refkas edh

Download refkas EDH

Post on 11-Jul-2016

10 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

edh

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUS ANESTESIPADA PASIEN IBS

Disusun Oleh :Ni Ketut Jesica Rachael Monica42150036

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI RUMAH SAKIT EMANUELFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANAYOGYAKARTA2016

Identitas pasienNama Pasien: Bpk HSNNomor R.M.: 0044xxxxTanggal Lahir: 26 Februari 1990Usia: 26 tahunAlamat: PurbalinggaTanggal Masuk: 9 Februari 2016Klinik yang dituju: IGD

AnamnesisKeluhan didapat dengan aloanamnesis pihak keluargaKeluhan utama Pasien mengeluhkan pusing dan muntah mengeluarkan darahRiwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan pusing dan muntah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas (kepala terbentur aspal). Pasien mengeluhkan pusing, muntah mengeluarkan darah dan dari telinga juga keluar darah. Pasien awanya masih sadar ketika dibawa ke rumah sakit namun kesadaran pasien berangsur-angsur menurun dan akhirnya tidak sadarkan diri.Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan rutin mengonsumsi obat dari puskesmas. Penyakit seperti DM, asma dan gangguan ginjal disangkal.Riwayat Alergi Obat dan MakananPasien tidak ada riwayat alergi obat maupun makananRiwayat Penyakit KeluargaAyah dari pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan stroke.

Assesmen Pra AnestesiKeadaan Umum: SedangTanda vitalTekanan Darah: 111/63 mmHgNadi : 87x/ menitRR: 26x/menitSuhu: 3600CNyeri: sedang

Pemeriksaan FisikPre OperatifKeadaan Umum: Jelek Kesadaran: SoporTekanan Darah: 87/50Suhu: 360CNadi: 95x/menitRespirasi: 16x/menitNyeri: skala nyeri 5 (sedang)

A: AirwayJalan napas: jalan napas tidak bebas, menggunakan NGT, dan menggunakan nasal canulHidung:Terdapat perdarahan yang keluar melalui hidungMulut: Gigi palsu/ goyang/ ompong (-)Lidah: Simetris, ukuran normalFaring: Malapati 2TMD: 6,5 cm (3 jari)Gerak sendi antrantooksipital : -

B: BreathingRespirasi: 16x/ menitSuara nafas: vesikulerPergerakan dinding dada: Simetris

C: CirculationTekanan Darah: 87/50 mmHgNadi: 95x/ menit, nadi teraba kuat dan regularSaturasi:99%CPR: 5 mm ke kiri

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah rutin9 Februari 2016 (13.42)Jenis pemeriksaanHasil Nilai rujukan

Hb13,9 (L)14-18

Lekosit12,70 (H)4,8-10,8

Eritrosit54.7-6.1

Hct40,8 (L042-52

Trombosit 293 79-99

Neutrofil segmen42,9 L42,9

Eosinofil5,42-4

Limfosit47,325-40

Monosit382-8

Basofil0,60-1

Glukosa sewaktu151 (H)70-115

Golongan darahB

Kesimpulan Assesment Pra AnestesiDiagnosis: Kraniotomi EDH Frontotemporoparietal DextraStadium ASA: IV ERencana Teknik Anestesi: GA Intubasi

Diagnosa KerjaDiagnosa Medis: Epidural HematomaDiagnosa tindakan: KraniotomiRencana Anestesi: General Anestesi IntubasiDiagnosis Anestesi: ASA IV EmergencyPersiapan Anestesi: -

Pelaksanaan OperasiIdentitas: Telah TercantumAhli Bedah: dr. Samuel Zacharias, Sp.B, MMAhli Anestesi: dr. Yos Kresna, Sp.An, M.ScJenis Anestesi: GA dengan IntubasiOperasi : 9 Februari 2016, pukulObat :Premedikasi:Fentanyl 0,05mg/cc, 1 ampul isi 2 cc.Induksi: Pasien diberikan fentanyl dan tramus (10mg/cc), dilanjutkan propofol 10mg/cc (1 ampul isi 20 cc) Maintenance: Gas O2, NO2, Sevofluran, ephedrine (50mg/cc)Post Operasi: Remopain, OndansentronPersiapan induksi:S stetoskop, laringoskopT tubes: Endotracheal tube oral ukuran 7,5 mmA airway: oropharyngeal airway (goodle), bag valve maskT tapes : hipafixI introducer : styletC connector: penghubung dari sungkup ke corrugateS suction: tabung, selang, canule suction. Cairan infuse: Ring As KoloidHemodinamik selama operasi

WaktuTekanan DarahNadi

16.5095/7295

16.5586/5194

17.0078/ 40105

17.05103/ 69115

17.1088/40106

17.1598/ 59112

17.2098/52102

17.2597/5189

17.3088/4998

17.3581/49115

17.4067/40107

17.4578/49115

17.5078/47111

17.5581/50110

18.0078/49138

18.0583/49123

18.1062/35125

Pasca Operatif (Recovery Room)Kesadaran Umum : sedang A: AirwayJalan napas: jalan napas tidak bebas, menggunakan NGT, dan menggunakan ET, dialirkan oksigen 10 literHidung:Terdapat perdarahan yang keluar melalui hidungGerak sendi antrantooksipital : -

B: BreathingRespirasi: 18x/ menitSuara nafas: vesikulerPergerakan dinding dada: Simetris

C: CirculationTekanan Darah: 87/44 mmHgNadi: 127x/ menit, nadi teraba kuat dan regularSaturasi:99%CPR: