fraturas da escÁpula -...

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FRATURAS DA ESCPULA

Daniel Ismael e Silveira Daniel Carvalho de Figueiredo

Incidncia ! 0,4 a 1,0 % de todas as fraturas ! 3 a 5 % das fraturas do ombro ! idade : 35 a 45 anos ! causas de baixa incidncia :

l bordas grossas l grande mobilidade l proteo muscular

Incidncia ! reas mais acometidas

l corpo : 49 - 89% l colo : 10 - 60%

! Etiologia : l acidentes automobilsticos : 50 % l acidentes com motocicleta : 11 a 25%

Mecanismo de trauma ! Trauma indireto :

l queda com a mo espalmada l queda sobre o ombro

! Trauma Direto : sobre acrmio, coracide, etc

! Luxao glenoumeral : frat. de glenide ! Trao muscular ou ligamentar :

avulses

Leses associadas: ! 96% - fraturas de arcos costais altos ! 37% - leses pulmonares ! 34% - leses cranianas ! 25% - fraturas de clavcula ipsilateral ! 12% - leses da coluna cervical ! Pacientes politraumatizados com idade

mdia de 25.9 anos

Diagnstico

! Rx de trax (AP) ! Rx lateral de escpula ! RX Axilar (Colo e glenide) ! RX Striker (Base do processo coracide) ! TC com reconstruo tridimensional

Disfuno do manguito rotador

Classificao:

Tipos e classificao (ADA e MILLER)

Ideberg (Glenide)

Tratamento conservador

! A maioria das fraturas podem ser tratadas conservadoramente.

! Reduo fechada no possvel. ! Imobilizao ; e mobilizao precoce ! A maioria consolidar em 6 semanas ! Alguns pacientes podem desenvolver

debilidade abdutora ou impacto subacromial.

Fraturas do Colo

! Cerca de 2/3 das fraturas

! Frequentemente impactada e extra articular

! Classificao: ! I sem desvio ! IIa desvio > 1 cm ! IIb desvio > 40

Fraturas do Colo ! Tratamento:

! Fraturas sem desvio Conservador

! Indicaes Cirrgicas: l Desvio > 1 cm ou angulao > 40

Tratamento - Colo ! Pequenos desvios: no h necessidade

de reduo anatmica ! Grandes desvios so raros,

principalmente se a clavcula e a acrmioclavicular estiverem intactos

! Imobilizao para conforto costuma ser suficiente

Tratamento - Glenide

! Ideberg I: l Rockwood : reduo aberta se fragmento

for maior que 1/4 da glenide l Ideberg : reduo aberta se reduo ficar

instvel

Tratamento - Glenide

! Ideberg II: ! Tratamento :

l considera-se reduo aberta se a cabea umeral estiver com instabilidade inferior

l tcnica difcil

Tratamento - Glenide

! Ideberg III: ! Tratamento :

l Reduo cruenta se degrau maior que 5 mm,segundo Goss

Tratamento - Glenide

! Ideberg IV e V: ! Tratamento :

l Fixao interna deve ser considerada se a separao ou desvio forem grandes, especialmente se o desvio da glenide for lateral

Glenide - Tratamento cirrgico:

! Fratura da borda com desvio > 10 mm ou desviada com > 25% da superfcie acometida

! Fratura articular com instabilidade da cabea umeral

! Fratura da fossa glenide com desvio > 5mm

! Implantes ! Parafusos corticais 3.5 mm ! Parafusos esponjosos 4.0mm ! Placa 1/3 de tubo

Tratamento - Corpo

! Tratamento : a reduo imediata no indicada. Faz-se crioterapia e imobilizao para conforto. Inicia fisioterapia aps 1 semana

Tratamento - Acrmio ! Tratamento :

l sem desvio : imobilizao por 3 sem e fisioterapia

l base do acrmio com desvio : considerar fixao interna com fios de Kirschinner

Tratamento - Coracide ! Avulso pela cabea curta do bceps e

coracobraquial ! Trauma direto pela cabea do mero ! Associao com luxao acrmioclavicular

! Tratamento : geralmente conservador

Indicaes cirrgicas (Hardegger)

! Fratura Corpo com fragmento lateral intra-articular

! Fratura borda glenoidal com reduo instvel

! Fratura da glenide desviada ! Fratura do colo com desvio lateral e

distal ! Fratura do colo com fratura da Clavcula

desviada ou leso dos ligamentos coracoclaviculares

Indicaes cirrgicas (Hardegger)

! Fratura acrmio com grande desvio ! Fratura coracide com desvio e

compresso neurovascular ou rotura dos ligamentos coracoclaviculares

! Avulso da ponta do coracide em atletas

Fraturas do mero proximal

R3 Daniel Ismael e SIlveira

Histrico

! Hipcrates (460 a.C.) ! Kocher, 1896

Histrico ! Codman, 1934 ! Neer, 1970

Mecanismo do Trauma

! Trauma indireto: queda com mo espalmada ! Rotao externa do brao especialmente na

posio de abduo ! Ocorre mais no osso osteoportico (fratura

patolgica). ! Em pacientes jovens: Trauma de alta

energia.

Incidncia

! Fraturas do mero proximal no so incomuns, principalmente na populao idosa.

! De 4 a 5% de todas as fraturas .

Incidncia ! A osteoporose um fator importante ! O fator trauma significantemente menor na

populao idosa .

! Fratura de colo cirrgico e de mero distal so mais comuns na populao jovem com trauma violento.

! Incidncia maior em mulheres : proporo de 2:1

Diagnstico

! Avaliao neuro-vascular

! Srie Trauma: l AP verdadeiro l Perfil de escpula (Escapular) l Axilar

! AP verdadeiro

! Perfil verdadeiro

! Axilar

O brao deve ser segurado com pouca abduo evitando maior deslocamento da fratura. O filme colocado em cima do ombro, abduzindo o brao em 30.

O canho deve ser colocado abaixo do paciente, sendo

que os raios ascendem.

! Incidncia Axilar de Velpeau

! Outras tcnicas : TC e RNM.

Diagnstico Diferencial

! Bursite hemorrgica aguda; ! Rotura traumtica do manguito rotador; ! Luxao ! Ruptura dos ligamentos acrmio-

clavicular ! Tendinite calcrea.

Classificao de Neer

! I Desvio mnimo (

Classificao de Neer

! A dificuldade observada durante a aplicao do sistema de NEER reside na variabilidade da interpretao que pode ser significativa, sugerindo um baixo nvel de reprodutivida de e confiabilidade

Classificao

Classificao AO

! Tipo A Extracapsular e envolve dois dos quatros segmentos principais.

! Tipo B Baixo risco de necrose avascular, parcialmente intracapsular com trs dos quatros principais fragmentos envolvidos.

! Tipo C Alto risco de necrose avascular, intracapsular e comprometimento dos quatros fragmentos.

Tratamento Conservador

! A maioria pode ser tratadas satisfatoriamente

! Imobilizao inicial com movimentao precoce apresenta grande sucesso nas fraturas pouco deslocadas.

! Imobilizao na posio de Velpeau.

Tratamento Conservador

! Movimentos delicados para ganho de amplitude podem ser iniciados de 7 a 10 dias aps a fratura.

! importante determinar se a fratura clinicamente estvel

Fratura de colo anatmico ! Esta fratura muito rara ! O prognstico para cabea umeral

reservado ! Em pacientes jovens recomenda-se reduo

aberta e fixao interna.

! Se a cabea umeral no puder ser fixada na difise, retira-se a cabea e a substitui por uma prtese

Fratura de colo cirrgico

! Nas fraturas do colo cirrgico de duas partes ambas tuberosidades permanecem em contato com a cabea permanecendo numa posio neutra.

! A difise usualmente deslocada medialmente devido ao peitoral maior.

! Trao gentil com flexo e alguma aduo requerida para reduo do fragmento diafisrio, impactando-o com a cabea.

! Se a reduo no for possvel pode haver interposio de partes moles com o msculo, cpsula ou tendo da cabea longa do bceps.

! Implantes: parafusos, placas, fios, material de sutura no absorvvel e mltiplos pinos.

! A fixao AO est associada com bons resultados, porm tem o inconveniente da dificuldade em um osso osteoportico.

! A utilizao da tcnica de banda de tenso em 8 com

utilizao de fios no absorvveis bastante satisfatria e promove a fixao adequada.

! Em casos de grande cominuo, fixao intramedular com Enders promove a fixao e mantm o comprimento.

Fraturas da tuberosidade maior

! Reduo fechada difcil. ! Existe uma tendncia de deslocamento

pstero- superior da tuberosidade maior ! Desvios > 1cm = Tto. Cirrgico ! Parafusos, fios e materiais de sutura so

utilizados na fixao da tuberosidade maior. ! Suturas com fios no absorvveis o

tratamento de escolha.

Fraturas da tuberosidade maior

Fraturas da tuberosidade maior

Fraturas da tuberosidade menor

! Deslocamento posterior ! Deslocamento de fratura da

tuberosidade menor so leses raras

! Suturas no absorvveis, especialmente se o fragmento for grande com bloqueio da rotao interna.

Fraturas em trs partes ! Instveis e difceis de serem tratadas

por reduo fechada.

! Elas apresentam um fragmento tuberositrio to quanto um fragmento do colo cirrgico.

! Reduo aberta e fixao interna o tratamento de escolha

! Evitar grande exposio e disseco

! Utilizao de pinos intramedulares no adequada para neutralizao

! Neer relatou bons resultados com fixao interna com sutura em oito com fio no absorvvel.

Fraturas com quatro partes

! Alta taxa de necrose avascular (13 e 34%).

! Reduo aberta e fixao interna : resultados insatisfatrios.

! A maior parte deste tipo de fratura ocorre em idosos com osso osteoportico.

! O tratamento de escolha a prtese de cabea umeral.

! Ocasionalmente em pacientes < 40 anos : reduo cruenta e utilizao

de fios de Kirschner

! A prtese de preferncia de Neer ! A fixao segura das tuberosidades essencial para

permitir movimentao ps-operatria precoce

Reabilitao

! Sistema de trs fases desenvolvido por Hughes and Neer:

! 1 fase = exerccios passivos assistidos

! 2 fase = exerccios ativos e incios dos exerccios resistidos

! 3 fase = alongamento

Complicaes

! Leso Vascular ! Leso de Plexo Braquial ! Leso torcica ! Necrose avascular ! Ombro Congeladoi ! Miosite Ossificante

Obrigado.