Desarrollando un Plan de Tratamiento para el paciente con

Dolor CrónicoJane Rae Wilkens Presentado a la

Asociación Americana para el estudio del Dolor

Mayo 21, 2011, Austin Texas

Apuntalando un Plan de Tratamiento

• Biopsicosocial: Experiencia de dolor compromete complejas interacciones biológicas, psicológicas y sociales

• Multimodal : Usa múltiples tratamientos• Objetivos Reales de Tratamiento– Mejorar la Función– Incrementar el grado de auto dependencia– Minimizar la experiencia de dolor

Historia del Paciente

• Identificar si el dolor es no especifico o relacionado con la enfermedad

• Obtener detalles de tratamientos anteriores y la historia de dependencia con fármacos

• Evaluar la salud física y mental y la calidad del sueño

• Evaluar el soporte social, financiero y los asuntos relacionados con su seguro

Claves para la educación del paciente

• Establecer una relación terapéutica• Educar al paciente sobre las complejidades

del dolor crónico• Establecer Metas Reales• Discutir el Proceso de tratamiento• Fomentar el auto tratamiento y la

educación posterior

Tratamientos del Dolor Crónico : Resumen de la Evidencia

• Muchos tratamientos no han sido sometidos a estudios randomizados controlados

• La Evidencia para ciertos tratamientos esta basada en pocos estudios , experiencia, anécdotas u opiniones de expertos

• No todas las drogas usadas para el dolor tienen la aprobación de la FDA

• La Calidad y numero de estudios para el tratamiento del dolor esta mejorando

Canastas de Cuidado

• Física• Comportacional• Intervencional• Alternativa• Farmacológica

Canasta de Cuidado No. 1: Métodos Físicos

• Fomentar la actividad diaria• Establecer metas reales• Comience despacio, vaya lento• Ejercicio– Resistencia– Fortalecimiento– Flexibilidad

Terapia Física

• El Primer objetivo de la Terapia Física es desarrollar un programa de ejercicio

• Aprender a mantener la postura, una apropiada forma de cargar pesos, posturas en la cama y el trabajo

• Fortalecimiento del Core, equilibrio pélvico• Considere Terapia en piscina• Ocasionales ajustes son necesarios

Rehabilitación interdisciplinaria

• El equipo incluye un terapeuta físico, un medico, un psicólogo y un trabajador social

• Buena evidencia para ser usada en dolor de espalda baja no especifico

• Las barreras incluyen disponibilidad, acceso, conformidad y cobertura del seguro

Canasta de Cuidado No. 2: Métodos de Comportamiento

• Evaluar y Tratar la ansiedad y la Depresión• Manejo de desafíos de las personalidades de

los pacientes• Monitorear a los pacientes con una historia de

dependencia química• Terapia Cognitiva Conductual– Mejor evidencia con manejos a largo plazo en el

manejo de dolor

Métodos comportacionales: Claves para el éxito

• Empatía: Asegure al paciente que Ud. entiende el impacto del dolor en su vida y que su dolor es real

• Fomente un rol activo del paciente en el desarrollo de metas y métodos

• Fomente actividades productivas• Reclute un sistema de soporte

Métodos de Comportamiento : Claves para el Éxito

• Identifique pensamientos negativos y emociones y ofrezca estrategias de afrontamiento

• Identifique barreras sociales, financieras y encuentre soluciones

• Enfóquese en el progreso ,no en el dolor

Modalidades EspecificasTécnicas

• Hipnosis • Atención• Entrenamiento autógeno• Técnicas de respiración• Relajación muscular

progresiva• Biofeedback

Estrategias • Empleo de recursos de la

comunidad : referencias, clases , librerías

• DVD’s , CD’s , libros• Aprender métodos para

enseñar a los pacientes

Canasta de Cuidado No 3:Metodos de Intervención

• La evidencia sobre su Uso es controversial• La mayoría de estudios están relacionados a

dolor de espalda baja• Puede ser útil es situaciones especificas• Manejo de las expectativas de los pacientes: la

Mayoría de intervenciones proveen , en el mejor de los casos un alivio a corto plazo.

Que Funciona y Cuando?

• Las inyecciones epidurales pueden ser de ayuda de 2-6 semanas de inicio de síntomas radiculares

• La Quimionucleolisis puede ser de ayuda para los síntomas radiculares y patologías estructurales consistentes

• Estimuladores espinales pueden ser útiles para síndromes de espalda con síntomas persistentes de dolor radicular

Cirugía Espinal

• Los métodos conservativos deben de ser tratados antes que se considere la cirugía

• La disectomía para síntomas radiculares con hallazgos consistentes (alivio a corto plazo)

• Fusión espinal para estenosis espinal y dolor de espalda baja no radicular con hallazgos degenerativos

• Resultados de reemplazo de disco, son similares a la fusión espinal

• Dolor post quirúrgico a largo plazo puede desarrollarse

Intervenciones No Espinales

• Inyecciones en las articulaciones para el alivio temporal , en especial artritis

• Inyecciones de acido hialuronico para la artrosis de rodilla

• Cirugía articular (reemplazo, limpieza o reparación)• Descompresión neuronal• Inyecciones en los puntos gatillo para el dolor

miofascial• Inyecciones de toxina botulínica para condiciones

musculares especificas y migraña

Canasta No 4: métodos Alternativos

• La evidencia de su efectividad no es muy grande , pero el riesgo es mínimo

• Sea de mente abierta para conversarlo con los pacientes

• Conozca los sitios q lo proveen en su localidad• Sepa si los seguros lo cubren

Modalidades especificas

• Acupuntura – Considerado para el dolor espinal , fibromialgia ,

neuropatía• Quiropráctica– Puede ser de ayuda para el dolor agudo de espalda baja

• Yoga– Puede ser de ayuda en el dolor Crónico de espalda baja

• Remedios herbales– Poca evidencia de su uso en el dolor agudo de espalda

baja

Canasta de tratamiento No 5: Farmacoterapia

• Determine la Meta de tratamiento : Que define el éxito?• Considere– Tipo de dolor– El cuadro completo– Efectos multiples de una sola droga– Rotacion de farmacos

• Comienze lento, y avanze lentamente• Dosificacion para el dolor cronico debe de ser programada ,no

de acuerdo a la necesidad

Resumen

• Considere todo el cuadro Biopsicosocial• Utilice el enfoque multimodal y cambie el

tratamiento si fuera necesario• Trate los problemas de comportamiento y de sueño• Maneje las expectativas de los pacientes con

educación• Comprometa al paciente con la toma de decisiones• Recuerde que este proceso lleva tiempo

Traducido por el Dr. Jorge SoriaMedico Rehabilitador , Director de

Calidad de Vida