sts ujian obsgyn ppt

of 33/33
Status Ujian Perdarahan pada Kehamilan Lanjut e.c Plasenta previa marginalis I. RESUME Ny. E, 40 tahun, datang ke POLI kebidanan RS Polri dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak ± 4 jam SMRS, darah keluar tanpa disertai rasa nyeri pada perut. Darah berwarna merah segar kurang lebih 75cc dan keluar secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: 1. Status generalisata : Dalam batas normal 2. Status obstetrik : Sesuai usia kehamilan 37-38 minggu, kepala janin belum masuk PAP, tampak darah segar mengalir dari vagina dengan volume sedikit. Dari hasil pemeriksaan Penunjang laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal dan dari Pemeriksaan USG didapatkan Hamil 38 minggu, TBJ : 3200gram, ICA: Cukup, Plasenta di corpus belakang kanan meluas kebawah mencapai tepi OUI. Hasil ini meyakinkan bahwa pasien ini mengalami perdarahan pada kehamilan usia lanjut di karenakan plasenta previa marginalis. Diagnosis pada pasien ini adalah Haemorrhage Antepartum e.c plasenta previa marginalis pada G3 P2 A0 Hamil 38 minggu. Pasien direncanakan sectio caesaria, Masuk ruang perawatan dan mendapatkan terapi tokolitik, kortikosteroid dan instruksi tirah baring total. Pada saat perawatan pasien mengalami perdarahan berulang dengan jumlah yang lebih banyak. Perawatan hari kedua dilakukan sectio caesarea, Bayi lahir Jam 08.05, laki- laki dengan A/S : 8/9, BL: 3200 gram, PBL: 50 cm dan di lakukan tubektomi. Air Ketuban berwarna hijau encer 1 Siti Diani Fathia 0920221036 Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan Kebidanan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.1 R.S Sukanto

Post on 28-Dec-2015

47 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

status ujian saat koas obsgyn tentang Plasenta previa totalis

TRANSCRIPT

Status Ujian Perdarahan pada Kehamilan Lanjut e.c Plasenta previa marginalis

I. RESUME

Ny. E, 40 tahun, datang ke POLI kebidanan RS Polri dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam SMRS, darah keluar tanpa disertai rasa nyeri pada perut. Darah berwarna merah segar kurang lebih 75cc dan keluar secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

1. Status generalisata: Dalam batas normal

2. Status obstetrik: Sesuai usia kehamilan 37-38 minggu, kepala janin belum masuk PAP, tampak darah segar mengalir dari vagina dengan volume sedikit.Dari hasil pemeriksaan Penunjang laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal dan dari Pemeriksaan USG didapatkan Hamil 38 minggu, TBJ : 3200gram, ICA: Cukup, Plasenta di corpus belakang kanan meluas kebawah mencapai tepi OUI. Hasil ini meyakinkan bahwa pasien ini mengalami perdarahan pada kehamilan usia lanjut di karenakan plasenta previa marginalis.Diagnosis pada pasien ini adalah Haemorrhage Antepartum e.c plasenta previa marginalis pada G3 P2 A0 Hamil 38 minggu.Pasien direncanakan sectio caesaria, Masuk ruang perawatan dan mendapatkan terapi tokolitik, kortikosteroid dan instruksi tirah baring total. Pada saat perawatan pasien mengalami perdarahan berulang dengan jumlah yang lebih banyak. Perawatan hari kedua dilakukan sectio caesarea, Bayi lahir Jam 08.05, laki-laki dengan A/S : 8/9, BL: 3200 gram, PBL: 50 cm dan di lakukan tubektomi. Air Ketuban berwarna hijau encer volume banyak, tali pusat dan plasenta dilahirkan lengkap, Perdarahan selama operasi 150 cc. Pasien diperbolehkan pulang pada Perawatan nifas hari ke 2 tanpa adanya komplikasi dan diberi terapi saat pulang (Clindamycin 2x300 mg, asam mefenamat 3 x1 tab, dan hemobion 1x1 tab).STATUS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONALPENGUJI: DR. BUDI M.L, SPOG

PENYAJI: SITI DIANI FATHIA___________________________________________________________________________II. IDENTITAS PASIEN

Pasien

Nama

: Ny. EstrelitaUsia

: 40 tahun

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

Alamat

: KPA Reman 005/08 cimanggis Depok Suami Pasien

Nama Suami: Tn. IrawanUsia

: 41 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan: POLRI

Alamat

: KPA Reman 005/08 cimanggis DepokIII. ANAMNESIS

Anamnesa didapatkan secara autoanamnesa pada tanggal 16 januari 2011

Keluhan utama

: Keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam SMRS

Keluhan tambahan: (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 jam SMRS pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan. Darah keluar seperti darah menstruasi, berwarna merah segar, tidak ada gumpalan, kurang lebih 1 Softek yang berukuran 25 cm, Darah keluar pada saat pasien bangun tidur, Tanpa disertai nyeri perut atau mulas. Pasien menyangkal ada riwayat trauma dan hubungan seks sebelumnnya. Pasien mengaku tidak minum obat-obatan ataupun jamu-jamuan. Pasien Kontrol ANC secara teratur Di RS POLRI, dan tidak pernah mengalami keluhan keluar darah dari kemaluan. menurut pasien selama Pemeriksaan kehamilan pernah di USG dan di katakan plasenta pasien memang berada di bawah namun tidak menutupi jalan lahir.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya riwayat asma.

Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri dan sesak nafas.

Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala dan kaku pada tengkuk yang disertai demam. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis.

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan/obat-obatan tertentu.

Pasien menyangkal adanya riwayat trauma selama kehamilan.

Pasien menyangkal adanya nyeri perut berlebihan pada saat haid dan jumlah darah haid yang sangat banyak. Pasien menyangkal adanya riwayat kuret atau operasi pada rahimRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat asma disangkal Riwayat darah disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kehamilan kembar disangkal Riwayat kelainan rahim dan ovarium disangkalRIWAYAT KEBIASAAN

Pasien tidak pernah merokok

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau narkobaRIWAYAT KONTRASEPSI

( - )

RIWAYAT PERNIKAHAN

Pasien menikah 2 kali, dengan suami sekarang sudah selama 8 bulan.

RIWAYAT HAID Menarche

: 13 tahun

Siklus

: Teratur (28-30 hari)

Lama haid

: 7 hari

Dismenore

: (-)

HPHT

: 22 April 2011RIWAYAT PERSALINAN: G3 P2 A0

1. Laki-Laki PSP BL 3100 gr lahir hidup aterm 20002. Laki-Laki PSP BL 3000 gr lahir hidup aterm 2002

3. Hamil iniIV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 16 Januari 2012 pada pukul 10.00 WIB

Status Generalisata

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Antropometri

Berat Badan (terakhir)

: 74 kg

Berat Badan (sebelum hamil): 59 kg

Tinggi Badan

: 156 cm

BMI (sebelum hamil)

: 59 = 24,2 kg/m2(Berat badan Normal)

(1,56)2BMI (saat hamil)

: 74 = 30 kg/m2 (Berat badan Normal)

(1,56)2Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 66 kali/menit

Frekuensi nafas

: 20 kali/menit

Suhu

: 37oCNo.PemeriksaanTemuan

1Kepala

BentukNormosefali, deformitas (-)

RambutHitam, lebat, tidak mudah dicabut

WajahSimetris, chloasma gravidarum (-)

MataKonjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, isokor dengan diameter 3mm/3mm

TelingaSerumen -/- ; kedua membran timpani intak

HidungSeptum nasi di tengah, sekret -/-

MulutMukosa tampak basah, oral hygiene baik

GigiTak ada kelainan

2LeherInspeksiTidak tampak pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening

PalpasiTidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening

3Thorax

MammaeMembesar, hiperpigmentasi areola kanan dan kiri

tidak tampak & tidak teraba adanya massa

ParuInspeksiSimetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasistem fremitus kanan = kiri

Perkusisonor pada kedua lapangan paru

Auskultasisuara napas vesikuler; ronkhi -/-; wheezing -/-

JantungInspeksiIctus cordis tidak terlihat

PalpasiIctus cordis tidak teraba

PerkusiBatas atas: ICS III sinistra LMC

Batas kanan: ICS IV linea sternalis dekstra

Batas kiri: ICS V linea sternalis sinistra

Auskultasibunyi jantung I dan II reguler

aritmia (-) murmur (-); gallop (-)

4AbdomenInspeksiTampak datar

PalpasiSupel, Nyeri Tekan (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

5EkstremitasAkral Hangat, CRT 37 minggu dengan berat badan janin 2500 gram

perdarahan semakin banyak

keadaan umum ibu dan janin memburuk

Tindakan pada tatalaksana aktif berupa terminasi kehamilan/ persalinan dengan section caesarea ataupun persalinan pervaginam. Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam(Wiknjosastro, 2005).

Persalinan per vaginam dapat berupa :

Pemecahan ketuban

Dapat dilakukan pada placenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan. Pada plasenta, karena kepala tertahan promotorium yang dalam hal ini dilapsisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

Setelah pemecahan ketuban icterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.

Plasenta tidak bertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan diding rahim.

Versi Braxton Hicks

Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Broxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati. Mengingat bahanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim. Perasat ini sudah tidak mempunyai tempat di rumah sakit tapi dalam keadaan istimewa. Misalnya: kalau pasien berdarah banyak anak sudah meninggal dan kita kesulitan mendapatkan kesulitan memperoleh darah dan kamar operasi masih lama siapnya maka cara Broxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Bvrioxtoin Hicks ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurun kaki)

Cunam Willet-Gauss

Maksudnya tompannade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunan willett dan dibagi dengan timbangan 500 gr

Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanankedua cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan (Wiknjosastro, 2005)

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang merupakan indikasi mutlak seksiosesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika dengan pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria harus dilakukan (Hanafiah, 2004).

Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri, baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio caesarea masih lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis.

Seksio sesaria pada multigravida yang telah mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari kehamilan berikutnya (Hanafiah 2004)

Semua klasifikasi Plasenta previa pada trimester ketiga yang belum terdapat pembukaan berdasarkan ultrasonografi transvaginal adalah indikasi untuk sectio caesaria.

Gambar 3: Algoritma Tatalaksana Plasenta previa

Sumber : http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.htmlKOMPLIKASI1. Anemia berat akibat perdarahan hebat bahkan hingga syok

2. Plasenta akreta bahkan hingga perkreta akobat infasi trofoblas pad amiometrium yang terlalu dalam sehingga plasenta susah lepas dan terjadi perdarahan massif setelah persalinan

3. Kelainan letak janin

4. Kelahiran premature

5. Solutio plasenta

PROGNOSIS

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan.XIII. PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis pasien mengeluh perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 38 minggu. Dan pada kasus ini pasien mengeluh darah keluar tanpa di sertai rasa nyeri, datang tiba-tiba yaitu pada saat pasien bangun tidur dan tidak sedang melakukan apapun. Pasien juga mengeluh darah yang keluar berwarna merah segar, berulang dan jumlahnya semakin banyak. Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak tampak adanya tanda-tanda syok hipovolemik. Terlihat adanya darah yang keluar mengalir dari vagina namun tidak dilakukan pemeriksaan dengen inspekulo, dari pemeriksaan obstetri kepala dari janin belum masuk PAP yang merupakan salah satu ciri dari plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala.Diagnosis pasti didapatkan dari pemeriksaan USG berupa letak plasenta yang berada di korpus bagian belakang meluas kebawah mencapai tepi OUI. Dengan gambaran tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien ini adalah perdarahan pada kehamilan lanjut yang disebabkan karena adanya Plasenta previa marginalis.

Tatalaksana yang tepat pada pasien ini adalah tatalaksana aktif yang berdasarkan teori diberikan kepada kasus plasenta previa usia kehamilan > 37 minggu, dengan perdarahan yang semakin banyak yaitu berupa terminasi kehamilan dengan section caesarea. Tindakan section caesarea segera pada pasien ini adalah tatalaksana yang tepat. Sehingga saya tidak setuju dengan penatalaksanaan awal saat pasien datang di poli berupa pemberian tokolitik yang berfungsi untuk menurunkan kontraksi uterus sehingga pendataran dan pembukaan dari serviks berkurang. Pemberian dexametasone sebenarnya tidak di perlukan karena berdasarkan teori jika pasien dengan kehamilan diatas 37 minggu dan mengalami perdarahan karena plasenta previa maka tatalaksana yang tepat adalah dengan terminasi kehamilan tanpa prosedur pematangan paru terlebih dahulu, pada pasien ini usia kehamilannya adalah 38 minggu baik berdasarkan HPHT maupun berdasarkan USG sehingga tidak perlu adanya pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru. Penulis setuju dengan tindakan tubektomi yang dilakukan terhadap pasien Karena pada kasus ini adalah multigravida yang telah mempunyai anak hidup yang cukup, dan usia ibu sudah 40 tahun yang mempunyai risiko tinggi jika mengalami kehamilan berikutnya.Keadaan umum ibu yang baik, ketersediaan fasilitas USG untuk mendiagnosis pasti plasenta previa dan adanya fasilitas ruang operasi untuk tindakan section caesarea dengan segera, menjadikan prognosis ibu dan janinnya baik.DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2001. Williams Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional

2. Hanafiah, T.M. 2004. Plasenta Previa, online (http://www.Library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf, diakses tanggal 6 November 2011)

3. http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplications/placentaprevia.html diakses tanggal 3 febuari 2012.4. Wiknjosastro, Hanifa.2008.Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarowono Prawiroharjo.Jakarta1Siti Diani Fathia 0920221036

Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Rumah Sakit Bhayangkara Tk.1 R.S Sukanto