Download - TOA Case Obsgyn
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
1/18
A. Identitas pasien
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 17 tahun
Status Pernikahan : belum menikah
Alamat : Jl. Abdul Gani Gg. Al Amin Samarinda Seberang
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Masuk umah Sakit : 17 !esember "#1$
N%. ekam Medis : 11$#&7
'. Anamnesis
!ilakukan se(ara aut%anamnesis.
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke UG! SU! M%eis dengan keluhan n)eri perut ba*ah
se+ak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
". i*a)at Pen)akit Sekarang N)eri perut a*aln)a dirasakan di uluhati kemudian men)ebar ke perut
ba*ah kanan dan kiri. N)eri dirasakan makin bertambah berat. Pasien mengaku
ada demam sehari sebelumn)a, tetapi tidak diukur suhun)a. Keluhan lain )ang
dirasakan pasien seperti mual, muntah lebih dari lima kali, buang air besar lebih
dari delapan kali dengan k%nsistensi en(er, buang air ke(il n%rmal, dan pasien
masih bisa kentut.
Pasien mengeluhkan adan)a keputihan se+ak kurang lebih setahun )ang lalu.
Keputihan tidak ban)ak, hilang timbul, *arnan)a putih kadang berbekas di
(elana dalam pasien, tidak gatal, tidak berbau, tidak berbusa, tidak pernah
mengeluarkan darah, dan tidak ada keluhan n)eri pada daerah kemaluan pasien.
-. i*a)at Pen)akit !ahulu
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
2/18
Pasien belum pernah mengalami ge+ala seperti ini sebelumn)a. Pasien
mengaku tidak memiliki ri*a)at sakit usus buntu dan tidak pernah men+alani
%perasi.
&. i*a)at Pen)akit Keluarga
!i keluarga pasien tidak ada )ang pernah mengalami ge+ala )ang sama
seperti pasien.
$. i*a)at Peng%batan
Pasien mengaku tidak pernah ber%bat untuk keputihann)a dan baru ber%bat
untuk keluhan sekarang. Pasien sempat dira*at di SU! M%eis pada tanggal 17
!esember "#1$, di ruang Karang Mumus di bagian bedah selama $ hari dengan
diagn%sis suspek appendisitis akut. Kemudian pasien dik%nsulkan ke bagian
%bstektrik dan ginek%l%gi. Selama dira*at pasien mendapat terapi ranitidin "
$# mg i/, ket%r%la( - -# mg i/, (e0%taime " 1 g i/. Selama pera*atan,
pasien merasa lebih baik.
. i*a)at Kebiasaan
Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan intim. Pasien mengaku
sering membersihkan daerah kemaluann)a setelah buang air tetapi dengan
sembarang arah dan tidak dikeringkan. Pasien setiap hari menggunakan
pant)liner karena terganggu dengan keputihann)a dan diganti -2& kali sehari.
7. i*a)at Menstruasi
Pasien pertama kali menstruasi saat usia 1& tahun. Menstruasi teratur tiap
bulan, dengan lama menstruasi kira2kira $27 hari, menggunakan kira2kira dua
sampai tiga pembalut dalam sehari. Setiap menstruasi mengalami n)eri perut
ba*ah pada hari kedua menstruasi, tetapi n)eri tidak hebat dan masih dapat
menger+akan peker+aan sehari2hari. Menstruasi terakhir pasien tanggal 13
!esember "#1$.
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
3/18
4. i*a)at Kehamilan dan Persalinan
Pasien mengaku belum menikah dan belum pernah hamil dan melahirkan.
3. i*a)at K'
Pasien menaku tidak pernah menggunakan K'.
5. Pemeriksaan 6isik
1. anda 8ital
Saat di UG! Saat di ruangan
Keadaan umum
Kesadaran
ekanan darah Nadi
espirasi
Suhu
ampak sakit sedang
5%mp%smentis
3#97# mmg4# 9menit
"# 9menit
-7,7 ;5
ampak sakit ringan
5%mp%smentis
1##97# mmg4& 9menit
"# 9menit
-7," ;5
". Status Generalis
a. Kepala : N%rm%(ephali
b. Mata : K%n+ungti/a anemis
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
4/18
Palpasi : Supel, de0ans mus(ular
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
5/18
anggal 14 !esember "#1$
Pemeriksaan asil Nilai ru+ukan Satuan
Darah Lengkap
em%gl%bin
>euk%sit
emat%krit
r%mb%sit
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
SGBSGP
Imunologi
I8
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
6/18
Urine Lengkap
Makr%sk%pis
2 Farna
2 Ke+ernihan
Kimia
2 'erat +enis
2 p
2 Ket%n
2 Nitrit
2 !arah
2 Pr%tein
2 eduksi
2 'ilirubin
2 Ur%bilin%gen
Sedimen
2 Sel epitel
2 >euk%sit
2 @ritr%sit2 Silinder
2 'akteri
2 Kristal
2 >ain2lain
Kuning
Jernih
1.#1$
$,#
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
7/18
Intepretasi:
Uterus sesuai n%rmal, retr% 0leksi
B/arium kanan dalam batas n%rmal
ampak massa padat di belakang uterus dengan diameter ,3 &,"& (m
Kesan:
Massa padat adneksa kiri suspek tub%2%/arian abses !!9 kista %/ari terin0eksi
@. !iagn%sis Ker+a
Suspek ub%2%/arian abs(ess sinistra
6. !iagn%sis 'anding
Kista %/arium terin0eksi
um%r abd%men
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
8/18
Appendisitis akut
G. atalaksana
1. N%n medikament%sa
I86! > "# tpm
irah baring semi 0%*ler
Bbser/asi tanda /ital, pr%duksi urin, dan tanda akut abd%men
KI@ tentang men+aga higiene daerah kemaluan
en(ana lapar%t%mi
". Medikament%sa
5e0%taime " 1 g I8
Metr%nida%le - $## mg I8
Ket%r%la( - -# mg I8
Su(ral0at - 1 (th PB a(
Hink " "# mg PB
M%lagit - 1 tab PB
anitidin - $# mg I8
. 6%ll%* up
1. anggal "&2"$ !esember "#1$
S
B
A
:
:
:
N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air -, mual
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
9/18
p : 5e0%taime " 1 g I8
Metr%nida%le - $## mg I8
Ket%r%la( - -# mg I8
Su(ral0at - 1 (th PB a(
Hink " "# mg PB
M%lagit - 1 tab PB
anitidin - $# mg I8
en(ana lapar%t%mi hari Senin tanggal "4 !esember "#1$ atau bila ada
tanda akut abd%men k%n0irmasi d%kter bedah
". anggal " !esember "#1$S
B
:
:
N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air berkurang, mual muntah
berkurang
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
10/18
A
p
:
:
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
11/18
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
12/18
-. anggal "72"4 !esember "#1$
S
B
A
p
:
:
:
:
N)eri perut berkurang, 'AK biasa, 'A' (air
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
13/18
p : 5e0%taime - 1 g I8
Metr%nida%le - $# mg I8
Para(etam%l - $## mg PB
Hin( " "# mg PB
$. anggal -# !esember "#1$
S
B
A
:
:
:
N)eri perut berkurang
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
14/18
p :
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
15/18
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
16/18
. anggal -1 !esember "#1$
S
B
A
p
:
:
:
:
N)eri perut berkurang
KU: S
Kesadaran: 5M
Anemis: 292
Abd%men: perut datar, timpani
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
17/18
-
8/18/2019 TOA Case Obsgyn
18/18
Laboratorium:
#39#&91&
#$.1$
b 3,$ gr9dl, lek%sit 1$.$##9mm-
, tr%mb%sit -#&.###9mm-
#7.1$
b 3,1 gr9dl, lek%sit 1&.3##9mm-, tr%mb%sit -"&.###9mm-
EKG :
Kesan : Sinus takikardi
USG:
8esika urinaria terisi (ukup
Uterus ukuran n%rmal
ampal Massa k%mpleks ukuran 7 (m
5airan bebas