beta bloqueadores en cirrosis

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Estado actual de cuando no usar B-bloqueadores en pacientes cirróticos

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  • Betabloquedores no selectivos en Cirrosis Heptica

    Cuando se acaba el beneficio?

    Rolando Illescas QuirozHGUEMarzo 2015

  • ObjetivosRevisar las recomendaciones de uso de B-bloqueadores en pacientes cirrticos

    Sealar posibles efectos adversos de su uso

    Revisar recomendaciones actuales de uso apropiado de B-bloqueadores

  • AGENDAIntroduccinQue se sabe del efecto deletreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirrticosEstudios actuales. La ventana teraputicaRecomendaciones de expertosCuando NO usar betabloqueadores

  • AGENDAIntroduccinQue se sabe del efecto deletreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirrticosEstudios actualesRecomendaciones de expertosCuando NO usar betabloqueadores

  • IntroduccinEn 1981, Lebrec y colaboradores, realizaron el primer ensayo clinico en pacientes cirrticos con sangrado gastrointestinal, incluyendo 74 casos.

    Este estudio document una reduccin significativa en el resangrado en pacientes en propranolol comparado con placebo.

    Desde entonces, el inters por parte de los hepatologos acerca del rol de los B-bloqueadores no selectivos (NSBB) en la reduccin de la hipertensin portal y sus complicaciones se ha ido incrementando

  • N Engl J Med. 1981; 305:13714

  • La capacidad de los NSBB para reducir el riesgo de sangrado y primer sangrado, no se reproduce en todos los pacientes que reciben la droga, esto debido a su efecto no es completo sobre la presin portal, el cual solo en 1/3 de los pacientes es suficiente para para prevenirlos (i.e. disminucin en 20% del gradiente venoso portal, o a menos de 12 mmHg).

    Para medir esta respuesta se necesita la medir presin venosa heptica.

  • La incidencia de primer sangrado en pacientes con cirrosis y vrices esofgicas es de 12-15% al ao (segn serie italiana).

    A pesar de las mejoras en la terapia, la mortalidad asociada al sangrado variceal sigue siendo alta 15-20%.

    La prevencin del primer sangrado variceal, es considerada obligatoria.

  • Varios ECA han confirmado que los NSBB son un tratamiento efectivo en la profilaxis primaria del sangrado variceal, confirmado por metanlisisAnn Intern Med.1992 Jul 1;117(1):59-70.

  • El rol en la profilaxis secundaria de sangrado variceal tambin est establecidoHEPATOLOGY 1997;25:63-70

  • Circulacin HiperdinmicaGasto cardiaco incrementadoFlujo esplacnico aumentadoReduccin de resistencias vasculares perifricas y esplacnicasVolumen plasmtico expandidoIncremento de resistencia intrahepticaMecanismos Hemodinmicos

  • Mecanismos No-HemodinmicosAscitis, PBE, Sd Hepato-Renal, Encefalopata heptica, son outcomes que se benefician del uso de NSBB

    Abraldes et al documenta un efecto positivo preventivo del uso de NSBB sobre desarrollo de ascitis, PBE y encefalopata heptica

    Hernandez Gea y colegas demuestran que en pacientes con cirrosis compensada y varices grandes tratadas con NSBB, aun una disminucin de >10% fue capaz de reducir de manera significativa el riesgo de desarrollar ascitis y otras complicaciones como ascitis refractaria y SHR

    Estos hallazgos pueden sugerir que NSBB, en adicin a su rol de proteccin en sangrado variceal, podran ser de beneficio para otras complicaciones de hipertensin portal.

  • Probabilidad acumulada de no presentar sangrado varicealJuan G. Abraldes HEPATOLOGY 2003;37:902-908

  • AscitisPBE

  • Encefalopata HepticaSobrevida

  • SangradoAscitiscualquier primera descompensacinRpta Hemodinmica

  • Conducta de actuacin

  • AGENDAIntroduccinQue se sabe del efecto deletreo de los B Bloqueadores no selectivos en cirrticosEstudios actualesRecomendaciones de expertosCuando NO usar betabloqueadores

  • Hepatology, Vol 52, N3, Septiembre 2010Los Bb pueden tener un impacto negativo en la sobrevida de pacientes con cirrosis y ascitis refrectaria (CYAR).

    Los Bb pueden limitar el incremento compensatorio de gasto cardiaco, sobre todo en las paracentesis de gran volumen.

    Objetivo: evaluar el efecto de la administracin de Bb en la supervivencia a largo plazo.

    Estudio Observacional unicentrico de casos, prospectivo, de pacientes CYAR, que reciben o no Bb para prevencin de sangrado TGI. Enero 2004 y diciembre 2008.

    Tiempo de ingreso en el estudio: fecha de dx de ascitis refractariaAscitis RefrectariaInternational Ascites Club criteria:

    Resistente a diurticos:No se estabiliza a pesar de tto : espironolactona 400mg/da+ 160mg furosemida/da+ Restriccin de sodio 90mEq/da.

    Intratable por diurticos:El disturbio metablico no permite tratar con diurticos o incrementar dosis: encefalopata inducida por diurticos, hiponatremia (Na1,5mg/dL, niveles de potasio anormales (K 3 6 mmol/L)

    Centre de Recherche Biomedicale Bichat Beaujon, Paris, France

  • Hepatology, Vol 52, N3, Septiembre 2010Gnero, Edad, PesoFRECUENCIA CARDIACAPRESION ARTERIAL SISTPresion arterial DiastlicaCausa de cirrosis (B, C , OH)Score Child-PughMELD score, MELD-Na ScorePresencia de HCCPresencia de Vrices EsofgicasPresc. De Encefalopata hepticaDiabetesT Protombina, INRPlaquetas conteoLeucocitosCrDisfuncin RenalNa srico, K SricoBilirubina total, Albmina sricaAST, ALT, Concentracin de prot en liq ascticoTiempo de seguimiento: mediana 8m (1-47)Mediana Sobrevida: 10m (95%IC 8-12m)Probabilidad de sobrevida: 41% a 1 ao (33-49), 28% a 2 aos (20-36), 97 fallecidos: 50 sepsis (PBE 11 casos), 13 progresion de HCC, 25 causa N.E. en casa, 26 en espera de THO en el periodo de estudio.

  • Hepatology, Vol 52, N3, Septiembre 2010N=151, No-Bb=74, Bb=77. Genero masculino 80,8%Frecuencia de paracentesis similar

    Fallecen : 63 pacientes en Bb, vs34 en No-Bb

    Mediana de Tiempo de sobrevida (IC 95%)No Bb20m(4,8-35.2)Bb5m (3,5-6,5),

    Probabilidad de sobrevida: (IC al 95%)

    A 1 ao: No Bb 64% a 1 ao (52-76%) Bb 19% (9-29%)

    A 2 aos: No Bb 45% (31-59%) Bb 9% (0-19%)

  • Factores independientes predictores de muerte:

    Presencia de HCCChild CEtiologas de Ascitis R.Tto con Bb

  • Predictores independientes de muerte en el anlisis multivariado de regresin de CoxEstimado puntual e intervalo de confianza al 95%.

  • DiscusinPacientes CYAR que reciben Bb tienen una mortalidad significativamente mayor que los que no reciben Bb.La media de sobrevida es 4 veces menor en el grupo Bb vs el grupo No-Bb.La media de supervivencia total fue 10 m, semejante a la de estudios previos.Etiologas de cirrosis, MELD y Child fueron semejantes. La severidad de cirrosis fue semejante, aunque la presencia de vrices fue diferente.Los valores de HVPG fueron semejantes en ambos grupos.La bilirrubina ligeramente elevada en el grupo que recibe Bb sugiere alguna diferencia en funcin heptica, pero no pueden explicar la alta tasa de mortalidad observada en el grupo Bb, al igual que la presencia de vrices.

  • DiscusinLa TA baja en el grupo Bb podra explicar en parte la alta tasa de mortalidad ya que se ha mostrado que es un predictor independiente de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis.

    En este estudio el hallazgo de TA baja en pacientes con A.R. esta en contraste con las observaciones en la mayora de pacientes con cirrosis en quienes los Bb no tienen efecto en la TA .

    La relacin entre TA baja y riesgo de mortalidad independientemente de la severidad de la cirrosis est por determinar.

  • DiscusinEl riesgo de muerte prematura en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria es infraestimada por MELD score.

    El MELD score no puede usarse para predecir mortalidad en este grupo de pacientes.

  • ConclusinEl presente estudio muestra que el uso de Bb no selectivos en pacientes con Cirrosis y Ascitis Refractaria se asocia con una pobre tasa de sobrevida y sugiere que estas drogas deben ser contraindicadas en este grupo de pacientes.

    Este estudio muestra que el Score Child (y no el MELD) es un factor predictivo de mortalidad en pacientes con cirrosis y ascitis refractarias.

  • Hepatology Vol 53, n4 Abril 2011

  • Anlisis retrospectivo68 pacientes admitidos a UCI por sepsis severa o shockSe compararon pacientes que justo antes de la admisin recibian Bb justo antes de la admisin vs aquellos que no estuvieron recibiendo.Los BB se descontinuaron durante el periodo de inestabilidad hemodinmica.

    Los grupos fueron diferentes para varices esofgicas (92,3% en Bb vs 38,1%en no Bb). No diferencias en score MELD, Child, MELD-Na, SOFA, SAPSII, TA a la admisin, ni requerimiento de vasopresores durante su estancia en UCI.Hepatology Vol 53, n4 Abril 2011

  • Tendencia a menor FC en el grupo de Bb (94lpm [78-117] vs 113lpm [90-125] p=0,07)

    Mortalidad en UCI similar (57,7% Bb, vs 61,9% no Bb)

    El estudio muestra que los pacientes cirrticos admitidos a UCI por sepsis o shock sptico no requirieron vasopresores con mayor frecuencia, y no tuvieron mayor mortalidad en UCI.

    Entre los sobrevivientes de UCI, la tasa de mortalidad a los 6 meses fue mayor en los pacientes que recibieron Bb (54,5% vs 12,5% p=0,03) en concordancia con los datos de Serst.

    Hepatology Vol 53, n4 2011

  • Los resultados sugieren que no hubo impacto de los Bb en la mortalidad en UCI de los pacientes cirrticos con sepsis o shock septico.

    Si existe un efecto deletreo por confirmar de los Bb en pacientes con ascitis refractaria, es poco probable que el mecanismo subyacente del incremento en mortalidad sea debido a una inadecuada respuesta hemodinmica a la sepsis severa.Hepatology Vol 53, n4 2011

  • Gut July 2012 Vol 61 Suppl 2

  • Entre julio 2007 y diciembre 2010,

    144 pacientes consecutivos en Paracentesis regular

    Objetivo: compararMortalidadMorbilidad36Propranolol

    78