fraturas e luxações da coluna toracolombar

Fraturas e Luxaes da Coluna Toracolombar

Dr. Dennis Sansanovicz Setembro, 2011

Introduo

-

Fxs da Coluna Toracolombar podem passar desapercebidas e ter seu diagnstico realizado tardiamente em muitos casos, principalmente: TCE Politraumatizados Intoxicaes por lcool ou drogas

-

Leses Neurolgicas Associadas Fraturas da Coluna Cervical = 40% Fraturas da Coluna Toracolombar = 15 a 20 %

Etiologia

4:1

Acidentes de Trnsito = 45% Quedas da prpria altura = 20% Atos de Violncia = 15%

> 75 anos: quedas = 60% dos casos

Diagnstico e Tratamento InicialPr-hospitalar: CC + PR * PR: at 2horas. Aps 6 horas j haver lceras de presso. * Aps 2 horas: passagem em bloco para uma cama cinemtica

Anamnese detalhada (se possvel, antecedentes de dor toracolombar) Exame Fsico Paciente Consciente X Inconsciente

Paciente Inconsciente-

M.E ntegra x TRM:

Observar movimentos espontneos das extremidades (integridade da M.E) - Resposta estmulos dolorosos com movimentao dos MMII - Tnus Retal - Respirao Espontnea (musculatura intercostal funcionante = Inervao torcica preservada)

Paciente inconsciente deve ser rolado na prancha para visualizao de deformidades, abraso ou hematomas e palpao de processos espinhosos (ver desvios e/ou alargamentos)

Paciente ConscienteArgio sobre dorsalgia e parestesias/paralisias de MMII. Palpao de toda coluna em busca de dor.

Exame motor e sensitivo dos MMII

Paciente Consciente

Exame Motor:conforme os nveis das razes nervosas:

- Os MMII devem ter sua funo motora avaliada

-

L1-L2: Abduo do Quadril L3-L4: Extenso do Joelho L5-S1: Flexo do Joelho L5: Extenso do Hlux S1: Flexo do Hlux

Paciente ConscienteExplicao: Exame Motor: - O Neurnio Motor Superior tem seu - A fraqueza motora tende a ser inicialmente flcida ncleona disfunono encfalo e termina na situado dos neurnios motores tanto superiores como dos inferiores (explicao). medula espinhal. - Posteriormente, haver: - O Neurnio Motor Inferior comea na a) Espasticidade dos msculos privados da funo medula e superior. termina na extremidade do neuromotora corpo. b) Flacidez dos msculos privados da funo - Um se comunica com o outro. neuromotora inferior. c) Entre eles de flacidez/espasticidade quando a - Padro Misto existe tambm um outro tipo, leso na juno toracolombar, havendo leso neurniocone medular (n.m superior) como da s na internuncial, situado tanto do medula. cauda eqina (n.m inferior).*

Paciente Consciente

Exame Motor:Inclui: Toque Retal em busca de contrao do esfncter anal (voluntria ou reflexa). Reflexo Bulbocavernoso: pressiona-se glande ou clitris e percebe-se a contrao do esfncter anal sobre o dedo do examinar. O mesmo reflexo pode ser obtido na trao de uma sonda de Foley contra a parede da bexiga. (S3 e S4)

Paciente Consciente

Dor e Temperatura

Exame Sensitivo:toque leve, estmulos dolorosos e a propriocepo, comparando-se as anomalias aos dermtomos conhecidos.

- Inclui sensibilidade ao

Observao: -C4 inclui tb o Trax superior. O restante das razes cervicais e T1 correspondem aos MMSS.

Paciente Consciente

A preservao sacral pode incluir a trade constituda por sensao perianal, tnus retal e flexo do hlux.

Lembrete da Aula de TRMRecomendaes NASCIS III(National Acute Spinal Cord Injury Study III)Traumatismo Espinal Contuso Fechado, atendido no prazo de 8 horas aps a leso

Metilpredinisolona (Solu-Medrol):Dosagem inicial de ataque = 30 mg/kg EV em bolus Manter em bomba de infuso 5,4mg/kg/h por: a)24 hs: se o paciente foi atendido nas primeiras 3 horas aps a leso. b)48 hs: se o paciente foi atendido de 3 8 horas aps a leso. OBS: Critrios de excluso: > 8 horas aps trauma, leses abertas, risco de vida iminente, crianas abaixo de 14 anos e mulheres grvidas.

Exames de Imagem para Fxs e Lxs da Coluna Toracolombar

Radiografia Simples Tomografia Computadorizada

MielografiaRessonncia Nuclear Magntica

Radiografia Simples

Elemento Bsico Colunas Torcica e Lombar: AP + P Rx de Trax e Abdome so inadequados

Pacientes conscientes sem evidencias clnicas de leso toracolombar no necessitam de radiogradias. Pacientes Inconscientes: recomenda-se.

Tomografia Computadorizada

Melhor visualizao dos arcos vertebrais, facetas articulares e do canal medular. Todos os pacientes que apresentam leso com compresso do corpo vertebral devem realizar TC, devido difcil distino entre fraturas por exploso e fraturas por compresso. Na TC o aumento da distncia interpedicular especfico da fratura por exploso.Fx por Compresso


Fx de Processos transversos tambm exigem uma TC, pois podem estar associdas a outras Fxs da vertebra.


As imagens so obtidas primariamente no plano transversal, porm os aparelhos atuais permitem reconstrues em outros planos como sagital e coronal.

Tomografia ComputadorizadaA TC melhor define a anatomia ssea. A diferenciao entre elementos nervosos e outros tecidos moles exige injeo de contraste intratecal, o que necessria quando o dficit neuro no explicado pela patologia ssea

Os contranstes iodados no inicos solveis em gua Iohexol(Omnipaque) e Isovue (Iopamidol) so os mais utilizados.

Mielografia / MieloTC

Raramente utilizada no trauma agudo. Contraste por puno lombar + RX ou TC (MieloTC) Indicada quando em uma leso aguda h um dficit neurolgico inexplicvel pela leso ssea presente. Pacientes clnica ou mecanicamente instveis podem no tolerar a movimentao necessria p/ se instilar e movimentar o contraste-Esta movimentao necessria em uma RNM. no

-Logo, hoje, em leses agudas s se utiliza mielografia ou mielo-TC em casos de indisponibilidade ou contraindicao de RNM (ex: Marcapasso)

Mielografia / MieloTCMiegrafia MieloTC

Ressonncia Nuclear Magntica

Modalidade ideal de de diagn. por imagem quando um dficit neurolgico no pode ser explicada por patologia ssea demonstrada em Rx ou TC. Visualizao no invasiva da M.E e cauda equina Imagens de leses intramedulares como edema, cistos e hematomas ps-traumticos, prognosticando melhor a leso. Compresses extra-medulares como por discos ou fragmentos sseos tb so melhores visulizados.

Ressonncia Nuclear MagnticaContra-indicaes: - Grampos ferromagnticos de aneurismas - Fragmentos metlicos perioculares - Implantes eletrnicos (p.ex., marcapasso) - Instabilidade hemodinmica (tempo) - Claustrofobia grave

Classificao

No existe um sistema universalmente aceito para leses da coluna toracolombar.

Hoje se utilizam os dois sistemas de classificao mais modernos: 1) Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF) 2) Classificao de Denis

Classificao1)-

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF) a classificao mais abrangente, porm complexa.A1: Impactao (em cunha) A2: Diviso Coronal ou Sagital A3: Exploso (Exploso Completa)

3 Tipos: Tipo A: Leses por compresso Tipo B: Leses por distrao

B1: Atravs dos tecidos posteriores (Subluxao) B2: Atravs do Arco Posterior (Fx de Chance) B3: Atravs do disco anterior (espondillise por extenso) C1: Antero-posterior (Luxao) C2: Lateral (Cisalhamento Lateral) C3: Rotacional (exploso rotacional)

Tipo C: Multidirecional com translao

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF)

Tipo A: Leses por compresso Tipo B: Leses por distrao Tipo C: Multidirecional com translao

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF)Tipo A: Leses por compresso

A1: Impactao (em cunha)

A2: Diviso Coronal ou SagitalA3: Exploso (Exploso Completa)

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF)Tipo B: Leses por distraoB1: Atravs dos tecidos posteriores (Subluxao)

B2: Atravs do Arco Posterior (Fx de Chance B3: Atravs do disco anterior (espondillise por extenso)

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF)Tipo C: Multidirecional com translao

C1: ntero-posterior (Luxao) C2: Lateral (Cisalhamento Lateral) C3: Rotacional (exploso rotacional)

Classificao de Margel modificada (AO/ASSIF) ABC :

- a gravidade dos danos sofridos pelos tecidos moles e sseos- o nvel da luxao - a instabilidade - o risco de leses neurolgicas

Classificao de DenisBaseado em TC. Ampla aceitao. Conceito das 3 colunas (toracolombar)Anterior Mdia Posterior

Calssificao de DenisColuna Anterior: Ligamento longitudinal anterior Parte anterior do anel fibroso Parte anterior do corpo vertebral Coluna Mdia: Ligamento longitudinal posterior Parte posterior do anel fibroso Parte posterior do corpo verterbral Coluna Posterior: Pedculos Facetas articulares Lminas Complexo ligamentar posterior (Ligamentos Supra-espinal, Infra

espinal e Amarelo + Cpsulas articulares)

Classificao de Denis -

As colunas podem fraturar-se individualmente ou em combinao, atravs de 4 mecanismos bsicos: Compresso Distrao Rotao Cisalhamento As leses toracolombares resultantes enquadram-se em quatro tipos principais: Compresso Exploso Flexo-distrao (Fx causadas por cintos de seguranas) Fratura-luxao

Fraturas por Compresso

Resultam de uma flexo anterior ou lateral Ocasionam ruptura da Coluna Anterior Coluna mdia fica intacta. Rx: Altura anterior do corpo vertebral. So Fxs estveis com raro comprometimento neurolgico.

Fraturas por Exploso

Envolvem rupturas do corpo anterior e posterior (colunas anterior e mdia) Mecanismo tpico a queda de altura em p. Os fragmentos central e posterior so caracteristicamente grandes. Fragmentos trapezoidais dentro do canal so tpicos.


Rx lateral: Altura do corpo vertebral Rx AP: Distncia interpedicular Tambm pode-se visualizar elementos posteriores componentes adicionais de angulao e rotao Caractersticamente a coluna posterior continua intacta.

e

Fx Exploso de T12 AP e Perfil


Denis classificou as fraturas toracolombares por exploso em 5 subtipos: A, B, C, D e E

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

A: envolve as duas placas terminais B: envolve apenas a placa terminal superior C: envolve apenas a placa terminal inferior D: envolve rotao E: encunhamento lateral do corpo vertebral

Leses por Flexo-Distrao(Do Tipo Cinto de Segurana) -

Ocorrem secundariamente ruptura por distrao. Afetam colunas posterior, mdia e anterior. A ruptura das colunas anterior, mdia e posterior podem envolver: Principalmente os ossos = Fraturas de Chance Principalmente os ligamentos As leses podem atingir mais que um nvel da coluna vertebral.

ou

Uso de Cinto de Segurana Abdominal Flexo + Distrao

* 50-67% dos casos : leses abdominais associadas

Leses por Flexo-Distrao(Do Tipo Cinto de Segurana) O fulcro da flexo est geralmente localizado posteriormente ao ligamento longitudinal anterior. As leses de Chance por distrao raramente leva ao comprometimento neurolgico, ao menos que ocorra uma considervel translao.

Neste caso, a Fx ser classificada como Fratura-luxao instvel

Fraturas-Luxaes

Envolvem a ruptura das 3 colunas, devido um mecanismo que associa compresso, tenso, rotao ou cisalhamento. H ruptura de elementos sseos e ligamentares.

Denis classificou as fraturas luxaes em 3 tipos: 1) Flexo-rotao 2) Flexo-distrao 3) Cisalhamento

Fraturas-Luxaes1)-

Flexo-rotaoColuna anterior fraturada por compresso e rotao. Colunas mdia e posterior rompem-se principalmente em relao ao eixo Y. A falha pode ocorrer atravs do disco ou corpo vertebral.

Fraturas-Luxaes2) Flexo-distrao-

Ruptura das 3 colunas sob tenso Diferenciam-se das Fxs de Chance devido translao. So leses muito instveis, bastante associadas dficits neurolgicos e leses intra-abdominais (ruptura de rgos retroperitoneais, devido tenso oposta)

Fraturas-Luxaes3) Cisalhamento-

Ruptura das 3 colunas sseas 2 tipos : pstero-anterior e ntero-posterior PA: causada por impacto direto nas vrtebras superiores, que se deslocam anteriormente. Corpos vertebrais ficam, geralmente intactos, porm as facetas articulares impedem o deslocamento anterior do arco posterior, resultando em mltiplas Fxs do arco posterior. As lminas se destacam do corpo vertebral e flutuam livremente. Frequentemente ocorre dilacerao da dura-mter.Cisalhamento PA

Fraturas-Luxaes3) Cisalhamento- AP: Neste caso as facetas inferiores no limitam o deslocamento posterior do arco posterior. Logo, raramente ocorre ruptura da dura-mter.Cisalhamento AP

TRATAMENTOOBJETIVOS:Restaurar o alinhamento espinhal, prevenindo o desenvolvimento de deformidade espinhal progressiva, dor e instabilidade. Proporcionar condies timas para funo, recuperao e regenerao das estruturas neurais.

Tratamento Conservador X Tratamento Cirrgico

Indicaes para Tratamento Conservador (Rockwood)1) Ausncia de dficit neurolgico; dficit menor e estvel; dficit que no possa ser relacionado compresso, deformidade ou instabilidade demonstrveis. 2) Alinhamento aceitvel (inicialmente ou aps reduo da postura) 3) Possibilidade de se conseguir a estabilidade mecnica crnica (nenhuma ruptura ligamentar associada) 4) Contra-indicao para a cirrgica (p.ex., queimados graves, instab. hemod., TCE grave, infeco ativa, co-morbidade clnica grave) Obs: As 3 primeiras so as indicaes principais e representam as causas imperiosas

Indicaes para Descompresso Cirrgica1) Compresso neural comprovada e agravamento do dficit neurolgico. 2) Compresso neurolgica comprovada dficit motor estvel (relativo, dependendo do grau de incapacitao) 3) Compresso neurolgica comprovada e mielopatia, especialmente com quadro clnico piorando 4) Compresso neurolgica comprovada e sintomas radiculares persistentes ou se agravando (relativo)

Indicaes para Estabilizao Cirrgica1) 2)

3)4)

5)

6) 7)

8)

Todos os casos que exigem descompresso cirrgica Ruptura do complexo ligamentar posterior Luxao da coluna toracolombar e lombar (abaixo de T10) Luxao da coluna torcica (de T1 a T10): absoluta, se leso for classificada entre categorias B at E da ASIA; relativa se for classificada como ASIA do tipo A. Desalinhamento que no possa ser corrigido e mantido a longo prazo, atravs de medidas no cirrgicas (idealmente, a vertebra C2 deve ficar centralizada sobre S1, na posio ereta), p.ex. nos casos de lordose lombar Deformidade esteticamente inaceitvel (relativa) Fracasso do tratamento no cirrgico (novos sintomas ou sinais neurolgicos, instabilidades, dores crescentes, deformidade progressiva ou inaceitvel) Intolerncia ao tratamento no cirrgico

TRATAMENTOOBJETIVOS:

Diminuir a incidncia de complicaes noespinhais (lceras, tromboflebite profunda, embolia pulmonar, pneumonia e ITU). Proporcionar condies timas para reabilitao e restaurao de todas as funes.

TRATAMENTOFratura do tipo A

A maioria estvel, com leso da parte anterior do corpo vertebral. O tratamento conservador indicado o uso de rteses: (OTLS, Jewett) por 6 a 12 semanas.

TRATAMENTOCONSERVADOR: rtese toracolombosacral

TRATAMENTOCONSERVADOR: rtese toracolombosacral

TRATAMENTO

Fratura do tipo BFreqncia maior de danos neurolgicos. Indicao cirrgica. Exceo das fraturas tipo Chance (leso puramente ssea, instvel em flexo, mas com bom potencial de consolidao), nas quais so indicadas rteses por um perodo de 12 semanas.

TRATAMENTO

Fratura do tipo C

Leses mais graves

Maior associao neurolgicos.

com

dficits

Necessidade de fixao cirrgica de todo o segmento acometido, associado com artrodese.

6 Questes

TARO 201033 - A fratura do tipo exploso do corpo vertebral caracterizada por a) comprometer a metade anterior do corpo vertebral. b) apresentar extensa leso do complexo ligamentar posterior. c) no apresentar translao anterior do corpo vertebral. d) apresentar leso do ligamento longitudinal posterior em todos os pacientes.

TARO 201033 - A fratura do tipo exploso do corpo vertebral caracterizada por a) comprometer a metade anterior do corpo vertebral. (x) anterior e posterior (colunas anterior e mdia) b) apresentar extensa leso do complexo ligamentar posterior. X complexo ligamentar posterior est ntegro (Siznio) c) no apresentar translao anterior do corpo vertebral. d) apresentar leso do ligamento longitudinal posterior em todos os pacientes. X

Referncia = Rockwood 7 Ed............algum tm?

TARO 20078. Na fratura da coluna toracolombar causada por flexodistrao, o fulcro da flexo est situado a) anteriormente ao ligamento longitudinal anterior. b) no ligamento longitudinal anterior. c) posteriormente ao ligamento longitudinal anterior. d) no ligamento longitudinal posterior.

TARO 20078. Na fratura da coluna toracolombar causada por flexodistrao, o fulcro da flexo est situado a) anteriormente ao ligamento longitudinal anterior. b) no ligamento longitudinal anterior. c) posteriormente ao ligamento longitudinal anterior. d) no ligamento longitudinal posterior.

Referncia = Campbell 10 Ed.

TARO 2006188. Na fratura da coluna toracolombar descrita por CHANCE, o ligamento longitudinal anterior est lesado. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2006188. Na fratura da coluna toracolombar descrita por CHANCE, o ligamento longitudinal anterior est lesado. ( ) Certo ( ) Errado (X) No sei

Referncia: 188. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: Trauma. AAOS/ SBOT. p. 340. (no tenho este livro)

TARO 2006193. A fratura-exploso da coluna toracolombar, estvel, com invaso de 40% do canal medular, sem leso neurolgica, deve ser tratada com imobilizao em hiperextenso. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2006193. A fratura-exploso da coluna toracolombar, estvel, com invaso de 40% do canal medular, sem leso neurolgica, deve ser tratada com imobilizao em hiperextenso. (x ) Certo ( ) Errado ( ) No sei Rockowood 5 Ed.: No item opes de tratamento das fraturas por exploso, assim est: Os defensores do tratamento cirrgico..........reduo acima de 50% na altura do corpo vertebral, angulao acima de 20 , comprometimento acima de 50 % do canal, .......

Referncia: Rockwood 4 Ed. (tb no tenho)

TARO 2005152. As fraturas luxaes toracolombares causadas por flexodistrao so caracterizadas por leso das trs colunas de DENIS. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2005152. As fraturas luxaes toracolombares causadas por flexodistrao so caracterizadas por leso das trs colunas de DENIS. (X) Certo ( ) Errado ( ) No sei

Referncia: Rockwood 5 Ed.

TARO 2005167. Nas fraturas toracolombares com leso medular, quando ocorre preservao sacral (sacral sparing), o paciente mantm sensibilidade perianal, tnus retal e capacidade de fletir o hlux. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei

TARO 2005167. Nas fraturas toracolombares com leso medular, quando ocorre preservao sacral (sacral sparing), o paciente mantm sensibilidade perianal, tnus retal e capacidade de fletir o hlux. ( X) Certo ( ) Errado ( ) No sei Trade de preservao do plexo sacral citada na aula. Referncia: Rockwood 5 Ed.

FIM

fraturas e luxações da coluna toracolombar

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