universidade de cuiabÁ programa de pós-graduação em ... · pulmonares e pneumotórax e as...

Click here to load reader

Post on 12-Dec-2018

214 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

1

UNIVERSIDADE DE CUIAB

Programa de Ps-Graduao em Biocincia Animal

rea de Concentrao Sade Animal

LUCAS ALAIO GONALVES

MEDICINA VETERINRIA DE EMERGNCIA E CUIDADOS CRTICOS:

ESTUDO EPIDEMIOLGICO DE EMERGNCIAS EM UMA POPULAO

HOSPITALAR E USO DA AVALIAO ULTRASSONOGRFICA TORCICA

FOCADA NO TRAUMA (TFAST) NA TRIAGEM DO PACIENTE

TRAUMATIZADO

Cuiab, 2015

2

LUCAS ALAIO GONALVES

MEDICINA VETERINRIA DE EMERGNCIA E CUIDADOS CRTICOS:

ESTUDO EPIDEMIOLGICO DE EMERGNCIAS EM UMA POPULAO

HOSPITALAR E USO DA AVALIAO ULTRASSONOGRFICA TORCICA

FOCADA NO TRAUMA (TFAST) NA TRIAGEM DO PACIENTE

TRAUMATIZADO

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao em Biocincia Animal, da Universidade de Cuiab UNIC como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Mendes Amude

Cuiab, 2015

3

LUCAS ALAIO GONALVES

MEDICINA VETERINRIA DE EMERGNCIA E CUIDADOS CRTICOS:

ESTUDO EPIDEMIOLGICO DE EMERGNCIAS EM UMA POPULAO

HOSPITALAR E USO DA AVALIAO ULTRASSONOGRFICA TORCICA

FOCADA NO TRAUMA (TFAST) NA TRIAGEM DO PACIENTE

TRAUMATIZADO

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao em Biocincia Animal, da Universidade de Cuiab UNIC como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Alexandre Mendes Amude

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

Orientador Prof. Dr. Alexandre Mendes Amude - UNIC

___________________________________________

Membro titular: Profa. Dra. Rosana Zanatta - UNIC

______________________________________________________

Membro convidado: Profa. Dr. Pedro Eduardo Brandini Nspoli - UFMT

Conceito Final: __________

Cuiab, 25 de Maio de 2015

4

Dedico esse trabalho a minha famlia,

meus amigos e colegas de trabalho.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus por essa e todas as outras oportunidades a mim conferidas. Aos meus familiares por todo o apoio e amor, e aos amigos pelo incentivo e auxilio no desenvolvimento desse trabalho;

Aos colegas de trabalho por toda a ajuda e apoio, sendo eles os residentes do Hospital Veterinrio, todos os enfermeiros e professores;

Ao meu orientador Prof Dr Alexandre Mendes Amude pela brilhante orientao, pela amizade e apoio;

Agradeo tambm as Prof Rosana Zanata, Raquel Lemos e Kelly Cristine Ito Yamauchi pela ajuda inigualvel;

E de maneira geral a todas que eu possa ter esquecido.

6

GONALVES, L. A. Medicina veterinria de emergncia e cuidados crticos: estudo epidemiolgico de emergncias em uma populao hospitalar e uso da avaliao ultrassonogrfica torcica focada no trauma (TFAST) na triagem do paciente traumatizado. 2015. 77 f. Dissertao (Mestrado Biocincia Animal) Faculdade de Medicina Veterinria, Universidade de Cuiab, Cuiab.

RESUMO

Devido proximidade e importncia cada vez maior do animal domstico com o dono, tem-se visto uma cobrana crescente em situaes crticas de trauma ou doenas graves. Nesse contexto, um dos primeiros papis do mdico socorrista a triagem, e ao mesmo tempo representa uma das grandes barreiras dessa especialidade. Mdicos veterinrios tm encontrado dificuldade em triar esses pacientes, e isso se deve principalmente a falta de dados epidemiolgicos das admisses de emergncia. Dentre as diversas causas de emergncia, destaca-se o trauma. Em grande parte dos casos de trauma existe contato direto no trax, e mesmo os casos de traumas extra-torcicos ainda pode-se encontrar leses no trax, com uma prevalncia relativamente alta. Na maior parte dos casos a leso passa despercebida, contribuindo negativamente para o quadro clnico. De maneira geral existe ainda um baixo nmero de pesquisas na rea, poucas informaes em bancos de dados, e ainda dentro da temtica emergncia so limitados os sistemas de pontuao para avaliao precisa das repercusses das leses intratorcicas no paciente traumatizado. Dessa forma, os objetivos dessa pesquisa foram: realizar estudo epidemiolgico sobre as condies emergenciais no Hospital Escola Veterinrio da Universidade de Cuiab, estudar a prevalncia de alteraes torcicas em pacientes com trauma extra-torcicos. Para isso, foi avaliado retrospectivamente o banco de dados no perodo de dois anos (julho de 2012 julho 2014), classificando-as como emergncia de acordo com caractersticas e fatores pr-definidos. Em paralelo, prospectivamente, os pacientes admitidos com trauma, no perodo de outubro de 2013 a dezembro de 2014, tiveram uma avaliao ultrassonogrfica focada no trauma, e em caso de leso intratorcica, as leses foram relacionadas com caractersticas do trauma. Dentre os casos catalogados na pesquisa a causa mais comum de emergncias nos ces e gatos foi o trauma, seguido por choque hipovolmico. A terceira causa diferiu entre as espcies, sendo emergncias neurolgicas nos ces e urinria nos gatos. J nos pacientes avaliados com ultrassom (52), a prevalncia de leso intratorcica em pacientes com trauma extratorcico foi de 36% (18), em paralelo todos os pacientes que apresentaram trauma torcico tinham leso torcica (2). Com isso conclui-se que os atendimentos de emergncia dessa instituio seguiram um perfil de atendimento emergencial diferente do que observado em outros estudos. Nos pacientes avaliados com ultrassom, conclui-se que traumas extratorcicos podem causar leso torcica com uma percentagem alta e a gravidade das leses variou conforme o trauma.

Palavras chave: Emergncia. Focado. Trauma. Triagem. Ultrassom.

7

GONALVES, L. A. Emergency Veterinary Medicine and Critical Care: epidemiological study of emergencies in a hospital population and the use of the trauma focused thoracic ultrassonography evaluation of thraumathized patient. 2015. 77 f. Dissertation (Master in Animal Bioscience) University of Veterinary Medicine, University of Cuiab, Cuiab, 2015.

ABSTRACT The emergency medicine and critical care is a relatively new but rapidly growing specialty. Because of the proximity and importance of the pet to the owner, critical care medicine poses a new unique set of challenges for the emergency practitioner. One of the first challenges for the practitioner is the triage, this initial brief also represent a barrier to the rescuer due to the lack of epidemiological data, even nowadays it is difficult to triage these patients. Among all emergencies causes, trauma still overrepresented. In most cases, there is a direct impact to the chest and even in cases of extra-thoracic trauma can occur intra-thoracic injury with a relatively high prevalence. In most cases, these injuries goes unnoticed, negatively contributing to the patient's condition. Another problem is the low number of researches and limited scoring systems for accurate databases. The aim of this paper is to evaluate the epidemiological prevalence of emergencies at the Hospital Veterinary School of the University of Cuiab, as well as assess the prevalence of intra-thoracic injuries in patients sustained extra-thoracic trauma. A retrospective study was performed with the data files of all emergencies arrivals from July 2012 to July 2014. In parallel, prospectively, all patients who arrived with trauma history from Octuber 2013 to December 2014 were evaluated with sonography for trauma, and in case of intra-thoracic injury, the data was compared to specific features from trauma. Among the cases of this research, the most common cause of emergency arrival for both, dogs and cats were trauma followed by hipovolemic shock. Neurological emergencies were the third cause for dogs and urinary emergencies for cats. In the cases evalueted (52) by thoracic sonography for trauma, all patients with direct chest trauma had intra-thoracic injury, and 36% (18) of the cases with extra-thoracic trauma had intra-thoracic injury. In conclusion, the emergency service of Hospital Veterinary School of the University of Cuiab built an emergency profile in their emergency arrivals that differ from others institutions, making these kind of epidemiological studies importante. Also, in the prospective study with ultrasonography we demonstrate the importance of intra-thoracic injury even in extra-thoracic trauma. Key words: Emergency. Focused. Trauma. Triage. Sonography.

8

LISTA DE FIGURAS

Artigo 1

Grfico 1 Nmero total de admisses espcie especifico, com as principais

causas da emergncia......................................................................................46

Grfico 2 Nmero total de admisses das principais causas de emergncias

em ces............................................................................................................47

Grfico 3 Nmero total de admisses das principais causas de emergncias

em felinos.........................................................................................................48

Grfico 4 Prevalncia dos animais atendidos, separados por espcie........49

Grfico 5 Prevalncia dos animais atendidos, separados por tamanho/porte

..........................................................................................................................49

Artigo 2

Grfico 1 Prevalncia de leso torcica em traumas extratorcicos.............66

Grfico 2 Principais causas de trauma extratorcico.....................................67

9

LISTA DE TABELAS

Artigo 1

Tabela 1 Classificao dos grupos de emergncias admitidos no hospital

com as principais causas.................................................................................. 45

Artigo 2

Tabela 1 Casos avaliados pelo TFAST com a relao das janelas utilizadas e

os graus das leses do tipo; contuso pulmonar e pneumotrax..................... 73

Tabela 2 Comparao dos achados da avaliao ultrassonogrfica (TFAST)

com os achados da avaliao radiogrfica........................................................75

10

LISTA DE QUADROS

Artigo 2

Quadro 1 Classificao do grau de leso intratorcica do tipo contuso

pulmonar e pneumotrax.................................................................................. 63

11

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC Vias areas; respirao; circulao

ADH Hormnio antidiurtico

GH Hormnio do crescimento

FAST Focused assessment with sonografy in trauma

AFAST Abdominal focused assessment with sonografy in trauma

TFAST Thoratic focused assessment with sonografy in trauma

Se Sensibilidade

Sp Especificidade

TC Tomografia computadorizada

JDC Janela dorso-caudal

CTS Chest tube site

PTS Pericardial tube site

JP Janela pericrdica

RX Raio X

HOVET Hospital veterinrio

12

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................... 14

2 REVISO BIBLIOGRFICA ............................................ 16

2.1 Histrico da Medicina de Emergncia e Cuidados Crticos .................. 16

2.2 Importncia dos estudos epidemiolgicos em Medicina de

Emergncia e Cuidados Crticos Veterinria ..............................................

17

2.3 Traumatologia ....................................................................................... 18

2.4 Trauma torcico .................................................................................... 19

2.4.1 Complicaes do trauma ................................................................... 21

2.5 Ultrassom na emergncia ..................................................................... 24

2.5.1 Ultrassom torcico ............................................................................. 24

2.5.2 Ultrassom torcico focado no trauma ................................................ 26

REFERNCIAS........................................................................................... 34

3 OBJETIVOS ............................................................................................ 38

3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................... 38

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................ 38

4 ARTIGO 1: Aspectos epidemiolgicos dos casos de emergncia

atendidos na rotina do Hospital Escola Veterinrio da Universidade

de Cuiab em um perodo de 24 meses (2012 2014) ...

39

RESUMO .................................................................................................... 40

ABSTRACT ................................................................................................. 41

4.1 INTRODUO ...................................................................................... 42

4.2 MATERIAL E MTODOS ..................................................................... 43

4.3 RESULTADOS ...................................................................................... 45

4.4 DISCUSSO ......................................................................................... 49

4.5 CONCLUSO ....................................................................................... 53

4.6 REFERNCIAS .................................................................................... 54

13

5 ARTIGO 2: Prevalncia de leses torcicas no paciente

traumatizado na clnica de pequenos animais .......................

57

RESUMO .................................................................................................... 58

ABSTRACT ................................................................................................. 59

5.1 INTRODUO ...................................................................................... 60

5.2 MATERIAL E MTODOS ..................................................................... 61

5.3 RESULTADOS....................................................................................... 64

5.4 DISCUSSO.......................................................................................... 66

5.5 CONCLUSO....................................................................................... 70

5.6 REFERNCIAS .................................................................................... 71

APNDICE 1 ............................................................................................... 73

APNDICE 2 ............................................................................................... 75

6 CONCLUSES GERAIS ...................................................................... 77

14

1 INTRODUO

A Medicina de Emergncia e Cuidados Crticos (MECC) uma

especialidade relativamente nova e em crescimento na Medicina Veterinria.

Sua importncia cresce devido proximidade cada vez maior do pet com o

dono, principalmente quando esse se depara com situaes crticas de trauma

ou doenas graves, aumentando assim a cobrana por um cuidado

diferenciado para o animal. Dessa forma, o mdico veterinrio, socorrista e

intensivista, lana mo de conhecimentos especficos, tecnologia hospitalar de

monitorizao intensiva, buscando fornecer um suporte de vida para tais

pacientes crticos que sem essa especialidade no teriam chance

(SILVERSTEIN; HOPPER, 2009).

Um dos papis do mdico socorrista a triagem, essa pode ser

definida ao p da letra como uma classificao baseada em sorte, da

gravidade de cada paciente crtico, e representa uma das grandes barreiras

dessa especialidade, uma vez que essa classificao no se baseia em dados

especficos e relevantes ao estado do paciente crtico, ou seja, baseada em

sorte. Esse problema agravado, principalmente, pela falta de trabalhos que

abordem aspectos epidemiolgicos dos atendimentos de emergncia nos

respectivos hospitais e clnicas. A falta do conhecimento das principais causas

de admisso de emergncias no local de trabalho (traumticas, respiratrios,

cardiovasculares, etc) resulta em muitos casos crticos na fila de espera

aumentando assim a mortalidade nos servios veterinrios e contribuindo para

agravamento dessa situao (CROWE, 2003).

No contexto da MECC veterinria o trauma ocupa uma posio de

destaque. Trauma uma afeco multissistmica que pode acometer qualquer

tecido do organismo animal, incluindo o trax. As leses torcicas nos

pacientes traumatizados na clnica de pequenos animais geralmente resultam

em alteraes que podem ameaar a vida (BEAL, 2002; SIMPSON; SYRING;

OTTO, 2009).

Trauma torcico uma condio comum em ces e gatos, com

prevalncia variando de 13 50% (BROCKMAN; PUERTO, 2004;

15

SPACKMAN; CAYWOOD, 1984), e mesmo no trauma extratorcico, leses

torcica tem ocorrido com prevalncias significativas alcanando 38,9 %

(SPACKMAN; CAYWOOD, 1984).

As leses intratorcicas mais comuns incluem contuses

pulmonares e pneumotrax e as fraturas de costelas representam a principal

leso da parede torcica (BEAL, 2002). Mesmo com auxlio de mltiplos

sistemas diagnsticos que incluem o exame fsico e estudos imaginolgicos

como radiografias, algumas leses do parnquima pulmonar e parede torcica

ainda podem passar despercebidas (LISCIANDRO et al., 2008; YANG;

CHANG; LUH, 1992). Dessa forma, esse espectro de leses muitas vezes no

so corretamente diagnosticados, principalmente em casos de traumas extra-

torcicos em que o mdico veterinrio socorrista opta por no investigar

alteraes intratorcicas, baseado na premissa de que somente trauma

torcico pode causar leso intratorcica. Isso acarreta em uma abordagem

primaria negligenciada. Esse tipo de conduta ressalta a importncia do papel

do mdico veterinrio na tomada de decises frente s intervenes

diagnsticas precoces para que as complicaes sejam reconhecidas e to

logo tratadas nos casos de trauma (BEAL, 2002; SPACKMAN; CAYWOOD,

1984; SIMPSON; SYRING; OTTO, 2009).

A triagem no mbito medicina veterinria e medicina um tpico

polmico na prtica clnica. A falta de padronizao de principais parmetros

orgnicos cruciais para a avaliao na triagem, alm de poucos protocolos de

treinamento de profissionais habilitados a triagem, fazem com que novas

estratgias sejam investigadas, assim como a desse trabalho, no contexto

atendimentos emergncias. O rpido reconhecimento de alteraes torcicas

em traumas extra-torcicas fundamental para a evoluo do casos clnico, o

ultrassom torcico na abordagem emergencial permite que muitas condies

de vida ou morte sejam diagnosticadas e prontamente avaliadas e tratadas.

Nos casos de leso torcica proveniente de trauma extra-torcico, a

interveno agressiva e especfica s possvel com a familiarizao e prtica

do procedimento (BEAL, 2002; SPACKMAN; CAYWOOD, 1984).

16

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 MEDICINA VETERINRIA DE EMERGNCIA E CUIDADOS INTENSIVOS

A medicina de emergncia e cuidados intensivos uma

especialidade voltada para pacientes crticos ou gravemente doentes que

necessitam de uma abordagem especial caso contrrio no sobreviveriam, ela

tem como objetivo fornecer um suporte bsico e avanado a vida desses

pacientes crticos. Essa rea da medicina se especializa em no se

especializar, assim exige que o profissional socorrista e intensivista adquira

conhecimentos em diferentes reas da medicina veterinria (cardiologia,

diagnstico por imagem, cirurgia, etc). Ainda, tem como principais

caractersticas a incorporao de tecnologia avanada de equipamentos,

monitorizao intensiva do paciente e conceitos mdicos de ponta. uma

especialidade relativamente nova, porm em evoluo (SILVERSTEIN;

HOPPER, 2009).

A medicina de cuidados intensivos teve incio em 1853 na guerra

da Crimea (Rssia) e foi primeiramente utilizada por Florence Nightingale,

enfermeira que mesmo sem saber foi o pilar para o incio dessa especialidade.

Aps anos de trabalho, finalmente em 1907 foi concebido o primeiro ttulo de

Mdico Intensivista pela Universidade de Missouri, culminando na fundao da

Sociedade de Medicina em Cuidados Intensivos em 1970. Na medicina

veterinria somente nos anos 80 foi fundado a Sociedade de Emergncia e

Cuidados Intensivos Norte-americana e pouco depois, Europeia. Mais

recentemente, no sculo 21, se difundiu na Amrica Latina com a criao da

Sociedade Latino-americana de Emergncia e Cuidados Intensivos (FERRARI,

2009).

Nos dias atuais devido crescente proximidade do homem ao

animal, muitas vezes considerado como um membro da famlia, assim,

situaes graves e urgentes provenientes de traumas ou afeces severas

representam uma situao de preocupao para os donos. Desse modo,

emerge a necessidade dessa especialidade como muitas outras, enquanto a

17

procura e cobrana por melhores servios crescem (SILVERSTEIN; HOPPER,

2009).

2.2 IMPORTNCIA DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS NA MEDICINA DE

EMERGNCIA DE CUIDADOS CRTICOS VETERINRIO

Mdicos veterinrios de todo o mundo, rotineiramente deparam-

se com a necessidade de fornecer cuidados a um paciente gravemente doente

ou traumatizado. Emergncias por causas de vida ou morte chegam a altas

horas da noite e exigem do mdico de planto conhecimentos especficos e

pouco tempo. Por esses e muitos outros motivos cada vez mais cresce a

necessidade de mdicos veterinrios especialistas em emergncia e cuidados

intensivos, enquanto isso as admisses de emergncia em clnicas e hospitais

veterinrios j so uma realidade (SILVERSTEIN; HOPPER, 2009).

A medicina de emergncia e cuidados Intensivos abrange desde

a preparao da equipe e do local de atendimento, chegada do paciente e

triagem, passando pela fase aguda da crise at a monitorizao do doente

(SILVERSTEIN; HOPPER, 2009; CROWE, 2003). Um atendimento

emergencial de excelncia necessita de uma preparao voltada a esses

tpicos, a equipe, os equipamentos e o local, so pontos chave. E tudo comea

com a avaliao primria do paciente seguindo a sequncia de prioridades

fisiolgicas, conhecida como ABC (airways, breathing, circulation). D-se

sequncia pela avaliao secundria e cuidados de suporte por meio da coleta

de sangue para avaliao emergencial (hematcrito, protenas totais,

hemogasometria, glicose e etc.) e realizao de procedimentos tais como

oxignioterapia, fluidoterapia, suporte nutricional e respiratrio (CROWE, 2009;

CROWE, 2003; HACKETT, 2009).

Ainda existe uma grande dificuldade por parte do socorrista em

diferenciar o paciente quanto a gravidade, conduta conhecida como triagem,

esse conceito baseado em sorte pois a falta de dados de parmetros

orgnicos faz com que o profissional selecione o paciente atravs de

observao subjetiva, abrindo margem para o erro (CROWE, 2009).

18

Um dos principais pontos que contribuem para esse vcio na

triagem a escassez de trabalhos na comunidade veterinria que abordem

aspectos epidemiolgicos das emergncias nos hospitais e clnicas. Devida a

grande variedade cultural e scio econmica dos pases e regies, existe uma

flutuao enorme entre os pacientes atendidos de regio para regio, no

apenas no que diz respeito s inmeras doenas e sndromes, mas tambm

quanto sanidade, estado do paciente, e at poder aquisitivo do proprietrio.

Esses aspectos contribuem diretamente no tratamento e prognstico de cada

paciente, e geralmente formam padres em cada localidade. comum mdicos

veterinrios perceberem que em sua regio atendem muitos casos

relacionados a certas doenas (exemplo: doenas cardacas), e em outros

lugares uma totalmente diferente (HACKETT, 2009).

2.3 TRAUMATOLOGIA E A MEDICINA DE EMERGNCIA E CUIDADOS

CRTICOS VETERINRIA

O trauma pode ser definido como uma leso tecidual abrupta

podendo acometer todos os tipos de tecido (muscular, sseo, nervoso)

(BROCKMAN; PUERTO, 2004). Leses traumticas so comuns tanto em ces

quanto em gatos, sendo as principais causas acidentes automobilsticos,

sndrome das alturas, traumas contusos, leso por arma de fogo e maus

tratos (FLETCHER, 2009). Tais causas, na maioria dos casos, geram

consequncias sistmicas, porm os compartimentos mais comumente

afetados so: abdmen, trax e cabea. A intensidade da resposta ao trauma

varia entre hemorragia, leso tecidual, dor e estresse, que juntos determinam a

mortalidade (MUIR, 2006; DUTTON, 2008).

Trauma acomete funes fisiolgicas, imunolgicas e

metablicas, predispondo a disfuno orgnica atravs de processos

inflamatrios, dficits hemostticos e infeces que culminam com estado

inflamatrio de autodestruio (MUIR, 2006).

O choque proveniente do trauma tambm est interligado com

esses fatores, quando presente pode ser classificado como: compensatrio,

descompensatrio e irreversvel. Aps a queda da presso arterial o

19

organismo, atravs de mecanismos neuroendcrinos, atua a nvel

macrocirculatrio fazendo vasoconstrio e liberando catecolaminas, isso faz

com que a circulao do crebro e corao permaneam normais, porm a

rede capilar dos outros sistemas e tecidos sofrem vasoconstrio. Ainda, nessa

fase o organismo libera vrios hormnios relacionados com mecanismos

compensatrios tardios, so esses: renina-angiotensina, vasopressina,

hormnio anti-diurtico (ADH), hormnio do crescimento (GH), glucagon,

cortisol, epinefrina e norepinefrina. Essa tempestade de hormnios contribui

para distrbios a nvel microcirculatrio. Nesse nvel ocorre influxo de gua do

interstcio para as clulas, levando a edema celular e obstruo fsica dos

capilares adjacentes. Essa obstruo isqumica faz com que as clulas mal

perfundidas produzam lactato e radicais livres, piorando a leso celular direta e

muitas vezes retornam para a macrocirculao aps reanimao volmica

causando leses por reperfuso. Em um estado mais tardio, clulas

isqumicas liberam fatores inflamatrios (interleucinas, leukotrienos, fator de

necrose tumoral, tromboxanos, prostaglandinas, prostaciclina, endotelina,

complemento e entre outros) responsveis pela fase irreversvel do choque

(MUIR, 2006; CROWE, 2003).

2.4 TRAUMA TORCICO

Algumas causas de trauma tm sido relacionadas com leses

torcicas; dentre essas causas as mais comuns so: sndrome das alturas,

trauma perfurante e atropelamento,

A sndrome das alturas um bom exemplo de trauma com

repercusso direta torcica. Essa sndrome um tipo de trauma resultante de

um movimento de desacelerao. Os felinos so mais acometidos, porm ces

tambm podem ser inclusos. A extenso das leses est relacionada com a

altura da queda, dessa forma sabe-se que ela tende a aumentar em quedas

prxima de sete andares, altura em que alcanada a velocidade de tempo

terminal. Nessa velocidade o sistema vestibular perde sua capacidade de

estimulo fazendo com que o felino ou canino adotem uma posio mais

horizontal. Isso faz com que a energia do impacto seja distribuda por uma

20

maior rea de contato ajudando a minimizar as leses. Por outro lado, isso

geralmente compe um quadro da trade que afetam a cabea, extremidades e

trax. Dentre essas regies o trax o mais acometido, com uma prevalncia

de 90%, destacando-se as leses de pneumotrax (68%) e contuso pulmonar

(63%) (WHITNEY; MEHLHAFF, 1987).

O trauma perfurante causado por arma branca ou arma de fogo

outro tipo de trauma bem disseminado que pode acometer o trax. Nesse

trauma a energia gerada pelo projtil ou objeto somada as caractersticas de

peso e velocidade desses objetos produzem leses perfuro cortantes, com

lacerao de tecidos e contaminao local grave. Alm da infeco eminente,

outro grande problema o pneumotrax, que devido a diferena de presses

do meio interno para o meio externo (ambiente), pode evoluir rapidamente para

pneumotrax de tenso. Segundo Baker et al. (2013) 100% dos animais com

leso por arma de fogo no trax desenvolveram pneumotrax, e desses 27%

foram pneumotrax de tenso (SAUVE, 2009; ZYLAK et al., 2000).

Atropelamento um tipo de trauma complexo e o mais comum na

medicina veterinria. Ces e gatos esto sujeitos e as leses so as mais

variadas possveis, podendo acometer vrias regies do organismo. O trax

por ocupar anatomicamente grande parte do corpo do animal um dos

principais candidatos a esse tipo de trauma, e mesmo quando no atingido

diretamente ainda pode sofrer consequncias indiretas (SPACKMAN;

CAYWOOD, 1984; MUIR, 2006).

Durante a troca de energia, a massa dos corpos influencia na

gravidade da leso, porm a velocidade a grande vil da biomecnica desse

trauma. O primeiro local atingido representa o local de maior troca de energia,

essa, logo se dissipa para os tecidos adjacentes, mas geralmente causa a pior

leso no local (fraturas, contuses, laceraes) (EID; ABU-ZIDAN, 2007;

CULP; SILVERSTEIN, 2009). Sabe-se que o corpo atropelado geralmente

sofre mais de um trauma durante e logo aps o evento inicial, isso acontece

primeiramente no local da contuso, seguido por outro trauma gerado pelo

movimento de acelerao e desacelerao dos rgos presentes em

cavidades, como o abdome e trax e por fim o terceiro trauma pelo contado do

corpo com o cho ou algum obstculo. Dessa forma devido as mais variadas

21

caractersticas anatmicas dos tecidos e compartimentos do animal, temos

diversos locais acometidos (de membros plvicos, torcico, abdominal, etc), o

que influencia diretamente na gravidade e no prognstico do paciente. Um bom

exemplo a comparao entre um canino com fratura de membro plvico e

hemoperitnio, versus um outro apenas com fratura de membro (EID; ABU-

ZIDAN, 2007; JANDREY, 2009).

Independentemente do tipo de trauma ou do local do trauma o

trax sempre ter enorme importncia para o socorrista/intensivista, pois sabe-

se que mesmo em leses por traumas extra-torcicos podem acontecer

complicaes intra-torcicas. Nesse contexto destaca-se um estudo

retrospectivo em que foi estimado que aproximadamente 38,9% dos ces

decorrentes de traumas extra-torcicos por acidente automobilsticos

apresentavam algum grau de leso torcica (SPACKMAN et al., 1984; MUIR,

2006).

2.4.1 PRINCIPAIS AFECES NO TRAUMA TORCICO

Contuso Pulmonar

A contuso pulmonar ocorre pelo movimento de compresso-

descompresso do trax com uma rpida mudana de presso interna. Pelo

fato desta caixa ssea ter caractersticas de flexibilidade e resilincia, a maior

parte da energia do impacto absorvida sem necessariamente causar danos

externos, assim esse mecanismo contribui para ruptura de alvolos e capilares,

fazendo com que o sangue e ar se espalhem nessas regies. Ainda, atravs

de foras de cisalhamento o endotlio vascular pulmonar acometido fazendo

com que a permeabilidade vascular aumente causando mais edema intersticial,

alveolar e sangramento; esses juntos levam a uma reduo de trocas gasosas

e consequentemente hipoxemia (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO,

2011; LISCIANDRO et al., 2008; POWEL et al., 1999). No geral essas leses

contribuem com a reduo de trocas gasosas atravs de edema e

aparecimento de shunts, iniciando um quadro de hipoxemia, dispneia e morte

(BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; FLETCHER; SYRING,

22

2009). Um estudo prospectivo reportou prevalncia de contuso pulmonar de

2,2% em pacientes traumatizados, com uma incidncia de 36% em pacientes

politraumatizados (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; POWEL et al., 1999).

Pneumotrax e Pneumomediastino

Uma das principais alteraes em casos de trauma, o

pneumotrax, ocorre pela ruptura de alvolos gerada pela alterao abrupta de

presso durante a transferncia de energia, fazendo com que por inercia os

tecidos adjacentes ao alvolo se desloquem abruptamente, como

consequncia ocorre ruptura dos alvolos fazendo com que ar extravase para o

espao torcico (WHITNEY; MEHLHAFF, 1987; POWEL et al., 1999). Em

casos de leso perfurante, o extravasamento se deve pela lacerao direta ao

tecido pulmonar e principalmente pela abertura de uma via para o meio

externo, que graas diferena de presso faz com que o ar entre no trax. A

acumulao de ar progressiva no trax forma uma barreira fsica que atrapalha

diretamente a insuflao do pulmo diminuindo o volume tidal e o volume

residual funcional, isso traz como consequncia a dispneia e hipoxemia. Em

ces e gatos decorrentes de trauma contuso no trax, a prevalncia de

pneumotrax varia entre 13 e 50% (LISCIANDRO et al., 2008; SPACKMAN;

CAYWOOD, 1984; SAUVE, 2009). O pneumomediastino tambm ocorre

atravs da ruptura de alvolos, contudo nesse caso mais comum quando

ocorre ruptura de alvolos terminais ou ainda da traqueia torcica. Esse

quando presente, tambm exerce fora contra as estruturas adjacentes

dificultando a dinmica respiratria (SAUVE, 2009; ZYLAK et al., 2000).

Efuso pleural e mediastinal

A efuso pleural ou mediastinal traumtica se instala durante o

trauma contuso ou perfurante, nesses casos o sangramento tem incio por

foras de cisalhamento e imploso, com consequente lacerao do parnquima

pulmonar, pleural ou vasos adjacentes. Dependendo do grau de leso o

23

sangramento pode ser grave e geralmente est associado com pneumotrax,

nesses casos o prognstico piora. O contedo lquido no trax atua como uma

barreira fsica que atrapalha a expanso pulmonar, diminuindo o volume tidal e

o volume residual funcional. Quando o sangramento parenquimal esse

quadro complica, pois o sangue alcana o interior de alvolos e pequenos

brnquios interferindo em trocas gasosas e no montante levando a hipoxemia

(ADAMS et al., 2010).

Efuso pericrdica

A efuso pericrdica ocorre devido ao aumento progressivo de

presso no saco pericrdico, a gravidade do quadro est mais relacionada com

a velocidade com que o lquido se acumula do que com a quantidade, pois o

saco pericrdico no apresenta boa caracterstica de elasticidade. Fazendo

com que a presso pericrdica exceda facilmente a presso do trio e

ventrculo direito, predispondo ao colapso da musculatura e consequentemente

tamponamento cardaco (OLCOTT; SLEEPER, 2010). O tamponamento causa

choque cardiognico, atrapalhando o retorno venoso e consequentemente a

distole, diminuindo o dbito cardaco. As causas mais comuns incluem

sangramentos por massas no trio direito, ruptura do trio esquerdo,

secundrio a doena de valva mitral, tumor em base do corao, efuso

idioptica e intoxicao por rodenticidas (OLCOTT; SLEEPER, 2010). Embora

outras condies no traumticas sejam as principais causas de efuso

pericrdicas, essa condio tambm pode ser verificada no paciente com

trauma torcico. (SPACKMAN; CAYWOOD, 1984; OLCOTT; SLEEPER, 2010).

Fratura de costelas

As fraturas traumtica de costelas so oriundas de trauma

contuso ou perfurante, ele pode ocorrer em traumas torcicos ou extra-

torcicos, o primeiro acontece devido a transferncia de energia local, j o

segundo por lanamento do corpo contra outra superfcie. Devido as

caractersticas de resilincia e flexibilidade do trax de ces e gatos, o arco

24

costal resiste a certo grau de deformao, no sendo assim to comum na

prtica (ADAMS et al., 2010; DONAHUE, 2009). Os felinos de forma peculiar

apresentam uma menor incidncia ainda. Um estudo demonstrou que 25% dos

ces com outras fraturas decorrentes de atropelamento apresentaram fratura

de costela, enquanto em felinos apenas 1,6% (ADAMS et al., 2010). O

desconforto e a dor levam a hipoventilao, j em casos mais graves com

comprometimento de duas ou mais costelas flutuantes o estresse respiratrio

piora (DONAHUE, 2009).

2.5 USO DO ULTRASSON NO DIAGNSTICO DE LESES TORCICAS

Historicamente o ultrassom torcico foi por muito tempo deixado

de lado, pois acreditava-se que as ondas ultrassonogrficas no forneceriam

nenhuma informao devido a incapacidade dessas ondas se moverem pelo

ar, dessa forma, no se conseguiria uma imagem das estruturas internas do

trax. Contudo, estudos voltados para essa rea nas ltimas dcadas provam

que o ultrassom torcico se tornou uma ferramenta importante, e sabe-se que

na maioria dos casos o objetivo da avaliao identificar artefatos anormais

produzidos por alteraes, como por exemplo, no pneumotrax, onde h

observao do artefato gerado pela presena do ar no espao pleural

(LISCIANDRO et al., 2008). Para varredura ultrassonogrfica torcica

aconselhado a utilizao de transdutor linear de frequncia entre 5 a 7,5 MHz

para avaliaes mais superficiais e de baixa frequncia (3,5 MHz) para

avaliao do pulmo (LISCIANDRO et al., 2008; OTERO; CEBALLOS, 2013).

O uso do ultrassom para afeces da pleura e pulmo foi

primeiramente descrito por Rantanen et al. (1981) em cavalos, posteriormente

Wernecke et al. (1987) descreve seu uso j como mtodo de diagnstico para

pneumotrax na sala de emergncia, e to logo comeou a ser empregado na

medicina como avaliao ultrassonogrfica focada no trauma - FAST, foi

primeira modalidade empregada para diagnstico emergencial e desde ento

tem sido estudado a ponto de se tornar o teste diagnstico de escolha para

fludo livre no abdome, trax e pericrdio (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO, 2011; LISCIANDRO et al., 2008; OTERO; CEBALLOS, 2013).

25

Os primeiros dados surgem da avaliao abdominal de pacientes que sofreram

traumas contusos ou penetrantes. Posteriormente, o protocolo FAST comeou

a ganhar espao nos quadros torcicos em casos como pneumotrax, efuses

pleural, contuses pulmonares e outras enfermidades (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO et al., 2008). Lisciandro et al. (2008),

propuseram a utilizao do sufixo A para denominar a avaliao

ultrassonogrfica abdominal focada no trauma (AFAST) e o T para avaliao

ultrassonogrfica torcica focada no trauma (TFAST). E to logo essas

modalidades se tornaram os coadjuvantes em protocolos de atendimento

emergenciais e em programas de residncia por todo o mundo (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO et al., 2008). O uso de radiografias para

trax e abdmen, por sua vez, comeou a ser questionado, pois esse teste

exige o transporte do paciente at o local, aumentando assim o estresse, o

consumo de oxignio e podendo agravar as leses j existentes, alm de

algumas vezes, privar o paciente do tratamento (oxignioterapia, fluidoterapia,

ventilao) e tambm da monitorizao, pois essas s esto presente na sala

de atendimento de emergncia (SIGRIST; DOHERR; SPRENG, 2004).

Assim, com o tempo, a utilizao da radiografia, principalmente

torcica, deixou de ser a primeira opo diagnstica no trauma torcico e os

protocolos de FAST comearam a ser cada vez mais includos para diagnstico

de afeces pulmonares traumticas; esses protocolos, alm de serem livres

de radiao, portteis, no invasivos, ainda so passveis de ser realizados

juntamente com outros procedimentos (suplementao de oxignio, colocao

de cateter endovenoso e amostragem sangunea) (LISCIANDRO, 2011). Os

protocolos FAST ainda apresentam maior sensibilidade (Se) e uma

especificidade (Sp) semelhante com a tomografia computadorizada (TC), o que

hoje em dia na medicina ainda considerado o mtodo diagnstico padro

ouro para traumas torcicos (LISCIANDRO, 2011). Estudos na medicina

demonstraram que a utilizao do ultrassom torcico apresenta uma

especificidade semelhante a TC (94 contra 100%) e uma sensibilidade superior

(88-100% contra 36-75%), (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO et al.,

2008). Por outro lado, as tcnicas radiogrficas, por exemplo, apresentaram

entre 30 50% de sensibilidade para pneumotrax, j na avaliao

26

ultrassonogrfica (TFAST) foi observada sensibilidade de 95% (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO et al., 2008).

Outra vantagem vista no TFAST a curva de aprendizagem

baixa, Lisciandro et al. (2008), demonstraram isso em seu estudo em que foi

comprovado que mesmo no veterinrios, pobremente treinados, apresentaram

uma Se e Sp maiores que radiografias e auscultaes torcicas para efuses

pleurais, consolidaes pulmonares e sndromes intersticiais (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013). Por outro lado, as diretrizes da Federao Europeia para

Ultrassom na Medicina sugerem 200 exames praticados para alcanar

habilidade de nvel 1 em ultrassom de trax. J o Colgio Americano de

Mdicos Emergencistas sugere que socorristas devem ter de 25 a 50 exames

praticados para atingirem um nvel de competncia (OVELAND et al., 2012;

LISCIANDRO et al., 2014; HEW; HEINZE, 2012).

Embora muito til na abordagem do paciente traumatizado, o

ultrassom do trax tambm tem limitaes. Durante a rotina do TFAST uma

das primeiras dificuldades observada na janela dorso-caudal (JDC), nela

janela pode-se ter dificuldade na visualizao do sinal de deslizamento em

pacientes que apresentam a frequncia respiratria muito aumentada. A

avaliao torcica de maneira geral requer mais treinamento para obteno de

sua proficincia, quando comparado com o AFAST (LISCIANDRO, 2011).

2.5.1 AVALIAO ULTRASSONOGRFICA TORCICA FOCADA NO

TRAUMA

A avaliao ultrassonogrfica torcica focada no trauma (TFAST)

consiste na passagem por cinco pontos, no trax, o primeiro localiza-se na

janela dorsocaudal JDC, o segundo denominado janela pericrdica (JP) e

est localizada ao lado do corao, na regio de maior intensidade do choque

de ponta, a terceira janela est localizada na regio Hepato-diafragmtica

(JHD), acessada pelo abdmen e voltada para o trax (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; LISCIANDRO et al., 2008). O exame

deve comear pela JDC, passar pela JP e terminar na JHD, em ambos os

lados, o animal deve estar posicionado em decbito lateral direito ou em

27

decbito esternal, o decbito lateral direito prefervel, pois alguns pacientes

crticos ainda podem passar por exames de ecocardiografia e AFAST, porm

em casos de quadros respiratrios em que o animal demonstrar piora no

quadro quando nessa posio, o decbito esternal pode ser a melhor opo

(BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; LISCIANDRO et al.,

2008). Ainda, para o exame TFAST o pelame no deve ser cortado, pois pode

prolongar o tempo do exame e ou estressar mais o paciente j em estado

emergencial, com exceo em casos de pelagem muito densa ou muito curta.

A utilizao de gel acstico ou lcool, na maioria das vezes, o suficiente para

preservar a qualidade da imagem (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO et al., 2008; OTERO; CEBALLOS, 2013).

Janela dorsocaudal

Na JDC o examinador deve posicionar o transdutor de forma

esttica na orientao horizontal entre o stimo a nono espao intercostal,

nesse local a avaliao feita sem movimentos e tem como objetivo detectar

condies como o pneumotrax, contuses pulmonares, fraturas de ossos da

costela e ou leses dos msculos intercostais (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO, 2011; LISCIANDRO et al., 2008).

Na avaliao da JDC, a primeira estrutura a ser identificada o

artefato das sombras hipoecicas formado pelas costelas, separando essas

estruturas, uma pequena linha hiperecica liga uma sombra a outra,

denominada linha-PP ela representa a interface pleura-pulmo, e juntas

formam uma imagem semelhante a uma asa de morcego (sinal de morcego).

Essas estruturas, especialmente a linha-PP dinmica, orientam o socorrista na

identificao do sinal de deslizamento. Esse sinal caracterizado pelo

movimento horizontal de vai e vem da linha-PP conforme o pulmo desliza

conjunto parede torcica em cada inspirao (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO, 2011). Ele pode estar ausente em casos de pneumotrax,

adeso pleural, doenas respiratrias com hiperinsuflao e em casos de

doena pulmonar obstrutiva (LISCIANDRO, 2011; HEW; HEINZE, 2012).

28

Ainda, logo a baixo da linha-PP possvel visualizar vrias linhas

horizontais repetidas estendendo at o final do campo pulmonar, isso ocorre

pelo artefato de reverberao promovido pela presena de ar no trax, gerando

repetidas imagens da linha-PP de forma cclica, esse artefato conhecido

como linha-A e sua presena normal (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO, 2011; OTERO; CEBALLOS, 2013). Adicionalmente, existe a

linha-B, definida como uma linha hiperecica em forma de cauda de foguete

(ULR Ultrasound lung rocket) ou cauda de cometa, essa se origina na linha-

PP, paralela as sombras acsticas das costelas, e se estendem at o campo

mais distante da imagem, obliterando as linhas-A e balanando como um

pndulo (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; LICHTENSTEIN

et al., 2009; PICANO et al., 2006). Sabe-se que a linha-B pode apresentar-se

de sete formas e est normalmente relacionada com edema intersticial e

alveolar, fibrose pulmonar em casos de doena pulmonar obstrutiva e

enfisemas subcutneos (Linhas-E), porm pacientes sem sinais respiratrios

podem apresentar linhas-B. A linha-Z, por exemplo, um artefato similar a

Linha-B, porm essa no oblitera as Linhas-A e no acompanham o movimento

da pleura (LICHTENSTEIN et al., 2009; LISCIANDRO et al., 2014; CULP;

SILVERSTEIN, 2009).

Em pacientes traumatizados comum o aparecimento de desvios

ou irregularidades na continuidade da linha-PP, esse sinal chamado de sinal

de degrau e pode estar presente em casos de fraturas de costela, leses do

msculo intercostal e ruptura diafragmtica (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013;

LISCIANDRO, 2011).

Outro achado comum na JDC a cortina pulmonar, ela ocorre,

pelo movimento crnio-caudal de rgos do abdome (fgado, bao, rins)

durante o ciclo respiratrio, no exame isso se assemelha a uma cortina de

estruturas abdominais invadindo o campo pulmonar em cada respirao (HEW;

HEINZE, 2012).

29

Janela pericrdica

Na JP deve-se posicionar o transdutor no local de maior

intensidade do choque pr-cordial, nessa regio a avaliao feita de forma

dinmica na procura de leses em nvel de msculo cardaco e efuses

pericrdicas, nessa janela ainda possvel estimar o volume circulante pela

avaliao do eixo curto no ventrculo esquerdo, alm da relao aorta/trio

esquerdo. A avaliao dessas janelas (JDC e JP) realizada em cada lado do

arco costal do animal.

Janela hepato-diafragmtica

A janela HD comumente utilizada tanto no AFAST quanto no

TFAST, essa acessada atravs da janela acstica formada pelo fgado e a

vescula biliar para a pleura e pericrdio, essa janela demonstrou aumentar a

Se drasticamente para lquido pleural e pericrdico (LISCIANDRO, 2011).

A avaliao da JHD tem como objetivo principal identificar casos

em que tenha fludo pleural e efuso pericrdica. A primeira tende a acumular

principalmente a regio ventral e marcada por uma linha/aglomerado

hipoecicas, a segunda caracterizada por presena de uma linha hipoecicas

sobre uma linha hiperecica no pericrdio. Essa projeo, ainda permite a

avaliao do status volmico de forma no invasiva e subjetiva, atravs da

vista do eixo curto com formato de cogumelo (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013).

Aliado ao TFAST, veterinrios desenvolveram uma avaliao

mais detalhada que pudesse examinar cada regio do trax em pacientes ps

abordagem primria, assim foi criado o exame ultrassonogrfico pulmonar de

leito, tambm conhecido em ingls como, Veterinary bedside lung ultrasound

exam (VetBLUE) (LISCIANDRO et al., 2014; SPACKMAN; CAYWOOD, 1984;

WHITNEY; MEHLHAFF, 1987). Essa tcnica foi desenvolvida para pacientes

em estresse/comprometimento respiratrio, ela composta por 9 janelas.

Atualmente empregado como uma extenso do TFAST, utilizado tanto na

abordagem secundria do paciente crtico quanto em pacientes em tratamento

30

intensivo, um exame rpido, livre de radiao e no invasivo. O exame

ultrassonogrfico pulmonar de leito baseado no conceito de pulmo mido

(linhas-b) versus pulmo seco (sinal de deslizamento, linhas-A) (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013). Isso permite ao clnico diferenciar, por exemplo, um

edema pulmonar cardiognico ou no cardiognico de uma condio

respiratria primria, alm de triar pacientes com condies mais graves,

como em contuses pulmonares. A diferenciao, por exemplo, do paciente

cardiognico do respiratrio muito importante e o primeiro passo, pois o

tratamento se diferencia muito (edema pulmonar cardiognico e estresse

respiratrio agudo), o exame ultrassonogrfico pulmonar de leito permite a

confirmao de edema intersticial antes mesmo do edema alveolar, atravs da

avaliao subjetiva da quantidade e dimetro das linhas-b, Isso tudo contribui

para a interveno precoce e no tratamento especfico. (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO et al., 2014).

2.5.2 USO DO TFAST NO DIAGNSTICO DAS PRINCIPAIS AFECES

TORCICAS TRAUMTICAS

Pneumotrax

O diagnstico do pneumotrax melhor contemplado quando

avaliado pela JDC, nessa condio o diagnstico feito em tempo real atravs

de observao da ausncia do sinal de deslizamento, que segundo Lisciandro

et al. (2008) apresenta uma Se de 93% e Sp de 96%. O diagnstico dessa

condio pode ser dificultado em pacientes com respirao rpida e ou

superficial, contudo a presena de linhas-B ou URLs podem facilitar, pois

essas excluem a possibilidade de pneumotrax visto que esse artefato requer a

ausncia de ar no trax. Nesses casos a ateno a analgesia e ou imobilizao

de fraturas podem ajudar a diminuir a frequncia respiratria contribuindo na

avaliao dos achados (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011).

Outro mtodo para confirmao a utilizao do modo-M, onde em casos de

perda do deslizamento representado por linhas horizontais semelhantes a um

31

cdigo de barra, j em casos normais apresenta-se como padro granular

semelhante a beira de praia (HEW; HEINZE, 2012).

Em casos de pneumotrax positivo existe a possibilidade de

determinar o grau do mesmo, isso possvel atravs da identificao do local

em que o pulmo ainda faz contato com a pleura durante a respirao,

chamado de ponto pulmonar. A tcnica necessria para encontr-la a

movimentao do transdutor (que j est posicionado em sentido horizontal na

JDC), para o aspecto ventral do trax a procura do sinal de deslizamento ou

linhas-b, essas evidencias comprovam que o pulmo aerado est em contato

com a parede torcica, assim a distncia do primeiro ponto na JDC at o ponto

pulmonar representa a magnitude do pneumotrax, podendo ser em casos de

no se encontrar o ponto pulmonar, um pneumotrax macio (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; HEW; HEINZE, 2012). Em pacientes decorrentes de

trauma ainda existe a possibilidade de apresentarem pneumotrax ocultos, no

detectados pelo TFAST, segundo Tam (2005), pesquisas humanas

demonstraram uma prevalncia baixa (2,1%) dessa condio, por isso se faz

necessrio a identificao de pacientes em risco, contudo ainda no existem

trabalhos relacionados em medicina veterinria (SIGRIST et al., 2004; TAM,

2005).

Contuso pulmonar

Outra condio comumente detectada pelo TFAST so as

contuses pulmonares, essas que no trauma representam uma das alteraes

pulmonares mais comuns tanto na medicina quanto na veterinria, pode ser

explicada pelo movimento de compresso-descompresso da parede torcica.

Devido natureza flexvel e resiliente da parede torcica a energia transferida

de um impacto geralmente causa danos internos sem aparentes alteraes

externas (POWEL et al., 1999), essa alterao de presso leva a uma ruptura

de estruturas como alvolos e capilares resultando em hemorragia no

parnquima, alvolo e edema, diminuindo a capacidade pulmonar e

contribuindo para o aparecimento de reas no perfundidas (SIGRIST et al.,

2004).

32

Durante a avaliao na JDC, pacientes traumatizados com

concomitante linhas-B, nessa janela, geralmente representam contuso

pulmonar (LISCIANDRO, 2011). O pulmo contundido em um paciente recm

traumatizado se assemelha com os achados do pulmo mido (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013). O sinal de degrau tambm pode representar um achado

comum em pacientes com contuso pulmonar (LISCIANDRO et al., 2008).

Efuso torcica e pericrdica

O ultrassom torcico estabelecido como a tcnica mais sensvel

e rpida quando comparada ao exame fsico e radiografias no diagnstico de

efuses no trax. Sobre o TFAST, a janela HD apresenta a melhor Se para

essa condio na medicina e na medicina veterinria. (BOYSEN;

LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; HEW; HEINZE, 2012). A efuso

pode ser tanto anecica, geralmente em casos de transudatos, quanto

ecognica nos casos de exsudato (PICANO et al., 2006). A forma mais comum

de avaliao pelo modo-B, que permite de forma fcil e rpida a identificao

dos rgos abdominais (fgado, bao, etc), diafragma e espao pleural. Nesse

modo ainda pode ser empregado o Doppler colorido para visualizao do

movimento do fludo quando presente. Na medicina descrito a avaliao

nessa janela pelo modo-M, que em casos de efuso pleural apresentam o

sinal sinuside (BOYSEN; LISCIANDRO, 2013; LISCIANDRO, 2011; HEW;

HEINZE, 2012).

O diagnstico ultrassonogrfico durante o TFAST inicialmente era

realizado na JP, pela avaliao do eixo-curto e eixo-longo na procura de uma

faixa anecica ou hipoecica separando o msculo cardaco do pericrdio

(linha hiperecica) (LISCIANDRO, 2011). Recentemente com a adio da JHD,

segundo Lisciandro et al. (2011) aumentou drasticamente a Se nessa condio

(BOYSEN; LISCIANDRO, 2013, LISCIANDRO et al., 2008).

33

Avaliao ultrassonogrfica de leito

Devido necessidade da avaliao rpida (vista no TFAST) em

um paciente traumatizado e crtico, contuses ocultas podem passar

despercebidas, da a necessidade de uma avaliao mais detalhada como vista

no VetBlue, por exemplo, com quatro campos de explorao na JDC em cada

hemitrax, garantindo uma melhora na Se para essa alterao. Alguns autores

defendem a utilizao do VetBlue como uma extenso do TFAST, pois mesmo

que sejam adicionadas mais trs janelas, totalizando quatro, em cada

hemitrax, elas levam menos de 90 segundos para sua avaliao, o que

destaca o carter rpido do exame (LISCIANDRO, 2011).

34

REFERNCIAS

ADAMS, C., STREETER, E. M., KING, R., ROZANSKI, E. Cause and clinical characteristics of rib fractures in cats : 33 cases (2000 2009). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 20, n. 4, pp. 436440, 2010.

BAKER, J. L., HAVAS, K. A., MILLER, L. A., LACY, W. A., SCHLANSER, J. Gunshot wounds in military working dogs in Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom: 29 cases (2003-2009). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 23, n.1, pp. 47-52, 2013.

BEAL, M. W. Thoracic Trauma in Small Animals. In: North American Veterinary Conference, 2002. Proceedings of the North American Veterinary Conference, Michigan, v.16, p. 111-116.

BOYSEN, S. R., LISCIANDRO, G. R. The Use of Ultrasound for Dogs and Cats in the Emergency Room AFAST and TFAST. Veterinary Clinic of North America Small Animal, v.43, n.4, p. 773- 797, 2013.

BROCKMAN, D. J., PUERTO, D. A. Pneumomediastinum and neumothorax. In: KING, L.G. Textbook of Respiratory Diseases in Dogs and Cats. Philadelphia: Saunders, p. 617-621, 2004.

CROWE, D. T. A general approach to emergency patients. Veterinary Medicine, v. 98, n. 9, p. 777 786, 2003.

CROWE, D. T. Patient Triage. In: ______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 2, p. 5 9.

CULP, W. T. N., SILVERSTEIN, D. C. In: Abdominal trauma. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 154, p. 667 671.

DONAHUE, S. Ches wall disease, In: _______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 33, p. 138 140.

EID, H. O., ABU-ZIDAN, F. M. Biomechanics of road traffic collision injuries: a clinicians perspective. Singapore Medicine Journal, v.48, n.7, p.693, 2007.

FERRARI, D. History reference of Brazilian Society of Critical Care. Santo Andr: SOBRATI, 2009. Disponvel em: < http://www.sobrati.com.br/sobrati.htm > Acesso em: 27 nov. 2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baker%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Havas%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miller%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lacy%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schlanser%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23356705http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23356705http://www.sobrati.com.br/sobrati.htm

35

FLETCHER, D. J., SYRING, R. S. Traumatic brains injury. In: _______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: saunders, 2009, Cap. 152, p. 662 658.

GADDIS, O. J. G. Anechoic Stripe Size Influences Accuracy of FAST Examination Interpretation. Academic Emergency Medicine, v.13, n.3, p.248 253, 2006.

HACKETT, T. B. Physical examination. In: ______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 1, p. 2 5.

HEW, M., HEINZE, S. Chest ultrasound in practice: a review of utility in the clinical setting. Internal Medicine Journal, v.42, n.8, p.856 865, 2012.

JANDREY, K. E. Abdominocentesis. In: _______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 155, p. 671 673.

LICHTENSTEIN, D. A., MEZIE`RE, G. A., LAGOUEYTE, J., BIDERMAN, P., GOLDSTEIN, I., GEPNER, A. A-Lines and B-Lines Lung Ultrasound as a Bedside Tool for Predicting Pulmonary Artery Occlusion Pressure in the Critically Ill. CHEST, v.136, n.4, p. 1014 - 1020, 2009.

LISCIANDRO, G. R. Abdominal and thoracic focused ssessment with sonography for trauma, triage, andmonitoring in small animals. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, n. 21, v. 2, p. 104122, 2011.

LISCIANDRO, G. R., LAGUTCHIK, M. S., MANN, K. A., VOGES, A. K., FOSGATE, G. T., TILLER, E. G., CABANO, N. R., BAUER, L. D., BOOK, B. P. Evaluation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothorax and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v.18 n.3, p. 258269, 2008.

LISCIANDRO, G. R., FOSGATE, G. T., FULTON, R. M. Frequency and number of ultrasound lung rockets (b-lines) using a regionally based lung ultrasound examination named vet blue (veterinary bedside lung ultrasound exam) in dogs with radiographically normal lung findings. Veterinary Radiology and Ultrasound, v.55, n.3, p.315 322, 2014.

MUIR, W. Trauma: physiology, pathophysiology, and clinical implications. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v.16, n.4, p. 253 263, 2006.

36

OLCOTT, M. D., SLEEPER, M. M. Reconhecer e tratar a doena pericrdica. Veterinary Medicine, v.12, n.71, p.61 72, 2010.

OTERO, P., CEBALLOS, M. Ecografia Pulmonar em pacientes anestesiados. Journal LAVECC, v.5, n.4, p.356 364, 2013.

OVELAND, N. P., SLOTH, E., ANDERSEN, G., LOSSIUS, H. M. A Porcine Pneumothorax Model for Teaching Ultrasound Diagnostics. Academic Emergency Medicine, v.19, n.5, p. 586592, 2012.

PICANO, E., FRASSI, F., AGRICOLA, E., GLIGOROVA, S., GARGANI, L., MOTTOLA, G. Ultrasound Lung Comets: A Clinically Useful Sign of Extravascular Lung Water. Journal of the American Society of Echocardiography, v.19, n.3, p. 356 363, 2006.

POWEL, L. L., ROZANSKI, E. A., TIDWELL, A. S., RUSH, J. E. A Retrospective Analysis of Pulmonary Contusion Secondary to Motor Vehicular Accidents in 143 Dogs: 1994 1997. The Journal Of Veterinary Emergency And Critical Care, v.9, n.3, p.127, 1999.

RANTANEN, N. W. Ultrasound appearance of normal lung bordes and adjacent viscera in the horse, Veterinary Radiology, v. 22, pp. 217-219

SAUVE, V. Pleural Space Disease. In: _______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009. Cap. 30, p. 125 130.

SIGRIST, N. E., DOHERR, M. G., SPRENG, D. E. Clinical findings and diagnostic value of posttraumatic thoracic radiographs in dogs and cats with blunt trauma. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v.14 n.4, p. 259-268, 2004.

SILVERSTEIN, D. C., HOPPER, K. Preface. In: ______. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, p. 17 18.

SIMPSON, S. A., SYRING, R., OTTO, C. M. Severe blunt trauma in dogs: 235 cases (1997-2003), Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v.19, n.6, p.588 602, 2009.

SPACKMAN, C. J., CAYWOOD, D. D., Feeney D. A. Thoracic wall and pulmonary trauma in dogs sustaining fractures as a result of motor vehicle accidents. Journal of American Veterinary Medicine Association, v.185, n.9, p.975 977, 1984.

37

TAM, M. K. M. Occult pneumothorax in trauma patients: Should this be sought in the focused assessment with sonography for trauma examination? Emergency Medicine Australasia, v.17, n. 5-6, p.488493, 2005.

WERNECKE, K., GALANSKI, M., PETERS, P. E., HANSEN, J. Pneumothorax: Evaluation by ultrasound-preliminary results. Journal of Thoracic Imaging, v. 2, pp. 76-78, 1987.

WHITNEY, W. O., MEHLHAFF, C. J. High-rise syndrome in cats. Journal of American Veterinary Medicine Association, v.191, n.13, p. 99, 1987.

YANG, C. P., CHANG, B. D., LUH, T. K. Diagnostic and Therapeutic Use of Chest Sonography: Value in Critically Ill Patients. American Journal of Roentgenology, v.159, n.4, p.695 - 701, 1992.

ZYLAK, C. M., STANDEN, J. R., BARNES, G. R., ZYLAK, C. J. Pneumomediastinum Revisited. Radio Graphics, v.20, n.4, 2000.

http://www.ajronline.org/toc/ajr/159/4http://www.ajronline.org/toc/ajr/159/4

38

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivos gerais

Realizar estudo epidemiolgico dos casos emergenciais admitidos em

um hospital escola veterinrio e estudar a prevalncia de leses torcicas pelo

TFAST em pacientes traumatizados na clnica de pequenos animais.

3.2 Objetivos especficos

Avaliar os aspectos epidemiolgicos dos casos de emergncia atendidos

na rotina do Hospital Escola Veterinrio (HOVET) da Universidade de Cuiab

(UNIC) em um perodo de 24 meses (Julho de 2012 a Julho de 2014);

Estudar a epidemiologia do trauma torcico pela abordagem TFAST em

pacientes traumatizados admitidos na rotina do HOVET da UNIC no perodo de

Outubro de 2013 Dezembro de 2014;

Determinar a porcentagem de pacientes traumatizados com grau de

leso torcica (Pneumotrax e contuso pulmonar), caracterizando-as por meio

de tabela com escore de -3 a 3 para leses focais, moderadas e graves,

respectivamente.

39

4. ARTIGO 1

40

GONALVES, L. A. Aspectos epidemiolgicos dos casos de emergncia atendidos na rotina do Hospital Escola Veterinrio da Universidade de Cuiab em um perodo de 24 meses (2012 2014). 2015. 77 f. Dissertao (Mestrado Biocincia Animal) Faculdade de Medicina Veterinria, Universidade de Cuiab, Cuiab.

RESUMO

Veterinrios de todo o mundo se deparam com emergncias todos os dias e casos graves de trauma ou afeces crticas representam um desafio para o profissional. Uma das caractersticas importantssimas nesse contexto, que auxilia o mdico veterinrio socorrista em todos os aspectos do atendimento emergencial, o conhecimento do perfil epidemiolgico das admisses emergenciais em sua rotina clnica. O estudo dos dados epidemiolgicos dos atendimentos de emergncia fornecem ao mdico veterinrio socorrista as principais causas de emergncia, alm de informaes importantes dos fatores de risco, como exemplo a idade, espcie e status sanitrio. Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo estudar retrospectivamente os aspectos epidemiolgicos dos casos de emergncia no atendimento da rotina do Hospital Escola Veterinrio da Universidade de Cuiab. Durante um perodo de vinte quatro meses foram atendidos 329 casos considerados emergenciais por critrios previamente estabelecidos. Os atendimentos se concentraram na primeira metade do ano. As principais causas de admisses de emergncia nesse perodo variou entre as espcies, em ambas a causa mais comum de emergncias nos ces e gatos foi o trauma, seguido por choque hipovolmico (desidratao e hemorragia). A terceira causa diferiu, sendo emergncias neurolgica nos ces e urinria nos gatos. A espcie canina representou a grande maioria dos atendimentos. Apesar da necessidade do conhecimento abrangente sobre vrias afeces, indiscutvel a importncia do conhecimento da prevalncia de admisses para que uma ateno especial seja dada as que mais ocorrem em um determinado servio mdico de uma clnica ou hospital. Essas informaes ajudam de maneira geral a concentrar os esforos de estudos, materiais, melhorando assim a qualidade do atendimento emergencial.

Palavras chave: Admisses. Emergncia. Epidemiologia. Populao.

41

GONALVES, L. A. Epidemiological aspects of emergence cases admitted at the medical routine from a Veterinary Teaching Hospital in the Cuiab University during 24 month (2012 2014). 2015. 77 f. Dissertation (Master in Animal Bioscience) University of Veterinary Medicine, University of Cuiab, Cuiab.

ABSTRACT

Emergency cases are very common in the Veterinarian routine, severe trauma or critical illness represents some of the challegens of this speciality. One of the most important features in this context that helps veterinarian in all aspects of emergency care is the knowledge of the epidemiological data about the emergency arrivals. Such information provide to the emergency practitioners the leading causes of emergency admissions, another important information is the risk factors of the patient, for example the age, specie and health status. This study aimed the analysis to evaluate the prevalence of the main causes of emergency admission at Hospital Veterinary, collecting as well as important data about these emergencies. This research is retrospective and was conduct at the Veterinary Hospital of the University of Cuiab, totaling 329 cases over a period of 24 months. The main cause of emergency arrivals in this period vary between species, trauma and hypovolemic shock were the main causes in this context. Neurological emergencies were the third cause for dogs and urinary emergencies for cats. While it is important to have knowledge about several emergency disorders and syndromes, it is unquestionable the advantage of knowing the leading causes of emergency admission. This kind of information aid the emergency practitioner efforts on studies, materials and structure, focusing special attention to the leading causes, thus improving the quality of emergency care.

Key words: Adimission. Emergency. Epidemiology. Population. Triage.

42

4.1 INTRODUO

Atendimento de emergncias muitas vezes o primeiro contato do

medico veterinrio recm-graduado. Casos graves de pacientes traumatizados

ou severamente acometidos por doenas vm aumentando a responsabilidade

e a necessidade de formao especializada pelo mdico veterinrio.

(HACKETT, 2009; CHAN, 2003). Como consequncia, criou-se a noo da

necessidade de melhoria na maioria dos aspectos relacionados ao atendimento

de emergncia (HACKETT, 2009; CHAN, 2003). Medicina de emergncia no

se restringe apenas a abordagem na crise aguda e no acompanhamento do

doente crtico, mas tambm do momento pr atendimento, entrada, triagem e

catalogao do paciente (RUYS et al. 2012; HACKETT, 2009).

Na medicina foi comprovado que estudos epidemiolgicos no mbito

do atendimento de emergncia auxiliam na melhoria da capacidade de

abordagem primria e no diagnstico; alm disso, contribuem seletivamente

para o aprimoramento das instalaes, treinamento dos socorristas e cuidados

do paciente (BINDMAN, et al. 1995; CHAN, 2003; NEEDHAM, et al. 2005). Na

medicina veterinria ainda existe uma escassez em estudos e publicaes que

abordem aspectos inerentes a epidemiologia dos atendimentos de emergncia,

deixando assim, um vazio na preparao, vigilncia e reconhecimento dos

casos que merecem uma abordagem rpida por se tratarem de emergncias.

Existem alguns trabalhos que correlacionam as admisses de emergncia com

os ciclos da lua ou datas comemorativas, contudo faltam investigaes sobre

muitos aspectos epidemiolgicos relacionados a essa rea (WELLS, et al.

2007; DROBATZ, et al. 2009; MCALEES; ANDERSON 2007).

Dessa forma, existe grande responsabilidade nos sistemas de triagem,

uma vez que a triagem uma tentativa de identificar de forma rpida o paciente

crtico e as principais causas que colocam em risco a vida do animal. No

entanto, os mtodos de triagem ainda hoje so reflexos de um conceito antigo

baseado apenas em sorte sem padronizao dos achados (RUYS et al. 2012;

DROBATZ, et al. 2009).

43

Servios de atendimentos tendem a ser ainda generalistas e na

maioria dos casos falham em reconhecer quais as principais causas em seus

atendimentos de urgncia. Nesse mbito, destaca-se necessidade da

identificao das principais e mais comuns causas de atendimentos de

emergncias na rotina de cada hospital ou clnica, assim como da adoo de

um protocolo de atendimento voltado para as causas mais comuns em cada

estabelecimento, para que exista uma coordenao no fortalecimento de

estratgias voltadas a admisso/triagem, reconhecimento e manejo das causas

mais comuns de atendimentos de emergncia (CROWE, 2003; BINDMAN et al.

1995; WELLS, et al. 2007).

Em vista disso, o presente estudo tem como objetivo avaliar os

aspectos epidemiolgicos dos casos de emergncia atendidos na rotina do

Hospital Escola Veterinrio da Universidade de Cuiab em um perodo de 24

meses (2012 a 2014). As principais causas de admisses de emergncias

foram reconhecidas e destacaram-se os pontos chave a serem revistos na

abordagem emergencial.

4.2 MATERIAL E MTODOS

O estudo foi realizado atravs de um levantamento retrospectivo da

rotina hospitalar de ces e gatos do Hospital Escola Veterinrio (HOVET) da

Universidade de Cuiab UNIC. A avaliao retrospectiva foi conduzida por

levantamento e avaliao de todos os pronturios dos pacientes admitidos no

perodo entre 1 de Julho de 2012 a 1 de Julho de 2014; todos os pronturios

do perodo do estudo foram consultados e analisados e obtidos os dados de

resenha referentes idade, sexo, raa, espcie, peso, tamanho, assim como

dia e ms de entrada.

Foi levado em considerao, na caracterizao dos casos de

emergncias, o histrico admissional, assim como os parmetros fsicos e/ou

laboratoriais, obtidos consoantes avaliao dos resultados na abordagem

44

inicial de emergncia conhecido como ABC (airways, breathing, circulation). No

que se refere ao histrico admissional, os casos de emergncia foram definidos

como todas as admisses que tiveram relato por parte do proprietrio de

histrico de atropelamento, afogamento, queimadura, acidente balstico,

quedas, intoxicao, hemorragia, reaes agudas, alm das mais variadas

afeces e sndromes da prtica clnica. Durante a avaliao inicial (ABC),

foram utilizados na caracterizao de choque e emergncia respiratria os

seguintes parmetros: aumento ou diminuio brusca da frequncia cardaca e

respiratria, qualidade do pulso, presena de dispneia, temperatura, colorao

de mucosa, tempo de preenchimento capilar (TPC) e estado de conscincia.

Tambm foram avaliados os dados de exame fsico secundrio, assim como os

resultados das anlises primrias para emergncia: protenas sricas e

hematcrito, creatinina e exames de imagem se solicitados. Nessa pesquisa os

autores consideraram choque hemorrgico como pertencente ao grupo de

choque hipovolmico, distinguindo-o entre desidratao e perda de sangue.

Foram excludos os casos que no representavam emergncia

reconhecidos, alm daqueles com indisponibilidade nos critrios prvios

avaliados; dessa forma, nesse estudo no foram avaliadas as variveis

epidemiolgicas dos pacientes com dados incompletos de histrico, avaliao

clnica incompleta ou exames de base incompleto (hemograma, hematcrito e

protenas totais, creatinina.

Levando em considerao a afeco de base causadora da

apresentao emergencial, os casos admitidos foram classificados em; trauma,

choque hipovolmico e emergncias: respiratrios, gastrointestinais, urolgico,

reprodutor, oftlmicos, infecciosos, dermatolgicos, intoxicaes, endcrinos,

neurolgicos (Tabela 1). Os pacientes apresentados com sintomatologia de

vmito e diarreia que apresentavam dficit volmico severo foram classificados

como choque hipovolmico, mesmo aqueles com quadro gastro-entrico de

causa infecciosa. As emergncias infecciosas foram consideradas somente

aps a avaliao do protocolo PIRO, para sepse, descrito por LEVY et al

(2003).

45

Grupo Causa da emergncia

Choque hipovolmico Desidratao, hemorragia, Paragem cardiorrespiratria

Respiratrio Dispnia, perfurao traqueia

Trauma Atropelamento, briga, queda

Endcrino Diabetes cetoacidtica

Neurolgico TCE, status epiltico, paresia/plegia aguda, fratura vertebral

Intoxicao Plantas, AINES, vermfugos

Oftlmico Ulcera profunda, descemetocele, proptose, glaucoma, lacerao

Hematolgico Anemia hemoltica imunomediada, anemia

Urinrio Insuficincia renal aguda, obstruo uretral

Heptico Insuficincia heptica

Abdome agudo Uroabdomen, pancreatite, toro bao

Reprodutor Tetania puerperal, distocia, exposio pnis

Infeccioso SEPSE

Trato gastro intestinal Corpo estranho

4.3 RESULTADOS

Durante o perodo do estudo foram admitidos 329 casos classificados

como emergncia. No entanto 22 casos (20 ces e 2 gatos) foram excludos da

avaliao, pois apresentavam dados incompletos, sendo eles 6 de histrico e

16 de resultados de exame laboratorial.

Dentre os casos emergenciais, 252 foram em ces (82%) e 55 em

felinos (18%). As causas mais comuns de emergncia na admisso em ambas

s espcies foram trauma (28%), seguida por choque hipovolmico (20%). A

terceira causa mais comum nos ces foram afeces neurolgicas; j nos

felinos foi afeces do sistema urinrio (Grfico 1).

Tabela 1: Classificao dos grupos de emergncias admitidos no hospital veterinrio da UNIC com as

principais causas atendidas entre o perodo de dois anos.

* Trauma crnio-enceflico (TCE); Anti-inflamatrio no esteroides (AINES).

46

No grupo dos ces o trauma e o choque hipovolmico contriburam

juntos com uma percentagem de 48%; afeces neurolgicas contriburam com

15% e reprodutor com 8%; as afeces oftlmicas representaram 5% assim

como as urinrias; ficaram empatados tambm as emergncias admitidas por

causa respiratria (4%) e intoxicaes (4%) (Grfico 2). As trs principais causas

juntas representaram 191 (63%) de todas as admisses de emergncia em ces.

60

15 16

86

45

24

1

13

6 12

6 4 2 10

5 2 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Choque hipovolmico Urinrio Oftalmolgico Trauma Neurolgico Reprodutor Dermatlogico Intoxicao Abdome agudo Respiratrio Reao hipersensibilidade Gastro-intestinal Endocrino Hematologico Infeccioso

Grfico 1: Nmero total de admisses entre as duas espcies, com as principais causas da

emergncia atendidas no perodo de dois anos.

47

J no grupo dos gatos o principal motivo de admisso de emergncias

foi por trauma (33%), seguido por graus variados de choque hipovolmico

(20%) e afeces sistema urinrio (11%) (Grfico 3). As trs principais causas

somadas representaram 20 (64%) das admisses de emergncia nessa

espcie.

Do total dos 86 casos admitidos por trauma, 52 (60,4%) foram

causados por acidentes automobilsticos. J do total de casos (60) admitidos

por choque hipovolmico, 52 (86,66%) apresentavam dficit vascular por graus

variados de desidratao.

51

9 13

71

39

20

1 11

2 9

6 3 2 10

4 2 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Choque hipovolmico Urinrio Oftalmo Trauma Neuro Reprodutor Dermato Intoxicao Abdome agudo Respiratrio Reao hipersensibilidade Gastro-intestinal Endocrino Hematologico Infeccioso

Grfico 2: Nmero total de admisses de ces, com as principais causas da emergncia atendidas

no perodo de dois anos.

48

Em relao ao perodo das admisses de emergncia, as mais

frequentes foram nos meses de Maio (20,2%), Abril (18,5%), Maro (12%),

seguido por Setembro (10,9%), Agosto (10,4%) e Julho (8,1%). Os meses que

compreendem o comeo do ano [Janeiro (3,8%) e Fevereiro (7,6%)], o meio do

ano [Junho (2,7%)] e final do ano [Outubro (4,9%), Novembro (1,1%) e

Dezembro (0%)], tiveram as menores prevalncias de admisso.

Dentre o total de 307 animais, 166 (54%) eram machos e 141 (46%)

eram fmeas. No grupo dos ces, dentre os 252 do total, 139 (55,1%) eram

machos e 113 (44,84%) fmeas. J no grupo dos felinos, dentre os 55 do total,

28 (51%) eram machos e 27 (49%) fmeas (Grfico 4).

11

6

3

18

3 2

1 2

4

3

1 1 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Choque hipovolmico Urinrio Oftalmo

Trauma Neuro Reprodutor

Dermato Intoxicao Abdome agudo

Respiratrio Infeccioso Gastro-intestinal

Grfico 3: Nmero total de admisses felinas, com as principais causas da emergncia atendidas no

perodo de dois anos.

49

A idade dos ces variou entre neonatos com 2 dias, at ces de 15

anos. A mdia ponderada foi de 3 anos. Em relao ao porte dos ces, do total,

156 (61,9%) eram de raas de pequeno porte, 57 (22,6%) de mdio porte e 38

(15%) de grande porte, alm e 1 (0.4%) animal de porte gigante. No grupo dos

felinos, todos os 55 (100%) eram de raas de pequeno porte (Grfico 5).

As raas mais frequentes no grupo de ces foram: Sem raa definida

111 (47%), Pinscher 31 (13%), Pit Bull 19 (8%), Poodle 17 (7%), Shih tzu 11

(5%), Dachshund 6 (3%). No grupo dos felinos as raas mais frequentes

incluem: Sem raa definida 40 (72,72%), Siams 10 (18,18%), Persa 5 (9%).

4.4 DISCUSSO

O cerne dessa pesquisa foi registrar dados epidemiolgicos a partir

dos casos de emergncia admitidos em um perodo de 24 meses; o foco dos

82%

18%

0

100

200

300

Canino Felino

Grfico 4: Prevalncia dos animais de emergncia atendidos nessa pesquisa,

separados por espcie.

Grfico 5: Prevalncia dos animais de emergncia atendidos nessa pesquisa,

separados por tamanho/porte.

0

50

100

150

200

Pequeno porte Mdio porte Grande porte Porte gigante

50

autores est voltado na aquisio do conhecimento dos casos de emergncia

que se mais atende nesse hospital, focada na melhoria da abordagem primria

do paciente emergencial, no que diz respeito a preparao/vigilncia do corpo

clnico. A importncia desse estudo est no pioneirismo em se realizar estudo

epidemiolgico no mbito veterinrio nacional. Na medicina est comprovado

que estudos epidemiolgicos dos atendimentos de emergncia auxiliam na

melhoria da capacidade de abordagem primria e no diagnstico, e contribuem

para o aprimoramento das instalaes e treinamento dos

socorristas/intensivistas ; no entanto, na medicina veterinria ainda so

escassos os estudos e publicaes que abordem aspectos inerentes a

epidemiologia dos atendimentos de emergncia (BINDMAN, et al. 1995; CHAN,

2003; NEEDHAM, et al. 2005) e no mbito nacional no existe trabalho prvio

com esse enfoque.

Um estudo externo na medicina veterinria investigou se certas

condies emergenciais, como mordidas, paragem cardaca, crises epilticas,

dilatao gstrica, intoxicao, neoplasia e trauma, tinham alguma relao com

os ciclos da lua, contudo o foco do autor no foi a causa das emergncias e

sim o perodo de admisso (MCALEES; ANDERSON, 2007).

A espcie mais atendida por emergncia, nesse estudo, foi a canina com

82% dos casos e a felina com 18%. Essa diferena segundo o entendimento

dos autores pode ser explicada pelo cenrio nacional da distribuio dessas

espcies, podendo variar em cada localidade. Um trabalho norte americano

encontrou a mesma prevalncia entre as espcies no contexto admisses de

emergncia, mesmo os Estados Unidos apresentando uma distribuio

demogrfica que segundo o ndice de donos de pets pela Associao

Americana de Medicina Veterinria tem como maioria animais da espcie felina

(DROBATZ, et al. 2009).

Sobre a raa mais atendida em ambas espcies, os sem raa definida

se sobressaram, correspondendo a 49% dos animais. O fator , que ces

errantes so os mais propensos a serem atropelados devido a exposio

constante a veculos. Ademais, dentre aqueles com acesso rua de forma

51

corriqueira os SRD compem a maioria deles, o que eleva a estatstica do

acometimento em animais mestios.

Em relao mdia da idade dos animais (3 anos) obteve-se nmeros

mais prximos de animais jovens e adultos jovens. Johnson (2008) refere que

animais jovens so mais susceptveis a sofrer traumatismos, decorrente a sua

tendncia a perambular e entrar em contato com coisas diferentes e muitas

vezes perigosas, condizendo com Kolata (1998) quando relaciona o

comportamento de filhotes com o de crianas, devido ao seu baixo nvel de

compreenso aos riscos, estando mais susceptveis a sofrer eventos

emergenciais.

O perodo de maior atendimento de emergncias nesse estudo foi o

ms de maio, j dezembro foi o ms de menor taxa de atendimentos de

emergncia. Esses achados diferiro de Drobatz, et al (2009) em que o ms de

maior taxa de admisses de emergncia foi julho e o de menor taxa em

fevereiro. Contudo, no quadro anual, as admisses de emergncia observadas

por Drobatz, et al (2009), se concentraram na primeira metade do ano assim

como observado nesse estudo.

O trauma e o choque hipovolmico esto entre as causas mais

comuns de emergncia na rotina nesse estudo, o que tambm foi observado

por Wells, (2007). Outro trabalho na medicina veterinria internacional

encontrou uma distribuio semelhante em que as emergncias traumticas e

por distrbios hemodinmicos foram as causas mais comuns de atendimento

(DROBATZ, et al 2009).

Do total dos casos admitidos por trauma, 60,4% foram causados por

acidentes automobilsticos. Este dado corrobora com as informaes

encontradas na literatura, que tem como principal motivo de traumas a causa

citada (KOLATA, 1998; SIQUEIRA; AMARAL; MLLER, 2014). Sobretudo,

ces errantes e os com acesso rua so os mais propensos a serem

atropelados, os SRD compem a maioria deles, o que talvez possa ter elevado

a estatstica do acometimento por atropelamento nesse estudo.

52

O choque oriundo de dficit vascular por graus variados de

desidratao secundaria a diarreia, vmitos, anorexia e sangramento foi muito

mais frequente com aproximadamente 86,6% de todos os casos, sendo assim

durante todo o perodo de estudo no foi observado nenhuma emergncia

causada por choque cardiognico, contudo 13,3% das emergncias no grupo

choque hipovolmico foram por paragem cardiorrespiratria no momento de

entrada do paciente, dessa forma no foi possvel classificar o tipo de choque

desses pacientes.

A terceira causa mais comum de atendimento de emergncia na

espcie canina foram as neurolgicas. Esse dado tambm foi observado por

Drobatz, et al (2009), sendo assim uma causa de emergncia entre as trs

mais comuns nessas instituies.

Esse estudo pode servir como molde e incentivo para que outras

instituies pesquisem os dados epidemiolgicos a fim de reconhecer suas

principais causas de atendimentos de emergncia. Isso de extrema

importncia para que, uma vez cientes da prevalncia/incidncia das

emergncias, preparem tanto o corpo tcnico para o atendimento, quanto as

instalaes e utenslios/kits utilizados nos respectivos casos emergenciais,

adequando dessa maneira os aspectos teraputicos e diagnsticos nessas

condies mais comuns.

53

4.5 CONCLUSO

Conclui-se que os casos mais atendidos para ambas as espcies foi

trauma seguido por choque hipovolmico. Os fatores de risco mais importantes

nessa instalao foi a predileo pela espcie canina nos atendimentos, a

maioria dos casos de animais de porte pequeno e pr fim a concentrao dos

atendimentos de emergncia na primeira metade do ano.

54

4.6 REFERNCIAS

American Veterinary Medical Association. US Pet Ownership & Demographic

Multiple-Pet Ownership. Disponvel em:

http://atwork.avma.org/2012/12/18/2012-u-s-pet-ownership-demographics-

sourcebook-hot-off-the-presses/. Data de acesso: 17 de junho de 2015.

BARTON, L. Daily Assessment of the Critically III Patient. In: SILVERSTEIN, D. C., HOPPER. Small Animal Critical Care Medicine. Missoure: SAUNDERS, 2009, Cap. 201, p. 852 855.

BINDMAN, A. B.; GRUMBACH, K.; OSMOND, D.; KOMAROMY, M.; VRANIZAM, K.; LURIE, N.; BILLINGS, J.; STEWART, A. Preventable Hospitalizations and Access to Health Care. Journal of American Medical Assossiation, v. 274, n. 4, p. 305 311, 1995.

CHAN, D. L. Triage 2.0: Re-Evaluation of Early Patient Assessment. Journal of