referat obsgyn karawang ayesha dan brili

of 64 /64
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Tuhan YME yang telah memberikan berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesikan tugas referat yang berjudul “Fisiologi Kehamilan dan Pengawasan pada Wanita Hamil” ini. Adapun penulisan referat dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 9 Februari-17 April 2015. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada dr. Kukung , Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Demikian kata pengantar ini penulis sampaikan. Untuk segala kekurangan dalam referat ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapka kritik dan saran yang bersifat membangun bagi perbaikan referat ini. Terimakasih 1

Author: ayeshariandra

Post on 14-Dec-2015

9 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ref

TRANSCRIPT

KATA PENGANTARPuji dan syukur kepada Tuhan YME yang telah memberikan berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesikan tugas referat yang berjudul Fisiologi Kehamilan dan Pengawasan pada Wanita Hamil ini. Adapun penulisan referat dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 9 Februari-17 April 2015.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Kukung , Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.

Demikian kata pengantar ini penulis sampaikan. Untuk segala kekurangan dalam referat ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapka kritik dan saran yang bersifat membangun bagi perbaikan referat ini. Terimakasih

Karawang, Juli 2015

(Penulis)DAFTAR ISI

Kata pengantar..1

Daftar isi2

BAB I PENDAHULUAN3

BAB II FISIOLOGI KEHAMILAN...... 4

Pembuahan, Implantasi dan Perkembangan Plasenta5

Perkembangan Embrio dan Janin..8

Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan..12

BAB III PENGAWASAN PADA WANITA HAMIL.......20

Definisi..20

Tujuan20

Pelayanan Antenatal..21

Standart Pelayanan25

Fungsi ANC..28

Jadwal Kunjungan.38

BAB IV KESIMPULAN.41

Daftar Pustaka42

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut Federasi Obstertri dan Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam tiga trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-1 hingga ke-27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga 40).1 Kehamilan merupakan suatu peristiwa yang penting bagi seorang wanita terutama bagi wanita yang telah berkeluarga dan mengharapkan kehadiran seorang anak. Namun kehamilan pertama merupakan saat dimana seorang wanita mengalami perubahan yang sangat signifikan baik dari segi fisik seperti perut yang membuncit dan payudara membesar ataupun dari segi psikologisnya seperti lebih sensitif, ingin perhatian yang lebih dari orang-orang disekitarnya, atau bahkan mengalami gangguan body image karena perubahan fisik yang dialaminya. Perubahan-perubahan tersebut tidak jarang menimbulkan syok terutama pada wanita yang baru pertama mengalami kehamilan (primigravida), meskipun terkadang pada wanita yang telah hamil lebih dari satu (multigravida) pun sering terjadi namun segera dapat diatasi karena telah memiliki pengalaman pada saat hamil sebelumnya.

Tingkat kekhawatiran akan kesehatan janin, proses persalinan atau kecacatan yang dialami sang bayi pada primigravida mungkin akan lebih besar dibanding yang dirasakan oleh multigravida. Bertolak dari perbedaan-perbedaan tersebut tim penyusun tertarik untuk membahas mengenai fisiologi kehamilan dan proses mendiagnosis suatu kehamilan itu sendiri. Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi.

BAB II

FISIOLOGI KEHAMILAN

Proses kehamilan adalah proses dimana bertemunya sel telur dengan sel sperma hingga terjadi pembuahan. Proses kehamilan (gestasi) berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. 2A. Pembuahan, Implantasi dan Perkembangan Plasenta

Pembuahan

Pembuahan (Konsepsi) adalah merupakan awal dari kehamilan, Didefinisikan sebagai persatuan antara sebuah ovum dan spermatozoa, yang menandai yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Pembuahan meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi sperma dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik. Sperma melewati korona radiate dan zona pelusida yaitu lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu sperma. Suatu molekul komplemen khusus di permukaan kepala sperma kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melepaskan enzim yang membantu sperma menembus zona pelusida. 2 Gambar 1. Proses pembuahan

Apabila sebuah sperma berhasil menembus membran yang mengelilingi ovum, baik sperma maupun ovum akan berada di dalam membran yang tidak dapat lagi ditembus oleh sperma lain. Hal ini disebut reaksi zona. Sperma membesar dan menjadi pronukleus pria, sedangkan ekornya berdegenerasi. Nukleus menyatu dan kromosom bergabung sehingga dicapai jumlah yang diploid yakni 46. Dengan demikian, konsepsi berlangsung dan terbentuklah zigot. Karna telur yang difertilisasi membelah dengan cepat sedangkan ukurannya tidak bertambah maka terbentuklah sel kecil yang disebut blastomer yang terbentuk pada setiap pembelahan. Morula terdiri dari 16 sel berupa satu bola sel padat yang dihasilkan dalam 3 hari. Morula masih dikelilingi oleh lapisan pelindung zona pelusida. Cairan masuk ke dalam zona pelusida dan menyusup ke dalam ruang unterseluler diantara blastomer, lalu kemudian terbentuk pula blastosis. Pembentukan ini menandai diferensiasi utama pertama embrio. Massa padat sel bagian dalam berkembang menjadi embrio dan membrane embrio, yang disebut amnion. 2Nidasi

Pada hari ke-4 hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista dengan bagian luarnya adalah trofoblas dan bagian dalam disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin manakala trofoblas menjadi placenta. Sejak trofoblas dibentuk, produksi hormone human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai. Produksi hormone ini meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 dan kemudian turun lagi. Antara 7 sampai 10 hari setelah konsepsi, trofoblas menyekresi enzim yang membantunya membenamkan diri ke dalam endometrium sampai seluruh bagian blastosis tertutup. Trofoblas ini sendiri mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan endometrium. Nidasi diatur oleh proses antara trofoblas yang mempunyai kemampuan invasi yang kuat manakala endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan inhibitor cytokines dan protease. Blasokisata dengan bagian mengandung massa inner cell aktif mudah masuk ke dalam lapisan desidua dan luka desidua kemudian menutup kembali. Luka yang kadang-kadang terjadi pada lapisan desidua ini sewaktu nidasi disebut tanda Hartman. Umumnya nidasi terjadi pada dinding anterior atau posterior uterus, dekat pada fundus uteri. Proses inilah yang disebut implantasi.2

Pembentukan Plasenta

StrukturPlasenta

Plasentamerupakan organ penting bagijanin, karena sebagai alat pertukaran zat antara ibu danbayiatau sebaliknya. Plasentaberbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnyaplasentaterbentuk sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Plasentaterletak di depan atau di belakang dindinguterus, agak ke atas kearahfundus uteri, dikarenakan alasanfisiologis, permukaan bagian ataskorpus uterilebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi.Plasentaberasal dari sebagian besar dari bagianjanin, yaitu villi koriales atau jonjotchoriondan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal daridesidua basalis. 2

Gambar 2. Struktur plasenta

Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasive telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan-ruangan yang berisi darah maternal. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan interviler di mana vili korialis seolah-olah terapung-apung di antara ruangan-ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. 2Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dapat diidentifikasi dan dimulai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung kapilar (capillary loops) di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini bertumbuh menjadi plasenta. Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion yang dinamakan plasenta hemokorial. 2Plasentamempunyai dua permukaan ,yaitu permukaanfetaldanmaternal. Permukaanfetaladalah permukaan yang menghadap kejanin, warnanya keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaanfetaltertutup olehamnion, di bawah tampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaanmaternaladalah permukaan yang menghadapdinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah padaplasentadibagi menjadi 16-20 kotiledon. 2Penampangplasentaterbagi menjadi dua bagian yang terbentuk oleh jaringananakdan jaringan ibu. Bagian yang terdiri dari jaringananakdisebutmembrana chorii, yang dibentuk olehamnion, pembuluh darahjanin,koriondan villi. Bagian dari jaringan ibu disebut piringdesiduaatau piring basal yang terdiri daridesiduacompactadandesiduaspongiosa. 2 FungsiPlasenta

1. Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahannutrisiuntuktumbuh kembangjanin

2. Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2janin

3. Ekskresi: mengeluarkan sisametabolismejanin

4. Endokrin: sebagai penghasilhormon-hormonkehamilanseperti HCG, HPL,esterogen, progesteron

5. Imunologi: menyalurkan berbagaikomponenantibodikejanin

6. Farmakologi: menyalurkanobat-obatanyang diperlukanjanin, diberikan melalui ibu

7. Proteksi:barierterhadapinfeksibakteri dan virus, zat toksik

B. Perkembangan Embrio dan JaninPerkembangan intrauterin dibagi dalam tiga tahap yakni : ovum, embrio dan janin. Tahap ovum berlangsung sejak konsepsi sampai hari ke 14. Pada periode ini terjadi replikasi seluler, pembentukan blastosis, perkembangan awal selaput embrio lapisan germinal primer.Tahap embrio berlangsung dari hari ke 15 sampai sekitar 8 minggu setelah konsepsi atau sampai ukuran embrio sekitar 3 cm, dari puncak kepala sampai bokong.3 Gambar3. Embriologi janin

Usia kehamilan 4 minggu

Tampak luar : badan fleksi membentuk huruf C, terdapat bakal lengan dan tungkai, kepala pada sudut kanan badan. Ukuran puncak kepala 0,4 cm sampai 0, 5 cm dengan berat 0,4 gram. Perut berada pada garis tengah dan berbentuk fusiform, hati jelas terluhat, esofagus pendek, usus halus berupa tabung pendek. Pada sistem muskulo semua somit telah ada. Jantung terbentuk, terlihat dua serambi, mulai berdenyut, terbentuk lengkung aorta dan vena utama. Bakal paru dan ureter pun telah muncul. Lengkungan otak tengah jelas terlihat, tidak terdapat otak belakang atau lengkungan servikal dan alur saraf pun menutup. Mata dan telinga muncul sebagai pembuluh optik dan atosis. Parit genital muncul pada minggu kelima.

Usia kehamilan 8 minggu

Badan mulai terbentuk, hidung rata, mata jauh terpisah, jari sudah terbentuk, kepala mulai terangkat, ekor hampir hilang, mata, telinga hidung dan mulut dapat dikenali. Ukuran puncak kepala ke bokong 2,5 sampai 3 cm dengan berat 2 gram. Mula mula terlihat adanya osifikasi penulangan, oksiput, mandibula, dan humerus, janin dapat sedikit bergerak, otot badan, anggota gerak, dan kepala sudah dapat dilihat dengan jelas. Pembuluh darah utama sudah hampir selsai dibentuk, darah banyak mengandung sel darah merah berinti. Pembentukan rongga pleura, dan pericardial, percabangan bronkiolus, lubang hidung tertutup sumbatan epitel. Tubulus sekretori dini berdiferensiasi, kandung kemih-uretra memisahkan diri dari rectum. Korteks serebri mulai membentuk sel khas, diferensiasi korteks serebri, meningens, foramen ventrikel, sirkulasi cairan serobrospinal, medulla spinalis meluas sepanjang tulang belakang. Fleksus koroid primordial terbentuk, ventrikel relative besar dibandingkan korteks, perkembangan terus berlanjut, mata saling mendekat dengan cepat dan terbentuk telinga dalam. Belum dapat dibedakan jenis kelaminnya, namun mulai berdiferensiasi.

Usia kehamilan 12 minggu

Kuku terbentuk menyerupai manusia, kepala tegak tapi besarnya tidak sebanding, kulit merah muda dan lembut. Ukuran puncak kepala ke bokong 6 sampai 9 cm dan berat 19 gram. Empedu disekresi, penyatuan langit-langit selesai, usus halus terpisah dari medulla spinalis dan mulai menempati tempat yang khusus. Beberapa tulang mulai dibentuk, osifikasi meluas, lengkung servikal dan sacral bagian bawah dan tubuh mulai menjadi tulang, lapisan otot polos mulai terdapat di rongga visera. Pembentukan darah di sumsum tulang, paru paru mendapatkan bentuk yang tetap dan muncul pita suara. Ginjal dapat mensekresi urin, kandung kemih menggembung seperti kantung. Konfigurasi structural otak secara garis besar telah selesai, medulla spinalis menunjukkan pembesaran di daerah servikal dan lumbar, terbentuk foramen ventrikel keempat dan janin mulai mengisap jari. Mulai ada bakal pengecap yang pertama, karakteristik dan organisasi mata mulai terjadi. Jenis kelamin dapat dikenali, organ seks internal dan eksternal semakin spesifik.

Usia kehamilan 16 minggu

Kepala masih dominan, wajah menyerupai manusia pada pemeriksaan kasar, mata, telinga dan hidung mulai menyerupai bentuk sebenarnya. Perbandingan lengan kaki sesuai, muncul rambut kepala. Ukuran puncak kepala ke bokong 11,5 cm dengan berat 100 gram. Mekonium di dalam usus, mulai menyekresi beberapa enzim dan anus terbuka. Kebayakan tulang dapat dibedakan di seluruh tubuh, muncul rongga sendi, pergerakan otot dapat di deteksi. Otot jantung berkrmbang dengan baik, pembentukan darah secara aktif di limpa. Serabut elastic muncul pada paru paru, muncul bronkiolus terminalis dan respiratorius. Ginjal menempati tempat yang tetap mulai menyerupai bentuk dan fungsi yang khas. Lobus lobus serebri terbentuk, serebelum mulai menonjol. Organ perasa berdiferensiasi. Testis dalam posisi turun ke dalam skorotum, dan pada janin wanita terlihat vagina mulai membuka.

Usia kehamilan 20 minggu

Verniks kaseosa dan lanugo muncul, tungkai sangat bertambah panjang dan mulai terlihat kelejar sebasea. Ukuran puncak kepala ke bokong 16 sampai 18,5 cm dengan berat 300 gram. Kolon asenden dapat dikenali. Sternum mengalami osifikasi, gerakan janin cukup kuat untuk dirasakan oleh ibu. Lubang hidung terbuka kembali, gerakan primitive mirip pernapasan dimulai. Secara kasar otak terbentuk, mielinisasi medulla spinalis dimulai dan berakhir pada tingkat S1. Hidung dan telinga membentuk tulang.

Usia kehamilan 24 minggu

Tubuh menjadi langsing. Kulit menjadi merah dan berkeriput, terdapat verniks kaseosa, pembentukan kelenjar keringat. Ukuran puncak kepala ke bokong 23 cm dengan berat 600 gram. Pembentukan darah meningkat dalam susmsum tulang tapi berkurang di hati. Terdapat duktus dan sakus alveolaris, lesitin mulai muncul pada cairan amnion pada minggu ke 26 hingga ke 27. Korteks serebri dilapisi secara khas, proliferasi neuron pada korteks serebri berakhir. Telinga mulai berfungsi. Testis dalam proses turun ke skorotum.

Usia kehamilan 28 minggu

Badan langsing, keriput berkurang dan berwarna merah. Ukuran puncak kepala ke bokong 27 cm dengan berat 1100 gram. Talus dan tulang tumit menjalani osifikasi, gerkana lemah dan cepat, tonus minimum. Lesitin terbentuk pada permukaan alveolus. Tampak visura serebralis, pembentukan lipatan otak dengan cepat, siklus tidur bangun yang tidak tetap. Kelopak mata terbuka kembali, lapisan retina selsai dibentuk, dapat menerima cahaya, pupil dapat bereaksi pada cahaya.

Usia kehamilan 32 minggu

Lemak subkutan mulai terkumpul, tampak lebih bulat, kulit merah muda dan licin, mulai mengambil posisi persalinan. Panjangnya 31 cm dengan berat 2100 gram. Falang medial keempat mengalami penulangan, terlihat primordial gigi permanen, dapat menengok ke samping. Mulai sadar pada suara diluar tubuh ibu. Testis turun kedalam skrotum.

Usia kehamilan 36 minggu

Kulit merah muda, tubuh bulat. Panjang 35 cm dengan berat antara 2200 2900 gram. Gerakan mulai pasti dan dapat bertahan, tonus cukup kuat, dapat membalik dan mengangkat kepala. Pembentukan nefron baru berhenti. Siklus bangun ke tidur menetap.

Usia kehamilan 40 minggu

Kulit halus dan berwarna merah muda, rambut sedang hingga banyak, tampak tulang rawan hidung dan cuping hidung. Panjangnya 40 cm dengan berat 3200 gram. Gerakan aktif dan bertahan, tonus baik, dapat mengangkat kepala. Percabangan paru hanya selesai 2/3. Mielinisasi otak dimulai, siklus tidur-bangun teratur, emnangis bila lapar dan tidak nyaman, reflex mengisap kuat. Pada wanita labia mayora telah berkembang dengan baik.

C. Perubahan Anatomi dan Fisiologi dalam Kehamilan

Selama 279 hari kehamilan rata-rata, fisiologi ibu mengalami perubahan nyata untuk menunjang perkembangan janin dan untuk mempersiapkan ibu menjalani persalinan dan laktasi. Perubahan dimulai pada fase luteal siklus haid, sebelum pembuahan dan implantasi, seiring dengan dimulainya sekresi progesteron dari korpus luteum. Apabila pembuahan berhasil, kadar progesteron dan estrogen meningkat secara progresif. Bersama-sama mereka mengendalikan banyak perubahan pada fisiologi ibu selama kehamilan. 1i. Perubahan Sistem Reproduksi

UterusTumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

a) tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)b) kehamilan 8 minggu : telur bebekc) kehamilan 12 minggu : telur angsad) kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusate) kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusatf) kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusatg) kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoidh) kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoidi) 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoidIstmus uteri merupakan bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I menjadi memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal sehingga berbahaya jika lemah, dapat terjadi rupture dan mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan. 1,4 elbert Vagina/ vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick). 1,4 OvariumSejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi. 1,4 PayudaraAkibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. 1ii. Perubahan Sistem Sirkulasi

Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28 minggu. 1Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung dan volume sekuncup. Denyut jantung meningkat dari 70 denyut permenit sebelum hamil menjadi 78 denyut permenit saat usia kehamilan 20 minggu dengan puncaknya 85 denyut permenit pada akhir kehamilan. Volume sekuncup meningkat dari 64 mL sampai 70mL pada pertengahan kehamilan tetapi pada akhir kehamilan volume sekuncup berkurang sedangkan peningkatan curah jantung dipertahankan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung.4Ketika melakukan aktivitas/olah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang hamil.Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga. 1Volume plasma akan meningkat kira-kira 40-45%. Eritropotein ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30 %, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl.Volume darah akan kembali seperti semula pada 2-6 minggu setelah persalinan. 1iii. Perubahan Sistem Perkemihan

Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). 1Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan menurun ketika berdiri. Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk berbaring/ tidur. 1Pada akhir kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi pada wanita hamil yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya akan meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung. 1iv. Perubahan Sistem Pernafasan

Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin. Lingkar dada wanita hamil agak membesar. Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan menjadi agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan mengalami penyumbatan parsial akibat kongesti ini.5v. Perubahan Sistem Pencernaan

Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron.1Wanita hamil sering mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena relaksasi sfingter di kerongkongan bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke kerongkongan. 1Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung yang dihasilkan lebih sedikit. 5vi. Perubahan Sistem Metabolisme

Metabolisme secara harafiah berarti perubahan, digunakan untuk menyebut semua transformasi kimiawi dan energi yang terjadi di dalam tubuh. Umumnya, kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat.1Metabolisme yang terjadi selama kehamilan

Basal Metabolic RatePada wanita hamil basal metabolic rate, ( BMR ) meninggi hingga 15-20 %, terutama pada trimester akhir.Sistem endokrin juga meninggi dan tampak lebih jelas kelenjaer gondoknya (grandula tireoidea). Asam AlkaliKeseimbangan asam alkali ( acic-base balance ) sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali : a. Wanita tidak hamil : 155 mEq/literb. Wanita hamil : 145 mEq/literc. Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEq/liter

d. Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEq/liter

Metabolisme ProteinProtein dibutuhkan dalam jumlah yang banyak pada kehamilan untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi. Maka dari itu perlu diperhatikan agar wanita hamil memperoleh cukup protein selama hamil. Diperkirakan 1gram protein setiap kilogram berat badan dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pada pemeriksaan plasma protein ditemukan adanya penurunan pada fraksi albumin dan pula sedikit penurunan gamma globulin. Perubahan- perubahan dalam plasma protein ini dalam satu minggu postpartum kembali kepada keadaan sebelum adanya kehamilan. Metabolisme Hidrat Arang

Seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing dan kadang kala di jumpai glukosuria yang mengingatkan kita pada DM. Dalam kehamilan, pengaruh kelenjar endokrim agak terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin dan hormon-hormon adrenal -17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus di perhatikan sungguh-sungguh hasil GTT oral dan GTT intravena. Metabolisme Lemak

Metabolisme lemak juga terjadi. Kadar kolestrol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 cc. Hormon somatomamotropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainnya terdapat dibadan, perut, paha dan lengan. Metabolisme Mineral

1. Kalsium : Dibutuhkan rata-rata 1.5 gram sehari sedangkan untuk pembentukan tulang-tulang terutama dalam trimesrer trakhir dibutuhkan 30-40 gram.2. Fosfor : Dibutuhkan rata-rata 2 gram/hari3. Zat Besi : Dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg /atau 30-50 mg sehari.4. Air : Wanita hamil cenderung mengalami retensi air.

Kenaikan Berat Badan

Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6.5-16.5 kg. Kenaikan berat badan yang terlalu banyak di temukan pada pre-eklamsi dan eklamsi. Kenaikan berat badan wanita hamil di sebabkan oleh : 1. Janin, uri, air ketuban, uterus2. Payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein dan retensi air.3. Kalori : Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang di butuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang, khususnya sesudah kehamilan lima bulan keatas. Namun, bila dibutuhkan dipakai lemak ibu untuk mendapatakan tambahan kalori.Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan roboransia yang berisi mineral dan vitamin.vii. Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Berat uterus gravid mengubah pusat gravitasi wanita dengan mengubah sudut inklinasi pintu atas panggul terhadap bidang horizontal. Spina lumbalis dalam keadaan normal konveks secara anterior, tetapi lengkung ini semakin nyata oleh kombinasi efek progesteron, relaksin, dan berat uterus pada diskus antarvertebra. Lordosis spinalis yang terjadi mengompensasi pergeseran pusat gravitasi. Pada akhir kehamilan, banyak wanita mengambil postur tipikal ketika mereka berdiri dan berjalan dengan punggung melengkung dan bahu ditahan ke belakang. Lordosis bertambah dalam oleh postur tubuh yang kurang baik, kegemukan, gangguan tulang, tuberkulosis, dan penggunaan sepatu berhak tinggi. 1Estrogen dan relaksin memengaruhi komposisi tulang rawan dan jaringan ikat sendi panggul, yang melunak sebagai persiapan untuk persalinan. Simfisis pubis dan sendi sakroiliaka menjadi lebih lentur dan mobile sehingga panggul menjadi lebih lebar yang menyebabkan gerakan tidak stabil dan gerakan seperti bebek saat berjalan. Dengan demikian, wanita hamil mungkin mengalami ketegangan ligamenfum atau otot dan rasa tidak nyaman atau nyeri. Insiden nyeri punggung meningkat terutama setelah bulan ke-5. Sebagianwanita mungkin mengalami nyeri punggung yang parah, sering memuncak pada malam hari. Kadang-kadang pada akhir kehamilan simfisis pubis terpisah. Keadaan ini, yang disebut sebagai diastasis, dapat menyebabkan wanita hamil merasa sangat tidak nyaman saat berjalan atau saat kedua tungkai bawahnya diabduksikan. Punggung bawah juga terpengaruh oleh perubahan payudara, peregangan ligamentum rotundum, dan penurunan tonus otot abdomen. 1Pada trimester ketiga, tekanan oleh uterus dapat menyebabkan peregangan atau penekanan saraf dan pembuluh darah yang menimbulkan rasa baal dan kesemutan di ekstremitas. Kram tungkai bawah, terutama otot betis dan paha, sering terjadi pada paruh kedua kehamilan. Kram tersebut mungkinberkaitan dengan metabolisme kalsium/fosfor dan peningkatan iritabilitas neuromuskulus. Peningkatan kadar fosfat diperkirakan menjadi penyebab dan penurunan asupan susu sering memberi manfaat. Sekitar 10% wanita hamil mengalami restless leg syndrome 10-20 menit setelah tidur; penyebabnya tidak diketahui, tetapi mungkin berkaitan dengan anemia

viii. Perubahan Sistem Hormonal

Kehamilan mempengaruhi hampir semua hormon di dalam tubuh. Plasenta menghasilkan sejumlah hormon untuk membantu tubuh dalam mempertahankan kehamilan. Hormon utama yang dihasilkan oleh plasenta adalah HCG, yang berperan mencegah ovulasi dan merangsang pembentukan estrogen serta progesteron oleh ovarium untuk mempertahankan kehamilan. 1Plasenta juga menghasilkan hormon yan gmenyebabkan kelenjar tiroid menjadi lebih aktif. Kelenjar tiroid yang lebih aktif menyebabkan denyut jantung yang cepat, jantung berdebar-debar (palpitasi), keringat berlebihan dan perubahan suasana hati; selain itu juga bisa terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Tetapi hipertiroidisme (overaktivitas kelenjar tiroid) hanya terjadi pada kurang dari 1% kehamilan. 1Plasenta juga menghasilkan melanocyte-stimulating hormone yang menyebabkan kulit berwarna lebih gelap dan hormon yang menyebabkan peningkatan kadar hormon adrenal di dalam darah. Peningkatan kadar hormon in kemungkinan menyebabkan tanda peregangan berwarna merah muda pada kulit perut. 1Selama kehamilan diperlukan lebih banyak insulin yang dihasilkan oleh pankreas. Karena itu penderita diabetes yang sedang hamil bisa mengalami gejala diabetes yang lebih buruk. 1BAB III

PENGAWASAN WANITA HAMIL

DEFINISIPengawasan wanita hamil atau asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.Esensi yang diuraikan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) sebagai Suatu program perawatan antepartum paripurna yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang periode antepartum.Yang diharapkan pada Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga pengawasan dan penjagaan wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga mendapatkan ibu dan anak yang sehat. Antenatal care meliputi:

1. Antenatal Care (ANC) adalah Pengawasan sebelum persalinan terutamaditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janindalam rahim.

2. Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.

TUJUAN

Tujuan dilakukannya antenatal care adalah :

1. Membangun rasa saling percaya antar klien dan petugas kesehatan

2. Mengupayan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya

3. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya

4. Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan resiko tinggi serta penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas

5. Memberikan pendidikan dan nasihat-nasihat kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan, persalinan, nifas, laktasi, merawat bayi dan keluarga berencana

6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya (menurunkan angka mortalitas dan morbiditas ibu dan anak)

7. Menyiapkan fisik dan mental ibu dengan sebaik-baiknya serta menyelamatkan ibu dan anak selama masa kehamilan, persalinan dan nifas guna tetap sehat dan normal postpartus

Target yang harus dicapai dalam antenatal care adalah :

1. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang-kurangnya harus sama sehatnya atau lebih sehat.

2. Adanya kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan dan diobati secara dini.

3. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi dilahirkan dengan kondisi sehat fisik maupun mental.

PELAYANAN ANTENATAL

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dan dijelaskan pada Antenatal Care, antara lain :

1. Makanan (diet) ibu hamil harus mendapat perhatian terutama mengenai jumlah kalori dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Jumlah kalori yang dibutuhkan oleh ibu hamil setiap harinya adalah 2.500 kalori. Pengetahuan berbagai jenis makanan yang dapat memberikan kecukupan kalori tersebut sebaiknya dapat dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh ibu hamil dan keluarganya. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas dan hal ini merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil.

Protein (obstetri fisiologi)

Jumlah protein yang diperlukan ibu hamil adalah 85 gram per hari.Jumlah ini lebih banyak dari kebutuhan protein wanita tidak hamil, karena pada wanita hamil metabolisme bertambah untuk pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, pertumbuhan buah dada, dan untuk pertambahan volume darah.Sumber protein dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, telur).Defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran premature, anemia, dan edema.

Kalsium

Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari.Kalsium dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.

Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan penghantaran oksigen melalui hemoglobin di sel-sel darah merah.Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang normal, diperlukan asupan zat besi pada ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama setekah trimester kedua.Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrosus gluconate, ferrosus fumarate, atau ferrosus sulphate.Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi.

Vitamin (obstetri fisiologi)

Pada binatang percobaan kekurangan vitamin dapat menimbulkan kelainan bawaan dan abortus.Pada manusia pengaruh tersebut belum terbuktitetapi bagaimanapun vitamin perlu untuk mencapai kesehatan yang optimal.

i. Vitamin A diperlukan untuk menambah daya tahan tubuh terhadap infeksi.

ii. Vitamin B complex terdiri dari vitamin B1 (thiamin), B2 (riboflavin), asam nicotin dan vitamin B6. Vitamin B1 adalah vitamin anti neuritis. Asam nikotin bersifat anti pellagra. Sedangkan jika keurangan B2 menyebabkan cheilosis. Ada kemungkinan bahwa kekurangan vitamin B complex dapat menyebabkan perdarahan pada bayi, menambah kemungkinan perdarahan post partum, dan atrofi dari ovaria.

iii. Vitamin C penting sekali untuk pertumbuhan janin.

iv. Vitamin D bersifat anti architis.

v. Vitamin E penting untuk reproduksi dan pertumbuhan embrio.

Asam folat

Sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari.Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu hamil. Air (obstetri fisiologi)

Wanita hamil harus minum cukup banyak air kira-kira 6-8 gelas sehari. Air menambah keringat dan juga pengeluaran racun dari usus dan ginjal.

Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus dan pendarahan pasca persalinan.Jika makan makanan berlebihan karena beranggapan untuk porsi dua orang dapat menyebabkan komplikasi seperti gemuk, pre-ekslamsia, janin besar dan sebagainya.

2. Merokok, bayi dari ibu-ibu yang merokok mempunyai berat badan lebih kecil, sehingga ibu hamil sangat tidak diperbolehkan untuk merokok.

3. Obat - obatan, untuk ibu hamil, pemakaian obat-obatan selama kehamilan terutama pada triwulan I perlu dipertanyakan mana yang lebih besar manfaatnya dibandingkan bahaya terhadap janin.

4. Ibu hamil boleh melakukan pekerjaannya sehari-hari di rumah, kantor, atau pabrik. Asalkan semua pekerjaannya bersifat ringan. Kelelahan harus dicegah dengan cara diselingi istirahat. Di Indonesia wanita hamil diberi cuti hamol selama 3 bulan, 1,5 bulan sebelum bersalin dan 1,5 bulan sesudahnya. Tidak ada gunanya wanita hamil berbaring terus-menerus seperti orang sakit, karena istirahat yang lama akan melemahkan otot dan memberikan waktu untuk berfikir yang bukan-bukan. Istirahat yang diperlukan adalah 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.

5. Perawatan tubuh dan pakaian

Wanita hamil harus menggunakan pakaian yang longgar, bersih dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut. Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan. Perubahan anatomik pada perut, area genitalia/ lipat paha, dan payudara menyebabkan lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinvasi oleh mikroorganisme. Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung saat mandi, tidak dianjurkan berendam dalam bathtub dan melakukan vaginal touch. Gunakan pakaian yang longgar, bersih, dan nyaman dan hindarkan sepatu berhak tinggi dan alas kaki keras (tidak elastis) serta korset penahan perut. Lakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan kaki, terutama pada pagi hari.Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat dan hindarkan kerja fisik yang menimbulkan kelelahan fisik yang berlebihan. Beristirahat cukup, minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam di siang hari. Ibu tidak dianjurkan melakukan kebiasaan merokok selama hamil harena dapat menyebabkan vasopasme yang berakibat anoksia janin, berat badan lahir rendah (BBLR), prematuritas, kelainan congenital, dan solusio plasenta.

Perawatan Payudara

Payudara perlu dipersiapkan sejak sebelum bayi lahir sehingga dapat segera berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan payudara untuk mengeluarjan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus, sebaiknya dilakukan secara hati-hati san benar karena pengurutan yang salah dapat menimbulkan kontraksi pada rahim. Membasahi areola dan puting susu secara lembut dapat mencegah retak dan lecet. Untuk sekresi yang mongering pada puting susu, lakukan pembersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol. Karena payudara menegang, sensitive, dan menjadi lebih berat, maka gunakan penopang payudara yang sesuai (brassiere).Perawatan Gigi

Paling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selam kehamilan, yaitu pada trimester pdertama dan ketiga. Penjadwalan pada trimester pertam dikaitkan dengan hiperemesis dan ptialisme (produksi air liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga mulut harus selalu terjaga.Pada trimester ketiga terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan pada gigi ibu hamil.Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu hamil sangat rentan terhadap terjadinya caries dan gingivitis.

6. Buang air besar, pada wanita hamil kemungkinan mengalami obstipasi karena kurang gerak badan, peristaltik usus kurang karena pengaruh hormon, dan tekanan rektum oleh kepala. Akibat obstipasipanggu berisi penuh oleh usus yang berisi feces dan uterus yang membesar, maka hal tersebut dapat menimbulkan bendungan di dalam panggul.Bendungan ini memudahkan timbulnya haemorroid dan pyelitis.Pencegahannya ialah dengan minum banyak air, gerak badan yang cukup, makan yang banyak mengandung serat seperti sayur dan buah.

7. Coitus, pada wanita yang mudah keguguran sebaiknya tidak melakukan coitus pada hamil muda. Jika ingin melakukan coitus pada hamil muda, harus dilakukan secara hati-hati. Coitus pada akhir kehamilan juga lebih baik dihindarkan, karena kadang-kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas serta dapat memecahkan ketuban pada multipara. Selain itu sperma mengandung prostaglandin yang dapat menimbulkan kontraksi uterus.

8. Kesehatan jiwa, karena ketenangan jiwa sangatlah penting dalam menghadapi persalinan sehingga bukan saja dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan fisik tetapi juga latihan kejiwaan.

STANDARD PELAYANAN

Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada tujuh standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 7 T, yaitu :

1. Timbang berat badan

Bagaimana menghindari tingginya tingkat masa tumbuh pada trimester pertama, atau menghindari berat badan melonjak tinggi pada saat hamil? Jawabannya adalah gaya hidup sehat, yakni beraktivitas fisik secara proporsional dan makan makanan sehat. Dengan pola ini, maka mereka yang sudah terlanjur mengalami penambahan berat badan tinggi masih memiliki harapan untuk melahirkan secara normal sesuai dengan hitungan masa kehamilan dan bebas dari kemungkinan komplikasi.Berat badan dalam trimester ke III tak boleh bertambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan.Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut diatas disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan disebut pra edema.

Taksiran berat janin dapat ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack.Perhitungan penting sebagai pertimbangan memutuskan rencana persalinan secara spontan. Rumus tersebut adalah :Taksiran Berat Janin (TBJ) = (Tinggi fundus uteri (dalam cm) - N) x 155

Dengan interpretasi hasil :

N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina ischiadikaN = 12 bila kepala masih berada di atas spina ischiadikaN = 13 bila kepala belum lewat PAP2. Mengukur Tekanan darah, untuk mengetahui apakah ada hipertensi atau tidak. Karena hipertensi dapat menimbulkan preeklampsia, solusio plasenta, IUGR, IUFD dan lainnya. 3. Ukur Tinggi fundus uteri (TFU)

Gambar1. Tinggi fundus uteri dan taksiran usia kehamilan

a. Mengukur tinggi fundus uteri adalah untuk memantau tumbuh kembang janin.

b. Untuk mengetahui usia kehamilan.

c. Pada kehamilan diatas 20 minggu fundus uteri diukur dengan pita ukur (cm).

d. Jika usia kehamilan kurang dari 20 minggu menggunakan petunjuk-petunjuk badan.

Umur KehamilanTinggi Fundus Uteri

12 minggu3 jari di atas simpisis

16 minggu simpisis-pusat

20 minggu3 jari di bawah pusat

24 mingguSetinggi pusat

28 minggu3jari di atas pusat

34 minggu pusat-prosessus xifoideus

36 minggu3 jari di bawah prosessus xifoideus

40 minggu2 jari di bawah prosessus xifoideus

4. Pemberian imunisasi TT lengkap

a. TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.

b. TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.

c. TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.

d. TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.

e. TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

5. Pemberian Tablet Fe

a. Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.

b. Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.

c. Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.

d. Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.

6. Tes terhadap penyakit menular seksual.

7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.

FUNGSI ANC

Untuk dapat mendeteksi sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya, dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik mulai dari anamnesa yang teliti sampai dapat ditegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara beserta prognosisnya, sehingga dapat memilah apakah ibu ini dan janinnya tergolong Kehamilan Resiko Tinggi / non Kehamilan Resiko Tinggi dan apakah perlu segera dirawat untuk pertolongan selanjutnya, sehingga didapatkan hasil ibu dan anak sehat fisik serta mental yang optimal.

a. Anamnesa

Anamnesa dimulai dari anamnesa pribadi seperti nama, umur, pendidikan, suku/ bangsa, pendapatan perbulan, alamat, baik ibu maupun suaminya. Dari anamnesa pribadi dapat diambil sesuatu mengenai nilai sosial, budaya, ekonomi, agama dan lingkungannya, yang dapat mempengaruhi kondisi ibu dan keluarganya. Umur penting, karena ikut menentukan prognosa kehamilan.Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda maka persalinan lebih banyak resikonya.Kondisi lingkungan seta kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan, misalnya tempat tinggal (daerah kumuh/miskin), kita dapat memprediksi apakah ibu ini tergolong Kehamilan Resiko Tinggi non Kehamilan Resiko Tinggi.

Anamnesa keluhan utama yang dirasakan saat ini dan keluhan tambahan ditanyakan jenis dan sifat gangguan yang dirasakan serta lamanya mengalami gangguan tersebut, kemudian ditelaah anamnese utama tersebut lebih rinci. Juga dianamnese mengenai riwayat hamil muda, apakah ada pening, mual, muntah, hipersalivasi (emesis gravidarum) dan hiperemesis gravidarum.

Riwayat hamil yang sekarang, apakah ada mual, muntah, hipersalivasi, bagaimana dengan nafsu makan, miksi ( kencing ), defekasi ( BAB ), tidur, apakah ada trauma abdomen (perut), Bila mulai merasa pergerakan anak, kalau kehamilan masih muda adakah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan, kalau kehamilan sudah tua adakah bengkak di kaki atau muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang, dll. Edema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh defisiensi vitamin B1, hipoproteinemia, dan penyakit jantung.Anamnesa mengenai riwayat persalinan sebelumnya dan bagaimana proses persalinannya, apakah spontan atau operatif obstetri, apakah pernah abortus, partus immaturus, prematurus sebelumnya. Kemudian apakah anaknya masih hidup sampai sekarang, atau meninggal disebabkan penyakit apa, apakah pernah melahirkan anak kembar, kelainan kongenital (cacat bawaan), dan lain-lain, sehingga kita dapat menyimpulkan apakah ibu tergolong dalam Bad Obstetrics History (BOH) / riwayat obstetri yang jelek.

Anamnesa mengenai haid, menarche, teratur atau tidak, siklus, banyaknya, lamanya, apakah ada dismenorea, fluor albus, pruritus vulvae ( gatal pada kemaluan ),usia kehamilan, kapan hari pertama haid terakhir, sehingga kita dapat menentukan taksiran tanggal persalinannya (TTP). Bila hari pertama haid terakhir diketahui, maka dapat dijabarkan taksiran tanggal persalinan memakai rumus Naegele :

TTP = hari+7 , bulan -3 , tahun + 1 HT

Anamnesa mengenai penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelum dan selama hamil ini Apakah pernah DM, Tifus, Hepatitis, HIV, Sifilis, Herpes Genitalia Rubella, sakit Jantung, sakit Paru, sakit Ginjal, sakit Tiroid, Anemia, apakah ibu ini perokok, alkoholism dan obat-obatan terutama narkoba, dan lain-lain.b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Status Present (kondisi saat ini): Keadaan umum Kesadaran, keadaan emosional, gizi, nadi, TD, Pernafasan, Cyanose, Dyspnoe, suhu, anemis, turgor, berat badan,tinggi badan.Bila ada tanda-tanda kedaruratan, maka ibu segera dikirim ke ruang rawat inap untuk penanganan selanjutnya.

Pemeriksaan status lokalis : kepala, muka, cloasma gravidarum, mulut, gigi (apakahada caries), tonsil/faring (apakah ada tonsilitis/faringitis), hal ini perlu diperhatikan karena merupakan infeksi fokal yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil dan janinnya yang lebih serius, pemeriksaan mata, kuping, hidung, rambut, kelenjar tiroid, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan inspeksi abdomen diperiksa bentuk dan ukuran abdomen, varises, jaringan parut, gerakan janin dan lain-lain. Selain itu juga perlu dilakukan pemeriksaan palpasi dimana diminta berbaring terlentang, kepala dan bahu sedikit lebih tinggi dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri di sebelahkanan ibu hamil. Dengan sikap hormat lakukanlah palpasi bimanual terutama pada pemeriksaan perut dan payudara. Palpasi abdomen dilakukan untuk menentukan besar dan konsistensi rahim (tinggi fundus), bagian-bagian janin, letak dan presentasi, gerakan janin, sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul, dan kontraksi Rahim Braxton-Hicks dan hiss.Palpasi dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :1. Knebel

Palpasi dilakukan guna menentukan letak kepala dengan cara bagian bawah dipegang dan fundus uteri digerakkan ke kiri dan kanan.Jika gerakan bagian bawah negatif, maka artinya kepala.Bila positif, artinya bokong.

2. Budin

Palpasi dilakukan guna menentukan letak punggung anak dengan cara tangan kiri menekan fundus uteri ke bawah, akan dirasakan bagian mana yang memberi tahanan besar.

3. Leopold

Pemeriksaan presentasi dan posisi janin : Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.LEOPOLD I

Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah muka penderita Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.

Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan dan tentukan konsistensi uterus

Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau kosong).Sifat kepala ialah keras, bundar, dan melenting, sifat bokong ialah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting, pada letak lintang fundus uteri kosong.

Gambar 2. Palpasi Leopold I

LEOPOLD II

Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan

kanan umbilikus.

Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung

janin nantinya.

Tentukan bagian-bagian kecil janin, pada letak lintang tentukan ketak kepala janin.

Gambar 3. Palpasi Leopold IILEOPOLD III

Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien

Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan untuk menentukan bagian terbawah janin

Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagement atau belum.

Gambar 4. Palpasi Leopold IIILEOPOLD IV

Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.

Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan :

a. Kedua tangan itu convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga.

b. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul.

c. Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.

Gambar 5. Palpasi Leopold IV

Kalau pada kepala yang telah masuk ke dalam p.a.p kita masukkan tangan ke dalam rongga panggul maka satu tangan akan lebih jauh masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada letak defleksi oleh belakang kepala.Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil, maka anak dalam letak defleksi.Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira-kira dari bulan VI ke atas.

Sebelum bulan ke VI biasanya bagian-bagian anak belum jelas, jadi kepala belum dapat ditentukan begitu pula punggung anak.Sebelum bulan ke VI cukuplah untuk menentukan apakah ada benda (janin) yang melenting ke seluruhannya di dalam rahim (ballottement in toto).Ballottement di dalam rahim boleh dianggap tanda kehamilan pasti.Sebelum bulan ke III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya, dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan dalam.

Selain palpasi juga diperlukan pemeriksaan auskultasi.Pemeriksaan melalui auskultasi digunakan untuk mendengar denyut jantung janin. Alat yang digunakan adalah stetoskop monokuler yang dapat mendengar denyut jantung janin pada pada usia kehamilan 18-20 minggu ke atas. Dengan adanya denyut jantung janin dapat memastikan adanya kehamilan, janin hidup serta letak janin di dalam uterus.Suara auskultasi yang berasal dari janin dapat berupa, denyut jantung janin, gerakan janin dan bising tali pusat. Sedangkan suara yang berasal dari ibu dapat berupa, denyut aorta, bising uterus, bising usus.

Cara menghitung denyut jantung janin :

Dihitung dalam 5 detik dan dilakukan sampai 3 kali. Hasilnya dijumlah dan dikalikan 4.

Denyut jantung normal : 120-152 kali/menit

Daerah yang terjelas guna mendengarkan denyut jantung janin disebut punctum maksimum. Ketika mendengarkan denyut jantung janin, perhatikan frekuensi dan irama.

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh pada genitalia eksterna dan bila perlu dapat pula dilakukan pemeriksaan dalam untuk kasus-kasus tertentuyang tidak memiliki kontra indikasi seperti dugaan plasenta previa untuk mengetahui keadaan panggul dan turunnya bagian bawah anak, apakah dalam keadaan inpartu, dan lain sebagainya.

Pemeriksaan dalam biasanya dilakukan pada pemeriksaan pertama pada hamil muda dan sekali lagi pada kehamilan 8 bulan untuk menentukan keadaan panggul. Fungsi pemeriksaan dalam adalah :1. Menentukan bagian terbawah janin.

2. Kalau bagian yang terbawah adalah kepala dapat ditentukan posisi uuk, uub, dagu, hidung, orbita dan mulut.

3. Kalau letak sungsang dapat teraba anus, sacrum dan tuber ischii.

4. Menentukan pembukaan serviks.

5. Mengevaluasi keadaan vagina, serviksa dan panggul.

Indikasi pemeriksaan dalam :

1. Jika pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.

2. Jika ada sangkaan kesempitan panggul atau CPD.

3. Jika persalinan tidak maju.

4. Untuk menentukan nilai pelvis :

Pendataran serviks.

Pembukaan serviks.

Konsistensi serviks.

Turunnya bagian terbawah janin menurut hodge.

Kondisi panggul sangatlah penting, terutama pada primigravida. Hal tersebut dikarenakan panggul belum pernah teruji dalam proses persalinan. Sebaliknya, pada multigravida, anamnesa mengenai persalinan sebelumnya dapat memberikan gambaran mengenai kondisi panggul.Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak aterm serta spontan, dapat disimpulkan memilki panggul yang cukup luas.Walaupun begitu dalam keadaan tertentu pada beberapa multipara, dapat terjadi penyempitan jalan lahir yang disebabkan oleh tumor tulang (osteoma, osteofibroma) yang berasal dari daerah panggul ataupun yang berasal dari daerah jaringan lunak disekitar jalan lahir.Ciri-ciri panggul sempit :

1. Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir.

2. Pada multipara jika dalam anamnesis, proses persalinan yang terdahulu sukar (riwayat obstetrik jelek).

3. Jika terdapat kelainan letak pada hamil tua.

4. Jika tubuh ibu menunjukkan kelainan seperti kifosis, skoliosis ataupun kelainan pada tulang-tulang ekstremitas.

5. Jika ukuran luar sempit

Pemeriksaan dan pengukuran panggul biasanya dilakukan dengan toucher guna menentukan luasnya jalan lahir. Pemeriksaan ini hanya dilakukan sekali selama masa kehamilan. Biasanya terjadi pada bulan kedelapan. Hal-hal yang perlu dinilai dalam pemeriksaan ini adalah :

Gambar 6. Pemeriksaan Panggul

1. Conjugata diagonalis.

2. Apakah linea innominata teraba seluruhnya atau hanya sebagian.

3. Keadaan sacrum apakah konkaf dalam arah atas bawah dan dari kiri ke kanan.

4. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus atau konvergen.

5. Apakah spina ischiadicae menonjol.

6. Keadaan os pubis : adakah exostose.

7. Keadaan arcus pubis.

Gambar 7. Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai manakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.

Hodge 1 : Bidang yang dibentuk sejajar dengan pintu atas panggul antara bagian atas symphysis dan promotorium.

Hodge 2 : sejajar dengan H 1 terletak setinggi bagian bawah symphysis.

Hodge 3 : sejajar dengan H 1 dan H 2 terletak setinggi spina ischiadica.

Hodge 4 : sejajar dengan H 1, H 2, dan H 3 terletak setinggi os coccygis.

c. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (darah, urin, feses) rutin, bila ada indikasi, kita dapat melakukan pemeriksaan skrining untuk Sifilis, Triponema Pallidum, VDRL, HIV.Fetal anomalies dengan amniosintesis, Urine terutama diperiksa atas glukosa, zat putih telur, dan sedimen. Adanya glukosa dalam urine orang hamil harus dianggap sebagai gejala penyakit diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal-hal lain yang menyebabkannya. Pada akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat menjadi positif oleh adanya laktosa dalam urine.Zat putih telur positif dalam urine pada nefritis, toxaemia gravidarum, dan radang dari saluran kencing.

Darah perlu ditentukan Hb 3 bulan sekali karena pada orang hamil sering timbul anemia karena defisiensi Fe. Selanjutnya perlu diperiksa reaksi serologis (WR), golongan darah, dan kadar gula darah. Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencarikan darah yang cocok jika penderita memerlukannya.Feses diperiksa atas telur-telur cacing.

USG (dapat mengetahui kelainan kongenital, jumlah air ketuban, posisi anak, keadaan plasenta, dan lain-lain).Skrining untuk infeksi saluran kencing dan penyakit hubungan seksual. Pemeriksaan radiologi, kardiotokografi, amnioskopi, dan pemeriksaan penunjang lain.

Dari seluruh pemeriksaan diatas, dapat dibuat kesimpulan untuk menegakkan diagnosa.Kehamilannya normal atau tidak.Kemudian dapat melakukan penyaringan pasien apakah termasuk golongan Kehamilan Resiko Tinggi atau normal, atau perlu segera rawat inap atas indikasi ibu dan anak.Hal tersebut penting agar kita dapat mendeteksi kelainan sedini mungkin.

Pada ibu hamil pemeriksaan antenatal memegang peranan penting dalam perjalanan kehamilan dan persalinannya. Ibu hamil yang tidak memeriksakan kehamilannya pada tenaga medis akan mengalami resiko kematian 3-7 kali dibandingkan dengan ibu yang memeriksakan kehamilannya.JADWAL KUNJUNGAN

Pemeriksaan kehamilan hendaknya dilakukan sedini mungkin ialah segera setelah seorang wanita merasakan diri hamil, supaya dokter atau bidan mempunyai waktu yang cukup banyak untuk mengobati atau memperbaiki keadaan-keadaan yang kurang memuaskan.a. Jadwal melakukan pemeriksaan Antenatal Care sebanyak 12 - 13 kali selama kehamilan. Di negara berkembang pemeriksaan Antenatal Care dilakukan sebanyak 4 kali sudah cukup sebagai kasus tercatat.

1) Pemeriksaan pertama dilaksanakan segera setelah diketahui terlambat haidnya satu bulan.

2) Pemeriksaan ulang setiap dua minggu sampai umur kehamilan delapan bulan.

3) Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah umur kehamilan delapan bulan sampai terjadinya persalinan.

b. Kunjungan Antenatal Care sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan yaitu trimester pertama 1 kali, trimester kedua 1 kali dan trimester ketiga 2 kali.

c. Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam.d. Pada kehamilan tanpa penyulit jadwal kunjungan cukup 4 kali selama kehamilan. Kunjungan pertama dilakukan 1 kali hingga usia kehamilan 28 minggu, lalu 1 kali kunjungan selama kehamilan 28-36 minggu, dan 2 kali kunjungan pada usia kehamilan diatas 36 minggu. Tetapi bila kehamilan dengan resiko tinggi atau dengan penyulit perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih sering.

Dari kunjungan satu ke kunjungan berikutnya sebaiknya dilakukan pencatatan:

Keluhan yang dirasakan ibu hamil

Hasil pemeriksaan setiap kunjungan

Umum

Tekanan darah

Respirasi

Nadi

Temperatur tubuh

Abdomen

Tinggi fundus uteri

Letak janin (setelah 34 minggu)

Presentasi janin

Denyut jantung janin

Pemeriksaan tambahan

Proteinuria

Glukosuria

Keton

Menilai kesejahteraan janin

Untuk menilai kesejahteraan janin pada kehamilan resiko tinggi dapat dilakukan berbagai jenis pemeriksaan atau pengumpulan informasi, baik yang diperoleh dari ibu hamil maupun pemeriksaan oleh petugas kesehatan.Pemeriksaan yang memerlukan peralatan canggih umumnya dilakukan alat pencatat denyut jantung janin (kardiotokografi) dan ultrasonografi yang disebut dengan pemeriksaan profil biofisik janin (biophysic profile).

Berbagai jenis pemeriksaan tersebut adalah:

Pengukuran tinggi fundus uteri terutama usia kehamialn >29 minggu yang akan disesuaikan dengan usia kehamilan saat pemeriksaan dilakukan. Tinggi fundus yang normal sama dengan usia kehamilan.

Gerakan menendang atau tendangan janin (10 gerakan/12 jam)

Gerakan janin

Gerakan janin yang menghilang dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan hipoksia berat atau janin meningggal

Denyut jantung janin

Ultrasonografi

Bila usia kehamilan memasuki 34 minggu, selainpemeriksaan diatas, juga dilakukan pemeriksaan tentang:

Penilaian besar janin, letak dan presentasi

Penilaian luas panggul

BAB IV

KESIMPULANKehamilan merupakan suatu peristiwa yang penting bagi seorang wanita terutama bagi wanita yang telah berkeluarga dan mengharapkan kehadiran seorang anak. Namun bahkah kita bahwa saat hamil pertama merupakan saat dimana seorang wanita mengalami perubahan yang sangat signifikan baik dari segi fisik seperti perut yang membuncit dan payudara membesar ataupun dari segi psikologisnya seperti lebih sensitif, ingin perhatian yang lebih dari orang-orang disekitarnya, atau bahkan mengalami gangguan body image karena perubahan fisik yang dialaminya.

Proses kehamilan adalah proses dimana bertemunya sel telur dengan sel sperma hingga terjadi pembuahan. Proses kehamilan (gestasi) berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Selama 279 hari kehamilan rata-rata, fisiologi ibu mengalami perubahan nyata untuk menunjang perkembangan janin dan untuk mempersiapkan ibu menjalani persalinan dan laktasi. Perubahan dimulai pada fase luteal siklus haid, sebelum pembuahan dan implantasi, seiring dengan dimulainya sekresi progesteron dari korpus luteum. Apabila pembuahan berhasil, kadar progesteron dan estrogen meningkat secara progresif. Bersama-sama mereka mengendalikan banyak perubahan pada fisiologi ibu selama kehamilan.Pengawasan wanita hamil atau asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.Esensi yang diuraikan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) sebagai Suatu program perawatan antepartum paripurna yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang periode antepartum.DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S, Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Yayasan bina pustaka, Jakarta. 2009

2. Sherwood L., Human Physiology From Cells To Systems, 6th Edition, Thompson Brooks/Cole, 2007.

3. Hanafiah M. Perkembangan janin. Available at: www.usu.ac.id. Acesed on : 23rd March 2015.4. Hanretty KP. Fisiologi pada kehamilan. In : Santoso IB. Ilustrasi Obstetri. Jakarta;2014.p.23-30

5. Cunningham FG, Gant NF,Laveno JK, Gauth JC,Gilstrap LC,Wenstron KD. Maternal Physiology.Williams Obstetrics.23rd Edition. Mcgrawhill Medical Publishing Division.New York 2005:121-50.PAGE 4