pneumotÓrax tratamento conservador vs. cirÚrgico

XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Rio de Janeiro – RJ15 a 17 de abril de 2010

XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Rio de Janeiro – RJ15 a 17 de abril de 2010

GRAU “ A ”o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidadeo Consistente com a recomendação sugeridao Evidência 1a ou 1b

GRAU “ A ”o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidadeo Consistente com a recomendação sugeridao Evidência 1a ou 1b

Graus de RecomendaçãoGraus de Recomendação

GRAU “ B ”o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidoso Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau Ao Evidência 2a, 2b, 3

GRAU “ B ”o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidoso Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau Ao Evidência 2a, 2b, 3

GRAU “ C ” o Evidência de Comitê de Expertso Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assuntoo Estudos Clínicos de Boa Qualidadeo Nível de Evidência 4

GRAU “ C ” o Evidência de Comitê de Expertso Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assuntoo Estudos Clínicos de Boa Qualidadeo Nível de Evidência 4

PRESENÇA DE AR

NO ESPAÇO

PLEURAL

PRESENÇA DE AR

NO ESPAÇO

PLEURAL

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

ESPONTÂNEO

Primário

ETIOLOGIA

Secundário

TRAUMÁTICO

IATROGÊNICO

ABERTO

FISIOLOGIA FECHADO

HIPERTENSIVO

ESPONTÂNEO

Primário

ETIOLOGIA

Secundário

TRAUMÁTICO

IATROGÊNICO

ABERTO

FISIOLOGIA FECHADO

HIPERTENSIVO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Primário

SEM Doença Pulmonar

BLEBSBolhas sub-pleurais

< 2cm

Primário

SEM Doença Pulmonar

BLEBSBolhas sub-pleurais

< 2cm

Secundário

COM Doença Pulmonar

Etiologia: Diversas Causas

Secundário

COM Doença Pulmonar

Etiologia: Diversas Causas

BLEBBLEB

Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767

Doença Pulmonar Bolhosa

Complexa

Doença Pulmonar Bolhosa

Complexa

Objetivos

1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo2. Prevenir Recorrência

Modalidades

1. Observação Clínica2. Aspiração Simples3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese4. Toracoscopia5. Cirurgia Aberta

Objetivos

1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo2. Prevenir Recorrência

Modalidades

1. Observação Clínica2. Aspiração Simples3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese4. Toracoscopia5. Cirurgia Aberta

Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?

1. Observação Clínica1. Observação Clínica

• Observação PODE SER o tratamento de escolha para

PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau

B ]

• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2

cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados

precocemente, com orientação clara para retorno se piora

clínica [ Grau B]

• Observação PODE SER o tratamento de escolha para

PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau

B ]

• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2

cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados

precocemente, com orientação clara para retorno se piora

clínica [ Grau B]


Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não

Devem ser observados clinicamente,

independente do volume do PTX [ Grau

B ]

Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não

Devem ser observados clinicamente,

independente do volume do PTX [ Grau

B ]



Quando Considerar ?Quando Considerar ?

• PTX espontâneo primário PTX espontâneo primário EE

• 1o. Episódio 1o. Episódio EE

• Pequeno volume Pequeno volume EE

• Clínica estável Clínica estável

Quando Considerar ?Quando Considerar ?

• PTX espontâneo primário PTX espontâneo primário EE

• 1o. Episódio 1o. Episódio EE

• Pequeno volume Pequeno volume EE

• Clínica estável Clínica estável


PTX Pequeno VolumePTX Pequeno Volume

< <

2. Aspiração Simples2. Aspiração Simples

Revisão Sistemática

3 estudos randomizados

Total de 194 pacientes

Aspiração: internação

< 1,3 dias (p < 0.05)

Sem diferença:

sucesso após 1 semana

recorrência após 1 ano

Revisão Sistemática

3 estudos randomizados

Total de 194 pacientes

Aspiração: internação

< 1,3 dias (p < 0.05)

Sem diferença:

sucesso após 1 semana

recorrência após 1 ano

2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

Respir Med 2004; 98(7):579 Respir Med 2004; 98(7):579

137 pacientes PTX primário 1º. Episódio

Sintomáticos ou PTX > 20%

Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e

expansão

Aspiração => tão efetiva quanto dreno

Vantagem => redução do tempo de

internação

Sem diferença aos 3 meses

137 pacientes PTX primário 1º. Episódio

Sintomáticos ou PTX > 20%

Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e

expansão

Aspiração => tão efetiva quanto dreno

Vantagem => redução do tempo de

internação

Sem diferença aos 3 meses

Eur Respir J 2006; 27(3):477


Revisão Sistemática Cochrane Comparação Aspiração Simples X Dreno Adultos PTX primário Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) Sem diferença em:

Taxa de sucesso imediato Necessidade de tratamento complementar Sucesso após 1 ano

Aspiração = menor necessidade de

internação

Revisão Sistemática Cochrane Comparação Aspiração Simples X Dreno Adultos PTX primário Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) Sem diferença em:

Taxa de sucesso imediato Necessidade de tratamento complementar Sucesso após 1 ano

Aspiração = menor necessidade de

internação

Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479


ConclusõesConclusões

• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira

linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]

• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se

volume pequeno e paciente estável [ Grau B ]


• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira

linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]

• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se

volume pequeno e paciente estável [ Grau B ]

Aspiração SimplesAspiração Simples


3. Drenagem Pleural3. Drenagem Pleural

3. Drenagem Pleural3. Drenagem Pleural

Indicação

PTX Espontâneo 1ário

Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau

B ]

Pacientes Instáveis, independente do volume

[ Grau B]

PTX Espontâneo 2ário qualquer volume

Indicação


Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau

B ]

Pacientes Instáveis, independente do volume

[ Grau B]

PTX Espontâneo 2ário qualquer volume

Drenagem PleuralDrenagem Pleural

Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”

138 pacientes com PTX 1º. Episódio• Follow-up adequado 6 a 69 meses

• 86 pts com PTX Primário

• 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC)

70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP)

68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P)

Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P

Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P

Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)

Respirology 2005 Jun;10(3):378

3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)

Pleurodese com Talco

Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte

nível de evidência 3 [sem evidência direta]

Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos

nível de evidência 3 [sem evidência direta]

3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)

Conclusões

Pleurodese química via dreno controla a recorrência

[ Grau A ]

Deve ser tentada somente se paciente recusa ou

impossibilitado de cirurgia [ Grau B ]

Conclusões

Pleurodese química via dreno controla a recorrência

[ Grau A ]

Deve ser tentada somente se paciente recusa ou

impossibilitado de cirurgia [ Grau B ]



4. Toracoscopia4. Toracoscopia


Indicações


Fuga Aérea > 3 a 4 dias

PTX Recorrente > 1º. Episódio


PTX Bilateral

PTX Recorrente após drenagem

Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)

Indicações


Fuga Aérea > 3 a 4 dias

PTX Recorrente > 1º. Episódio


PTX Bilateral

PTX Recorrente após drenagem

Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)

Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230


Técnica

Material Adequado

Treinamento Técnico

Objetivo Bulectomia ou Apicotomia

( Grampeamento )

Pleurodese Adicional

Abrasão Pleural

Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total

Técnica

Material Adequado

Treinamento Técnico

Objetivo Bulectomia ou Apicotomia

( Grampeamento )

Pleurodese Adicional

Abrasão Pleural

Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total

Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a

recorrência em comparação com a drenagem simples.

nível de evidência 1 [ confiável ]

Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:

Menor agressão cirúrgica

Menor dor pós - operatória

Menor tempo de internação nível de evidência 2

[ moderado ]

Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a

recorrência em comparação com a drenagem simples.

nível de evidência 1 [ confiável ]

Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:

Menor agressão cirúrgica

Menor dor pós - operatória

Menor tempo de internação nível de evidência 2

[ moderado ]



BMJ 2004; 329(7473):1008

5. Cirurgia Aberta5. Cirurgia Aberta

Indicações

Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho /

Técnica)

Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia

Indicações

Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho /

Técnica)

Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia

5. Cirurgia Aberta5. Cirurgia Aberta

Técnicas

Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos

Toracotomia Convencional para Aderências

Esternotomia se Bilateral

Técnicas

Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos

Toracotomia Convencional para Aderências

Esternotomia se Bilateral

Toracotomia + BulectomiaToracotomia + Bulectomia

Pneumotórax Espontâneo

Primário Secundário

PTX > 2cm (Grande)1º. Episódio

Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio

Fístula > 3 – 4

diasProfissões Risco

Falhas AderênciasMaterial ?

Não: PTX 2ªrio

Não Recidiva

Só Recidiva

se Pleurodese

Recidiva x Dreno

Associar Pleurodese

↑ Agressão

Recidiva

Reavaliar

ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA

DRENAGEM +

PLEURODESE

CIRURGIA

Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010

pneumotÓrax tratamento conservador vs. cirÚrgico

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