BLOQUEADORES NEUROMUSCULARE

S

Son fármacos que interfieren con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y carecen de actividad en el sistema nervioso central.

Bloqueadores neuromusculares

No despolarizantes

Derivados de Isoquinolina Esteroides

Despolarizantes

Succinilcolina

Química: Todos los bloqueadores neuromusculares

disponibles tienen similitud estructural con Ach. Succinilcolina (2 moléculas Ach) Pancuronio (estructura Ach oculta)

Presentan 1 ó 2 N+, limitando su ingreso al SNC

Farmacocinética

Todos los agentes bloqueadores neuromusculares son: Altamente polares e inactivos por vía oral Deben administrarse por vía parenteral

A. Fármacos No despolarizantes presentan:

Una fase rápida de distribución inicial, seguida de una más lenta de eliminación

No cruzan con facilidad las membranas celulares

No se unen con gran afinidad a los tejidos periféricos

Su Vd es apenas ligeramente mayor que el sanguíneo 80-140 ml/kg

La duración de su efecto tiene relación con su vida media de eliminación

Los que se excretan por el riñón tienen vida media más prolongada

Los que se eliminan por el hígado presentan vida media y duración más breve

Todos los relajantes musculares esteroides se degradan en el hígado hasta productos: 3 y 17-hidroxilo 3,17-dihidroxilo

Los metabolitos 3-hidroxilo tienen del 40-80% de la potencia del fármaco original

B. Fármacos relajantes despolarizantes

La duración de acción es extraordinariamente breve (15-10 min)

La hidrólisis por la colinesterasa plasmática es la vía predominante para la eliminación de la succinilcolina Metabolitos: succinilmonocolina

Ácido succínico y colina

Un bloqueo de succinilcolina se termina por difusión lejos de la placa terminal haca el líquido extracelular

Fármaco Eliminación Depuración (ml/kg/min)

Duración aprox. De acción

Potencia aprox. con relación a tubocurarina

Derivados de Isoquinolina

Atracurio EspontáneaH 6.6 20-35 1.5

Cisatracurio Predominantemente espontánea

5.6 25-44 1.5

Doxacurio Renal 2,7 >35 6

Metacurina Renal (40%) 1.2 >35 4

Mivacurio Plasmática AchE 70-95 10-20 4

Tubocurarina Renal (40%) 2.3-2.4 >50 1

DerivadosEsteroideos

Pancuronio Renal (80%) 1.7-1.8 >35 6

Piperocuronio Renal (60%) y hepática

2.5-3.0 >35 6

Rucuronio Hepática (75-90%) y renal

2.9 20-35 0.8

Vecuronio Hepática (75-90%) y renal

3-5.3 20-35 6

Agente despolarizante

Succinilcolina Plasmática AchE (100%)

>100 <8 0.4

Mecanismo

Usos de los bloqueadores neuromusculares

Relajación quirúrgicaFacilitar la cirugía intracavitarias, especiallmente importantes en procedimientos intraabdominales e intratorácicos

Intubación traquealRelajación de los músculos faríngeos y laríngeos, para facilitar la laringoscopia y colocación de sondas endotraqueales

Control de la ventilaciónPacientes graves que presentan insuficiencia ventilatoria (broncoespasmo intenso, neumonías, EPOC) para prevenir atelectasiaEn la UCI se administran para disminuir la resistencia de la pared torácica en pacientes intubados

Tratamientos anticonvulsivosSe usan en ocasiones para atenuar las manifestaciones periféricas (motoras) de las convulsiones del estado epiléptico

Efectos: cardiovasculares

Pancuronio, atracurio y micuronio producen efectos cardiovasculares mediados por receptores autonómicos o histamínicos.

Tubocurarina, metocurina y mivacurio y atracurio pueden producir hipotensión por libración sistémica de histamina (medicación preanestésica con anti –H)

Con dosis mayores tubocurarina y metocurarina pueden producir bloqueo ganglionar

Pancuronio, causa aumento moderado de FC e incremento pequeño del gasto cardiaco, con poco/sin cambio en la resistencia vascular

Succinilcolina puede producir arritmias cardiacas cuando se administra con halotano

Hiperpotasemia Pacientes con quemaduras, daño neurológico

o enfermedad neuromuscular, lesiones cefálicas cerradas pueden responder a la succinilcolina con liberación de potasio hacia la sangre, que en raras ocasiones ocasiona paro cardiaco

Aumento de la presión intraocular (contracción tónica de miofibrillas o dilatación de los vasos sanguíneos coroideso oculares)

Aumento de la presión intragástrica Fasciculaciones (5-40 cm H2O), incrementa el riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico. Es más probable en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico (diabéticos), lesiones traumáticas, disfunción esofágica y obesidad mórbida

Dolor muscularSu incidencia es menor del 1-20%

Interacciones con otros fármacos

Los anestésicos inhalados potencian el efecto producido por los relajantes neuromusculares no despolarizantes de manera dependiente de la dosis

Isoflurano>Sevoflurano>Desflurano>Enflurano>Halotano>Oxido nitroso

Succinilcolina produce hipertermia maligna

AntibióticosReforzamiento del bloqueo neuromuscular por bloqueo de conductos de Ca2+

Anestésicos locales y fármacos antiarritmicos

Otros fármacos bloqueadores neuromusculares

Para reducir fasciculaciones y mialgias administrar relajante neuromuscular no despolarizante (tubocurariana o pancuronio en dosis no paralizantes) antes de succinilcolinaPuede aumentar la cantidad de succinilcolina requerida del 50-90% y esto producir sensacion de debilidad en el paciente despierto