HOSPITAL DE S. SEBASTIOOrtopedia e TraumatologiaDirectorDr. Bessa da Silva

H. S. SebastioUnidade da Coluna

SERVIO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

(Dr. Bessa da Silva e Artur Teixeira)

Unidade do Joelho(Dr. Manuel Mendona e Dr. Francisco Silva)

Unidade do Ombro e Cotovelo(Dr. Antnio Miranda e Dr. Herculano N.)

Unidade do P(Dr. Antnio Torres e Dr. C. Brumester)

Unidade da Anca(Dr. Cruz de Melo e Slvio Dias Daniel Silva, Hernni Reis) (Drs. JM Teixeira e Artur Neto) (Drs. Marta G; Nuno T; Vera R.; Fernando L; Ricardo F)

Unidade da Mo

Internos Complementares

Consultor Cirurgia Plstica(Drs. Antnio Conde, Armindo Pinho)

Consultor de Medicina Interna(Dr. Natividade Duarte)

Consultor de Neurocirurgia(Prof. Manuel Laranjeira)

Consultor de Reumatologia(Dr. Paula Valente)

Director: Dr. Bessa da Silva

Ricardo Frada CHEDV, Ortopedia

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Safe Zone Arco de 110 Intervalo rotacional entre o tubrculo de Lister e a apfise estiloide do rdio. Colocao de material de osteossntese.

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Ligamentos: Ligamento colateral lateral:x radial colateral; x cubital colateral lateral( importante estabilizador postero-lateral e varo); x Anular

Ligamento colateral medialx Feixe anterior x Feixe posterior x Feixe transverso

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A taccula pode suportar at 60% das foras transmitidas pelo cotovelo A taccula um importante estabilizador do stress em valgoSobretudo se rutura do MCL

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Estabilizador longitudinalSobretudo se rutura do ligamento intersseo

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Estabilizador posteriorEm associao ao processo coronoide

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Queda sobre mo espalmada Cotovelo em discreta flexo Antebrao pronado Stress em valgo

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1/3 de todas a fraturas do cotovelo Mdia de idade: 30-40 anos Ratio mulher:homem, 2:1

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Isolada, mais comum (4060%) 1/3 dos casos esto associadas a outras leses: Rutura ligamentar MCL LCL Ligamento intersseo (EssexLopresti)

Luxao do cotovelo Outras fraturas Coronoide (Terrible Triad)

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InspecoVerificar equimose medial

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PalpaoLig. Colateral medial Ligamento Interosseo Articulao radio-cubital distal

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Amplitude articularFlexo/extenso Supinao/pronao Injeco intra-articular com anestsico local (Drenagem de hematoma)x Verificar bloqueio mecnico x Crepitar articular

AP/Lateral Vista Radio-capitelar (Greenspan)x Raio dirigido 45 com cotovelo posicionado para Rx lateral

Fratura sem desviox Visvel apenas fat-pad anterior e/ou posterior

Verificar punho em fratura cominutivas

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TACtamanho dos fragmentos localizao desvio grau de cominuo estudo pr-operatrio

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Ecografia; RM estudo de leses ligamentares

Masonx Tipo I: fratura marginal sem desvio (2mm) x Tipo III: fratura cominutiva x Tipo IV: (Adicionada por Johnston ): luxao cotovelo

Hotchkiss Tipo I: sem desvio ou 2mm ;pode apresentar bloqueio ou incongruncia articular Tipo III: cominutiva; irreconstruvel pela avaliao imagiolgica

Outras classificaes: AO, Mayo, Morrey, Schatzker e Tile

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Tratamento deve ser baseado no tipo de fratura e na presena de leses associadas Tambm deve ter em conta:Idade, nvel de actividade, tipo de osso

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Tratamento conservador Supenso braquial para conforto Mobilizao o mais precoce possvel (1 a 2 semanas ) Drenagem de hematoma e/ou infiltao intra-articular de anestsico local. (sem alterao de outcome) Controlo radiolgico frequente Tala em extenso aps 4-6 semanas se dfice de extenso

Resultados: Resultados muito bons(85-95%) Retorno actividade em 2-3 meses Flexo articular de 10-15 Dor crnica (raro) Desvio ou no-consolidao da fratura raro.

Importncia da taccula radial na biodinmica do cotovelo. Tratamento conservador : desvio mnimo, fragmento 90% dos casos (Morrey 2000; Quintero AJ 2000; McKee 1998) Perda de 10-15% na amplitude articular (flexo/extenso) Quanto mais cominutivas ou se ossociadas a luxao ou leso ligamentar piores so os resultados Boulas, Morrey, Biomechanical evaluation of elbow following radial head fracture: Comparison of ORIF vs excision, silastic replacemente, nonoperativa management 1998 em 36 pacientes os melhores resultados verifcaram-se com osteossntese

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Pode ser primria (1ms)Primria: considerar quando osteossntese no bem conseguida ou em osso osteoportico Tardia: quando no h consolidao da fratura ou desenvolvimento de artrite ou dor

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Contra-indicada:leso ligamentar ( lig. Colateral medial; lig. Intersseo; luxao cotovelo)

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Pode ser aberta/artroscpica Verificar exciso de todos os fragmentos Deve ser realizada imediatamente distal articulao radio-cubital distal(se for mais distal pode provocar impingement) Reparao ligamentar

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Complicaes:*Dor crnica punho Rigidez do cotovelo Diminuio de fora Cubito valgo Miosite ossificante Sinostose Instabilidade Migrao proximal do radio 2-3mm Artrite degenerativa Neuropatia cubital

* retirado de Morrey BF, Radial Head Fracture, 2000

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Resultados:Alguma controvrsia e subjectividade nos resultados: tacilectomia primria vs tardia; tacilectomia vs artroplastia

Estudo bio-mecncicos demonstram uma alterao na dinmica e estabilidade do cotovelo(Jensen SL, Elbow kinematics after excision of the radial head; J Elbow Surgery 1999)

x x

Elevada percentagem de complicaes Devido a estas complicaes frequentes vrios autores recomendam limitao no uso de taciculectomia

Osteossntese apresenta melhor prognstico a longo-termo em relao a taciculectomia (Zarattini,G; The surgical treatment of isolated Mason Type2 fractures of radial head in adults: Comparison between radial head excision and open reduction and internal fixation, J. Orthop Trauma 2011)

90% resultados funcionais satisfactrios embora em paciente jovens sem instabilidade do cotovelo. Embora apresentem alteraes degenerativas significativas. (Samuel A, Antua; Long-term results ofradial head resection fllowing isolated radial head fractures in patients younger than forty years old, JBJS 2010)

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Tratamento:1. Taciculectomia 2. Artroplastia

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Indicao: fratura cominutiva de > 1/3 do dimetro da taccula, no passvel de reconstruo, associada a leso ligamentar. Fracturas tipo IV Procedimento cada vez mais popular devido a importncia da biodinmica dada a taccula radialMelhoria das prtesesx Prteses de silicone substituidas por prtese metlicas x Prteses monobloco -> prteses modular

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Tcnica:Ajustar o dimetro e altura do implante (estudo pr-operatrio; templateintra-operatrio; verificar congruncia articular com intensificador)

Cabea deve articular ao nvel do sulco radial do cubito e da apfise coronoide Evitar o undersizing da cabeax diminui a estabilidade do cotovelo x leso da superficie articular marginal do cndilo

Reparao ligamentar

Complicaes:*Relacionadas com prtese:x x x x x x x x x x Sinovite reactiva Insuficincia da prtese Artrite inflamatria Sub-luxao da prtese Diminuio na flexo Rigidez articular Falha na fixao Protese dolorosa Algodistrofia No integrao

Complicaes comuns:x x x x x x Neuropraxia (mediano; cubital; radial) Instabilidade Impingement Infeco Sinostose Ossificao heterotpica

Relacionadas com fixao:

*retirado de Furry KL, Clineseales CM, Comminuted fractures of the radial head Arthroplasty versus internalfixation Clin Orthop Relat 1998 40-52 40-

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Ps-operatrio:Iniciar mobilizao activa o mais breve possvel Suspenso braquial durante repouso Ao fim de 4-6 semanas se apresentar flexo, usar tala de extenso progressiva

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Resultados:Prtese metlicas com bons resultados no curto /mdio termo (poucos estudos prospectivos de longo prazo) Taxa de complicaes ainda substncial (10%)

Fratura da taccula radial Desvio >2mm?

No Tratamento conservador reabilitao precoce

Sim Tamanho do fragmento >1/3?

No Bloqueio mecnico? No Tratamento conservador reabilitao precoce Sim Osteossntese possvel?

Sim Osteossntese possvel?

No Leso ligamentar ou luxao associada? No Tacilectomia *2 Sim Artroplastia

Sim Osteossntese

No Exciso de fragmento*1

Sim Osteossntese

*1-se fragmento pertencer a articulao radiocubital proximal, no se dever excisar devido a incongruncia articular e optar por artroplastia/ taciculectomia *2 - segundo o autor como as fraturas cominutivas no passveis de osteossntese esto frequentemente associadas a leses ligamentares defende a adopo de artroplastia por routina. Esquema retirado de King, Graham, Greenvs Operative Hand Surgery , Elsevier, 5th Edition

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Na criana, ao contrrio do adulto, a fratura ocorre sobretudo no colo ou fise (90%). Cabea radial raramente envolvida 5% - 8,5% - do total das fraturas do cotovelo Pico de idade 9/10 anos

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6 centros de ossificao no cotoveloCaptulo (1 ano) Rdio (3 anos) Epicndilo medial (5 anos) Trclea (7 anos) Olecraneo (9 anos) Epicndilo lateral (11 anos)

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Ossificao do centro da taccula radial aos 4 anos Fuso da taccula radial difise do rdio aos 16/18anos Angulao normal da cabea do rdio com o colo 0 a 15 graus lateralmente e 10 graus anteriores e 5 graus posteriores

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AgudoDireto Indireto

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Crnico leses de stress em valgo associadas a atividades de lanamento acima do nvel da cabea

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Clnica:Edema lateral do cotovelo associado a dor ao movimento especialmente nos movimentos de pro-supinao Nas crianas mais pequenas a dor pode referir-se ao punho

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Imagem:Rx: AP e lateral e vista radiocapitelar (Greenspan)x Fraturas sem desvio dificeis de visualizar x Sinal de fat pad pode tambm estar ausente porque o colo maioritariamente extra-capsular

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O Brien (baseado no nvel de angulao):Tipo I: 60 graus

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Wilkins baseia-se no mecanismo de leso.GRUPO I - Fracturas por leso em valgo Tipo A - Fractura SH tipo I ou II por leso em valgo da fse radial proximal Tipo B - Fractura SH tipo IV por leso em valgo da fise proximal Tipo C - Fractura do colo radial sem leso da fise

GRUPO II - Fracturas associadas a luxao do cotovelo Tipo D - Fracturas e descoaptao causadas pela reduo expontnea da luxao do cotovelo. A taccula radial permanece luxada na regio posterior da articulao. Tipo E - Fractura e descoaptao causadas pela luxao do cotovelo. O cotovelo persiste luxado e a taccula est posicionada anteriormente e frequentemente paralela ao eixo longitudinal do rdio.

D

A

B

C E

I. `

Conservador Reduo fechada e imobilizaoIndicaes:x x Angulao < 30graus Angulao 30 60 graus manipulao e reduo fechada da fratura

xx x x

Tcnicas de reduo:Manobra de Patterson Tcnica de Israeli Banda elstica

xx

Reduo aceitvel se:Angulao < 45; translao 0; pro-supinao 60

Imobilizao com tala gessada com cotovelo flectido a 90 e em pronao 10 a 14 dias seguido exerccios de mobilizao articular

II.

Tratamento cirrgicoReduo fechada e fixao percutneaxx x x

Indicaes:Angulao > 30 residual Translao 3-4 mm < 45 de pro-supinao

xx x

Tcnica:Fixao com fios-Kirschner Tcnica de Metaizeau insero retrgrada de vareta/pino angulado atravs do rdio distal; reduo de fratura atravs da rotao da vareta/pino

Reduo aberta e fixao internaIndicaes:x x x x Fratura irredutiveis >60 de angulao >4 mm de translaco Fraturas com desvio medial

Fixao com fios-Kirschner oblquos (se instvel). Contra-indicado uso de pinos transcapitelares (destruio articular) Pos-op: 3 semanas de tala gessada seguido de exerccios de mobilizao articularReduo fechada est associada a melhores resultados funcionais e menos complicaes pelo que se deve optar sempre que possvel. Resseco da cabea radial contra-indicada; maus resultados devido elevada incidncia de cubitus valgus e desvio radial do punho devido ao crescimento sseo.

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15-23% das fraturas apresentam mau resultado independemente do tipo de tratamento efectuado. Factores preditores de bom prognstico:< 10 anos de idade Leso isolada Leso mnima dos tecido moles Boa reduo Angulao