refkas 2 sh

REFLEKSI KASUSSTROKE HEMORAGIKUntuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi RSI Sultan Agung Semrang

disusun oleh

Yusuf Andi Setiyawan012.106.301Pembimbing ;Dr. Durrotul Jannah Sp.SFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2014A. IDENTITAS

1. Nama: Tn. S2. Umur: 50 tahun

3. Jenis kelamin: Laki laki4. Agama: Islam

5. Pendidikan: SMA6. Pekerjaan: Swasta7. Status: Menikah

8. Tanggal Masuk: 11 Oktober 20149. Masuk Jam: 10.00 WIB

10. Ruang: ITH lantai 4B. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 OKtober 2014 jam 18.001. Keluhan Utama : lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang : Lokasi

: anggota gerak kanan Onset

: 3 jam SMRS tiba tiba sepulang bekerja Kronologis: 3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Kualitas: anggota gerak kanan hanya dapat digeser Kuantitas: aktivitas sehari hari dibantu oleh istri Faktor yang memperberat: tidak ada. Faktor yang memperingan: tidak ada2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : diakui Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga. Kesan ekonomi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum: baikKesadaran

: composmentis GCS

: E4M6V5Vital Sign

:

T

: 160/110 mmHg, N : 110 x/menit, reguler, isi cukup RR : 20 x/menit, reguler t

: 36,5oC

TB

: -

BB

: - b. Status Internus

Kepala: Mesocephale Mata: Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm) Leher: Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Dada: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru: dalam batas normal Jantung: dalam batas normal Abdomen: dalam batas normal Extremitas:

SuperiorInferiorOedem-/--/-

Varises-/--/-c. Status Psikikus Cara berpikir: realistis Perasaan hati: euthyme Tingkah laku: normal Ingatan

: normald. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS): Normal2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan: 60/60

lapang penglihatan: normal

melihat warna

: tidak buta warna funduskopi

: tidak dilakukan 3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

DxSx

PERGERAKAN BOLA MATANN

NISTAGMUS--

EKSOFTALMUS--

PUPILbulat,isokor, 3mmbulat,isokor, 3mm

REFLEK KONVERGENSI++

MELIHAT KEMBAR--

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka: bisa, simetris

Membuka mulut

: bisa, simetris

Meringis

: bisa, simetris

Menggigit

: bisa, simetris

Reflek kornea

: (+), simetris5. N VII (FACIALIS)

DxSx

MENGERUTKAN DAHI++

MENUTUP MATA++

LIPATAN NASOLABIAL++

MENGGEMBUNGKAN PIPI++

MEMPERLIHATKAN GIGI++

MENCUCUKAN BIBIR++

PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR LIDAHtidak dilakukantidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

DxSx

JENTIK JARI++

DETIK ARLOJItidak dilakukantidak dilakukan

SUARA BERBISIKtidak dilakukantidak dilakukan

TES WEBERtidak dilakukantidak dilakukan

TES RINNEtidak dilakukantidak dilakukan

TES SCHWABACHtidak dilakukantidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Pengecapan 1/3 posterior lidah: tidak dilakukan

Sensibilitas faring

: tidak dilakukan8. N X ( VAGUS )

Arkus faring: simetris

Berbicara

: normal

Menelan

: normal

Nadi

: dbn9. N XI (ACCESORIUS )

Mengangkat bahu

: simetris (+/+)Memalingkan kepala : simetris (+/+)10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi

: normal

Lidah

: simetris (tidak ada deviasi)e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN

MOTORIK Respirasi: normal

Duduk: normal

SENSIBILITAS Taktil

: dbn

Nyeri

: dbn

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik: dbn

Lokasi

: dbn

REFLEK

Reflek kulit perut: tidak dilakukan

Reflek kremaster: tidak dilakukan2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

MotorikDxSx

PergerakanTerbatasBebas

Kekuatan35

TonushipertonusNormotonus

Klonus--

TrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASDxSx

TaktilDbnDbn

NyeriDbnDbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikDbnDbn

LokasiDbnDbn

REFLEK

DxSx

Biceps /++N

Triceps /++N

Radius+N+N

Ulna+N+N

Hoffman--

Trommer--

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK

MotorikDxSx

PergerakanTerbatasBebas

Kekuatan35

TonusNormotonusNormotonus

Klonus--

TrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASDxSx

TaktilDbnDbn

NyeriDbnDbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikDbnDbn

LokasiDbnDbn

REFLEK

DxSx

Patella /++N

Achilles /++N

Babinski+-

Chaddock--

Laseque Test>700>700

Kernig Test>1350>1350

Patrick--

Kontra patrick--

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan

: pelan Tes Romberg

: normal

Disdiadokhokinesis: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan Rebound phenomenon: tidak dilakukan Dismetria

: tidak dilakukang. Gerakan Abnormal Tremor: - Atetosis: -

h. Alat Vegetatif Miksi: +

Defekasi: +D. RESUME

3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti iniE. DIAGNOSASirriraj Score :

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (110 x 10 %) (3 x 0) 12 = 3(>0,5=Stroke Hemoragik)D/ Klinis

: Stroke Hemoragik D/ Topis

: Hemisfer SinistraD/ Etiologis: lobus frontalis sinistra Faktor Resiko: Hipertensi derajat II

F. Initial Plan Diagnosis :1. Foto Rotgen : CT scan kepala2. Cek Lab

: Darah RutinG. SIKAP1. Medikamentosa:O2 nasal 4 l/ menit Infus RL 20 tpmManitol 5x100cc

Ranitidin 2x1A

Citicolin 2x1gr

Asam tranexamat 4x1gr

PCT 3x500mg

Clobazam 1x10mg

Simvastatin 1x10mg

Ceftriaxon 2x1 gr

2. Non medikamentosa:

FisioterapiDAFTAR MASALAH

NOPROBLEM AKTIFTGLPROBLEM INAKTIFTGL

1Hemiparesis dextra16-10-2014

H. PROGNOSA

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional: dubia ad bonam

I. EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien tentang stroke yang dialami pasien Menjelaskan kepada pasien untuk tirah baring dan diet rendah garam.Lampiran :

I.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

:

oHb

: 15,0

oEritrosit : 5,15

oLeukosit : 5,52

oTrombosit: 234.000Pemeriksaan laboratorium:oGDS

:102mg/dl

oUreum

: 23 mg/dl

oCreatinin: 1,02 mg/dl

oCholesterol:219 mg/dl

oTrygliserid:72 mg/dl

oSGOT

: 27 U/I

oSGPT

: 25 U/I

oKalium : 3,8 mmol/l

oNatrium: 142 mmol/lCT SCAN

Kesan:perdarahan lobus frontasli kiri tak tampak peningkatan TIKEMBED Word.Picture.8

9

_1475294021.doc