SUKO HARI ADIONO01.207 .5424

REFLEKSI KASUSDIARE TANPA DEHIDRASI

IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : An. N Umur : 17 bulan Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : - Agama : Katholik Suku : Jawa Alamat : Tanggung Rejo Gayamsari Semarang Nama Ayah : Tn. D P Umur : 37 tahun Pekerjaan : Sales Nama Ibu : Ny. T N Umur : 36 tahun Pekerjaan : IRT Bangsal : Baitunnisa I Masuk RS : 22 April 2013

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 22 April 2013 pukul 12.30 WIB di ruang Baitunnisa I dan didukung dengan catatan medis

Keluhan utama : BAB cair > 4x / hari

Riwayat Penyakit Sekarang3 hari penderita mencret lebih dari 5 kali sehari, konsistensi lembek cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Daerah di sekitar anus tidak merah. Banyaknya mencret kira-kira satu pampers. Kencing kira-kira lebih dari 4 kali sehari. Penderita juga disertai muntah 3 kali sehari berisi seperti apa yang dimakan dan yang diminum sejak semalam. Makan dan minum masih mau. Pasien juga mengalami demam yang naik turun sejak 2 hari, tidak kejang, tidak menggigil, tidak disertai batuk pilek, tidak sesak, penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum obat sebelumnya sehingga di bawa oleh orangtua ke IGD RSISA dan di sarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit DahuluPenderita pernah diare dan muntah-muntah seperti ini sebelumnya namun belum pernah mondok.

- Faringtis : disangkal

- Bronkitis : disangkal

- Pnemonia : disangkal

- Morbili : disangkal

- Pertusis : disangkal

- Varicella : disangkal

- Difteri : disangkal

- Malaria : disangkal

- Polio : disangkal

- Entiritis : disangkal

- Disentri basilar : disangkal

- Disentri amoeba : disangkal

- Thip.Abdaminalis : disangkal

- Cacingan : disangkal

- Operasi : disangkal

- Trauma : disangkal

- Reaksi obat/alergi : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Bapaknya bekerja sebagai sales, penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi : cukup.

Riwayat Perinatal

Anak laki-laki lahir dari ibu P1A0 hamil 39 minggu, antenatal care teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir di rumah sakit, cara persalinan spontan, anak lahir langsung menangis dan warna kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram

Riwayat Makan Minum

Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur 7-8 bulan selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3-4 kali sehari.

Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur

1. BCG 1x 1 bulan (scar (+)

di lengan kanan

atas)

2. DPT 3x 2,4,6 bulan

3. Polio 4x 0,2,4,6 bulan

4. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan

5. Campak 1x 9 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang

Tersenyum : 2 bulanMiring dan tengkurap : 3 bulanDuduk tanpa berpegangan : 7 bulanBerdiri berpegangan: 9 bulanBerjalan : 14 bulanKesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai

dengan umur.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 23 April 2013 jam 12.30 WIB

Umur : 17 bulanBerat badan : 10,0 kg Panjang Badan : 79 cmTensi : -Nadi : 120 x/menit (isi dan tegangan

cukup)Frekuensi pernafasan : 28 kali/menit Suhu : 38 oC (axilla)

KEADAAN UMUM: Tampak lemah, kesadaran compos mentisKULIT : Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor kembali lambatKEPALA : mesocephale, UUB menutup.MATA : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-), cekung (-/-)

HIDUNG : nafas cuping (-/-), sekret (-/-).TELINGA : low set ear (-/-), discharge (-/-)MULUT : bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)FARING: hiperemis (-), T1-T1

LEHER : simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

THORAXParu-paru :Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-)Palpasi : stem fremitus sulit dinilaiPerkusi : sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Jantung :Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung sulit dinilaiAuskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)

ABDOMENInspeksi : cembungAuskultasi : bising usus (+) peristaltik meningkatPerkusi : hipertimpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor normal

Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba

Ekstremitas

GENITALIA : Laki-laki, dalam batas normalANORECTAL : dalam batas normal, perianal kemerahan (-)

Superior Inferior

Akral dingin

Akral sianosis

Oedem

Capillary refill

-/-

-/-

-/-

< 2 detik/< 2detik

-/-

-/-

-/-

< 2 detik/< 2detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 April 2013

Hematologi :

- Hemoglobin : 12,4 gr/ dl

- Hematokit : 37,0 %

- Leukosit : 11.83 ribu/uL

- Eritrosit : 5,15 juta/uL

- Trombosit : 390 ribu/uL

- Eosinofil : 0,3 %

- Basofil : 0,2 %

- Neutrofil : 52,8 %

- Limfosit : 36 %

- Monosit : 10,7 %

- MCV : 71,8 fl

- MCH : 24,1 pg

- MCHC : 33,5 g/dl

- Golongan Darah/Rh : O/positif

Imunoserologi : Widal

- Salmonella Typhi O : negatif

- Sal. Paratyphi AO : negatif

- Sal. Paratyphi BO : negatif

- Sal. Paratyphi CO : negatif

- Salmonella Typhi H : negatif

- Sal. Paratyphi AH : negatif

- Sal. Paratyphi BH : negatif

- Sal. Paratyphi CH : negatif

PEMERIKSAAN STATUS GIZI

Diketahui: Umur 17 bln BB : 10.0 kg TB : 79 cm

WAZ = (10,0 – 11,3 ) : 1,20 = -1,08 SD (Berat Badan Normal )

HAZ = (79 – 81,4) : 2,90 = -0,82 SD (Normal)WHZ = (10,0 – 10,7) : 0,9 = -0,77 SD (Normal)

Kesan : Gizi baik

INITIAL PLAN

Assesment: diare akut tanpa dehidrasi DD :

Keracunan Alergi Infeksi enteral : bakteri (E.coli, Salmonella) IPDx : S =

O = feces rutin

IP Tx: Infus KAEN 3B 12 tpmBB: 10,0 kg, Suhu 38º C

Kehilangan cairan : 5% 100% – 5% = 95% BB awal : (100/95) x 10,0 kg = 10,87 kg 11 kg Kebutuhan cairan sehari : (10kg x 100cc) + (1kg x 50cc) + (5% x 1050cc)

: 1000 cc + 50 cc + 51,325 cc : 1077,825 cc / 24 jam: 44,91 cc / jam 11,23 tpm (10 tpm)

On going loss rencana terapi A < 2 tahun : 50 – 100 cc oralit tiap muntah dan BAB

Parasetamol syr 3 x 3/4 cth (kalau perlu)zink 1 x 1 tab selama 10 hari

IP Mx : tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR), nafas kuzmaul

IP Ex : - Istirahat cukup- Minum obat secara teratur dan tepat waktu- Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu- Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan tangan, alat makan)- Berikan anak lebih banyak minum- Bisa diberikan oralit- membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan kembali muncul

Assesment: Gizi baik DD : - Gizi Buruk- Gizi Kurang- Gizi Baik

IPDx : S : Kualitas dan kuantitas makananO : -

IP Tx : Kebutuhan nutrisi menurut Schoffield0,167W + 1517,4H – 617,6 x 0,12(0,167 x 10,0) + (1517,4 x 0,79) – 617,6 x 0,12(1,67 + 1198,75 – 617,6) x 0,1269,94

IP Mx : Keadaan umum pasien, penimbangan BB/bulanIP Ex : - Makan teratur dengan gizi seimbang,

- Jaga higien dan sanitasi makanan