toa case obsgyn

Author: beatrix-sutjiarto

Post on 07-Jul-2018

230 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    1/18

    A. Identitas pasien

     Nama : Nn. N

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Usia : 17 tahun

    Status Pernikahan : belum menikah

    Alamat : Jl. Abdul Gani Gg. Al Amin Samarinda Seberang

    Agama : Islam

    Pendidikan terakhir : SMP

    Masuk umah Sakit : 17 !esember "#1$

     N%. ekam Medis : 11$#&7

    '. Anamnesis

    !ilakukan se(ara aut%anamnesis.

    1. Keluhan Utama

    Pasien datang ke UG! SU! M%eis dengan keluhan n)eri perut ba*ah

    se+ak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

    ". i*a)at Pen)akit Sekarang N)eri perut a*aln)a dirasakan di uluhati kemudian men)ebar ke perut

     ba*ah kanan dan kiri. N)eri dirasakan makin bertambah berat. Pasien mengaku

    ada demam sehari sebelumn)a, tetapi tidak diukur suhun)a. Keluhan lain )ang

    dirasakan pasien seperti mual, muntah lebih dari lima kali, buang air besar lebih

    dari delapan kali dengan k%nsistensi en(er, buang air ke(il n%rmal, dan pasien

    masih bisa kentut.

    Pasien mengeluhkan adan)a keputihan se+ak kurang lebih setahun )ang lalu.

    Keputihan tidak ban)ak, hilang timbul, *arnan)a putih kadang berbekas di

    (elana dalam pasien, tidak gatal, tidak berbau, tidak berbusa, tidak pernah

    mengeluarkan darah, dan tidak ada keluhan n)eri pada daerah kemaluan pasien.

    -. i*a)at Pen)akit !ahulu

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    2/18

    Pasien belum pernah mengalami ge+ala seperti ini sebelumn)a. Pasien

    mengaku tidak memiliki ri*a)at sakit usus buntu dan tidak pernah men+alani

    %perasi.

    &. i*a)at Pen)akit Keluarga

    !i keluarga pasien tidak ada )ang pernah mengalami ge+ala )ang sama

    seperti pasien.

    $. i*a)at Peng%batan

    Pasien mengaku tidak pernah ber%bat untuk keputihann)a dan baru ber%bat

    untuk keluhan sekarang. Pasien sempat dira*at di SU! M%eis pada tanggal 17

    !esember "#1$, di ruang Karang Mumus di bagian bedah selama $ hari dengan

    diagn%sis suspek appendisitis akut. Kemudian pasien dik%nsulkan ke bagian

    %bstektrik dan ginek%l%gi. Selama dira*at pasien mendapat terapi ranitidin "

    $# mg i/, ket%r%la( - -# mg i/, (e0%taime " 1 g i/. Selama pera*atan,

     pasien merasa lebih baik.

    . i*a)at Kebiasaan

    Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan intim. Pasien mengaku

    sering membersihkan daerah kemaluann)a setelah buang air tetapi dengan

    sembarang arah dan tidak dikeringkan. Pasien setiap hari menggunakan

     pant)liner karena terganggu dengan keputihann)a dan diganti -2& kali sehari.

    7. i*a)at Menstruasi

    Pasien pertama kali menstruasi saat usia 1& tahun. Menstruasi teratur tiap

     bulan, dengan lama menstruasi kira2kira $27 hari, menggunakan kira2kira dua

    sampai tiga pembalut dalam sehari. Setiap menstruasi mengalami n)eri perut

     ba*ah pada hari kedua menstruasi, tetapi n)eri tidak hebat dan masih dapat

    menger+akan peker+aan sehari2hari. Menstruasi terakhir pasien tanggal 13

    !esember "#1$.

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    3/18

    4. i*a)at Kehamilan dan Persalinan

    Pasien mengaku belum menikah dan belum pernah hamil dan melahirkan.

    3. i*a)at K'

    Pasien menaku tidak pernah menggunakan K'.

    5. Pemeriksaan 6isik 

    1. anda 8ital

    Saat di UG! Saat di ruangan

    Keadaan umum

    Kesadaran

    ekanan darah Nadi

    espirasi

    Suhu

    ampak sakit sedang

    5%mp%smentis

    3#97# mmg4# 9menit

    "# 9menit

    -7,7 ;5

    ampak sakit ringan

    5%mp%smentis

    1##97# mmg4& 9menit

    "# 9menit

    -7," ;5

    ". Status Generalis

    a. Kepala : N%rm%(ephali

     b. Mata : K%n+ungti/a anemis

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    4/18

    Palpasi : Supel, de0ans mus(ular

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    5/18

    anggal 14 !esember "#1$

    Pemeriksaan asil Nilai ru+ukan Satuan

    Darah Lengkap

    em%gl%bin

    >euk%sit

    emat%krit

    r%mb%sit

    Kimia Darah

    Ureum

    Kreatinin

    SGBSGP

    Imunologi

    I8

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    6/18

    Urine Lengkap

    Makr%sk%pis

    2 Farna

    2 Ke+ernihan

    Kimia

    2 'erat +enis

    2 p

    2 Ket%n

    2 Nitrit

    2 !arah

    2 Pr%tein

    2 eduksi

    2 'ilirubin

    2 Ur%bilin%gen

    Sedimen

    2 Sel epitel

    2 >euk%sit

    2 @ritr%sit2 Silinder 

    2 'akteri

    2 Kristal

    2 >ain2lain

    Kuning

    Jernih

    1.#1$

    $,#

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    7/18

    Intepretasi:

    Uterus sesuai n%rmal, retr% 0leksi

    B/arium kanan dalam batas n%rmal

    ampak massa padat di belakang uterus dengan diameter ,3 &,"& (m

    Kesan:

    Massa padat adneksa kiri suspek tub%2%/arian abses !!9 kista %/ari terin0eksi

    @. !iagn%sis Ker+a

    Suspek ub%2%/arian abs(ess sinistra

    6. !iagn%sis 'anding

    Kista %/arium terin0eksi

    um%r abd%men

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    8/18

    Appendisitis akut

    G. atalaksana

    1. N%n medikament%sa

    I86! > "# tpm

    irah baring semi 0%*ler 

    Bbser/asi tanda /ital, pr%duksi urin, dan tanda akut abd%men

    [email protected] tentang men+aga higiene daerah kemaluan

    en(ana lapar%t%mi

    ". Medikament%sa

    5e0%taime " 1 g I8

    Metr%nida%le - $## mg I8

    Ket%r%la( - -# mg I8

    Su(ral0at - 1 (th PB a(

    Hink " "# mg PB

    M%lagit - 1 tab PB

    anitidin - $# mg I8

    . 6%ll%* up

    1. anggal "&2"$ !esember "#1$

    S

    B

    A

     

    :

    :

    :

     N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air -, mual

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    9/18

     p : 5e0%taime " 1 g I8

    Metr%nida%le - $## mg I8

    Ket%r%la( - -# mg I8

    Su(ral0at - 1 (th PB a(

    Hink " "# mg PB

    M%lagit - 1 tab PB

    anitidin - $# mg I8

    en(ana lapar%t%mi hari Senin tanggal "4 !esember "#1$ atau bila ada

    tanda akut abd%men k%n0irmasi d%kter bedah

    ". anggal " !esember "#1$S

    B

    :

    :

     N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air berkurang, mual muntah

     berkurang

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    10/18

    A

     

     p

    :

    :

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    11/18

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    12/18

    -. anggal "72"4 !esember "#1$

    S

    B

    A

     

     p

    :

    :

    :

    :

     N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    13/18

     

     p : 5e0%taime - 1 g I8

    Metr%nida%le - $# mg I8

    Para(etam%l - $## mg PB

    Hin( " "# mg PB

    $. anggal -# !esember "#1$

    S

    B

    A

    :

    :

    :

     N)eri perut berkurang

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    14/18

     

     p :

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    15/18

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    16/18

    . anggal -1 !esember "#1$

    S

    B

    A

     

     p

    :

    :

    :

    :

     N)eri perut berkurang

    KU: S 

    Kesadaran: 5M

    Anemis: 292

    Abd%men: perut datar, timpani

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    17/18

  • 8/18/2019 TOA Case Obsgyn

    18/18

    Laboratorium:

    #39#&91&

    #$.1$

    b 3,$ gr9dl, lek%sit 1$.$##9mm-

    , tr%mb%sit -#&.###9mm-

    #7.1$

    b 3,1 gr9dl, lek%sit 1&.3##9mm-, tr%mb%sit -"&.###9mm-

    EKG :

    Kesan : Sinus takikardi

    USG:

    8esika urinaria terisi (ukup

    Uterus ukuran n%rmal

    ampal Massa k%mpleks ukuran 7 (m

    5airan bebas