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Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 – Setembro, 1997 683

FRATURAS DO CAPÍTULO UMERAL

Fraturas do capítulo umeral

Estudo prospectivo de dez casos*

MARCELO HIDE MATSUMOTO1, FLAVIO FALOPPA2, GILBERTO HIROSHI OHARA3, WALTER MANNA ALBERTONI4,CÉLIO EIJI TOBISAWA5, SILVIA RAMOS MARADEI PEREIRA5, JOÃO EDUARDO DOS SANTOS PATO6

* Trab. realiz. na Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. eTraumatol. da Unifesp-Esc. Paul. de Med.

1. Doutor; Respons. pelo Subsetor de Cotovelo da Disc. de Cir. da Mão eMem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.

2. Livre-Doc.; Chefe de Clín. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep.de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.

3. Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Unifesp-EPM.

4. Tit. e Chefe da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. eTraumatol. da Unifesp-EPM.

5. Resid. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp- EPM.

6. Méd. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Trauma-tol. da Unifesp-EPM.

the fragment of the capitellum were treated. All patients werereexamined, presenting functional results that were excel-lent in 8 (80%) of the cases and good in 2 (20%), accordingto the Mayo Clinic elbow performance index, which analy-zes pain, movement arc and ability to perform some of thebasic day-to-day activities.

INTRODUÇÃO

As fraturas isoladas do capítulo umeral são raras(1,5,8,10,16,20,

21,24) e há poucos relatos na literatura. Estima-se que elas ocor-ram em 1% de todas as fraturas do cotovelo(8,23). São fraturasintra-articulares e ocorrem no plano coronal, paralelas à su-perfície anterior do úmero, não envolvendo a metáfise e nemo epicôndilo, mantendo intacta a porção posterior do côndi-lo lateral. Seu desvio é quase sempre ântero-superior(1,5,8,16,18,

21,23).Hahn(11) foi o primeiro autor a descrever essa lesão em

1853, em autópsia de uma mulher de 63 anos, em que confir-mou que a proeminência palpada na região ântero-superiordo cotovelo era o capítulo desviado de sua posição anatômi-ca. Em 1896, Theodor Kocher(17) descreveu uma variação dafratura de capítulo que acometia somente sua porção articu-lar sem envolver a crista lateral da tróclea.

A fratura do capítulo acomete pacientes de qualquer idadee sexo, é extremamente incomum em crianças(1,10,18,20,23). É aúnica fratura do cotovelo que apresenta prevalência marcan-te no sexo feminino(5,9,10,16,18,23). Pode estar associada a fratu-ra da cabeça do rádio ou a luxação posterior do cotovelo(9,13,

16,18,21,23).O mecanismo de lesão não é claro. Muitos autores(1,5,9,16,18,

20,21,26,27) concordam em que ela é resultado de um traumadireto na face lateral do cotovelo ou decorrente do choqueda cabeça do rádio com o capítulo, na queda com a mãoespalmada com o cotovelo em discreta flexão e pronação.Böhler(2) (1930) acredita que essas fraturas só ocorram empacientes com valgismo aumentado e hiperextensão do co-tovelo.

RESUMO

Os autores apresentam um estudo prospectivo de dezpacientes com fratura isolada do capítulo umeral tratadadurante o período de agosto de 1993 a dezembro de 1994.Discutem o mecanismo de trauma, as formas de trata-mento e complicações. Foram tratados sete pacientes comredução aberta mais fixação interna com parafuso de Her-bert e três pacientes com ressecção primária do fragmen-to capitular. Todos foram reexaminados, apresentando re-sultados funcionais estimados como excelentes em oito(80%) pacientes e bons em dois (20%), de acordo com oíndice de desempenho do cotovelo da Clínica Mayo, quetem como critérios a análise da dor, estabilidade, arco demovimento e capacitação para algumas atividades bási-cas diárias.

SUMMARY

Humeral capitellum fractures. Prospective study of 10 cases

The authors present a prospective study of 10 patients withisolated fracture of the humeral capitellum, treated fromAugust 1993 to December 1994. The authors discuss the trau-ma mechanism, the treatment procedure, and complications.Seven patients with open reduction plus internal fixation withHerbert screws, and three patients with primary resection of

M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO

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Vários autores(1,2,6,7,10,15,20,21) defendem a ressecção primá-ria do fragmento, advogando que a redução aberta é difícil eque perfeita redução anatômica é obrigatória.

A maioria dos autores(5,8,18,22-26,28) prefere o tratamentocruento com osteossíntese através de pinos, grampos, para-fusos e fios.

Em 1957, Jackobsson(14) idealizou uma prótese de cromo,cobalto e molibdênio de substituição do capítulo, com resul-tados inferiores aos dos submetidos a ressecção.

As complicações dessas fraturas são decorrentes de seumanejo. A principal é o déficit no arco de movimento docotovelo(1,5,8,18,21,23). A instabilidade da articulação é infreqüen-te(1,5,9,23), mesmo associada a lesão do ligamento colateral ul-nar no momento do trauma(5,9,16). A dor e a necrose avasculardo fragmento são raras(1,5,16,18,23,26).

O objetivo de nosso trabalho é a apresentação de dez pa-cientes portadores de fratura do capítulo submetidos ao tra-tamento cirúrgico. Avaliamos no pós-operatório a dor, esta-bilidade, arco de movimento e a capacitação para executaratividades básicas da vida diária.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Nossa casuística consiste de dez pacientes portadores defraturas isoladas do capítulo umeral tratadas no período de

O diagnóstico, algumas vezes, não é fácil e essa fraturapode passar despercebida no primeiro atendimento(1,10,13,21).O quadro clínico é semelhante ao das fraturas da cabeça dorádio, com edema e dor localizada na face lateral do cotove-lo(21,23), sem perda de sua configuração anatômica. Este podeser confirmado pelo exame radiográfico com pelo menos duasincidências, ântero-posterior e perfil. A fratura é melhor vi-sibilizada na radiografia de perfil do cotovelo(4,13,21,23) (figura1), podendo passar despercebida nas incidências oblíquas(10).Na incidência em ântero-posterior o traço de fratura formauma dupla imagem da superfície articular(20,21,24) (figura 2).

O tratamento é controverso, pois a conduta varia desde oconservador até a artroplastia de substituição. O objetivo éobter um arco funcional estável descrito por Morrey & Jupi-ter(23), que aceitam como funcional 90 graus de amplitude demovimento.

O tratamento incruento através da redução fechada apre-senta vários adeptos que indicam esta técnica antes da inter-venção cirúrgica(2,4,9,13,16). Christopher & Bushnell(4), em 1935,publicaram um clássico artigo de redução fechada de fraturade capítulo com sucesso. A manobra consistia na tração lon-gitudinal do antebraço em supinação e compressão posterioraplicado ao fragmento. Relataram 90% de recuperação doarco de movimento.

Fig. 1Radiografia de

perfil do cotovelo,mostrando fratura

do capítulo comdesvio ântero-

superior

Fig. 2Radiografiaântero-posteriordo cotovelo,mostrando oduplo contorno dasuperfíciearticular



TABELA 1

Nº Idade Sexo Lado Lado Intervalo Classificação Procedimento

em anos dominante acometido entre o da fratura

trauma e o

atendimento

1 41 F D E < 2 semanas III Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert2 19 F D E > 2 semanas I Ressecção3 26 F E D < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert4 13 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert5 14 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert6 16 M D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert7 52 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert8 27 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert9 31 M D E > 2 semanas II Ressecção

10 17 M D D > 2 semanas I Ressecção

agosto de 1993 a dezembro de 1994 (tabela 1). A idade va-riou entre 13 e 52 anos, com média de 25,6 anos; a grandemaioria estava acima dos 15 anos (80%).

Houve predomínio do sexo feminino (80%) e o lado es-querdo foi acometido em oito (80%) pacientes. O membrodominante era o direito em 90% dos casos. Em todos os pa-cientes foram feitas radiografias do cotovelo afetado em in-cidências ântero-posterior e perfil.

A classificação adotada foi a relatada por Morrey & Jupi-ter(23): tipo I (Hahn-Steinthal): fratura do capítulo associadaà porção adjacente da tróclea; tipo II (Kocher-Lorenz): fra-

tura do capítulo puro; tipo III: fratura cominutiva ou comimpactação.

Com relação ao tempo decorrido entre o trauma e o trata-mento cirúrgico, consideramos fase aguda quando menor ouigual a duas semanas e tardia a acima de duas semanas. Ob-servamos que sete (70%) pacientes foram tratados na faseaguda.

O tratamento empregado foi redução aberta mais fixaçãointerna com parafusos de Herbert através de uma via lateralem sete (70%) (figuras 3 e 4) pacientes e ressecção do frag-mento por via lateral em três (30%) pacientes.

Fig. 3Fragmento do

capítulo compequena porção

adjacente datróclea,

apresentandodesvio

ântero-superior

Fig. 4 – Vialateral docotovelo,mostrando fraturacominutiva (tipoIII) do capítulo,após redução efixação



TABELA 2

Nº Procedimento Arco de movimento do Arco de movimento final Resultado

cotovelo contralateral do cotovelo operado

1 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/130º 10º/100º Bom2 Ressecção –10º/135º 25º/110º Bom3 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/125º 00º/115º Excelente4 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/140º 05º/140º Excelente5 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/140º 00º/140º Excelente6 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/130º 25º/130º Excelente7 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/130º 45º/120º Bom8 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/135º 70º/135º Bom9 Ressecção 0–5º/130º 30º/120º Bom

10 Ressecção 0–5º/130º 20º/120º Excelente

Após a cirurgia é confeccionada uma tala gessada axila-punho com 45 graus de flexão do cotovelo, que permanecedurante três semanas. No primeiro dia pós-operatório inicia-mos a movimentação ativa e passiva do punho e, a partir doquinto dia, a tala é retirada para realização da movimentaçãopassiva assistida e ativa sem a ação da gravidade no coto-velo.

Para avaliação dos resultados utilizamos o índice de de-sempenho da Clínica Mayo, demonstrado abaixo, que anali-sa dor, estabilidade, arco de movimento e capacidade paraexecutar algumas atividades básicas diárias.

Na avaliação do arco de movimento, usamos o sistemainternacional no qual o valor angular 0 é dado para a exten-são total do cotovelo.

Função Pontos Definição (Pontos)

Dor 45 Nenhuma 45Leve 30Moderada 15Intensa 0

Arco de movimento 20 arco > 100 graus 20arco 50-100 graus 15arco < 50 graus 5

Estabilidade 10 Estável 10Moderada instabilidade 5Grosseira instabilidade 0

Atividade 25 Pentear cabelo 5Alimentar-se 5Higiene 5Abotoar 5Calçar sapato 5

Total 100

Classificação: Excelente: > 90Bom: 75-89Satisfatório: 60-74Ruim: < 60

RESULTADOS

O seguimento dos pacientes variou de 8 a 24 meses, commédia de 12,9 meses (tabela 2).

Na avaliação da dor, observamos que todos os pacientesapresentavam-se assintomáticos.

A estabilidade do cotovelo não foi comprometida e todosos nossos pacientes receberam pontuação máxima.

O arco de movimento variou de 65 a 140 graus, com mé-dia de 90 graus de amplitude.

Com relação aos aspectos da função básica, não observa-mos comprometimento nas atividades diárias dos pacientes.Tivemos em média a pontuação de 23 e uma máxima de 25.

Na avaliação final, tivemos oito (80%) pacientes com re-sultado excelente e dois (20%) com bom.

DISCUSSÃO

A fratura do capítulo umeral é extremamente infreqüen-te(1,5,8,10,16,18,20,21,24). Poucas publicações apresentam casuísti-cas significativas que podem orientar condutas definitivasnessa fratura.

Condizendo com a literatura(5,9,10,16,18), observamos incidên-cia maior no sexo feminino (70%). Em todos os nossos pa-cientes identificamos frouxidão ligamentar associada à hi-perextensão do cotovelo que nos leva a crer que, apesar de omecanismo de lesão ser controverso, pensamos que a hipe-rextensão é um fator causal, pois, na presença desta, a cabe-ça do rádio desvia-se do eixo da coluna lateral, chocando-secom o capítulo. Assim, concordamos com Böhler(2) em queseriam necessários graus aumentados de valgo e hiperexten-são do cotovelo para que o indivíduo pudesse apresentar fra-tura do capítulo.

Em nosso estudo, assim como em outros já realizados(1,10,

18, 20,23), houve predomínio na faixa etária acima dos 15 anos,



concordando com diversos autores quanto à raridade do aco-metimento de crianças.

Concordando com a maioria dos autores(1,5,8,9,18,24), em nos-sa casuística predomina a fratura do tipo I, com oito (80%)pacientes; houve um (10%) paciente com fratura do tipo II eum (10%) com fratura do tipo III (figura 4). Todas foramdiagnosticadas através das radiografias em incidência ânte-ro-posterior e perfil.

Na literatura observamos controvérsia com relação ao tra-tamento; apesar de as abordagens individuais diferirem, atendência da maioria dos autores(5,8,18,22-26,28) é preferir a redu-ção aberta com fixação interna.

Dushuttle et al.(9) (1935) estudaram 17 pacientes que apre-sentaram fratura do capítulo e que foram submetidos a trêstécnicas distintas de tratamento: ressecção do fragmento, re-dução cruenta e redução incruenta. Após 13 anos de segui-mento não observaram diferenças significativas no arco demovimento.

A indicação exclusiva de redução fechada, conforme pre-conizaram Christopher et al.(4) (1935), não é aceita pela maio-ria dos autores. Pode ser tentada nas fraturas com grandefragmento e sem cominuição. Entretanto, o resultado fun-cional depende da perfeita redução anatômica e de sua esta-bilização, que é difícil de ser obtida, levando a resultados

insatisfatórios conforme relatos na literatura(1,5,10,20). Não rea-lizamos esse procedimento em nenhum de nossos pacientes.

O conceito atual na cirurgia do cotovelo é de que a fixa-ção interna precária não seja realizada por necessitar de pe-ríodos prolongados de imobilização, comprometendo sua rea-bilitação. Portanto, preferimos a ressecção do fragmento àosteossíntese com fios de Kirschner.

Alvarez et al.(1), em 1975, relataram 14 pacientes com fra-tura de capítulo. Realizaram a ressecção em dez pacientes eobservaram que o arco de movimento era funcional em no-ve. Não descreveram instabilidade e deformidade em valgoassociada. Esse procedimento é simples, definitivo e neces-sita de curto período de imobilização(1,10,15,21); entretanto, podedesenvolver instabilidade e aumentar o risco de capsulite ade-siva, com piora progressiva dos resultados(28,29). Realizamosessa técnica em três pacientes (nºs de ordem 2, 9 e 10), queapresentavam fraturas antigas com fragmento desvitalizado.Todos apresentaram excelentes resultados, com arco de mo-vimento funcional, indolor e estável, inclusive o paciente nº10, que foi atendido seis meses após a fratura e submetido aressecção do fragmento associada a capsulotomia anteriormais alongamento do bíceps por rigidez do cotovelo em fle-xão. Assim, achamos que a ressecção está indicada quandonão se consegue a redução anatômica, nas grandes cominui-

Fig. 5Radiografia

ântero-posteriorpós-operatória da

paciente nº 5

Fig. 6Radiografiade perfilpós-operatóriada paciente nº 5



Fig. 7 – Arco demovimento de

pronossupinaçãoe flexo-extensãoda paciente nº 4

ções e nas fraturas envelhecidas, em que o capítulo está des-vitalizado(5,8,9,18,23).

Em 1977, Collert(5) relatou 20 pacientes com fraturas decapítulo; em 12 realizou redução aberta mais fixação internacom pinos e em 8 a ressecção; observou melhores resultadoscom a redução anatômica aberta.

Em 1981, Lansinger & Mare(18) relataram o tratamento dedez pacientes pela redução aberta mais fixação interna e ob-servaram que, apesar da necessidade de período maior deimobilização, este é o melhor tratamento em relação à res-secção do fragmento.

Nossa conduta é a obtenção de redução anatômica atravésda redução aberta com fixação interna estável que permitamobilização precoce nos primeiros dias de pós-operatório.

Vários dispositivos foram empregados, como pinos, para-fusos, grampos até suturas ósseas, mas o parafuso de Herbertparece ser o que confere melhores resultados, pois permitefixação estável e movimentação precoce do cotovelo(3,12,23,

25,26). Isso é feito pela via lateral por apresentar a vantagemde não ser necessária a dissecção da região posterior do côn-dilo lateral, por onde penetra a artéria radial recorrente, prin-cipal nutridora deste(23). Optamos por sua utilização que, alémdas vantagens citadas, permite seu uso através da superfíciearticular. Ele fica totalmente sepultado no osso subcondral,não precisando ser retirado em nova cirurgia(3,8,12,23,25,26) (fi-guras 5 e 6).

Fig. 8 – Arco demovimento depronossupinaçãoe flexo-extensãoda paciente nº 4

Submetemos sete (70%) pacientes à redução cruenta maisfixação interna com parafusos de Herbert; destes, cinco(71,4%) tiveram resultado excelente e dois (28,6%), bom.Acreditamos que no manejo dessas fraturas o importante é orestabelecimento do arco de movimento funcional, estável eindolor. Desse modo, nossos resultados com a redução aber-ta mais osteossíntese com parafuso de Herbert, proporcio-nando estabilidade suficiente para que se inicie a reabilita-ção precoce do cotovelo, nos levam a crer que este é umótimo método, conclusão semelhante à de outros trabalhos(3,

8,23,25,26) (figuras 7, 8, 9, 10 e 11).Com relação à dor, Fowles & Kassab(10) (1974) e Alvarez

et al.(1) (1975) observaram que cerca de 40% de seus pacien-tes submetidos a ressecção apresentavam-se sintomáticos.Lansinger & Mare(18) (1981) relataram que 10% de seus pa-cientes apresentaram discreta dor após ser tratados com re-dução aberta mais fixação interna. Em nossos resultados ne-nhum paciente apresentou dor, mesmo aos esforços.

A maior dificuldade no tratamento da fratura do capítulofoi a obtenção do arco funcional descrito por Morrey & Jupi-ter(23). O ganho dos últimos graus de extensão é nosso maiordesafio na atual fase: nenhum paciente obteve a mesma ex-tensão de antes da cirurgia. Entretanto, o trabalho conjuntocom a terapia ocupacional tem trazido resultados animado-res. Portanto, chamamos a atenção para a importância da rea-bilitação pós-operatória. Em nosso serviço, trabalhamos em



Fig. 9 – Arco de movimento de pronossupinaçãoe flexo-extensão da paciente nº 4



conjunto com especialistas em terapia ocupacional de mem-bro superior, iniciando os movimentos da articulação do co-tovelo, já na primeira semana.

Concluímos que tanto a redução aberta com fixação está-vel como a ressecção do fragmento são procedimentos cabí-veis na fratura do capítulo umeral. Contudo, temos preferên-cia pela primeira técnica sempre que possível, por acreditar-mos que a preservação do fragmento com restauração da ana-tomia original do cotovelo a longo prazo possa evoluir commelhores resultados.

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