refkas 2 sh
Post on 04-Jan-2016
14 views
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kesehatanTRANSCRIPT
REFLEKSI KASUSSTROKE HEMORAGIKUntuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi RSI Sultan Agung Semrang
disusun oleh
Yusuf Andi Setiyawan012.106.301Pembimbing ;Dr. Durrotul Jannah Sp.SFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2014A. IDENTITAS
1. Nama: Tn. S2. Umur: 50 tahun
3. Jenis kelamin: Laki laki4. Agama: Islam
5. Pendidikan: SMA6. Pekerjaan: Swasta7. Status: Menikah
8. Tanggal Masuk: 11 Oktober 20149. Masuk Jam: 10.00 WIB
10. Ruang: ITH lantai 4B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 OKtober 2014 jam 18.001. Keluhan Utama : lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang : Lokasi
: anggota gerak kanan Onset
: 3 jam SMRS tiba tiba sepulang bekerja Kronologis: 3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Kualitas: anggota gerak kanan hanya dapat digeser Kuantitas: aktivitas sehari hari dibantu oleh istri Faktor yang memperberat: tidak ada. Faktor yang memperingan: tidak ada2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : diakui Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga. Kesan ekonomi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum: baikKesadaran
: composmentis GCS
: E4M6V5Vital Sign
:
T
: 160/110 mmHg, N : 110 x/menit, reguler, isi cukup RR : 20 x/menit, reguler t
: 36,5oC
TB
: -
BB
: - b. Status Internus
Kepala: Mesocephale Mata: Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm) Leher: Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Dada: Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Paru: dalam batas normal Jantung: dalam batas normal Abdomen: dalam batas normal Extremitas:
SuperiorInferiorOedem-/--/-
Varises-/--/-c. Status Psikikus Cara berpikir: realistis Perasaan hati: euthyme Tingkah laku: normal Ingatan
: normald. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS): Normal2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan: 60/60
lapang penglihatan: normal
melihat warna
: tidak buta warna funduskopi
: tidak dilakukan 3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
DxSx
PERGERAKAN BOLA MATANN
NISTAGMUS--
EKSOFTALMUS--
PUPILbulat,isokor, 3mmbulat,isokor, 3mm
REFLEK KONVERGENSI++
MELIHAT KEMBAR--
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka: bisa, simetris
Membuka mulut
: bisa, simetris
Meringis
: bisa, simetris
Menggigit
: bisa, simetris
Reflek kornea
: (+), simetris5. N VII (FACIALIS)
DxSx
MENGERUTKAN DAHI++
MENUTUP MATA++
LIPATAN NASOLABIAL++
MENGGEMBUNGKAN PIPI++
MEMPERLIHATKAN GIGI++
MENCUCUKAN BIBIR++
PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR LIDAHtidak dilakukantidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
DxSx
JENTIK JARI++
DETIK ARLOJItidak dilakukantidak dilakukan
SUARA BERBISIKtidak dilakukantidak dilakukan
TES WEBERtidak dilakukantidak dilakukan
TES RINNEtidak dilakukantidak dilakukan
TES SCHWABACHtidak dilakukantidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah: tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan8. N X ( VAGUS )
Arkus faring: simetris
Berbicara
: normal
Menelan
: normal
Nadi
: dbn9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: simetris (+/+)Memalingkan kepala : simetris (+/+)10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi
: normal
Lidah
: simetris (tidak ada deviasi)e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN
MOTORIK Respirasi: normal
Duduk: normal
SENSIBILITAS Taktil
: dbn
Nyeri
: dbn
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik: dbn
Lokasi
: dbn
REFLEK
Reflek kulit perut: tidak dilakukan
Reflek kremaster: tidak dilakukan2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
MotorikDxSx
PergerakanTerbatasBebas
Kekuatan35
TonushipertonusNormotonus
Klonus--
TrofiEutrofiEutrofi
SENSIBILITASDxSx
TaktilDbnDbn
NyeriDbnDbn
Thermitidak dilakukantidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikDbnDbn
LokasiDbnDbn
REFLEK
DxSx
Biceps /++N
Triceps /++N
Radius+N+N
Ulna+N+N
Hoffman--
Trommer--
3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK
MotorikDxSx
PergerakanTerbatasBebas
Kekuatan35
TonusNormotonusNormotonus
Klonus--
TrofiEutrofiEutrofi
SENSIBILITASDxSx
TaktilDbnDbn
NyeriDbnDbn
Thermitidak dilakukantidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikDbnDbn
LokasiDbnDbn
REFLEK
DxSx
Patella /++N
Achilles /++N
Babinski+-
Chaddock--
Laseque Test>700>700
Kernig Test>1350>1350
Patrick--
Kontra patrick--
f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan
: pelan Tes Romberg
: normal
Disdiadokhokinesis: tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan Rebound phenomenon: tidak dilakukan Dismetria
: tidak dilakukang. Gerakan Abnormal Tremor: - Atetosis: -
h. Alat Vegetatif Miksi: +
Defekasi: +D. RESUME
3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti iniE. DIAGNOSASirriraj Score :
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (110 x 10 %) (3 x 0) 12 = 3(>0,5=Stroke Hemoragik)D/ Klinis
: Stroke Hemoragik D/ Topis
: Hemisfer SinistraD/ Etiologis: lobus frontalis sinistra Faktor Resiko: Hipertensi derajat II
F. Initial Plan Diagnosis :1. Foto Rotgen : CT scan kepala2. Cek Lab
: Darah RutinG. SIKAP1. Medikamentosa:O2 nasal 4 l/ menit Infus RL 20 tpmManitol 5x100cc
Ranitidin 2x1A
Citicolin 2x1gr
Asam tranexamat 4x1gr
PCT 3x500mg
Clobazam 1x10mg
Simvastatin 1x10mg
Ceftriaxon 2x1 gr
2. Non medikamentosa:
FisioterapiDAFTAR MASALAH
NOPROBLEM AKTIFTGLPROBLEM INAKTIFTGL
1Hemiparesis dextra16-10-2014
H. PROGNOSA
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional: dubia ad bonam
I. EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien tentang stroke yang dialami pasien Menjelaskan kepada pasien untuk tirah baring dan diet rendah garam.Lampiran :
I.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
:
oHb
: 15,0
oEritrosit : 5,15
oLeukosit : 5,52
oTrombosit: 234.000Pemeriksaan laboratorium:oGDS
:102mg/dl
oUreum
: 23 mg/dl
oCreatinin: 1,02 mg/dl
oCholesterol:219 mg/dl
oTrygliserid:72 mg/dl
oSGOT
: 27 U/I
oSGPT
: 25 U/I
oKalium : 3,8 mmol/l
oNatrium: 142 mmol/lCT SCAN
Kesan:perdarahan lobus frontasli kiri tak tampak peningkatan TIKEMBED Word.Picture.8
9
_1475294021.doc