetilcelulosa)

CONGESTIN PLVICAImplica la congestin o la dilatacin de los plexos venosos uterinos y/o ovricos.Estrs emocional ; Mujeres en edad reproductivaSignos y Sntomas: Dolor bilateral abdominal bajo y lumbar, dismenorrea secundaria, dispareunia, metrorragia, fatiga crnica y sntomas de intestino irritableDX: Venografa transuterina, Eco plvica, RM, laparoscopaTTX: Supresin hormonal + TCC, Embolizacin de la vena ovrica, Histerectoma + ovariosalpingectomaOVARIOSALPINGITIS SUBAGUDA / SDRE DEL REMANENTE OVRICOOSSA: Secuela de infeccin por clamidia o micoplasma, no se asocian a fiebre o signos peritoneales.SRO: Mujeres con ovariectosalpingectoma bilateral c/s HisterectomaPresencia de tejido residual cortical ovrico que queda in situ despus de una reseccin difcil = Quistes dolorosos.Sntomas: Dolor plvico lateralizado, cclico, agudo y punzante, constante, sordo y no irradiado + Sntomas GU/GI (2 -5 aos luego)Tumoracin dolorosa en la regin lateral pelvis : Patognomnica.DX: Ecografa + Citrato de clomifeno (100 mg 5-10 das)TTX: Progestgenos en dosis altas o ACO

GASTROINTESTINALESSe debe determinar si el dolor abdominal bajo es de origen ginecolgico o enteroclico (Anamnesis y Exploracin)

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (35%)Involucra el 60% de las derivaciones ginecolgicas por DPC.Mujeres que tuvieron una Histerectoma (2x)Esta influida por la sensibilizacin del SNC y la disminucin de la inhibicin descendente = Hipersensibilidad visceralSntomas: DOLOR ABDOMINAL, Distensin abdominal, flatulencia excesiva, diarrea/estreimiento, aumento del dolor antes de un mov. Intestinal, disminucin del dolor despus de los movimientos y exacerbacin por la motilidad GI (CII)Signos: Colon sigmoide hipersensible, molestias al tacto rectal, heces duras.

UROLOGICASSNDROME URETRALDisuria, frecuencia y urgencia de la miccin, molestias suprapbicas, dispareunia, sin anomalas en la uretra o la vejiga.Signos: Evaluacin fsica, neurolgica, relajacin plvica, carnculas uretrales, hipoestrogenismo.DX: Anlisis de orina y Urocultivo.Muestras uretrales y cervicales. Cistoscopia (Divertculos uretrales, litos y NM).Evaluarse msculos del suelo plvico

CISTITIS INTERSTICIAL / SDRE DE VEJIGA DOLOROSAMs frecuente en Mujeres que en hombres (40-60 aos).Sndrome clnico: Dolor suprapbica relacionado a llenado vesical, aumento de frecuencia durante el da y la noche, en ausencia de infeccin u otra alteracin obviaSINTOMAS: Dolor suprapbica, plvico, uretral, vaginal o perineal, que se alivia con vaciar la vejiga; Urgencia y frecuencia miccionales graves e incapacitantes, nicturia, a veces (disuria y hematuria) SIGNOS: Hipersensibilidad de la pared vaginal anterior y suprapbicaUROLOGICAS

NEUROLGICAS Y MUSCULOESQUELTICASCOMPRESION NERVIOSALa lesin o la compresin de los nervios cutneo abdominales pueden aparecer de manera espontanea o semanas, e incluso aos, despus de incisiones drmicas transversas suprapbicas o laparoscpicas

Lesin del nervio femoral (% en LAPAROTOMA GINECOLOGICA)

Neuropata pudenda (Cx Vaginal, colocacin de mallas laterales, parto, estreimiento crnico, alteraciones musculares, cx vulvar)

SIGNOS: Punta del dedo (Punto de mayor sensibilidad) ubicado en el margen del recto abdominal, medial e inferior a la EIAS (Nervio IH o II) y cerca de espina citica (N. pudendo).

DOLOR MIOFASCIAL15% de los pacientes con DPC.Se observan diferentes puntos gatillo (Zonas hipersensibles dentro de una estrecha banda de musculo esqueltico o en su vaina.Sntomas: Dolor de pared abdominal o suelo plvico aumenta durante fase premenstrual o estmulos sobre dermatomaSignos: Presin digital sobre el punto gatillo: DOLOR LOCAL Y REFERIDO

FIBROMIALGIAEs un sndrome de dolor miofascial formado por la TRIADA DE: Dolor difuso, debilitamiento y sueo no reparador.Asociados a los antes hablados.Ms frecuente en mujeresMX: Sensibilizacin del SNC provocando una percepcin anmala del dolor crnicoRelacionada al sndrome de fatiga crnicaSINDROME DE DOLOR LUMBARDolor lumbar: Causas ginecolgicas, vasculares, neurolgicas, psicgenas o espondilogenasSntomas: Dolor aparece despus del traumatismo o del ejercicio fsico, por la maana al levantarse o con el cansancio.Signos: Evaluar Msculos, articulaciones vertebral y los discos.NEUROLGICAS Y MUSCULOESQUELTICAS

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

Teraputico, optimista, de apoyo y empticoDebe instruirse que complete evaluaciones diarias del dolor despus de su primera visita.Concertar revisiones regulares.Debe considerarse temprano en:Sin alteracin evidenteAlteracin con un papel equivoco en la produccin del dolorEscasa respuesta al tratamiento tradicionalmente efectivo, medico o qxMas de una estructura visceral o somtica implicadaEstrs significativo, ansiedad, trastorno por estrs postrauma o depresinHistoria actual o pasada de trauma emocional, fsico o sexualTRATAMIENTO DEL DPC

TRATAMIENTO MEDICO:

Cualquier paciente con dismenorrea o dolor que empeore durante la fase ltea o menstrual: Suprimir la ovulacin y/o la menstruacin.Antidepresivos TricclicosAnticonvulsivos: Gabapentina y pregabalinaISRS/Nora + TCCAnestesicos locales: Son bloqueadores de canales de sodioOpioides: ?? Controvertido.TRATAMIENTO DEL DPC

TRATAMIENTO DEL DPCFISIOTERAPIA:Produce una restauracin del tejido y flexibilidad articular, mejora la postura y la mecnica corporal, recupera la fuerza y la coordinacin.Reduce la irritabilidad del SN, promoviendo su funcin

LAPAROSCOPIA:Tcnica estndar para el estudio de las pacientes con DPC no cclico, pero no debe realizarse hasta que se hayan excluido otras causas somticas o viscerales, no ginecolgicas, de dolor

HISTERECTOMA: 19% se realizan para curar el dolor plvico30% de los pacientes con DPC, se la hicieron y aun padecen el dolor.Es til sobre todo en mujeres que no deseen tener mas hijos y padezcan dismenorrea secundaria o dolor crnico.

PREGUNTAS:Cul es el dermatoma que inerva la vagina superior, cuello y cuerpo uterino?

Cuales son los signos mas importantes de ovariosalpingitis aguda?

Factores q contribuyen en la aparicin del dolor en la dismenorrea primaria

Cuales son los trastornos ginecolgicos ms frecuentes causantes de dolor plvico crnico?

En que consiste el Sndrome de congestin plvica?

En que estructuras, las lesiones endometrisicas estn ms relacionadas con el dolor plvico crnico?