bloqueadores neuromusculares en el paciente crأ­tico bloqueadores neuromusculares en el paciente...

Download Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crأ­tico Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crأ­tico

Post on 22-Jul-2020

0 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico

    Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.

    32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

    Durante los años sesenta, 20 años después de su introducción en clínica, recién comenzó a usarse d- tubocurarina en las unidades de cuidado intensivo (UCIs), debido probablemente al aumento del uso de ventilación mecánica y la identificación del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). Tras la aparición del pancuronio, fue durante mucho tiempo la droga más utilizada, administrada según necesidad en bolos intermitentes. A mediado de los ochenta se hizo más frecuente el uso de vecuronio y atracurio, ahora con la posibilidad de ser usados en infusión, manteniendo así la relajación durante largos períodos, minimizando los efectos hemodinámicos y las fluctuaciones de la relajación muscular derivadas de los rápidos cambios de concentración de droga que ocurren con la administración intermitente. En Estados Unidos la droga más utilizada ha sido el vecuronio, probablemente por su carencia de efectos cardiovasculares hemodinámicos o autonómicos1. En el Reino Unido en cambio la droga más usada ha sido el atracurio, probablemente priorizando su atractivo metabolismo, independiente del hígado y el riñón, por sobre sus evidentes efectos hemodinámicas, derivados de la liberación de histamina y el probable efecto neurotóxico de su principal metabolito, el laudanosino.2 La aparición de serios estudios prospectivos al comienzo de los noventa, que sugieren que hasta el 70% de los pacientes críticos podían tener debilidad muscular después de una prolongada administración de vecuronio y pancuronio, ha hecho limitar sus indicaciones y disminuir al mínimo indispensable los períodos y la profundidad del bloqueo.3,4 Indicaciones El uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) en el paciente crítico ha sido siempre una controversia, pero a pesar de todo, sigue siendo una práctica habitual, utilizada entre el 1% y el 20% de los pacientes adultos hospitalizados en las UCIs y un poco más en los pacientes pediátricos.5,6 (Tabla I). La principal indicación por la que se ha usado BNM en los pacientes críticos ha sido para facilitar el manejo de la ventilación mecánica: desde facilitar la intubación endotraqueal, hasta permitir una mejor tolerancia al respirador, al PEEP y a las altas presiones de la vía aérea que pueden alcanzarse en el SDRA. El uso de BNM en la intubación endotraqueal puede ser un arma de doble filo si no se cuenta con un personal adiestrado y la infraestructura necesaria para resucitación e intubación difícil. En pacientes con algún tipo de dificultad para la intubación (obesidad, columna inestable, trauma de cara o cuello), donde pareciera que está más indicado su uso, puede resultar en una obstrucción completa de la vía aérea superior.

  • Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico

    Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.

    32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

    TABLA I Indicaciones de los BNM en el paciente crítico.

    Facilitación del Manejo de la Ventilación Mecánica: (89%) • Intubación endotraqueal

    • Adaptación del paciente al respirador

    Hiperventilación en Casos de Aumento de Presión Intracraneana: (35%)

    Disminución del Consumo de Oxígeno: (25%) • Abolición te temblor y fasciculaciones

    • Disminución del trabajo respiratorio

    Agitación a Pesar de una Buena Sedación): (23%)

    Facilitación de Algunas Técnicas Terapéuticas o Diagnosticas: (15% • Aspiración de secreciones de la vía aérea

    • Broncoscopía, Gastroscopía, Tomografía, Resonancia Nuclear Magnética, etc.

    Transporte de los Pacientes: • A otros servicios

    • A otras instituciones

    Miscelaneos: • Tétanos

    • Estado epiléptico

    • Síndrome neuroléptico maligno

    • Intoxicación por estricnina y metacualona

    Los porcentajes se refieren a las frecuencias obtenidas en una encuesta realizada por Klessing, Geiger et al.1 El uso de BNM para facilitar la ventilación mecánica sigue siendo una controversia. Aunque probablemente no es el uso de BNM el método más eficaz para facilitar la ventilación mecánica, el hecho es que por muchos años se ha usado estas drogas en pacientes hospitalizados en UCIs. Algunos modelos de ventilación como la ventilación controlada por volumen, con tiempos inspiratorios prolongados, con relación inspiración / espiración invertida o con altos niveles de PEEP, son desagradables y pueden algunas veces ser activamente rechazadas por los pacientes, contrayendo activamente los músculos espiratorios. Otros modelos como la ventilación mandatoria intermitente, la ventilación asistida o la ventilación controlada por presión son mejor tolerados. En la mayoría de los casos una adecuada sedación es suficiente para mantener una adecuada adaptación. El desarrollo de nuevas técnicas de ventilación y de drogas más dirigidas a la sedación y la analgesia en vez de a la relajación muscular, ha permitido adaptar cada vez mejor el respirador al paciente y no el paciente a la máquina.

  • Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico

    Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.

    32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

    En pacientes neuroquirúrgicos críticos, puede necesitarse el uso de BNM para prevenir el aumento de presión intracraneana inducida por la actividad, en traumatismo encéfalo-craneano, o para facilitar la hiperventilación e hipocapnea, que en muchos casos es inconfortable. La parálisis completa de la musculatura respiratoria puede reducir hasta un 20% el consumo de oxígeno, al abolir el temblor y las fasciculaciones, y reducir el trabajo respiratorio, lo que puede ser beneficios en pacientes con una oxigenación muy marginal. Sin embargo, hay poca evidencia que el bloqueo neuromuscular sea superior a la sedación profunda y ventilación mecánica.7 Los estudios relacionados con el beneficio que pudieran tener los BNM sobre la distensibilidad pulmonar, la ventilación y la oxigenación del paciente son escasos y no muy concluyentes. Sin embargo hay reportes aislados que sugieren que la sedación y relajación muscular mejoran la oxigenación en pacientes con SDRA. Parece ser que los pacientes que más se benefician, serían aquellos que a pesar de una adecuada sedación, mantienen una gran actividad espontánea de su musculatura respiratoria.8,9 El uso de BNM facilita también la realización de algunos procedimientos terapéuticos y diagnósticos, como la aspiración de secreciones de la vía aérea y la realización de exámenes que requieren la colaboración de un paciente que no está en condiciones de hacerlo, como la broncoscopía, gastroscopía, tomografía computarizada y resonancia nuclear magnética. El transporte al lugar donde deben efectuarse estos u otros procedimientos también puede ser más seguro usando BNM y un ventilador portátil o resucitador manual. Entre las indicaciones misceláneas, sumamente específicas, puede mencionarse el tétanos, el estado epiléptico, el síndrome neuroléptico maligno y las intoxicaciones por estricnina y metacualona, en las que la contracción muscular es de por sí peligrosa. Independientemente de cual sea la indicación del uso de BNM en el paciente crítico y de qué fármaco sea usado para tal efecto, la administración debe ser limitada a un máximo de 48 horas. No se ha demostrado aún un efecto beneficioso de los BNMND en ninguna de las indicaciones para las cuales han sido utilizados en las UCIs.10 Complicaciones Además de las complicaciones inmediatas específicas de cada BNM (liberación de histamina, efecto vagolítico, etc.), los pacientes críticos de las UCIs que reciben BNM están expuestos a otro tipo de complicaciones a más largo plazo: la parálisis con inadecuada analgesia o sedación, los efectos derivados de la acumulación de BNM o alguno de sus metabolitos (3-desacetil metabolitos y laudanosino), y la parálisis prolongada por miopatía o neuropatía. El bloqueo prolongado después de la discontinuación de BNMND puede dividirse en términos generales en dos causas: una prolongación del bloqueo de relativamente corta duración de base farmacocinética, y un

  • Bloqueadores Neuromusculares en el Paciente Crítico

    Dr. Ricardo Bustamante Bozzo – Hospital de Urgencia Asistencia Pública – Santiago. Chile.

    32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

    bloqueo más persistente, con debilidad y atrofia muscular de base neuromuscular. Este último grupo ha dado origen a una serie de síndromes que no está claro si constituye diferentes manifestaciones de una causa común subyacente (los efectos de la denervación crónica del músculo), o son distintos procesos patológicos con causas multifactoriales. Su incidencia es muy variable en los reportes realizados por distintas instituciones: es del orden del 5% del total, un 20% en los pacientes que recibieron BNM por más de 6 días,11 15 a 40% en pacientes que simultáneamente reciben altas dosis de esteroides,12,13 y casi el 50% en las mujeres con insuficiencia renal que reciben vecuronio por períodos largos.3 Un estudio prospectivo demostró una incidencia de debilidad muscular en 7 de 10 pacientes estudiados (70%): 2 de ellos desarrollaron un bloqueo prolongado de base far