fraturas da escápula

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Fraturas da escpula*CLUDIO HENRIQUE BARBIERI, NILTON MAZZER, FBIO HENRIQUE MENDONA, LUIZ HENRIQUE FONSECA DAMASCENO

INTRODUO A escpula um osso plano recoberto por msculos, com a dupla funo de estabilizar e permitir a mobilidade do ombro, movendo-se contra a parede torcica por um mecanismo de deslizamento entre diferentes planos musculares. Ela a base do membro superior, cuja funo depende em grande parte da sua livre movimentao sobre o gradeado costal; pode ser seriamente comprometida por processos patolgicos, como as fraturas e suas seqelas. Fraturas da escpula so relativamente raras, contando no mais que 5% das da cintura escapular e 1% de todas as fraturas(1). A relativa invulnerabilidade da escpula s fraturas resultante de trs fatores: 1) sua estrutura anatmica, com o centro tnue e as bordas espessas, que lhe conferem elasticidade e resistncia; 2) sua grande mobilidade, que lhe permite escapar de traumatismos; e 3) seu envolvimento por um verdadeiro coxim muscular(2). Apesar disso, as fraturas da escpula podem ocorrer como resultado de um trauma direto de alta energia, sobre ela mesma ou sobre suas partes, de um trauma indireto, como a queda com apoio no membro superior ou as luxaes do ombro(1). Leses associadas s fraturas da escpula so freqentes. Variam das rupturas musculares e formao de gran-des hematomas s fraturas das partes recobertas por msculos (o corpo), do colo e da espinha, seguidas dos traumas da parede torcica que resultam de mecanismo direto de alta energia. Estes so at mesmo mais graves que a prpria fratura da escpula, podendo retardar o seu diagnstico(1,3-6). Os sinais e sintomas iniciais das fraturas recentes da escpula so pouco caractersticos, com dor e diminuio da mobilidade do ombro como um todo, ou da articulao glenoumeral em particular. O diagnstico radiogrfico dessas fraturas implica a realizao de incidncias especiais, que constituem a chamada srie-trauma e incluem as vistas ntero-posterior e perfil verdadeiras e axilar, capazes de mostrar o colo e o corpo da escpula e o acrmio. A tomografia computadorizada pode ser til para melhor caracterizao das fraturas envolvendo a superfcie articular da glenide, havendo o recurso de reconstruo tridimensional, que permite melhor interpretao da situao(1). As fraturas da escpula ocorrem segundo alguns padres, sendo as mais freqentes aquelas que envolvem o colo e o (1,4,6,7). Vrias classificaes das fraturas da escpula foram propostas, com base na sua localizao anatmica e freqncia. Desaut, em 1805, identificou dois tipos de fraturas da escpula, quais sejam, as do acrmio e as do ngulo inferior, ambas com diferentes causas e tratamentos. Zdravkovic e Damholt(8) identificaram trs tipos de fraturas: I) do corpo; II) das apfises; e III) do ngulo sperolateral, que inclui a glenide e o colo. Thompson et al(6) reconheceram trs classes de fraturas: I) coracide, acrmio e pequenas fraturas do corpo; II) glenide e colo; e III) grandes fraturas do corpo. Para as fraturas intra-articu-lares da glenide, Ideberg(9) props uma classificao que reconhece cinco tipos: I) avulso da margem anterior, comumente associada s luxaes anteriores do ombro; II) fratura transversa da glenide, com fragmento triangular inferior deslocado juntamente com a cabea do mero; III) fratura oblqua da glenide, dirigida para borda superior da escpula e freqentemente associada fratura ou luxao acromioclavicular; IV) fratura horizontal da glenide, dirigida para a borda medial da escpula; e V) combinao do tipo IV com fratura da borda inferior da glenide. A maioria das fraturas da escpula tratada conservadoramente, com base na imobilizao temporria e incio precoce de fisioterapia, para ganho de mobilidade. Entretanto, as fraturas intra -articulares da glenide costumam ser de indicao cirrgica(10), para reduo anatmica e fixao rgida, assim como a fratura do colo associada da clavcula ou luxao acromioclavicular (ombro flutuante). Entretanto, com exceo das fraturas que envolvam uma grande rea da superfcie articular da glenide, podendo causar instabilidade e incongruncia, no se nota, na literatura, veemncia na indicao do tratamento cirrgico para os demais tipos. Essa postura comedida provavelmente se deve a que muitas das fraturas ficam autocontidas pelo envoltrio muscular do subescapular e do supra e infra-espinhal, e a que a prpria

abordagem cirrgica da fratura difcil, envolvendo certo grau de leso muscular, com conseqente fibrose e aderncias e prejuzo funcional. No presente trabalho, foram estudados 120 casos de fraturas de escpula, sendo realizada avaliao funcional do ombro em 45 pacientes, portadores de fraturas da escpula de vrios tipos, que foram submetidos a tratamento cirrgico ou conservador. O objetivo foi cotejar o grau de recuperao funcional com o tipo de fratura e o tratamento realizado. MATERIAL E MTODOS O trabalho, realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, desenvolveuse em duas etapas. Inicialmente, foram estudados retrospectivamente os pronturios de 120 pacientes com fraturas da escpula, tratados num perodo de 18 anos (1982-1999). Os pronturios mdicos foram revisados conforme protocolo previamente elaborado, para registro de todas as informaes concernentes fratura, ao tratamento realizado e ao seguimento do paciente. Em seguida, os exames radiogrficos disponveis do ombro, da data do trauma e do seguimento at a alta ambulatorial, foram estudados, com a finalidade de classificar a fratura. Do total de 120 pacientes estudados, 96 eram homens e 24, mulheres, com idade mdia de 34,75 anos (variao: 8 a 77 anos). Apenas um paciente, de 65 anos de idade e vtima de atropelamento, faleceu logo aps o trauma. No concernente profisso, 54 exerciam atividades braais, 60 tinham trabalhos leves e em seis casos a profisso era desconhecida. Quanto ao mecanismo de trauma, predominaram os de alta energia (tabela 1), como os acidentes automobilsticos, atropelamentos, acidentes motociclsticos e quedas de altura. Tambm foram encontrados casos de fratura da escpula por espancamento e crises convulsivas. O mecanismo de trauma permaneceu indeterminado em quatro pacientes. No total, foram diagnosticadas 142 fraturas, acometendo 123 escpulas. O lado direito foi o mais acometido, com 66 casos. Em trs pacientes a fratura foi bilateral. As fraturas foram classificadas de acordo com a posio anatmica do trao, como: fraturas do corpo e do colo da escpula, processo coracide e acrmio(1). J as fraturas intra-articu-lares da glenide foram classificadas de acordo com Ide-berg(9). Foram excludos do estudo todos os pacientes cujas radiografias no eram suficientes para permitir a classificao da fratura e em cujo pronturio no houvesse meno desta (15 casos). Quanto ao tipo, predominaram as fraturas do corpo da escpula (53 casos), do colo (52 casos), do acrmio (14 casos) e do processo coracide (sete casos). As fraturas intra-articulares somaram 16 casos, sendo trs do tipo I, cinco do tipo II, quatro do tipo III e quatro do tipo IV de Ideberg(9 ). A associao de mais de um tipo de fratura na mesma escpula ocorreu em 19 casos (tabela 2). Os pacientes foram divididos por faixas etrias, tendo havido maior incidncia das fraturas entre os 21 e os 45 anos. O diagnstico foi inicialmente feito por radiografia simples de trax em 18 casos, quando da avaliao do paciente politraumatizado. Apenas trs pacientes tinham como leso nica a fratura da escpula. Todos os outros apresentaram leses associadas, que variaram com a gravidade do trauma (tabela 3), sendo as mais freqentes as fraturas de costelas, pneumotrax, fraturas da clavcula e outras dos membros superiores e inferiores. Algumas vezes, vrias dessas leses associavam-se num mesmo paciente.

O estado de conscincia do paciente na admisso foi avaliado pela Escala de Coma de Glasgow, segundo a qual 82 pacientes receberam 15 pontos. Pontuaes de 14 ou menos foram atribudas a nmeros significativamente menores de pacientes, tendo chegado a quatro pontos em apenas dois. Doze dos 120 pacientes foram submetidos tomografia computadorizada, para melhor interpretao dos traos de fratura, tendo o diagnostico de fratura intra-articular da glenide dos tipos I e II de Ideberg em dois casos, fratura do colo em cinco e fratura do corpo noutros cinco casos. No tocante ao tratamento realizado na poca do atendimento, 106 pacientes foram tratados incruentamente, com imobilizao do ombro em abduo neutra e rotao inter-na, utilizando enfaixamentos de tipo Velpeau ou tipia vestida, por um perodo mdio de quatro semanas. Os pacientes eram instrudos, nesse perodo inicial, a mobilizar ativamente o cotovelo vrias vezes ao dia, para prevenir retraes dessa articulao. Na etapa seguinte, igualmente de quatro semanas, era iniciada a mobilizao ativa leve do ombro, com base em movimentos pendulares, para ganho de amplitude. Aqui os pacientes eram encorajados a aumentar a amplitude e intensidade do exerccio, conforme a dor e a estabilidade o permitissem. Os 14 pacientes restantes foram submetidos a tra tamento cirrgico, para fixao interna das fraturas, por meios que variaram de parafusos isolados de compresso interfragmentria at placas de reconstruo com vrios parafusos (tabela 4).

Na segunda etapa do estudo, os pacientes foram convocados para uma reavaliao clnica, funcional e radiogrfica, tendo comparecido 45 dos 120 iniciais. No mesmo protocolo de reviso inicial dos pronturios e radiografias, eram registrados os dados referentes reavaliao clnica e funcional dos pacientes que compareceram. A avaliao clnico-funcional objetiva atual constou de: 1) medida goniomtrica da mobilidade ativa e passiva; 2) avaliao da estabilidade da articulao glenoumeral pelos testes da gaveta anterior e posterior e do sinal do sulco; e 3) exame neurolgico, pela avaliao da fora muscular, dos reflexos e da sensibilidade. Em complementao, era feita uma avaliao subjetiva, com questes referentes a: 1) preservao da funo aps o acidente; 2) manuteno da atividade laborativa anterior ao acidente