fraturas de joelho

FRATURAS DE JOELHO

FRATURAS DA PATELA

•  ANATOMIA: •  É o maior sesamóide do corpo

•  O centro de ossificação surge com 2-3 anos

•  Anomalioas da ossificação estão relacionadas a um centro acessório localizado no canto súpero lateral da patela – patela bipartida

FRATURAS DA PATELA

•  Funções da patela •  1.aumentar a vantagem mecânica do tendão quadriciputal •  2. Proteger os côndilos femorais

•  A superfície articular posterior é dividida, em 2 facetas medial e lateral, por uma crista vertical

•  Os retináculos extensores lateral e medial ( fibras longirudinais do vasto medial e lateral) permitem a extensão do joelho mesmo após fx ( se íntegros)

FRATURAS DA PATELA

•  VASCULARIZAÇÃO: •  Ramos das art. Geniculadas sup. , média e inf.

•  O aporte sgneo principal penetra na parte central e polo distal ( maior risco no polo proximal – 3-24% dos casos

FRATURAS DA PATELA

•  MECANISMO DA LESÃO: •  A maioria das fx resultam de traumatismo direto (queda sobre o

joelho)

•  Mais frequente em homens 2:1

•  Correspondem a 1% de todas as lesões esqueléticas •  Mais freq. Entre 20 – 50 anos

•  Fx bilaterais são raras

FRATURAS DA PATELA

•  CLASSIFICAÇÃO: •  ANATÔMICA: •  Sem desvio •  Transversal •  Vertical •  Pólo ( sup ou inf) •  Cominutiva •  osteocondral

FRATURAS DA PATELA

•  As fx transversais sãio as mais comuns( 50-80%); 80% destas fx ocorrem no 1/3 central ou inferior da patela

•  As fx verticais ( longitudinais, marginais ) geralmente resultam de trauma direto envolvendo a faceta lateral

•  As fx osteocondrais ocorrem em pctes mais jovens(15-20 anos), envolvendo tanto a faceta patelar medial quanto o côndilo femoral lateral após uma lx ou sublx patalar

FRATURAS DA PATELA

•  TTO: •  CONSERVADOR: •  Fx sem desvio com aparelho extensor íntegro

•  Aceita-se 2 –3 mm de separação dos fragmentos e de desnível articular

•  Na vigência da hemartose ou grande hematoma , deve-se realizar punção da articulação , seguida de imobilização em extensão do joelho por um período de 4-6 sem

FRATURAS DA PATELA

•  TTO CX: •  Aplicado aos demais casos

•  Embora seja realizado tradicionalmente acesso anterior tranverso do joelho , o acesso longitudinal mediano é preferível, em função de futuras intervenções( retirada de síntese e artroplastias)

•  As principais condutas são a osteossíntese, patelectomia parcial e a total

FRATURAS DA PATELA

•  Dentre as técnicas de osteossintese a clássica é a cerclagem simples ou dupla dos fragmentos.

•  A utilização de fios ou parafusos associados ‘a cerclagem é muito frequente – banda de tensão AO

•  A fixação interfragmentária pode tbem ser realizada , contudo não produz uma fixação adequada dos fragmentos

FRATURAS DA PATELA

•  Em casos de cominuição moderada entre 2 fragmentos maiores, pode ser ressecada a cominuição central e aprox. dos fragmentos

•  Patelectomia parcial- cominuição parcial e impossibilidade de redução da superfície articular

•  Patelectomia total – reservada apenas aos casos de cominuição com desvio, sem a ocorrência de um fragmento maior que possibilite alguma osteossíntese ou patelectomia parcial

FRATURAS DA PATELA

•  Em todos casos cx , a reparação das partes moles do mecanismo extensor é fundamental para a boa evolução dos casos assim como a mobilização precoce

•  Após a realização da osteossíntese deve-se avaliar a flexão progressiva e cuidadosa do joelho para poder flexionar o joelho no PO SEM COMPROMETER A REDUÇÃO ALCANÇADA

FRATURAS DA PATELA

•  COMPLICAÇÕES: •  Refratura (rara) •  •  Necrose avascular (rara) –apresentando tto expectante( a

revascularização ocorre espontaneamente em 2 anos

•  Artrose patelofemoral a longo prazo ocorre em 56% dos casos.sendo o tto inicial conservador( fst + ainh) na falha do tto conservador – cirurgia de Maquet (avanço da TAT)

•  Pseudoartrose – rara. Pode ser bem tolerada pelo pcte( nem sempre é necessária cx para correção)

FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL

•  Podem ser isoladas ou associadas a fx de platô ( 15% dos casos)

•  MECANISMO: violenta torção, hiperextensão, forças de varo – valgo em acidentes com auto ou esportes


•  CLASSIFICAÇÃO ( MEYERS E McKEEVER) •  I - apenas a borda ant. está pouco elevada •  II - grande elevação da parte ant. da eminência •  IIIa - elevação de toda a eminência, sem contato com a tíbia •  IIIb - rotação da eminência


•  TTO: •  Tipos I e II : poddem ser reduzidas pela extensão completa do joelho-

gesso em extensão 6 sem. redução cx quando a fechada deixa de reduzir o fragmento ou há bloqueio ‘a extensão completa do joelho

•  Tipo IIIa : tentativa com red fechada •  Se obtida: gesso em extensão •  Se não: redução artroscópica ou aberta •  Tipo IIIb : redução aberta e fixação com sutura ( tipo pull-out ancorada

da tibia anterior) ou parafuso •  Obs- o joelho deve ficar em imobilização por 6 sem ´pós red fechada

ou aberta

FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL

•  ANATOMIA: •  Platô tibial: 10 graus de inclinação inferior no sentido de anterior para

posterior

•  Platô lateral: convexo superiormente

•  Platô medial : côncavo

•  Tubérculo de Gerdy: localizado na superfície ant.- lat. Da expansão tibial lateral- insreção do trato iliotibial


•  CARACTRÍSTICAS: •  Constituem 1% de todas as fraturas e 8% das fx dos mais idosos •  Platô medial: 10-23 %

•  Platô lateral : 55-70% dos casos

•  Ambos os platôs:11-30 %

•  Lesôes associadas menisco(50%), ligamentos ( 30%), neuropraxia do fibular, sd compartimental


•  MECANISMO •  Forças em varo ou valgo combinadascom cargas axiais

•  Um ligamento colateral intacto num dos lados do joelho é necessário para que ocorra fx no pltô contralateral

•  20% dos pctes tem lesão ligamentar associada a fx do platô

•  40-60% acidentes automobilísticos

•  20% queda de nível


•  DX •  Dor, edema ,impotência funcional do joelho •  Presença de hemartrose com gotículas de gordura é sgestiva de fx intra

articular •  Rx : ap, p, oblíquas , de fernte co inclinação caudal de 10 graus •  Tc – para planejamento da fx •  Rx em estresse sob anestesia, podem informar sobre possíveis lesões

ligamentares associadas


•  CLASSIFICAÇÃO •  AO: •  I – em cunha •  II – depressão •  III – CUNHA + DEPRESSÃO •  IV – fx em T ou Y ou coinutiva em ambos platôs

•  SCHATZKER


•  TIPO I: •  Fx em cunha do platô lateral •  Ocorre emjoven •  Ecarceramento menisco lateral •  TIPO II : •  Fx em cunha do platô lateral associada a dpressão da superfície

articular •  Pode ser ant, central, post e combinada •  Id média 50 anos ( metade deles apresentam oteoporose) •  Se> 4mm – fazem incongrência articular, defomidade em vgo e um

sensação de insbilidade


•  TIPO III: •  Fx em depressão da superfície artic. do platô lateral •  Tipo + comum •  Resulta de menor força aplicada a um osso mais fraco •  55 – 60 anos pplmente •  TIPO IV: •  Fx do platô medial •  Lesões alta energia ou por forças em varo

•  PIOR PX , PORQUE:


•  O medial é + difícil de sobrecarregar e fraturar do que o lateral •  Em idosos fx muita vezes cominuída acentuadamente •  Traumas de alta energia em jovens fazendo fx em cunha, associada fx

da eminência intercondiliana , lesão do compklexo ligamentar colateral e rotura do nervo fibular

•  Lesão dos vasos poplíteos •  TIPO V : •  Fx dos 2 platôs •  Resulta de um impulso axial dos 2 côndilos •  Não ocorre depressão articular associada


•  TIPO VI: •  Fx que separa a di´afise da metáfise •  Tipo mais complexo •  Relacionado a traumas de alta energia


•  TTO: •  FX com deslocamento mínimo < 4 mm ( não deslacadas por Nohl) •  A estabilidade é fator principal para a escolha do tto. E´testada em

extensão de 15 a 20 grausde flexão- menos de 5 de dif. Em relação ao outro é estável

•  Joelho estável- tto conservador

•  Joelho instável- no foco – tto conservador; por lesão ligamentar- fixação da fx e reparo ligamentar


•  Indicações de tratamento cx: •  Qdo outrs fx na mesma extremidade requerem fixação •  Lesão ligamentar deve ser reparada •  Fx tratada conservadoramente que perde redução •  cx – fixação percutânea com parafusos canulados •  A movimnetação do joelho deve ser iniciada dentro de 6 sem após a

lesão


•  FX POR COMPRESSÃO LOCAL ( semlhante ao tipo III ) •  Ocorrem por forças em valgo e axiais •  são + freq. •  LESÃO DO LIG. COLATERAL EM 12%

•  O grau de flexão do joelho no momento do trauma determina a profundidade da depressão:

•  Extensão – depressão de até 6 mm

•  Flexão maior que 30 graus- depressão de até 30 mm •  Qto maior a depressão pior o px


•  Resultados funcionais bons, embore elvolvam alguma deformidade em valgo

•  O tto é feito com elevação da superfície e prenchimento do defeito com enxerto ósseo

•  Indicação de cx para depressões > de 8 mm. Se < tto conservador •  Depressões grandes >15mm em idosos ou osteoporose-

hemiartroplastia primária •  Tto conservador: mobilização precoce, proibido apoio por 8 sem •  Tto cx início do apoio com12 sem


•  FX POR COMPRESSÃO E PARTIÇÃO( SEMELH AO TIPO II) •  Ocorrem por forças em valgo e compressão axial •  Freq. Associadas a fx da cabeça ou colo da fíbula •  18% dos casos de fx de platô •  Raro no platô medial •  Tto é CX •  19% lesão lig. Associada •  CX : fixação percutânea com parafusos canulados ou aberta com

placas de suporte+ parafusos


•  FX POR DEPRESSÃO TOTAL( SEMLH AO TIPOI) •  Fx oblíqua , vai da eminência intercondiliana e se estende até a cortical

da expansão medial ou lateral

•  Platô lateral com desvio< 5 mmtto conservador •  platO medial a redução deve ser anatômica

•  Tto cx é por red fehada e fixação percutânea ou red aberta + fixação aberta

•  Proibido apoio por8 – 10 sem


•  FX POR PARTIÇÃO •  Grande fragmento articular da porção post do platô medial(plano

coronal) •  21%estão associados a lesões ligamentares •  Tto conservador qdo se obtém redução do fragmento com joelho em

extensão- gesso 8 sem em extensão •  TTO CX •  Qdo frag é irredutível, casos associados a fx das espinha tibial •  Parafusos aderidos no sentido AP

Fraturas da borda

•  Pode ser por avulsão ou compressão da borda •  Fx por avulsão- qdo forças de varo ou valgo provocam ruptura dos

ligam. Capsulares colaterais com avulsão de um fragmento da margem articular

•  Fx por compressão idem acima +força = compressão na borda do platô contra lateral

•  5% das fx de platô •  30% associado lesões neurovasculares após fx da borda


•  FX BICONDILARS ( TIPO V DE SCHATZKER) •  11% DAS FX DE PLATO •  50% TEM ASSOCIAÇÃO A FRATURAS SUBCONDILARES OU

DA PARTE SUPERIOR DA TÍBIA PROXIMAL •  TTO não cx pode ser empregado na maioria dos casos: •  Tração esq.+ Gesso por 6sem •  Indicaç~oes para cx: •  Melhora significativa na posição da fx •  Qdo fx tibiaissubcondilares exigirem fixação

fraturas de joelho

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