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PROGRAMA MULTISECTORIALDESNUTRICION CEROSECTOR SALUD:Implementación del Programa en la Modalidad Fondo Canasta

Maquetación y Concepto Gráfico:Mauricio Barrero

Fotografía:Rimsky ChávezAlenkar BentoJulio Pedroza

Impresión:Scorpion Comunicacion Grafica

Bolivia 2013

La presente publicación no representa necesariamenteel punto de vista oficial de la CTB

Contenido

ACRÓNIMOS 5

1. INTRODUCCIÓN 7

2. PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICIÓN CERO - SECTOR SALUD 11

2.1. Antecedentes 13

2.2. Diseño 14

2.3. Organización 19

2.4. Implementación 23

2.5. Evaluación 30

ENTREVISTAS ACTORES NACIONALES 34

3. MODALIDAD DE APOYO FINANCIERO 39

3.1. Antecedentes 41

3.2. Modalidad Fondo Canasta 41

3.3. Comité Interinstitucional 41

3.4. Desembolsos y ejecución de los recursos económicos 43

3.5. Evolución en el diálogo político y la coordinación de los socios donantes 44

ENTREVISTAS SOCIOS DONANTES Y COMUNIDAD DE LA COOPERACIÓN 45

4. CONCLUSIONES 49

4.1. Buenas prácticas 51

4.2. Lecciones aprendidas 57

REFERENCIAS 60

Contenido

4

PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICIÓN CERO SECTOR SALUD:Experiencia de la implementación del Programa en la modalidad Fondo Canasta

AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el DesarrolloAIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaAIEPI-NUT Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y Nutrición

ClínicaAIEPI-NUT C Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y Nutrición

de la Familia y la Comunidad.BID Banco Interamericano de DesarrolloBJA Programa Bono Juana AzurduyBM Banco MundialCCI Comité de Cooperación InteragencialCODAN Consejo Departamental de Alimentación y NutriciónCOMAN Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición CONAN Consejo Nacional de Alimentación y NutriciónCT-CONAN Comité Técnico del Consejo Nacional de Alimentación y NutriciónEMT Evaluación de medio terminoENDSA Encuesta Nacional de Demografía y SaludESA Enfoque sectorial ampliadoFAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación IDH Impuestos Directos de HidrocarburosIM Incentivo Municipal INE Instituto Nacional de EstadísticasMAE Máxima autoridad ejecutivaMI Iniciativa de Micronutrientes MSD Ministerio de Salud y DeportesONG Organización No Gubernamental OMS Organización Mundial para la SaludOPS Organización Panamericana de la SaludPAN Programa de Atención a Niñas y Niños menores de 6 añosPDC Programa Multisectorial Desnutrición Cero – Sector SaludPEI Plan Estratégico Institucional PID0 Programa Interagencial Desnutrición CeroPOA Programación Operativa AnualPMA Programa Mundial de AlimentosPMDC Programa Multisectorial de Desnutrición CeroPNUD Fondo de Asistencia de las Naciones UnidasSAFCI Salud Familiar, Comunitaria e InterculturalSEDES Servicio Departamental de SaludSNIS Sistema Nacional de Información de Salud SOAPS Software de Atención Primaria en SaludSVIN-C Sistema de Vigilancia Nutricional de la ComunidadTGN Tesoro General de la Nación UASCC Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperación CanadienseUCOFI Unidad de Cooperación Financiera UGESPRO Unidad de Gestión de Programas y ProyectosUNI Unidad de Nutrición IntegralUNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalVAM Índice de Vulnerabilidad a la Inseguridad AlimentariaVENTANA ISAN Ventana Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutricional

ACRÓNIMOS

5


Es para mí muy grato presentar a continuación el Documento de Sistematización del Programa Multisectorial Desnutrición Cero, sector salud, como un hito central en el proceso de capitalización de los Programas de la Cooperación Belga al Desarrollo.

El Apoyo Financiero Belga al Fondo Canasta para la Implementación del Programa Multisectorial Desnutrición Cero constituye la primera experiencia en el sector salud boliviano de esta modalidad de ayuda al desarrollo. Por ello resulta clave sistematizar las lecciones aprendidas, tanto de los aspectos positivos como de aquellos negativos enfrentados durante los 3 años recientes. Igualmente corresponde capitalizar las buenas prácticas no sólo al interior de la cooperación belga sino fundamentalmente con nuestro socio nacional el Ministerio de Salud, nuestros socios también aportantes al Fondo Canasta (Francia y Canadá) y de manera extendida con la comunidad amplia de cooperantes al sector salud, así como los socios sub nacionales.

Para la Agencia Belga al Desarrollo (CTB) el vincularse a esta modalidad de ayuda, ha significado adaptar sus estructuras a un formato de cooperación en el que nuestra vinculación es fundamentalmente a nivel técnico-estratégico, acompañando con un alineamiento crítico la implementación del Programa a cargo directo del Ministerio de Salud y de la Secretaría Técnica del Comité Nacional de Alimentación y Nutrición (CT-CONAN). Este acompañamiento se ha adaptado a las características particulares del país y del sector, interviniendo solo de manera subsidiaria y complementaria en el despliegue del Programa.

Elementos centrales de nuestra participación han incluido la promoción y dinámica del diálogo de políticas y técnico en el marco del Comité del Fondo Canasta, aportando recomendaciones con un énfasis propositivo, centrándonos en el fortalecimiento de las capacidades nacionales y en ayudar a los procesos de descentralización y desconcentración en curso en el país y el sector. Asimismo, focalizando nuestra atención en una mirada integral y estratégica de intervención que supere la tradición vertical y fragmentada que frecuentemente brinda demasiada atención y esfuerzo a la micro gerencia y operación de actividades.

El esfuerzo de armonización con nuestros socios, Francia y Canadá ha incluido el uso de un solo sistema de reportaje para los tres países, una auditoria anual y un único instrumento de Programación operacional. (POA). Hemos podido también realizar una evaluación externa y un promedio de 3 visitas de terreno conjuntas anuales que permitieron identificar falencias y transmitir recomendaciones al equipo conductor del Programa y el Ministerio.

Nos sentimos satisfechos, no solo porque es una experiencia novedosa, sino principalmente por los resultados alcanzados por el Programa en el beneficiario final, medidos por la evaluación realizada a fines del 2012, en particular por una reducción de la desnutrición crónica de manera más acelerada en los 166 municipios más pobres del país. Al final del día, es esa la razón de nuestra cooperación, que el apoyo belga se refleje en un cambio de las condiciones de salud de los bolivianos y bolivianas menos incluidos en el crecimiento económico que viene experimentando el país. En el documento podrán también revisar aquellos aspectos que faltan superar como una mejor apropiación e institucionalización a nivel Departamental y una mejor eficiencia en los esfuerzos en curso. Buena Lectura.

Christelle JocquetRepresentante Residente CTB Bolivia

PROLOGO

INTRODUCCION1. INTRODUCCION

9


El año 2006, con la asunción de Evo Morales Ayma a la presidencia, Bolivia comienza un proceso de cambio al que se ha denominado “Revolución democrática y cultural”. La propuesta de cambio se caracteriza por un alto contenido social, y varias iniciativas surgen en esa línea como parte de un nuevo Plan Nacional de Desarrollo; una de ellas, el Programa Desnutrición Cero.

El inicio del Programa, el año 2007, determinó un cambio rápido y sustancial en la política boliviana de salud, que no tenía un abordaje específico para la nutrición. Al comienzo, el Programa contó con pocos recursos para su implementación, pero sí con un fuerte apoyo político de las autoridades nacionales, sobre todo del sector salud.

El Programa busca contribuir a la erradicación de la desnutrición en las niñas y niños menores de cinco años con énfasis en los menores de dos, y en la mejora de la salud integral de estos y de las mujeres embarazadas y en período de lactancia. Plantea afectar positivamente la prestación de servicios, ampliando su cobertura y calidad con el componente nutricional, como una respuesta rápida a la alta letalidad de la desnutrición infantil, pero no limitándose a la recuperación, sino y sobre todo, implementando un fuerte componente preventivo promocional, y de mejora de la gestión en salud y nutrición, con la participación de la sociedad, y de otros sectores que hacen a la búsqueda de soluciones.

Es así, consciente de la diversidad de las causas que determinan los estados nutricionales carenciales que sobrepasan las competencias del sector salud, que el PDC encara un modelo desafiante e innovador; con el enfoque multisectorial se propone romper la sectorialidad tradicional del sistema, iniciando un abordaje integral de las determinantes que conllevan a la desnutrición materna e infantil.

A inicios de la gestión 2009, se consolida el apoyo financiero de socios donantes para la ejecución del Plan Estratégico, bajo la modalidad de Fondo Canasta, marcando un hito en la alineación y armonización de la ayuda externa a las políticas y programas del sector salud y sistemas de gestión pública nacionales.

Resultados preliminares, logrados hasta el 2012, muestran la relevancia del Programa y la efectividad de las estrategias en la reducción de la desnutrición crónica y la letalidad de la desnutrición aguda severa en niñas y niños menores de dos años, también muestra avances importantes en la suplementación de micronutrientes y su monitoreo. En el ámbito multisectorial resalta su contribución en la consolidación del Comité Técnico del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición como espacio de coordinación interinstitucional con la participación de la sociedad civil, para la gestión de proyectos multisectoriales y normativas nacionales.

A la fecha, el Programa ha ingresado en la etapa de conclusión de la primera fase del apoyo al Fondo Canasta, por lo que resulta conveniente indagar y documentar sobre aspectos que han favorecido la implementación del Programa y las lecciones que nos deja la experiencia, en esa búsqueda, el presente documento de sistematización busca identificar las buenas prácticas y las lecciones aprendidas durante el proceso.

La sistematización está dirigida por dos ejes. El primero busca describir los pasos en la implementación del Programa, y el segundo la modalidad de intervención del apoyo financiero al Fondo Canasta. La información ha sido extraída de documentos relevantes inherentes al Programa y entrevistas a los principales actores involucrados en su implementación.

INTR

ODUC

CION

2. PROGRAMAMULTISECTORIAL

DESNUTRICIÓN CEROSECTOR SALUD2. PROGRAMA

MULTISECTORIAL DESNUTRICIÓN CERO

SECTOR SALUD

13


2.1. Antecedentes

El Programa nace como una propuesta renovadora a los enfoques de intervención vigentes a nivel nacional, fundamentalmente innova en cómo se leía la nutrición en el contexto internacional, con una integralidad que hasta ese momento no se aplicaba en Bolivia. (Ent.)

El PDC nace formalmente el 18 de junio de 2007, mediante Resolución Ministerial N° 0442. Plantea ser un modelo ordenador y articulador de las acciones e intervenciones del sector salud en el campo de la alimentación y nutrición. El Programa se basa conceptualmente en el marco integral de análisis causal de la desnutrición infantil y materna, donde se identifican las causas básicas, subyacentes e inmediatas de la desnutrición y sus

consecuencias (Figura 1). Asimismo, implementa una gestión integrada intergubernamental, intrasectorial e intersectorial, en la cual se requiere coordinar acciones entre el sector salud y otras organizaciones y sectores involucrados en la problemática alimentaria nutricional, como ser gobiernos departamentales y municipales, organizaciones no gubernamentales, empresas privadas, sociedad civil, organizaciones sociales y entidades de cooperación internacional, entre otros. (1)

Fuente: Revista The Lancet (2008)

Figura 1. Marco conceptual de la desnutrición materna e infantil

Al iniciar el Programa, la ENDSA mostraba una prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños menores de cinco años del 32.2% y en menores de dos del 26%. La prevalencia de anemias nutricionales,

en niñas y niños menores de cinco años era de 51%, siendo más afectados los del área rural con el 56.3%, y en menores de dos años de 78.2%, datos a nivel nacional. (2)

Consecuencias a corto plazoMortalidad, morbilidad, discapacidad

Ingesta alimentariainsuficiente

Inseguridadalimentaria en el hogar

CausasSubyacentes

Cuidadosinadecuados

MalnutriciónMaterno - Infantil

Ingresos Pobres:El empleo, auto empleo, vivienda,

bienes, remesas, pensiones,transferencias, etc.

Falta de capital: financiero, humano,físico, social y natural

Contexto: social, económico ypolítico

CausasBásicas

Ambiente del hogarpoco saludable y falta de

servicios de salud

Enfermedad CausasInmediatas

Consecuencias a largo plazoTamaño adulto, capacidad intelectual,productividad económica, rendimiento

reproductivo, enfermedades metabolicasy cardiovasculares

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2.2. Diseño

La nutrición no tenía un abordaje específico desde el sector salud… el momento socio político que vivía el país dio lugar a propuestas de cambio, que se tradujeron en acciones concretas para encarar el desafío del desarrollo… (Ent.)

Fin y objetivo general

El fin del Programa es contribuir a la erradicación de la desnutrición en los niños y niñas menores de cinco años con énfasis en menores de dos años.

El objetivo es mejorar la salud integral de los niños y niñas menores de cinco años, mujeres embarazadas y en período de lactancia, en Bolivia. (1)

Resultados esperados

Son cuatro los resultados esperados (Cuadro 1). El primer resultado aborda la promoción, este resultado pretende fortalecer la participación comunitaria y mejorar los hábitos y prácticas nutricionales en los actores relevantes identificados por el Programa.

El segundo resultado se concentra en la prevención o intervención directa sobre el déficit de nutrientes, para

ello, precisa el desarrollo de acciones de fortificación alimentaria y de complementación y suplementación con nutrientes y micronutrientes.

El fortalecimiento de las capacidades de prestación de servicios y de gestión de las instituciones e instancias organizacionales relacionadas con el PDC, tanto a nivel nacional, departamental y municipal, es abordado por el tercer resultado.

A partir de un proceso participativo de ajuste del Plan Estratégico original del PDC, se incorporó un cuarto resultado relacionado con el control social e institucional, a través de la implementación del Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Nutricional en el Sistema Nacional de Información en Salud y a nivel de hospitales de referencia para el manejo del desnutrido agudo severo, así como al establecimiento del Sistema de Vigilancia Nutricional de la Comunidad. (1)

Cuadro 1. Resultados esperados para el PDC

Resultado 1. Fortalecer la participación comunitaria, mediante las redes sociales y actores sociales, en la promoción de hábitos y prácticas nutricionales de mujeres, recién nacidos, y niños y niñas menores de 5 años, con interculturalidad.

Resultado 2. Disminuir en la población objetivo las deficiencias nutricionales de micronutrientes, aplicando estrategias de suplementación, fortificación y alimentos complementarios.

Resultado 3. Fortalecer la capacidad de gestión a nivel nacional, departamental y de las redes de salud en cuanto a la atención integral, nutricional y enfermedades prevalentes de mujeres, recién nacidos, y niñas y niños menores de 5 años.

Resultado 4. Fortalecer la capacidad de vigilancia nutricional a nivel nacional, departamental, de redes de salud y de la comunidad.

Fuente: Plan Estratégico PDC (2007 – 2011)

15


Población meta La población meta son los niños y niñas menores de cinco años, con énfasis en los menores de dos, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia (Tabla 1), que viven en 166 municipios priorizados a nivel nacional por su alta y muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, clasificados en las categorías 4 y 5 según el Análisis y Cartografía de la Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria (VAM por sus siglas en inglés), que utiliza un índice de

vulnerabilidad compuesto por 16 indicadores, de los cuales dos corresponden a indicadores de riesgo y 14 a la capacidad de respuesta de la población. (3)

En general, el Programa busca que el núcleo familiar y la comunidad se alimenten y nutran bien para tener una vida saludable, mediante su participación en la búsqueda de soluciones basadas en su sentir y saber, valorizando a la mujer y al menor de cinco años como la base del desarrollo. (1)

Tabla 1. Población beneficiaria directa estimada

Fuente: Plan EstratégicoPDC (2007 – 2011)

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Principales Estrategias

…la evidencia sobre la efectividad de las acciones mostraba que es más práctico intervenir rápido, en los niños y niñas pequeños… aspecto que hizo que las estrategias se centren más en las niñas y niños menores de dos años, que en los menores de cinco y en las mujeres embarazadas...(Ent.)

AIEPI Nut Clínico.

El AIEPI Nut clínico es la adecuación de la estrategia AIEPI elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que venía siendo aplicada en Bolivia desde 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niñez.

La adecuación del AIEPI tuvo el propósito de encarar de manera concreta y rápida la lucha contra la desnutrición de la niñez, aprovechando una estrategia previa que se encontraba ampliamente difundida y que contaba con recursos para su operación. Para esto se encaró un profundo reforzamiento del componente nutricional, que considere el proceso de la atención al niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud -en especial en el primer nivel de atención- y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promoción de las prácticas nutricionales clave (lactancia materna, alimentación complementaria), la prevención de la desnutrición y la identificación adecuada de los niños y niñas con desnutrición, empleando los indicadores y los estándares de crecimiento apropiados, definiendo esquemas actualizados de tratamiento.

También incorporó y reforzó otros elementos que son importantes durante la atención del niño o niña; por ejemplo, las habilidades de comunicación interpersonal, salud oral, evaluación del desarrollo, etc. Para su aplicación se diseñó un juego de instrumentos consistentes en cuadros de procedimientos, guías y videos de capacitación, formularios de registro por edades, instrumentos de control de calidad y de seguimiento y monitoreo, cartillas para la madre sobre recomendaciones nutricionales por regiones (altiplano, valles y llanos). (4)

AIEPI Nut de la familia y la comunidad

La adecuación del componente comunitario de la estrategia AIEPI lanzada a la región en 1997 por la OPS/OMS, muestra fundamentalmente la incorporación de la promoción de las prácticas clave para el cuidado del niño y niña menor de cinco años y

de la mujer gestante, en la familia y en la comunidad, como objetivo principal.

Las prácticas nutricionales adecuadas, tienen como propósito sobre todo el prevenir la desnutrición crónica. Se pretende que, por una parte, los mensajes que promuevan estas prácticas circulen a través de los actores sociales y sus redes, para llegar a todas las familias-incluso a las que viven en comunidades aisladas y dispersas-, en las cuales no exista la presencia de ningún establecimiento de salud pero si esté presente otro actor social. Por otra parte, el enfoque de AIEPI Nut, pretende que existan las condiciones que permitan que las prácticas sean aplicadas, aprovechando el potencial de las comunidades y de sus actores sociales para exigir el derecho a servicios básicos (agua, luz, saneamiento, etc.) y para realizar actividades de movilización social a favor de la aplicación de las prácticas. (5)

Unidades de Nutrición Integral (UNI)

La UNI es parte estructural y funcional de la Red de Servicios de Salud. Está conformada por un equipo especializado y su función básica es la de liderizar las acciones de promoción y prevención de la desnutrición, es decir, promoción de la lactancia materna y alimentación complementaria suficiente y adecuada al contexto local, promoción del consumo del alimento complementario (NutriBebé), de la suplementación con micronutrientes, del consumo de alimentos fortificados, y de hábitos alimentarios saludables y cuidados del niño y niña en general.

La UNI también se constituye en el nivel de referencia para el tratamiento de niños y niñas desnutridos agudos moderados, no complicados y tratamiento de casos de desnutrición crónica que han sido atendidos en establecimientos de salud de primer nivel y que no han evolucionado de acuerdo a lo esperado, por otra parte, vela por el traslado de niños y niñas con desnutrición aguda moderada complicada y desnutrición aguda severa al hospital de referencia correspondiente, brindando tratamiento apropiado antes de la referencia. Cuando la referencia no es

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posible, debe aplicar los protocolos de atención definidos para estas situaciones. (6) Alimento complementario Nutribebé®

Bolivia fue el último país de la región en incorporar un alimento complementario para niños menores. El Decreto Supremo N° 28421 de fecha 21 de Octubre de 2005, estableció como una competencia municipal la compra de alimento complementario para las niñas y niños de 6 a 23 meses de edad.

En ese contexto normativo, el Programa tuvo que encarar la reglamentación del Decreto Supremo, así como la formulación del alimento complementario, y su

distribución. El objetivo de la provisión del Nutribebé® se centró en la prevención de la desnutrición, proporcionando un alimento de calidad que refuerce el aporte nutricional brindado por la leche materna y los demás alimentos disponibles en el hogar.

La composición de la fórmula fue resultado de un proceso participativo, con asistencia técnica internacional, y es adecuada para las necesidades nutricionales de las niñas y niños de 6 a 23 meses. El Programa promovió la compra y distribución del alimento complementario Nutribebé® por los gobiernos municipales como una de sus principales estrategias para obtener resultados a corto plazo. (7)

Figura 2. Ilustración de otras estrategias del PDC

Fuente: Elaboración propia con Diapositivas Presentación PMDC (2011)

• Unidades de Manejo del Desnutrido Agudo Severo.

• Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño.

• Suplementación con micronutrientes.

• Fortificación de alimentos.

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Figura 3. Representación gráfica de los requisitos para acceder al Incentivo Municipal

Fuente: Manual Operativo del Incentivo Municipal (2010)

Incentivo Municipal a la Meta Desnutrición Cero

El Incentivo Municipal, es un apoyo financiero complementario de un monto único de USD 50.000 por municipio priorizado, con recursos del Fondo Canasta. Está concebido principalmente para premiar el esfuerzo ya desplegado por los municipios para la implementación de las diversas acciones del PDC (Figura 3). Busca con ello catalizar la movilización del máximo posible de recursos financieros, humanos y sociales para la reducción de la desnutrición infantil en el nivel local y contribuir a que el Gobierno Municipal sostenga su compromiso hasta el alcance de la meta Desnutrición Cero.

En segunda instancia, siempre en el marco de la lucha contra la desnutrición, el IM persigue orientar el esfuerzo del municipio a intervenir de manera

multisectorial y con participación social, dado el origen multicausal de la desnutrición, por ello se pide al Gobierno Municipal que primero identifique y formule un Proyecto orientado a enfrentar las determinantes pero que también lo valide y legitime participativamente en el marco del Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición. (8)

La Evaluación Externa al PDC determinó que el Incentivo Municipal ha sido un elemento articulador de los actores involucrados a nivel de municipio, incluida la comunidad que ejerce también el rol de control social. Muchos municipios han manifestado que han cambiado su mirada de salud, antes creían que todo debía ser infraestructura pero ahora ven que educación, agua, riego, nutrición, producción son importantes, la intersectorialidad se ha dado con el Incentivo Municipal. (9)

IMPLEMENTACIONESTRATEGIAS

INCENTIVOMUNICIPAL

APROPIACIONMUNICIPAL

MOVILIZACIONSOCIAL

SOSTENIBILIDAD

MULTISECTORIALIDAD

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2.3. Organización

Organización técnica, administrativa y operativa

La Unidad Coordinadora CT CONAN/PDC cumple dos funciones, de coordinación y ejecución del Programa Sectorial, y se constituye también en la unidad de coordinación multisectorial, asumiendo la funcionalidad de la Secretaria Técnica del CONAN asignada al Sector por el Decreto Supremo 28667. (Ent.)

Unidad Coordinadora CT CONAN/PDC

Luego de evaluar alternativas respecto a la figura organizacional que permita contar con una instancia de coordinación del Programa con suficiente autoridad, capacidad técnica y administrativa, y recursos, se optó por clarificar y especificar la figura organizativa de la Unidad Coordinadora CT CONAN/PDC, en el sector salud (Figura 4).

Esta decisión se traduce en la aprobación de la Resolución Ministerial N° 0442, mediante la cual

además de las responsabilidades específicas de la Secretaria Técnica del CONAN, se le asigna a esta unidad la responsabilidad de coordinar, supervisar, evaluar y apoyar técnicamente a las unidades e instancias responsables de la ejecución del Plan Estratégico 2007-2011 del PDC a nivel nacional, departamental y municipal. (1).

La unidad asume la validación de las estrategias como paso preliminar a que estas sean operadas por las unidades del MSD, SEDES y Redes de Salud.

Figura 4. Organigrama Unidad CT CONAN/PDC

Fuente: Informe Anual ATI – CTB (2012)

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Cuadro 2. Principales recomendaciones del Diagnóstico de Procesos del PDC

Fuente: Diagnóstico de procesos del PDC (2011)

Unidad de Gestión de Programas y Proyectos (UGESPRO)

Siguiendo la modalidad adoptada por otros ministerios y con la experiencia de instituciones como el Defensor del Pueblo, la administración financiera de los recursos del MSD con fuente de financiamiento externo recaen sobre una unidad específica, inicialmente denominada Unidad de Coordinación Financiera Internacional (UCOFI) dependiente de la Dirección General de Asuntos Administrativos (DGAA), que posteriormente es reestructurada y asume la denominación de Unidad de Gestión de Programas y Proyectos (UGESPRO).

La gestión financiera y administrativa del PDC fue trasladada de la DGAA a la UGESPRO a principios de 2011, con el fin de facilitar y mejorar la tasa de ejecución del Programa. Sin embargo la DGAA continúa siendo responsable de los procesos y tiene el control de calidad ex ante de todos los gastos.

Servicios Departamentales de Salud y Redes de Servicios de Salud

Es el nivel máximo de gestión técnica en salud a nivel departamental, tiene por fin articular, adecuar y aplicar las

políticas nacionales, coordinar y supervisar la gestión de los servicios de las redes de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación comunitaria y del sector privado.

La estructura del SEDES se organiza en una dirección técnica, unidades y áreas técnicas, integrando todas las acciones en salud al interior de su estructura, extendiendo este enfoque hacia las Redes de Salud y los municipios. El Director Técnico que dirige el SEDES es nombrado por el Gobern ador del Departamento y depende técnicamente del Ministerio de Salud y Deportes, este nombra un Coordinador Técnico por Red.

Las Redes de Servicios se constituyen a fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud. Cada Red está conformada por un conjunto de establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel que pueden pertenecer a uno o varios municipios. (10).

A fines de la gestión 2011, el Programa fue objeto de un diagnóstico operacional denominado “Diagnóstico de Procesos del PDC” del cual emanaron recomendaciones (Cuadro 2). (11)

• Mayor definición de las funciones de los distintos órganos que intervienen en el PDC para evitar la duplicación de funciones, incluyendo la estructura de la unidad de coordinación, los canales de coordinación y definición de los puntos focales entre esta instancia y todos los interesados en el Programa, es decir, los Ministerios, las unidades de MSD y Gobiernos Municipales.

• Reasignar ciertas tareas y actividades a las unidades de MSD y efectiva descentralización de la ejecución a favor del nivel departamental y municipal.

• Seguir fortaleciendo las funciones de planificación y de seguimiento y evaluación con el fin de mejorar la disponibilidad y el uso de información estratégica en nivel central, provincial y municipal.

• La unidad coordinadora debe desarrollar una coordinación más eficaz dentro del MSD y los niveles de revisión y validación debe ser reducido (en términos de adquisiciones y desembolsos).

• Fortalecimiento de las capacidades de los gobiernos municipales en la pre inversión, la ejecución y cierre de proyectos a través de asistencia técnica y capacitación, para de este modo, promover el cumplimiento del Incentivo Municipal.

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Organización multisectorial

El PDC no se debe confundir con el Plan Multisectorial, el Programa es un componente del Plan Multisectorial, implementado en Bolivia bajo la autoridad política y multisectorial del CONAN, creado por Decreto Supremo y que tiene su Secretaría Técnica en el Ministerio de Salud y Deportes. (12)

Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN)

El CONAN es creado mediante Decreto Supremo N° 27029 de fecha 8 de mayo 2003, y modificado en dos oportunidades mediante Decreto Supremo N° 28667 de fecha 5 de abril de 2006 y mediante Decreto Supremo N° 1254 del 13 de junio de 2012, ampliando su cobertura a todo el ciclo de la vida, fortaleciendo la participación de la sociedad civil, e instruyendo la elaboración de la Política de Alimentación y Nutrición.

El CONAN está presidido por el Presidente del Estado Plurinacional y conformado por los Ministros de la Presidencia, de Planificación del Desarrollo, de Economía y Finanzas Públicas, de Desarrollo Productivo, de Desarrollo Rural y Tierras, de Medio Ambiente y Agua, de Educación, de Salud y Deportes y representantes de la sociedad civil. La Secretaría Técnica del CONAN, está bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud y Deportes, y tiene la atribución de promover la creación de sus equivalentes a nivel departamental y municipal. (13-14-15)

Comité Técnico del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CT CONAN)

El Decreto Supremo N° 28667 instruyó la constitución de un equipo técnico multisectorial, con la participación de funcionarios designados por los Ministros de Estado que conforman el CONAN, para la elaboración y seguimiento de las políticas definidas por el Consejo.

De esta instancia también participan delegados de organizaciones sociales como la Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos de Bolivia (CSUTCB), y se constituye en la instancia institucional donde se gestionan programas y proyectos, se emiten dictámenes técnicos y se socializan actividades relacionadas al tema de alimentación y nutrición. (14-15)

Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición (CODAN)

A nivel departamental la instancia multisectorial es el CODAN, está presidida por el Gobernador, y su labor principal es impulsar y coordinar a nivel departamental, la participación intersectorial, interinstitucional y de la

sociedad civil para la implementación de la Política de Alimentación y Nutrición, así como los programas y proyectos relacionados. (8)

Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN)

A nivel municipal/local, el trabajo operativo lo constituye el COMAN. Es la instancia mínima de gestión de las acciones intersectoriales, presidida por el Alcalde Municipal, y conformada por representantes de organizaciones sociales, civiles, instituciones públicas y privadas.

Este nivel engloba todas las acciones que se realizan directamente con las comunidades y familias beneficiarias y que inciden directamente sobre el problema de la desnutrición infantil. A su vez, se divide en dos ámbitos; el territorial (municipal y local) y el nivel familiar donde se desarrollan acciones concretas con los hogares más vulnerables a la inseguridad alimentaria, referidas a incrementar la disponibilidad de alimentos, a mejorar su acceso a servicios de agua segura, saneamiento, educación, salud, etc. (8)

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Figura 5. Organización Multisectorial

Fuente: Manual Operativo del Incentivo Municipal (2010)

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Figura 6. Ilustración de la alineación del PDC a Políticas Nacionales

Fuente: Diapositiva Presentación MSD (2011)

2.4. Implementación

Planificación Plan Estratégico 2007 – 2011: Alineamiento a Políticas Nacionales

El Plan Estratégico 2007- 2011 del PDC se constituye en el instrumento que define los objetivos, resultados y estrategias de intervención del sector salud en el ámbito de la nutrición, en el marco de sus competencias. Responde al objetivo de erradicación de la pobreza del Plan Nacional de Desarrollo “Bolivia Digna, Soberana, Productiva y Democrática para Vivir Bien” y al Plan de Desarrollo Sectorial “Hacia la Salud Universal”, cuyo objetivo es contribuir a la erradicación de la pobreza, la inequidad y exclusión social en salud. El Plan Sectorial se basa en tres ejes, i) el acceso universal a la Salud

Familiar Comunitaria e Intercultural, ii) la promoción de la salud y movilización social, iii) y la rectoría del sector. El Programa se incluye en el segundo eje (Figura 6).

En mayo de 2008 se actualizó el Plan Estratégico del PDC elaborado a principios del 2007, el diagnóstico como los fundamentos conceptuales y metas específicas de dicho documento siguieron vigentes, por lo que la reformulación estuvo orientada principalmente a realizar ajustes en cuanto al alcance, modalidades de financiamiento y al ordenamiento y complementación de las acciones propuestas inicialmente. De igual manera, se introdujeron estrategias y actividades de fomento a iniciativas de actores sociales públicos y privados en distintos ámbitos territoriales y niveles institucionales, otorgando así al Plan Estratégico una mayor integralidad y flexibilidad (1). El Plan ha sido extendido en su vigencia hasta la gestión 2014 inclusive, mediante Resolución Ministerial Nº 1726 de fecha 23 de noviembre de 2012.

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Programación Operativa

La planificación a corto plazo está dada por el Sistema de Programación Operativa Anual (POA) que comprende el análisis de situación, la definición de los objetivos de gestión, de las operaciones de funcionamiento e inversión, de indicadores de gestión y de los recursos requeridos para la ejecución de las operaciones previstas (recursos humanos, económicos, bienes y servicios).

La POA es elaborada por cada entidad y unidad ejecutora socia del PDC, está sujeta a los recursos

que se estimen disponer, a los objetivos y estrategias contenidos en el Plan Estratégico, y a las políticas públicas definidas para cada gestión. La unidad CT CONAN/PDC cumple con la función de armonizar las diferentes POA de las unidades y entidades ejecutoras del Programa, para seguir los conductos regulares de aprobación de las mismas.

Entre las gestiones 2007 y 2012, hay un crecimiento significativo en las actividades y recursos programados, y su ejecución. En general, la programación operativa del PDC muestra coherencia con la implementación de las estrategias del Programa (Tabla 2).

Tabla 2. Evolución de la programación y ejecución presupuestaria del PDC inscrita en el MSD (en Bs.)

Fuente:Informe Anual PMDC 2012

Fases de implementación

Primera Fase

Cincuenta y dos municipios fueron focalizados para una primera fase, por tener muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (Figura 7). Estos municipios contaban con una población total de 665.636 personas, de las cuales 20.523 eran mujeres embarazadas y 103.384 eran niños y niñas menores de cinco años. De los municipios priorizados, 38 municipios tenían indicadores de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM 5) y se encontraban concentrados en los departamentos de Potosí, Chuquisaca y Cochabamba. Los restantes 14 municipios presentaban un nivel 4 de inseguridad alimentaria y se encontraban en los departamentos de La Paz, Beni, Santa Cruz, Pando, Tarija y Chuquisaca.

Segunda Fase

Cincuenta y dos municipios fueron focalizados para una primera fase, por tener muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (Figura 7). Estos municipios contaban con una población total de 665.636 personas, de las cuales 20.523 eran mujeres embarazadas y 103.384 eran niños y niñas menores de cinco años. De los municipios priorizados, 38 municipios tenían indicadores de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM 5) y se encontraban concentrados en los departamentos de Potosí, Chuquisaca y Cochabamba. Los restantes 14 municipios presentaban un nivel 4 de inseguridad alimentaria y se encontraban en los departamentos de La Paz, Beni, Santa Cruz, Pando, Tarija y Chuquisaca.

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Figura 7. Mapeo de municipios priorizados según fase de implementación

Fuente: Diapositiva Presentación PDC (2011)

Seguimiento y monitoreo de indicadores de impacto Línea Base del PDC

En la gestión 2007 se levantó la línea de base del Programa, con el objeto de establecer la prevalencia de desnutrición crónica o baja talla para la edad (Gráfico 1), la desnutrición global o bajo peso para la edad y desnutrición aguda o bajo peso para la talla y la anemia en niños entre 6 y 23 meses de edad, Asimismo se determinó el consumo y disponibilidad de alimentos

fortificados en hogares por dominios de vulnerabilidad y eco regiones y evaluó las prácticas alimentarias con relación a la lactancia materna, alimentación complementaria y suplementación con micronutrientes.

La encuesta además proporcionó información sobre las condiciones del hogar y la vivienda, y otros factores determinantes del estado nutricional de los niños y niñas entre 6 y 23 meses de edad, como el nivel de instrucción de la madre o de la persona responsable del cuidado de los niños y niñas. (16)

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Gráfico 1. Prevalencia de desnutrición crónica (talla/edad < - 2de) en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad por eco región y vulnerabilidad, en porcentaje, Bolivia 2007.

Tabla 3. Porcentaje de desnutrición para niños de 3 a 23 meses de edad (ENDSA) según patrones de crecimiento y desarrollo infantil OMS 2006

Fuente: Línea de Base PDC 2007

4Fuente: Informe Anual PMDC 2010

Encuesta Nacional de Demografía y Salud

El objetivo de la ENDSA es producir estimaciones de los diversos indicadores de salud y nutrición cada cinco años (Tabla 3), al ser una muestra con niveles de confianza aceptables, permite un análisis de tendencia de los mismos indicadores entre las diferentes encuestas.

La información recolectada en las diferentes ENDSA, permite hacer un análisis comparativo a nivel nacional y departamental, y es utilizada por el PMDC como referencia, tomando en cuenta el grupo etario comparativo de niños y niñas de 3 a 23 meses. Las ENDSA muestran limitaciones al momento de analizar información local y/o municipal, hecho que no permite realizar seguimiento ni medir avances a lo largo del tiempo. (17)

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Sistema Nacional de Información en Salud

El Sistema Nacional de Información en Salud, es responsable de proveer al sector salud y al país, datos e información para la gerencia y la vigilancia epidemiológica que permitan tomar decisiones adecuadas y oportunas en la planificación, ejecución y evaluación de políticas públicas en el ámbito de la salud.

El SNIS reporta información nutricional de diferentes periodos, consolidada por municipios, departamentos

y nacional. Los datos publicados, son el resultado de todas las atenciones realizadas a los niños y niñas menores de 1 año, entre 1 y 2 años, y entre 2 y 5 años.

Si bien el SNIS es la unidad encargada de reportar información oficial del sector salud, para fines del PDC sólo es utilizada de forma referencial, ya que al manejar datos consolidados sólo permite hacer un análisis tendencial, y no así un seguimiento individual, ni obtener datos desagregados por grupo etario. (17)

Gráfico 2. Comparación de tendencias de talla baja en menores de 2 años, entre el nivel nacional y los municipios priorizados, Gestiones 2010, 2011 y 2012

Fuente: Informe Anual PMDC 2012

Software de Atención Primaria en Salud

Con el fin de obtener y hacer uso de información fidedigna, se planteó la incorporación de herramientas informáticas en el SNIS, el Software de Atención Primaria en Salud (SOAPS) para el primer nivel y el Sistema de Información Clínico Estadístico (SICE) en el segundo y tercer nivel. Estas herramientas efectúan la evaluación nutricional según patrones de la OMS, mejorando

la calidad y clasificación de los datos, evitando la duplicidad de registros y fortaleciendo la unificación de la información del sector. (17)

A partir de la gestión 2011 se ha iniciado la implementación de estas herramientas en los servicios de salud en los 52 municipios de primera fase, y el 2012 en los 114 municipios priorizados de segunda fase, debiendo extender su cobertura al nivel nacional.

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Figura 8. Ilustración Software de Atención Primaria en Salud

Fuente: Software de Atención Primaria en Salud

Sistema de Vigilancia Nutricional de la Comunidad (SVINC)

La vigilancia nutricional de la comunidad es un proceso sistemático y continuo de recolección periódica de datos relacionados con los conocimientos y prácticas de nutrición por parte de las madres o cuidadores de niñas y niños menores de dos años, y se constituye en

una herramienta orientada a la promoción de la nutrición adecuada (Figura 9).

El SVINC es operado desde las UNI y permite una amplia participación comunitaria en la recolección de datos, análisis de la información, definición de acciones y toma de decisiones. Está diseñado principalmente para vigilar indicadores de resultado más que impacto. (18)

Figura 9. Operación del Sistema de Vigilancia Nutricional de la Comunidad SVINC

Fuente: Manual para la aplicación del SVINC (2010)

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Seguimiento y monitoreo de indicadores de resultado El seguimiento y monitoreo de los indicadores de logro de los cuatro resultados previstos en el Plan Estratégico del PDC, se reporta a través de informes semestrales y anuales. Estos indicadores son básicamente de proceso, pues miden el cumplimiento de las actividades estratégicas del Plan.

Tabla 4.Resultados logrados en las gestiones 2010, 2011 y 2012.


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2.5. Evaluación

Evaluaciones Internacionales

Desde el inicio de su implementación el Programa ha sido objeto de evaluaciones internacionales a cargo de misiones técnicas que han analizado su desarrollo comenzando por el diseño, el avance en las intervenciones, el monitoreo, así como las medidas adoptadas para lograr su sostenibilidad. Las misiones han sido desarrolladas en su mayoría por expertos internacionales acompañados por el equipo nacional, departamental y municipal del Programa.

Destaca la 5ta Evaluación Internacional por su calidad técnica y conformación interdisciplinaria del equipo evaluador, compuesto por 11 expertos que cubrían áreas de nutrición, salud infantil, educación, agropecuaria y comunicación, pertenecientes a instituciones de Naciones Unidas e Iniciativa Micronutrientes, realizada en el mes de noviembre de 2009. (17)

De esta evaluación se extrae las principales recomendaciones (cuadro 3).

Cuadro 3: Principales recomendaciones de 5ta Evaluación Internacional al PDC

Multi-sectorialidad, gestión y financiamiento. Hacer un mapa conceptual de intervenciones y de actores claves del Programa por niveles, funciones, y estructura de coordinación.Promulgar un Decreto Supremo para la rendición de cuentas de cada sector sobre las acciones relacionados al PMD-CPromover reuniones periódicas del CT – CONAN, con participación de personal técnico con poder de decisión.Incluir en la reunión de gabinete la discusión del PMD-CFortalecer el equipo CT CONAN para mejorar el seguimiento de la planificación, financiamiento, ejecución presupuestario y costo-eficiencia de las intervenciones.Un reordenamiento de las funciones que deben cumplir las UNIs y su ubicación dentro de los municipios, la red de salud, personal, equipamiento y asegurar su alineación con estas nuevas funciones.Una prioridad para la UNI debe ser la promoción de la coordinación intersectorial y el flujo y análisis de información de monitoreoVer los mecanismos para mejorar la articulación y la participación activa de los otros sectoresMonitoreo y Evaluación Revisión y análisis profundo y sistemático del sistema de monitoreo. Incluye objetivos, tipo de información, fuentes, número de indicadores por objetivo, forma y tiempos de evaluación. Debe existir una clara separación de indicadores de monitoreo y de evaluaciónSe requiere personal técnico permanente como responsable del análisis continuo y retroalimentación al programaRevisar la información que recolecta el SNIS en función de las necesidades del programa y el uso en los diferentes niveles.Simplificar los registros en el primer nivel de atenciónSocializar la experiencia y difundir los resultadosDiseñar el sistema de monitoreo del programa multi-sectorial Fortalecer el equipo CT CONAN para mejorar el seguimiento de la planificación, financiamiento, ejecución presupuestario y costo-eficiencia de las intervenciones.Esta evaluación debe ser la fuente principal de datos sobre impacto del programa. Se requiere una revisión a fondo del diseño para asegurar que se aprovecha al máximo esta evaluaciónSe recomienda utilizar la información de las ENDSAs para evaluar tendencias y para complementar los resultados de las evaluaciones de medio termino y final

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Calidad de los Servicios Capacitar equipos, asegurar insumos y asegurar camas en establecimientos del 2do nivelImplementar el sistema de referencia y seguimiento de niños dados de altaEvaluar la calidad de atención brindada a los grupos prioritarios (mujeres embarazadas, niños)Asegurar de inmediato capacitación acumulativa y progresiva, con enfoque de ciclo de vida, en AIEPI-NUT clínico y AIEPI-NeonatalAsegurar continuidad en abastecimiento de insumosFortalecer supervisión periódicaInvestigar posibilidades para incentivosFortalecer enseñanza y seguimiento durante supervisionesEvitar sobrecargar al personal operativo de saludAsegurar uso mas eficiente de recursos humanos existentes y mejorar la organización del servicioComunicación Partiendo del informe, se recomienda reorientar las prácticas priorizadas de acuerdo con el marco conceptual de los determinantes de la desnutrición (UNICEF). Al realizar esta reorientación queda la responsabilidad dentro del sector que le corresponde.Con base en esta información cada sector debe realizar una matriz que permite determinar el objetivo y audiencia para cada mensaje, los medios para su difusión, los materiales que ya existen y la calidad de los mismos y con base en este análisis, identificar las prioridades adicionalesLos mensajes dentro de la estrategia de comunicación de cada sector deben enfatizar el cambio de comportamiento, con mensajes claros, simples, consistentesVincular la comunicación relacionado con el BONO Juana AzurduyFortalecer el equipo de comunicación dentro del MSD lo cuál permitirá la integralidad de la estrategia y su consistencia coordinada con el paso del tiempoMicronutrientes Re-activar un comité nacional inter-sectorial e inter-institucional (incluyendo el sector privado) de micronutrientes para coordinar políticas, programas, acciones y evaluaciones.Realizar un estudio de gabinete que determine la magnitud del suministro potencial, caracterice los individuos cubiertos, y la sostenibilidad de las intervenciones existentes dirigidos a distintos grupos (Chispitas, Nutri-bebé, suplementación clínica, alimentos fortificados) para identificar potenciales riesgos de consumo excesivo y duplicación que podría resultar en el uso ineficiente de recursos.Dar continuidad al plan de trabajo desarrollado del taller reciente de Chispitas en el que se identificaron las limitaciones y las posibles soluciones relacionados con suministro y otros aspectos de la intervención.Examinar el desempeño de la intervención Nutri-bebé en materia de costo, formulación, producción, distribución, focalización y uso. Plantear estrategias complementarias que aumenten el acceso y uso de los productos.Desarrollar una encuesta de consumo dietético y con medición de los biomarcadores de asociados con las deficiencias esperadas y que tienen una importancia de salud pública (p.e. vitamina A, vitamina D, vitamina B-12, folato, hierro, zinc, yodo)Fortalecer los sistemas de control de calidad de los alimentos fortificados, los alimentos complementarios, y los suplementos promoviendo la participación en el PDC de las entidades involucradas con las diferentes etapas de los procesos productivos.Establecer un sistema de monitoreo anual de los productos en sitios de venta, panaderías, FIMes, y otras que confirmen la disponibilidad y calidad de los productos seleccionados para suministrar micronutrientes


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Evaluación externa

En vista del retraso en el inicio de la Evaluación de Medio Término y la necesidad de contar con una evaluación del Programa para medir avances y ajustar la planificación, los miembros donantes del Fondo Canasta a través del Comité Interinstitucional decidieron, en el marco de la iniciativa de Canadá (que proporcionó fondos adicionales para este propósito) llevar a cabo una evaluación externa rápida, utilizando información

secundaria bajo una metodología cuali-cuantitativa, entre mayo y agosto de 2012.

La evaluación valoró el nivel de pertinencia, eficiencia, eficacia y sostenibilidad del PDC, en cuanto al logro de resultados, factores de éxito, limitantes, y otros elementos clave de una evaluación (Cuadro 4). Para la evaluación y seguimiento a los indicadores se tomó como referencia el Plan Estratégico 2007-2011 del Programa Sectorial de Desnutrición Cero. (9)

Cuadro 4. Principales conclusiones, factores de éxito y recomendaciones de la Evaluación Externa al PDC

Principales Conclusiones • El Programa Multisectorial de Desnutrición Cero (sector salud) fue relevante y abordó una

de las grandes necesidades de salud pública del país. • Ha sido efectivo en reducir los niveles de desnutrición atendida en servicios,

particularmente de la desnutrición crónica. Estos resultados son más evidentes en los municipios priorizados por el programa.

• No se cuenta con información para ver la evolución de la anemia en niños ni en mujeres. El consumo de micronutrientes presenta pocos avances, debido principalmente a aspectos logísticos y organizativos.

• Se observan avances importantes hacia la sostenibilidad de las estrategias del PDC, sin embargo se han presentado problemas en relación a la eficiencia de las intervenciones

Factores de Éxito • El fuerte apoyo del Gobierno de Bolivia , especialmente al inicio del programa; • El interés del PMDC para desarrollar un programa basado en evidencia científica. • La armonización de la cooperación externa con las políticas nacionales; • El apoyo de varios donantes; • La capacidad técnica del personal del CT-CONAN y la estabilidad funcionaria de su equipo • El compromiso y la dedicación de los recursos humanos a todos los niveles. • El trabajo en equipo a nivel de los servicios de salud para disminuir la desnutrición; • La movilización de todos los sectores e instituciones a nivel municipal; • El apoyo de las ONGs con estrategias comunitarias complementarias.

Principales Recomendaciones Recomendaciones a la Cooperación Canadiense e Internacional 1. El Fondo Canasta es un buen mecanismo para apoyar programas nacionales como el PMDC. Pero, se debe especificar las metas, indicadores y criterios de cumplimiento para los desembolsos. 2. Para un apoyo a un Fondo Canasta o apoyo presupuestario se debe considerar un componente de asistencia técnica para mejorar las capacidades del sector en el manejo administrativo y gestión basada en resultados. 3. Considerando la pesada carga de los procesos burocráticos del Estado Boliviano para el manejo administrativo y financiero de los proyectos, se recomienda a ACDI: Negociar a nivel del Ministerio de Planificación al Desarrollo las condiciones para el desembolso de recursos y acuerdos de cooperación, entre los cuales debe contarse con una revisión y simplificación de los procesos administrativos y la permanencia de personal técnico por la duración del acuerdo de cooperación. Es importante apoyar a la gobernanza del sistema de salud. En el apoyo a un programa se debe considerar el apoyo a la estructura del sistema de salud (implicar todos los niveles hasta los SEDES y las Redes de Salud) de acuerdo a sus roles.

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En la revisión de los acuerdos de cooperación, solicitar incorporar desde el inicio la perspectiva de género y velar por su cumplimiento.

Recomendaciones a las autoridades de Salud del Gobierno de Bolivia 1. Redefinir los roles y responsabilidades entre el CT-CONAN y las Direcciones y Unidades del MSD dentro del marco del programa 2. Simplificar los requisitos y los procesos administrativos y financieros que paralizan la implementación de las actividades del programa y atrasan los desembolsos. 3. Para fortalecer el enfoque multisectorial del PMDC y garantizar resultados en los determinantes de la salud, se recomienda asegurar el compromiso de todos los sectores a través de marcos de resultados/indicadores específicos para cada sector y mecanismos de seguimiento y monitoreo 4. Para asegurar la sostenibilidad del programa, se recomienda: Tomar medidas para institucionalizar los recursos humanos (expertos del CT-CONAN, responsables de las UNIs y otros actores claves del PMDC). Descentralizar recursos y responsabilidades a nivel departamental (SEDES y Redes de Salud). Mantener las capacitaciones en nutrición al personal de salud. 5. Para mejorar el monitoreo de los procesos y de los resultados del programa a todos los niveles (intersectorial, nacional, departamental y municipal) se recomienda dedicar más recursos al seguimiento continuo y recursos para la supervisión de las actividades a nivel departamental y en las comunidades. 6. El MSD debe tratar de mantener al personal ya capacitado en todos los niveles del Sistema de Salud (CT-CONAN, MSD, Unidades de Nutrición, UNIS, Redes, Servicios de Salud) para dar continuar a las estrategias y los logros del PMDC y evitar la perdida de valioso tiempo y recursos. 7. Priorizar también la nutrición de la adolescente y mujer en edad fértil. 8. Incorporar estrategias de equidad género en todas sus políticas e intervenciones de salud. 9. Hacer un análisis de equidad para identificar si las estrategias del PMDC y otros programas están llegando a las personas más vulnerables.

Recomendaciones al PMDC/ MSD y CT-CONAN 1. Destinar recursos financieros a los departamentos para que puedan asumir sus responsabilidades en la ejecución y el monitoreo del programa. 2. Desarrollar estrategias específicas para las poblaciones marginadas (población migrante, poblaciones alejadas, de muy baja escolaridad, monolingües), entre otros. 3. Desarrollar estrategia de equidad de género con enfoque especial en adolescentes y mujeres en edad fértil. 4. El CT-CONAN en su estrategia de sostenibilidad del PMDC debe hacer más esfuerzos para que todas las actividades de supervisión y monitoreo, extensión de actividades a la comunidad, etc. estén contempladas en POAS del Ministerio, de los SEDES, REDES y establecimientos de salud 5. Hacer evaluaciones periódicas a la evolución de la anemia, sobre todo en mujeres en edad fértil. 6. Evaluar el cumplimiento a la fortificación y el consumo de alimentos fortificados. En términos de monitoreo y evaluación del programa se recomienda: 7. Revisar y mejorar el sistema de información del PMDC que permita realizar un seguimiento adecuado de los indicadores epidemiológicos y evaluar el impacto en la situación nutricional. 8. Emitir un reporte periódico de los indicadores epidemiológicos del programa. Se recomienda un informe parcial semestral y un reporte completo anual para evaluar las metas globales del PMDC. 9. Evaluar la posibilidad de realizar una nueva encuesta nutricional nacional que permita evaluar la evolución de los indicadores y el impacto del programa. 10. Considerar un estudio de evaluación tipo cuasi-experimental, usando un grupo control para determinar el impacto atribuible a las intervenciones del programa. 11. Realizar una encuesta de Conocimientos Actitudes y Practicas (CAP) a nivel comunitario para evaluar los cambios a nivel de los conocimientos y actitudes de la población con relación a la alimentación y la nutrición de los niños menores de 5 años.

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ENTREVISTAS ACTORES NACIONALESCitas destacadas

Marie France BeltránCoordinadora Nacional CT CONAN/PDC

El diseño del PDC se ha desarrollado a partir de la línea base, y se han identificado los municipios priorizados más vulnerables para poder trabajar con las estrategias, a partir de ello nace el Programa con los cuatro componentes que tenemos.La multisectorialidad no se hubiese podido lograr desde una unidad del Ministerio de Salud, los otros sectores hubieran catalogado como una labor del sector salud, y no lo es… todos los otros sectores pertenecientes al PMDC se han apropiado.La apropiación de las gobernaciones si bien ha sido lenta esta avanzando, se está trabajando aún en el tema de implementación de los CODAN, pero en unos departamentos ya existe un avance significativo.

Evaluación de medio término

La Evaluación de Medio Término contempla dos componentes, la encuesta poblacional o encuesta a hogares, orientada a la medición de indicadores de impacto y de resultados relacionados con la nutrición de la niñez, y la encuesta a establecimientos de salud, a fin de evaluar la calidad de atención al niño y niña de 2 meses a menor de 5 años que es llevado a los establecimientos de salud, en una muestra nacional estratificada y representativa de establecimientos de salud.

A la fecha se cuenta con el informe preliminar del área urbana (componente Hogares y Establecimientos de Salud). El informe del área rural de ambas encuestas (Hogares y EE.SS.), como su conjunción con la del área urbana se harán efectivas a mediados de la gestión 2013.

Los resultados de impacto de desnutrición crónica de la encuesta de hogares del área urbana, muestran una reducción de la prevalencia de talla baja de algo más de 4 puntos porcentuales. Este valor corresponde a un 23% de reducción en comparación con la Línea de Base 2007.

En relación a la anemia, se observa una reducción importante de su prevalencia. Sin embargo esta observación debe ser confirmada con los resultados del área rural, con la finalidad de incorporar nuevas intervenciones o fortalecer las existentes.

Las prácticas de lactancia inmediata y exclusiva han mejorado su cobertura, en comparación con la línea de base; sin embargo, ésta cobertura aún está lejos de ser universal (90% o más). La práctica que ha mostrado un menor desempeño es la de lactancia materna prolongada.

La edad de inicio de la alimentación complementaria, a los 6 meses de edad, muestra una leve mejora en relación a la línea de base.

Respecto al consumo de micronutrientes, se tiene bajos porcentajes. En el caso de las chispitas nutricionales el consumo inicial apenas llega casi al 50%, y disminuye progresivamente hasta menos de 30% si se considera el consumo del esquema completo en el hogar.

A nivel urbano los niños y niñas que recibieron efectivamente el Nutribebé, representa en general menos de un tercio, y de estos apenas el 40% tiene un consumo regular.

La cobertura de prácticas clave de nutrición, a excepción de la alimentación durante la enfermedad, en general muestran mejoras, particularmente de las prácticas relacionadas con la lactancia materna; sin embargo, las prácticas nutricionales clave, en el área urbana de Bolivia, aún se encuentra muy lejos de alcanzar una cobertura universal (90% o más). (18)

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Patricia VeraResponsable Incentivo Municipal

La implementación del incentivo municipal es una práctica rescatable aún con las dificultades de ejecución de los recursos y de rendición de cuentas por parte de los municipios, el compromiso y el fortalecimiento de las autoridades de gran parte de los municipios es importante, así como la inclusión de montos de dinero para actividades en nutrición en los diferentes municipios.Como un ejemplo práctico de mecanismo de coordinación intersectorial esta la conformación del Comité de Calificación y Seguimiento del Incentivo Municipal y los acuerdos firmados con los sectores como la UD-PASA y el proceso de conformación de los CODAN y COMAN.

Evelin CerrutoJefa de la Unidad de Nutrición Ministerio de Salud y Deportes

La Unidad de Nutrición se ha fortalecido con el Programa, las estrategias en sí, si bien el tema de la lactancia materna, la fortificación de alimentos, no son temas que hayan nacido con el Programa, hay que reconocer que apoyó mucho en su fortalecimiento e implementación en los diferentes niveles. Como una recomendación creo que si tuviéramos un Programa ’segunda parte’, creo que el desafío es la institucionalización, debe trabajarse más con las unidades y desde las unidades, nutrición ha estado en ese proceso pero veo que el Programa ha sobrepasado su capacidad, es una responsabilidad de todo el Ministerio, es necesario que las otras unidades se sientan en mayor medida parte del Programa, porque sólo se relacionaba al Programa con la Unidad de Nutrición pero por ejemplo la Unidad de Promoción, Salud Comunitaria y Movilización Social son un fuerte aliado del Programa porque ellos son los que a nivel municipal están haciendo planes canalizando temas de agua, educación

Juan Carlos DelgadilloJefe Unidad de Salud Comunitaria y Movilización Social Ministerio de Salud y Deportes

La SAFCI plantea el enfoque intersectorial, la estructura social, ejes operativos, que en cierto momento han colisionado con las acciones previas del Programa, claro no es un tema inherente al propio Programa sino más bien al desarrollo de otros procesos que hicieron que el Programa se diseñe antes.Sin embargo, el enfoque intersectorial del Programa es el adecuado, pero siento que se ha priorizado más las acciones curativas asistenciales o de rehabilitación que las promociónales, por ejemplo las UNIs realizan más acciones curativas y preventivas pero no promocionales a pesar de tener ese enfoque, esto merece una revisión de su norma.Pensando en una adecuación del diseño trataría que exista una mayor articulación entre el manejo del nivel central con los municipios, no a través de un consultor del nivel central, sino desarrollar procesos de participación municipal donde el trabajo de los COMAN se uniformice en función al plan municipal de salud, el PDC a nivel local debe adecuarse a los procesos de participación municipal que determina la SAFCI…

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Olga SotoResponsable de la Coordinación Multisectorial CT CONAN/PMDC

La Ley 144 deja de lado al Decreto 28667 en cuanto a su objetivo, cambia la finalidad, la visión de trabajo, que es ahora básicamente elaborar, promover e implementar la Política de Alimentación de Nutrición; que implementa políticas de acuerdo al ciclo de vida, no siendo ya el fin el de erradicar la desnutrición solamente. Este avance ha sido significativo para el PMDC, puesto que le da una posición institucionalizada. El trabajo desde el 2006 ha ido creciendo y generando otros espacios, en los sectores y departamentos y municipios, como ejemplo la unidad coordinadora creada en el sector de Desarrollo Productivo.

Winston CanquiResponsable Alimentación Complementaria Escolar Ministerio de Educación

El CT-CONAN ha jugado un rol importante en la implementación de la multisectorialidad, ha sido articulador más que ejecutor, la estructura multisectorial desarrollada ha sido muy importante para su implementación, la creación de los CODAN y los COMAN. Se puede decir que hay un éxito en cuanto al trabajo articulador del CT-CONAN. Los delegados de los Ministerios han planteado su trabajo a partir de una asistencia técnica del CT-CONAN que ha sido muy importante y beneficiosa. De esta manera, en Educación se ha logrado la incorporación en la curricula temas de alimentación y nutrición, también se logra una normativa de la Alimentación Complementaria Escolar, y se logra incorporar en el Programa de Post Alfabetización temas de alimentación y nutrición.

Milton ZuritaCoordinador General UD – PASA Ministerio de Desarrollo Rural y Tierras

La multisectorialidad es muy importante, pero a la hora de realizar las acciones muchas veces se ve sectorialización nuevamente, ya que cada sector trabaja de acuerdo a sus resultados, sin ver el contexto de la importancia del Programa, por ejemplo en el caso de la implementación de la Ventana ISAN cada sector asumió sus resultados, lo cual significa una debilidad para la multisectorialidad y el avance en la implementación del Programa.Es así que la planificación es fundamental, con una dirección que permita que los elementos centrales se den desde los Ministerios. Cabe mencionar que el CT-CONAN es un ente generador de planificación y coordinación entre los sectores, tiene que orientarse, adecuarse y aplicar bien sus atribuciones.

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Juan Carlos GuzmánUnidad de Pre inversión UD – PASA Ministerio de Desarrollo Rural y Tierras

Hay un nivel de adecuación del PMDC a las necesidades del municipio, se ha logrado la identificación local del Programa y sus componentes, pero aún existe la necesidad de una mayor socialización.La modalidad de transferencias es buena, ya que iniciar que los municipios aprendan a asumir sus responsabilidades y encarar sus necesidades es generar la participación desde el nivel local y departamental, en lo que se debe tener cuidado es en el seguimiento.Por ejemplo, no se conoce bien acerca del avance en la implementación de los COMAN, y su modalidad de trabajo, como también en lo referente a la ejecución de los proyectos del Incentivo Municipal. La intervención del Programa fortalece de sobremanera a los municipios, pero sería bueno contar con un sistema de información desde el COMAN, es un tema ambicioso pero sería lo ideal.

Hilarión CalizayaSecretario de Desarrollo Social y Comunitario Gobierno Autónomo del Departamento de La Paz

El CODAN aglutina y unifica a todos los sectores para planificar en conjunto.En las reuniones, cada secretaria expone que está haciendo para erradicar la desnutrición en el departamento.El CODAN es generador de cadenas de proyectos productivos alimenticios, lo cual fortalece las capacidades institucionales y comunales, ampliando la oferta de servicios,por lo que, para el nivel departamental el CODAN es un eje principal para el desarrollo.…es más fácil cuando tocas la sensibilidad de las autoridades, les muestras la realidad de su población… de la misma manera, cabe mencionar que la población no tenía conocimiento acerca de la buena nutrición, como consumir los alimentos y mucho menos de los efectos de la desnutrición, ahí juegan un rol importante las UNIs, que están siendo fortalecidas en el departamento, este año vamos a asignar seis Ítems.

3. MO

DALID

AD DE

APOY

O FIN

ANCI

ERO

3. MODALIDAD DEAPOYO FINANCIERO

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El apoyo de socios donantes al PDC surge en un contexto en el cual La Declaración de Paris (2005) promueve la armonización de las acciones de cooperación y el alineamiento a las políticas de los países socios, así como la apropiación, la gestión por resultados y la responsabilidad mutua… (Ent.)

3.1. Antecedentes

El 27 de febrero de 2009, se suscribe el Documento Marco de Financiamiento Conjunto entre los gobiernos de Canadá, Francia, Bélgica y Bolivia, con el objetivo de establecer las condiciones generales de financiamiento del Plan Estratégico 2007 – 2011 por parte de los donantes y definir los procesos generales de coordinación con la entidad ejecutora. Asimismo, establecer: la asistencia financiera y técnica bajo un esquema de integralidad, coherencia programática, y sostenibilidad institucional y financiera; un marco de armonización, coordinación y compatibilización de procedimientos entre donantes y la entidad ejecutora; y criterios homogéneos de planificación, coordinación de actividades, presentación de informes de seguimiento monitoreo y evaluación y auditorias financiera a los fondos de los donantes. (20)

3.2. Modalidad Fondo Canasta

El Fondo Canasta es una modalidad de apoyo financiero que toma muchos elementos del apoyo presupuestal sectorial pero mantiene un nivel importante de asignación focalizada y trazabilidad de los fondos. Mediante la “Canasta de Fondos” diversos socios donantes aportan su contribución a un solo fondo, el cual se administra de acuerdo con pautas comunes para todos ellos. Para los donantes, esto genera una mayor eficiencia y efectividad del apoyo, a través por ejemplo de ahorros múltiples en los costos de supervisión y ejecución, así también se constituye en un aporte más significativo y crítico. Para la entidad receptora, el efecto positivo principal es la disponibilidad de recursos adicionales para un Programa prioritario de concepción nacional y alineado claramente. Igualmente

hay ahorros de tipo administrativo: en vez de dar cuenta a diversas agencias por separado, se rinden cuentas al mecanismo único de administración de la “canasta”, que por lo general está bajo la conducción de un comité interagencial, con el liderazgo de un organismo nacional.

3.3. Comité Interinstitucional

Un elemento central del apoyo financiero, tipo fondo canasta, es que permite el desarrollo de espacios de diálogo de políticas y técnico-estratégico, espacio que, en el caso de la modalidad de proyecto tradicional, suele ser subsumido por las urgencias del dialogo operativo-administrativo.

Con el fin de efectuar el dialogo y seguimiento a las actividades financiadas por los socios donantes del Fondo Canasta, se ha conformado un Comité Interinstitucional, en el cual participan delegados de los miembros signatarios del fondo. El Comité Interinstitucional tiene atribuciones y funciones específicas (Cuadro 5).

El Comité Interinstitucional del Fondo Canasta ha sostenido un promedio de 8 reuniones anuales entre el 2010 y 2012. Registrando los acuerdos en actas, en particular del cumplimiento de los requisitos y condicionalidades de los desembolsos, y otros temas técnico-estratégicos como: Incentivo Municipal como elemento de multisectorialidad, mitigación de la estructura vertical del Programa, institucionalización y apropiación municipal, sistema de planificación (coherencia entre largo y corto plazo), sistema de información (SNIS, SVINC, SOAPS), monitoreo, seguimiento y evaluación, descentralización departamental, plan de sostenibilidad, entre otros.

Cuadro 5. Atribuciones, responsabilidades y funciones del Comité Interinstitucional del FC.

Fuente: Informe Final 2012 ATI CTB

Aprobar: la Programación Operativa Anual (POA) para cada gestión. Los informes anuales de ejecución física y financiera del PDC. Los Términos de Referencia para consultores y evaluaciones externas.Los Términos de Referencia para las auditorías externas anuales.La afiliación de nuevos donantes al Fondo CanastaEl Reglamento Interno para el funcionamiento del Fondo.Proponer modificaciones y mejoras al convenio específico. Solicitar toda la información necesaria para una buena supervisión y seguimiento del Programa.

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Misiones de terreno conjuntas A objeto de verificar in situ el estado de situación de las estrategias del Programa y el avance en su implementación, entre el 2010 y 2012 se han realizado 12 misiones de terreno conjuntas de las que han participado funcionarios del MSD, expertos centrales de Canadá y Bélgica, responsables del seguimiento

al Programa de Francia, Canadá y Bélgica, expertos de otras agencias de cooperación en salud (OPS, UNICEF, PMA, BID, MI, Plan Internacional), funcionarios de SEDES y Redes de Salud, responsables de los CODAN y COMAN, y personal operativo de salud. Las misiones han sido relevantes como espacios de diálogo, y para la emisión de conclusiones y recomendaciones (Cuadro 6).

Cuadro 6. Principales conclusiones y recomendaciones de las Misiones de Terreno Conjuntas

• Se evidencia una mejor coordinación entre los niveles nacional, departamental y municipal y una apropiación del Programa por alcaldes y autoridades locales.

• El IM ha sido efectivo para que los alcaldes y autoridades de diversos sectores se comprometan con la implementación del PMD-C, que permite aprovechar el impulso para intensificar la apropiación e institucionalización del Programa en los niveles de gobierno sub nacional.

• Se han visto problemas de falta de continuidad del personal de las UNI por problemas de gestión de recursos humanos.

• A nivel departamental no hay un interlocutor claro del PMD-C. El punto focal en los SEDES es la Unidad de Promoción o la Unidad de Nutrición y en otros casos el responsable del AIEPI.

• Se ha detectado que el SNIS no garantiza información confiable para la medición de resultados e impacto y no tiene concordancia con los datos recogidos por el BJA.

• La EMT proveerá datos más fidedignos en lo que respecta al impacto del Programa y la apropiada selección y efectividad de sus estrategias. Existe preocupación por la realización en sus plazos, que son ambiciosos, y por la distribución de su ejecución a varias empresas operadoras.

• La ejecución de las actividades del Programa, con la desconcentración de la gestión administrativa a la UGESPRO y el inicio de las transferencias del IM, ha mejorado en Informe Anual 2011 PMD-C Sector Salud en comparación con el año anterior. Pero aún los contratos y procesos de adquisición centrales siguen siendo firmados por la MAE del MSD y pasa por un control de calidad por la DGAA.

• La auditoría de 2009 se llevó a cabo con gran dificultad debido al difícil acceso a la información dispersa en las distintas unidades de la DGAA dentro del MSD. Es probable que la auditoría del año 2010 enfrente obstáculos similares pero se espera que a partir de 2011, el acceso a la información sea facilitada por el hecho de que toda la gestión administrativa y financiera está ahora en la UGESPRO.

• Hay poca información disponible sobre el presupuesto de los departamentos y municipios asignados al Programa, hecho que dificulta la estimación real de la contraparte al Plan Estratégico.

• El financiamiento de los consultores de línea para las UNI sigue dependiendo en un 50% del Fondo Canasta, aunque la tendencia es a disminuir, se constituye en una preocupación.

• La inversión en bienes de capital ha sido suficiente para la implementación de las intervenciones. Se espera que la tendencia futura del gasto sea a incrementar el uso

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de los recursos del FC en transferencias de competencias y recursos a los niveles subnacionales.

• Profundizar el enfoque SAFCI en el PMD-C con énfasis en la gestión participativa y participación comunitaria para fortalecer el control social en los municipios.

• Debe haber mayor coordinación entre el PMD-C y los centros PAN pues comparten como beneficiarios a parte de su población infantil.

• Considerar el uso del Fondo de Expertise (BEL-BOL) para implementar una evaluación con la metodología de «outcomemapping» a fin de medir los cambios de comportamiento al respecto de la temática de desnutrición y la salud en general.

3.4. Desembolsos y ejecución de los recursos económicos

Para que los socios donantes hagan efectivos los desembolsos al fondo, la entidad ejecutora debe cumplir con ciertos requisitos establecidos entre los signatarios del fondo; la aprobación de la Programación Operativa Anual para la gestión correspondiente, la aprobación del Informe de Ejecución del PDC del año previo, y contar con resultados favorables de la auditoría financiera externa de la gestión fiscal anterior a la del informe de ejecución.

Teniendo en cuenta los desembolsos totales efectuados al fondo colectivo desde la gestión 2009, 13.51 millones de Euros han sido recibidos por el Ministerio de Salud y Deportes, de los cuales 8.51 millones fueron ejecutados hasta diciembre de 2012, mostrando como resultado un porcentaje de ejecución del 63%. A finales de 2012, hay un saldo positivo de 5 millones de Euros que han sido reprogramados para la gestión 2013 (Tabla 5).

Tabla 5. Resumen de desembolsos y ejecución del Fondo Canasta.Gestiones 2009, 2010, 2011 y 2012.

Fuente: Informe Final2012 ATI CTB

Fuente: Informe Final ATI CTB (2012)

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3.5. Evolución en el diálogo político y la coordinación de los socios donantesBolivia está avanzando progresivamente hacia un Enfoque Sectorial Ampliado en Salud (ESA). Esta tendencia refrenda la calidad y maduración del diálogo sobre políticas y la coordinación de los donantes, más allá del marco del PDC. (12).

Código de Conducta

El mes de septiembre de 2012, ha sido suscrito el Código de Conducta entre el Ministerio de Salud y un grupo numeroso de donantes: el Banco Mundial, UNFPA, UNICEF, USAID, representantes de las Embajadas de Francia, Bélgica, Canadá y España, entre otras. El Código de Conducta es una clara señal de la intención de los socios más importantes en salud, tanto multilaterales y bilaterales, de ir hacia un enfoque sectorial. Los tres principales socios donantes del Fondo Canasta del PDC han suscrito este Código.

Comité de Cooperación Interagencial de Salud

El Código de Conducta establece las bases para la creación de una plataforma única de coordinación de los donantes y el Ministerio, el Comité de Cooperación Interagencial de Salud (CCI).

El mes de diciembre de 2012, se ha aprobado el Reglamento Interno del CCI. En él se establecen las bases para la coordinación entre el MSD y el grupo de socios donantes en salud, la organización (Figura 10), las funciones y atribuciones de la Comité. (21)

Fuente: Informe Final2012 ATI CTB

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ENTREVISTAS SOCIOS DONANTES Y COMUNIDAD DE LA COOPERACIÓNCitas destacadas

Alain SchmitzSubjefe de la Oficina de Cooperación para el Desarrollo de Bélgica en Bolivia.

La coordinación entre los socios cooperantes del Programa se da en el marco del Comité interinstitucional del Fondo Canasta, del que forman parte Francia, Canadá y Bélgica. El diálogo, entre el MSD y las cooperaciones en salud, tuvo un avance con la firma del Código de Conducta en el mes de septiembre (2012), en respuesta a la solicitud del Señor Ministro de armonizar mejor la cooperación. Asimismo se está trabajando en el CCI (Comité de Cooperación Interagencial), un comité de seguimiento conformado con personas tanto del Ministerio como de la cooperación; existen también sub comités temáticos donde se realiza el dialogo técnico - político en temas del Plan Sectorial de Salud, los aspectos de nutrición tendrán que pasar a discutirse más que en la unidad CT CONAN en el subcomité número dos de promoción de la salud.

LucSt-LaurentPrimer Secretario de Cooperación Embajada de Canadá en Bolivia.

Aprendimos muchas cosas trabajando de esa manera, con Bélgica y Francia, hemos tocado el apoyo técnico, y hemos aprendido mucho, lo rescatable a nivel de fondo es la voluntad por parte del Gobierno, si existe nosotros vamos a seguir, sino tal vez hay que ver otra modalidad de apoyo. Creo que hemos obtenido resultados, más fue el problema de eficiencia que efectividad, la desnutrición en Bolivia se ha reducido, yo creo que sí, pero de qué manera podemos asegurar que se mantenga en ese nivel… que sea sostenible a largo plazo.Creo que la buena noticia es que los departamentos y los municipios especialmente, están invirtiendo en el Programa, en forma comparativa mucho más que el nivel central, visitamos muchos municipios y vemos que existe apropiación concreta, pero a largo plazo hay que ver más fuentes de recursos.

Jérôme Dubois-MercentJefe de cooperación de la Embajada de Francia en Bolivia

En ese tiempo se decidió no poner muchos recursos, sólo un monto a manera de entrada (al Fondo Canasta) para ver cómo se manejaba la modalidad, teníamos varias expectativas, al principio fuimos un poco cauteloso pero el manejo del fondo fue mejorando cada vez más, siempre es difícil al principio, pero se lograron metas importantes, después de 3 años de experiencia estamos satisfechos y por eso estamos analizando si podemos seguir apoyando al fondo.

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Cecile RouxResponsable de Proyectos Cooperación Técnica Belga en Bolivia

He visto muchos resultados en cuanto a armonización, por ejemplo hemos buscado todos simplificar procedimientos, hemos aprobado formatos únicos, me consta como cooperación Belga que tenemos propios formatos, se han realizado visitas de campo conjuntas, no por separado, haciendo un esfuerzo importante porque es difícil hacer cuadrar todas las agendas, ahí sí se vio un valor agregado

… me llamó la atención de que no podamos tener una canasta de fondos más ampliada, porque las otras cooperaciones no podían adecuarse a éstos requisitos a pesar de que la declaración de políticas (Declaración de París) era para todos, pero entre los tres (Bélgica, Canadá y Francia) si hubo un gran trabajo.

Marcelo LoayzaDirector Iniciativa Micronutrientes en Bolivia

… la experiencia institucional que hemos tenido con niveles operativos en los que hay una escasa mirada a la consecución de resultados, existe una mirada mucho más fuerte hacia el desarrollo de actividades, cabe mencionar que se ha hecho esfuerzos muy importantes a niveles jerárquicos del país en coordinación con la cooperación técnica para impulsar cambios respecto al logro de resultados y no así solo al desarrollo de actividades.Un elemento rescatable es el involucramiento de diferentes actores al Programa, factor que ha permitido permeabilizar diferentes instancias de la sociedad, que llegan a ser actores participes activos de la implementación de las diferentes estrategias… un elemento que se debe mejorar son los niveles de coordinación al interior del Ministerio, y también a nivel operativo, con los departamentos … con los Servicios Departamentales de Salud, cabe mencionar que en los últimos años el PDC ha buscado mayor nivel de coordinación … en la etapa inicial se notaba un distanciamiento mayor.

Carmen EstepaEspecialista en Salud - Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperación Canadiense

Es rescatable la coordinación que tuvimos, la relación con Bélgica y Francia ha sido muy buena, nos ha permitido aprender mucho y ser más efectivos y eficientes en el trabajo que estamos haciendo… es una base para el enfoque sectorial.En torno al presupuesto, las alcaldías asumen un 55%, la cooperación un 30%, el TGN con 8%, Gobernaciones 2%, entonces a futuro quién asumiría ese 30%. Es un Programa estrella, política nacional, esta importancia se ve en la asignación presupuestaria local que es cada vez mayor, pero se tiene una asignación del TGN que en los últimos cinco años no ha variado sustancialmente. Se ha aprobado un documento de sostenibilidad pero hay poco seguimiento y avance.

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Giovanni EscalanteAsesor Internacional en Sistemas y Servicios de SaludOMS/OPS

Lo rescatable es el trabajo intersectorial, debe capitalizarse bastante, comenzar a mirar las lecciones aprendidas producidas de ese trabajo, de haber hecho que la nutrición haya rebasado las fronteras de sólo el sector salud. Cómo eso ha influido en la acción local, cómo esa acción intersectorial en la parte más operativa ha generado cambios más positivos.Lo que si requiere mejoras son los procesos administrativos… ver cómo van a mejorarse, cómo van alineándose con las nuevas disposiciones nacionales; también los niveles de articulación y coordinación entre el gobierno nacional, departamental y local, porque la lógica de asignación presupuestaria es en el marco de las autonomías, por tanto cada nivel tiene una función y responsabilidades específicas y que requieren que se ejecuten a cabalidad para la implementación plena de este tipo de programas.

Leda AzadOficial de Salud Comunitaria UNICEF Bolivia

La cooperación necesita desarrollar capacidades en Bolivia, por lo que estoy de acuerdo con el apoyo presupuestario, ya que va al gobierno, que hace todo su esfuerzo para manejar bien y hacer seguimiento a la ejecución, eso va a generar que el Estado adquiera experiencia en el manejo adecuado de recursos para el día de mañana …Para que el PDC sea sostenible, se tiene que descentralizar y dar responsabilidades a los municipios y departamentos en el manejo de sus propios recursos. Si no existe apropiación del nivel departamental y local, el PDC no será sostenible, por lo que cabe mencionar que la contratación del personal desde el nivel central con recursos de la cooperación es una debilidad para el avance en la implementación del Programa.

Carmen de DiegoOficial de Salud y Educación Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo en Bolivia

… es verdad que la modalidad favorece y facilita las cosas al Ministerio, porque cuando tienes cinco proyectos cada uno tiene su exigibilidad propia, además le estas poniendo requisitos que están basados en normas nacionales, sus propios requerimientos de su país y le facilitas un solo informe, una sola gestión….…ha sido un Programa muy difícil (Programa Conjunto FCL/ISAN) por la multisectorialidad, y la diversidad de agencias, con cada uno de sus procedimientos, es verdad que hemos avanzado en coordinación, pero la lección aprendida para la cooperación es si buscamos evitar la duplicidad de actores, que todos nos enfoquemos a un enfoque sectorial; si hay una iniciativa sobre la marcha no nos inventemos nada nuevo,entonces yo creo que ahí hubiese sido bueno que el apoyo (de la cooperación Española) al PMDC, sea al Fondo Canasta y ser un actor más, y coordinamos y fortalecemos capacidades…no me queda ninguna duda hubiéramos sido más eficaces.

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CONC

LUSI

ONES

4. CONCLUSIONES

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4.1. Buenas prácticas

Una buena práctica es una forma de hacer que ha probado su efectividad en una situación y puede ser aplicable a otra. (22)

Integralidad del diseño: Apropiada selección de las estrategias en salud.

Las estrategias implementadas por el PDC, contienen acciones tanto asistenciales como preventivas, promocionales y de fortalecimiento institucional y de gestión. Estas estrategias se fundamentan en evidencias sólidas que muestran su efectividad en el contexto internacional, adaptadas al contexto nacional.

También se destaca, en el diseño del Programa y la elección de las estrategias, el aprovechamiento de acciones que ya estaban siendo implementadas en Bolivia, optimizando de este modo el uso de

los recursos disponibles y permitiendo que el Programa ejecute acciones rápidas, en el corto plazo; propiciando por ejemplo la adecuación de los servicios de salud al enfoque nutricional, fortaleciendo las estrategias existentes y ampliando su difusión y aplicación, como es el caso del AIEPI, que venía siendo implementado en el país desde hace más de 10 años, y antes que crear una estrategia ad hoc nutricional, se optó por adicionar un componente nutricional -AIEPI Nut- incluyendo la promoción de prácticas nutricionales clave, uso del alimento complementario, fortalecimiento de la suplementación con micronutrientes, y protocolos de atención al desnutrido agudo y crónico.

Figura 11. Ilustración de la integralidad de las estrategias del PDC

Fuente: Diapositiva Presentación PMDC (2011)

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Abordaje multisectorial de la problemática alimentaria nutricional

Los resultados de la línea de base, mostraron claramente la asociación de la desnutrición con sus determinantes, y ratificaron que la búsqueda de soluciones no estaba sólo en el sector... (Ent.)

El Programa tiene un abordaje multisectorial de las determinantes sociales con un modelo de gestión desafiante e innovador, superando la estructura sectorializada tradicional vigente, aun contando con pocos antecedentes nacionales exitosos de trabajo multisectorial. Se aprovechó el momento político que vivía Bolivia, que hacía más viable y factible el cambio y la renovación de enfoques, lo que ha permitido el efectivo desarrollo de la multisectorialidad, logrando el empoderamiento de la temática en sectores que previamente asumían poco interés por lo nutricional pues era considerado terreno circunscrito a los responsables de salud. Esta apropiación se expresa por ejemplo en la adecuación de estructuras ministeriales para el abordaje específico de la alimentación y nutrición en el marco de sus competencias.

En el marco del Programa y bajo el liderazgo del CT CONAN, acciones concretas, con un claro y práctico enfoque multisectorial, se han desarrollado; como es el caso del Programa Interagencial Desnutrición Cero, el Programa Conjunto FCL/ISAN, el Proyecto de Promoción del DHAA en Bolivia, y el Incentivo Municipal, que abordan la dotación de agua segura, la seguridad alimentaria familiar y la diversificación de alimentos, la promoción de prácticas de higiene y saneamiento básico, la educación en salud y nutrición, el enfoque de derechos, entre otras intervenciones que son implementadas por todos los sectores involucrados

en el CONAN y que son claves para disminuir la desnutrición.

El abordaje multisectorial no sólo incluye la participación de sectores institucionales, públicos o privados, sino la participación de la sociedad organizada, que es participe de los procesos de gestión del Programa a través de las instancias de coordinación multisectoriales (CT CONAN, CODAN, COMAN). Cumpliendo además con su rol de ejercer el control social.

El PMDC ha logrado generar y sustentar las condiciones para el trabajo multisectorial a partir de la gestión de normativas como la emisión Decretos Supremos, y la participación en la formulación de la ley Nª 144 (de Revolución Productiva Comunitaria Agropecuaria) y la elaboración de la Política Nacional de Alimentación y Nutrición.

Identificación precisa de la población meta

Estrategias anteriores englobaban a todos los menores de cinco años o atendían poblaciones de grupos etarios donde las acciones nutricionales son tardías y poco efectivas (como los escolares). La focalización en niños y niñas menores de 2 años es consistente con las estrategias principalmente preventivas, probadamente efectivas a nivel mundial.

Otro elemento clave, ha sido la priorización territorial (municipal) según el índice de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, lo que ha permitido un uso más eficiente de los recursos limitados disponibles, pero fundamentalmente el acortar brechas entre los más desprotegidos y el resto de la población. Sin embargo, hay que destacar que el Programa identificó y aprovechó las condiciones para la universalización de algunas de sus intervenciones, no limitándolas a la población meta.

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Figura 12. Ilustración de las intervenciones de los sectores que conforman el CONAN

Fuente: Diapositiva Presentación PMDC (2011)

Condicionalidad de las transferencias a los municipios basada en cumplimiento de metas para una apropiación e institucionalización del Programa a nivel local.

La modalidad adoptada por el Incentivo Municipal –transferencias financieras condicionadas a entidades municipales- ejemplifica una manera eficaz de crear sensibilización y empoderamiento en los actores locales sobre todo en sus autoridades. El Incentivo Municipal se constituyó, de manera efectiva, en un medio para simultáneamente premiar a las municipalidades que han progresado en la implementación del PDC, y así impulsar la apropiación e institucionalización del PDC en los gobiernos sub nacionales, así como efectivizar el enfoque intersectorial en el uso local de los recursos.

En el escenario autonómico implementando en el país en los tres últimos años, que viene asignando más poder y recursos al nivel local, el Incentivo Municipal ha mostrado ser una manera oportuna y efectiva para movilizar y comprometer la asignación de recursos locales a estrategias nacionales. En lo concreto, los municipios han asumido los costos de adquisición de los insumos requeridos como los micronutrientes, alimento complementario, gastos operativos de las UNI y de los COMAN, también los municipios están asignando recursos para la capacitación de su personal y para contratos locales, la adecuación

de ambientes o construcción de infraestructura para las UNI; acciones que superan cualitativa y cuantitativamente las prácticas de dotación directa de insumos por parte del estado central o la cooperación, que en algunos casos resultaron contraproducentes para el empoderamiento e institucionalidad de las intervenciones a nivel local.

Otro efecto relevante del modelo adoptado por el Incentivo Municipal es la orientación del trabajo local a resultados, condicionando las transferencias a la reducción de la desnutrición y sus principales determinantes, propiciando el monitoreo de la situación nutricional y acciones intersectoriales concretas.

Fortalecimiento de las capacidades del recurso humano del Programa

Desde su inicio el Programa ha encarado las gestiones para la capacitación del personal técnico, gerencial como operativo, encargado de la implementación de las estrategias.

Esta capacitación se ha dado a través de cursos de posgrado a nivel de diplomado y maestría, con la ayuda de agencias de cooperación, y también por medio de talleres de inducción del personal nuevo, principalmente personal de las Unidades de Nutrición Integral y de apoyo a los Consejos de Alimentación y Nutrición.

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Figura 13. Ilustración del empoderamiento municipal del PDC

Fuente: Revista Cambio Reportajes (2011)

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En relación a la modalidad de apoyo financiero: Apropiación nacional del ejercicio de la autoridad sobre las estrategias y coordinación del Programa.

La conducción e implementación del PDC está en las manos de los actores nacionales. La evidencia histórica de esto se traduce en que el Programa nace por iniciativa y decisión nacional y con recursos nacionales, a los cuales se va sumando la cooperación, principalmente los socios donantes del Fondo Canasta, pero además, otras agencias y organismos de cooperación como FAO, PMA, UNICEF, OPS, BID, BM, AECID.

A nivel nacional, la apropiación del PDC es elevada, especialmente a nivel central en el Comité Técnico del CONAN y el MSD (Unidad de Nutrición, Unidad de Servicios, y Unidad CT CONAN/PDC) que cuentan con un equipo técnico ad hoc capacitado. A nivel municipal, existe también una fuerte apropiación del Programa por los actores locales, reflejada en la conformación de los COMAN a la cabeza de los Alcaldes, la planificación de acciones intersectoriales articuladas a través de planes municipales de reducción de la desnutrición, y la programación, implementación, seguimiento y monitoreo de los proyecto de Incentivo Municipal.

Alineamiento del Fondo Canasta a las estrategias, instituciones y procedimientos nacionales

El Programa nace boliviano, a partir de la identificación de las prioridades nacionales, enmarcadas en el Plan Nacional de Desarrollo, y es a partir de la constatación del liderazgo de las autoridades del sector, que se suma la ayuda de socios donantes bajo la modalidad de Fondo Canasta, para el cofinanciamiento del Plan Estratégico. La cooperación optó por un alineamiento claro con la Política y el Programa priorizado por el Gobierno.

A nivel operativo se sumaron otras instancias de cooperación dando apoyo técnico y financiero a acciones del Programa, como es el caso de ONGs como Plan Internacional y CUNA entre otras varias.

También se destaca que el apoyo -financiero y técnico- de los socios donantes, se hizo a través de las estructuras públicas existentes siguiendo las normas nacionales de administración y gestión, no obstante la alta burocracia se llegó a un nivel aceptable de ejecución (en promedio 85% de los recursos de cooperación programados cada gestión hasta el 2012).

Armonización entre socios donantes

La modalidad de Fondo Canasta ha permitido la armonización entre los socios donantes del PDC, simplificando procedimientos que suelen ser morosos de cumplir para el socio receptor, cuando se hacen de manera bilateral con cada uno de los donantes. El documento marco de financiamiento conjunto dio los lineamientos de armonización, sobre todo en lo referido a la rendición de cuentas a través de informes, auditorias financieras y evaluaciones conjuntas.

Ha destacado el rol que ha cumplido el Comité Interinstitucional del Fondo Canasta, como instancia de coordinación entre donantes y receptor, ha sido regular y riguroso en su funcionamiento, aunque se evidenciaron límites al momento de incluir a otros actores de cooperación en el diálogo, que si bien estaban alineados a los resultados y estrategias del Programa, mantuvieron estructuras de administración y gestión propias.

Acompañamiento técnico

El acompañamiento técnico al Programa ha sido efectivo mediante asistentes técnicos de los socios donantes y también mediante consultorías específicas. Este acompañamiento ha permitido el análisis y la mejora sostenida de las estrategias y sobre todo de los procesos de gestión del Programa.

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Cuadro 6. Experiencia local exitosa

FUENTE: Informe Anual PMDC 2010 – Diapositiva Presentación PMDC (2011)

Municipio de Caripuyo

ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 23 MESES ELABORADO EN BASE A TRIGO, ARVEJA, MAIZ Y CHRAQUE DE LLAMA

Maíz

Trigo

Arveja

Charque de Llama

Producción local del Alimento Complementario “Kallpawawa”

Antecedentes

El proyecto de producción local del alimento complementario para niños y niñas de 6 a 23 meses de edad –Kallpawawa- nace fruto de la inquietud de las autoridades del municipio de Caripuyo, en la región norte del departamento de Potosí, quienes vieron una oportunidad, en la búsqueda de una repuesta integral a la necesidad local de contribuir con la disminución de la desnutrición infantil.

Características relevantes

El Kallpawawa tiene la característica fundamental de ser elaborado por y en el municipio, empleando productos locales como el trigo, maíz, arveja y charque de carne de llama, ofreciendo una alternativa no ortodoxa en la lucha contra la desnutrición, con un fuerte componente de desarrollo comunitario.

Aprendizaje que deja la experiencia

Intersectorialidad, el desarrollo del proyecto necesitó la participación de varios actores, que tuvieron que trabajar coordinadamente. La Unidad de Nutrición del MSD garantizando la inocuidad del producto y el aporte nutricional balanceado y adecuado. Recursos del Incentivo Municipal fueron empleados para el fortalecimiento de las asociaciones productoras para garantizar la producción de la materia prima requerida. Sectores contribuyeron desde sus competencias en el diseño, programación e implementación del proyecto. Agencias de cooperación canalizaron y brindaron asistencia técnica durante el proceso.

Empoderamiento local, el Proyecto surge por la inquietud de las autoridades locales, quienes asumieron la lucha contra la desnutrición infantil como propia, y buscaron soluciones integrales que permitan la participación activa de la comunidad en su desarrollo.

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4.2. Lecciones aprendidas

Las lecciones aprendidas son las conclusiones que se obtiene después que se realiza una labor concreta, evaluando los resultados obtenidos comparados con los objetivos y recursos invertidos. (22)

Diseño de las Unidades de Nutrición Integral con enfoque asistencial y aislado de la red de servicios.

La concepción inicial de las UNI responde principalmente a un modelo asistencial, de creación de un servicio especializado, con un equipo ad hoc e incluso un especialista pediatra como responsable principal del equipo de profesionales. Se pretendía que las UNI fueran establecimientos de salud especializados en el tratamiento de la desnutrición. Posteriormente, se decide revisar este enfoque y darle mayor importancia al componente preventivo promocional y de extensión a la comunidad. Fruto de esta revisión se elabora la norma técnica de la estrategia con un enfoque más integral y realista, adaptado a las características de la demanda, el contexto rural y articulado a los servicios.

Implementación de la estrategia de fortalecimiento de las Gobernaciones y SEDES.

La ejecución desde el MSD y la Unidad CT CONAN/PDC de los recursos financieros y la formulación de las estrategias, que en su gran mayoría estuvieron dirigidas al nivel municipal, ha traído consigo algunos efectos contraproducentes, como la poca apropiación de las estrategias por el nivel departamental.

Una decisión inicial, que ha influido negativamente sobre la apropiación departamental, fue la contratación central del personal operativo para las UNI cuya dependencia directa con el Ministerio ha suscitado conflictos y pérdida de líneas de autoridad al momento de que estos se vinculen a la red de servicios de salud a nivel local y sobre todo departamental. Efecto similar ha tenido la contratación de personal de apoyo a los COMAN. Aun cuando la contratación centralizada permitió una rápida operatividad de las UNI, en el mediano plazo, la respuesta del nivel departamental ante esta situación ha sido, en la mayoría de los casos, de poca apropiación del personal y consecuentemente de las estrategias, teniendo posiciones muy críticas y pocas veces propositivas.

Un elemento no menor en el dialogo con los SEDES es su dependencia administrativa del Gobierno Departamental, cuyo poder ejecutivo es el encargado de designar a las autoridades en salud, generando así una débil dependencia técnica del Ministerio. Este efecto produce una interlocución limitada no sólo al PDC sino al conjunto de Programas Nacionales. Como alternativa de

solución puesta en práctica, en el contexto autonómico, los convenios interinstitucionales entre el nivel nacional y departamental, en la lógica de los convenios entre el nivel nacional y municipal del Incentivo Municipal, son una buena forma de generación de distribución de responsabilidades para la mejor administración y apropiación del Programa, cuyo principal desafío es la institucionalización del personal técnico operativo a nivel departamental, y el seguimiento y monitoreo por parte de los SEDES y coordinaciones de las redes de servicios, y CODAN en el ámbito multisectorial. En esa línea, el año 2011 se inició un proceso de gestión de convenios para el fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud y los CODAN, teniendo a la fecha avances importantes con los departamentos de Chuquisaca, Oruro, Potosí y La Paz.

Fortalecimiento del sistema de información en salud desde un Programa Nacional

El diseño del Programa contemplaba como uno de sus lineamientos estratégicos la creación de un subsistema de seguimiento y evaluación, en contraposición con un fortalecimiento institucional del Sistema Nacional de Información en Salud; por lo que el Programa optó por contribuir al fortalecimiento del sistema oficial, antes que la creación de un sistema paralelo.

Inicialmente se apoyó la actualización de los instrumentos de recolección de información en los servicios de salud para que incluyan indicadores nutricionales, pero se enfrentó la dificultad de que el sistema en sí está orientado principalmente a la cuantificación de la prestación de servicios. Es hasta la gestión 2011, y en función a la experiencia del uso de la base de datos del Bono Juana Azurduy (que utilizaba una herramienta informática que permite el seguimiento y monitoreo individualizado de cada niño y niña), que el Programa decide apoyar en el desarrollo de herramientas informáticas para el fortalecimiento de un Sistema Único de Información en Salud, creándose el Software de Atención Primaria en Salud cuya implementación ya se ha extendido a los 166 municipios priorizados, hasta fines del 2012.

Esta práctica demuestra que incluso desde un Programa nacional, con características de verticalidad iniciales, se puede contribuir al fortalecimiento integral del Sistema Nacional de Información, superando las prácticas de programas tradicionales que han solido generar sus propios sistemas de información, debilitando, aún involuntariamente, el sistema institucional oficial.

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Gráfico 3. Comparación porcentual de talla baja en niñas y niños menores de dos años en municipios priorizadosFase I seleccionados. Gestiones 2011 y 2012

FUENTE: Informe Anual PMDC 2012

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Lentitud en los procedimientos de adquisición de bienes y servicios, agilidad en los procesos de transferencias financieras.

La lentitud en los procesos administrativos no es patognomónico del Programa ni del sector salud, sobre todo es expresión de un sistema nacional con un alto nivel de control, en un escenario en el cual el Estado viene maximizando la lucha contra la corrupción, y que lejos de simplificar los procedimientos viene endureciendo la norma , lo que eleva el nivel de burocracia y el grado de desconfianza de los funcionarios que, en muchos casos, optan por ser extremadamente cautelosos al momento de ejecutar los procesos.

Con este escenario, el Programa tiene la experiencia de haber agilizado ciertos procesos, principalmente los relacionados a traspasos presupuestarios interinstitucionales entre el Ministerio y los Gobiernos Municipales, contrarrestando la alta burocracia y control fiduciario, con personal técnico altamente capacitado y con un amplio manejo y conocimiento de la norma vigente, pero cuyo mantenimiento se dificulta por el elevado costo de ese tipo de servicios profesionales especializados.

Otras medidas como la desconcentración del manejo de los recursos económicos de la Unidad CT CONAN/PDC hacia las Unidades del Ministerio, han sido menos efectivas, cuya debilidad es recurrente pues se mantiene la situación de personal administrativo insuficiente y al elevado número de pasos requeridos en cada proceso.

La creación de un área específica para el manejo financiero de los recursos del PDC al interior de la UGESPRO, ha permitido mejorar el sistema de control del gasto, y la documentación adecuada de los procedimientos, pero se ha constituido en un paso más de control y aprobación, yendo en desmedro de la agilidad requerida, sumado el gran volumen de procedimientos de contratación de servicios y adquisición de bienes.

Con la experiencia de ejecución rápida de las transferencias interinstitucionales, el PDC viene gestionando convenios interinstitucionales con los Gobiernos Departamentales a fin de que ellos se constituyan en los ejecutores de los recursos financieros, si bien esta descentralización busca además otros efectos de empoderamiento por el nivel departamental, es bueno señalar que la ejecución del gasto está regida por el mismo sistema administrativo nacional.

Aún las dificultades señaladas, la experiencia muestra que el manejo de los recursos financieros del PDC, ha sido más efectivo que bajo otras modalidades, fortaleciendo además la apropiación y el alineamiento

por y a las estructuras nacionales, que permite además el reconocimiento de las debilidades y la búsqueda de soluciones para su fortalecimiento.

Estrategia de sostenibilidad del recurso humano del Programa

El apoyo con recursos humanos desde el nivel central, y con recursos del fondo, para la implementación de las estrategias del Programa, principalmente para las UNI, los COMAN y el SVINC, además de haber afectado en la baja apropiación de las estrategias a nivel departamental, ha conllevado un escenario que se ve poco sostenible, desde la perspectiva de mantenimiento de estos profesionales.

Esfuerzos en curso buscan comprometer la asignación de contratos por el nivel municipal y departamental para la continuidad del trabajo, pero esta contratación se está dando aún de manera insuficiente. Asimismo, se ha elaborado e iniciado la gestión de mayor asignación de recursos por parte del TGN al Programa para financiar la totalidad del personal de la Unidad Coordinadora, que aún no ha sido efectiva.

Para la modalidad de apoyo financiero: Dialogo técnico y político.

El Comité Interinstitucional del Fondo Canasta, ha desempeñado principalmente un rol de instancia de seguimiento administrativo y de la gestión del Programa; el dialogo técnico y de políticas, al interior de esa instancia ha sido insuficiente. El fondo de socios donantes efectúa el seguimiento al cumplimiento de las condicionalidades de los desembolsos, con una flexibilidad basada en el análisis de la dinámica del contexto nacional, pero velando por su cumplimiento. Mayores exigencias, referidas al cumplimiento de los resultados y a la existencia de sistemas de monitoreo y evaluación, pueden contribuir con una mejor gestión orientada a resultados.

No obstante, resalta la participación y contribución de los socios donantes del Fondo Canasta en la generación de espacios de dialogo, prueba de ello, la suscripción del Código de Conducta con el Ministerio de Salud y Deportes por los tres socios del fondo.

En esa línea, se viene consolidando el Comité de Cooperación Interagencial (CCI), para no duplicar y burocratizar los espacios de dialogo técnico, sino por el contrario dinamizar y apoyar los esfuerzos para el funcionamiento de los Comités Técnicos del CCI. A futuro, el dialogo técnico sobre nutrición se espera desarrollar en ese contexto, en el que participan 16 agencias y organismos de cooperación.

Ley N° 004 “Marcelo Quiroga Santa Cruz” de Lucha Contra la Corrupción, Enriquecimiento Ilícito e Investigación de Fortunas

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1. Ministerio de Salud y Deportes. Plan Estratégico 2007 – 2011 del Programa Sectorial de Desnutrición Cero. La Paz, Bolivia. Diciembre de 2009.

2. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2003. Bolivia. Noviembre 2004.

3. Ministerio de Asuntos Campesinos, Indígenas y Agropecuarios, Programa Mundial de Alimentos. Mapa de Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria por Organizaciones Comunitarias. 2003.

4. Ministerio de Salud y Deportes. AIEPI Nut clínico: Bases técnicas. Bolivia, 2007.

5. Ministerio de Salud y Deportes. AIEPI Nut de la familia y la comunidad: Conceptos y recomendaciones para su implementación. Serie de Documentos Técnico Normativos. Publicación 15. Bolivia, agosto de 2007

6. Ministerio de Salud y Deportes. Unidades de Nutrición Integral (UNI) Estructura, Organización y Funcionamiento. 2da Edición. Serie: Documentos Técnicos Normativos. Publicación 16. La Paz-Bolivia 2009.

7. Ministerio de Salud y Deportes. Alimento Complementario Nutribebe: Especificaciones técnicas. Serie: Documentos Técnicos Normativos. Publicación 13. La Paz, abril 2009.

8. Ministerio de Salud y Deportes. Manual Operativo del Incentivo Municipal a la Meta Desnutrición Cero. Serie: Documentos Técnicos Normativos. Publicación 248. La Paz, 2011.

9. Laforce, Jocelyne; Silva, Erika. Evaluación del Programa Desnutrición Cero. Número de Proyecto ACDI: A033957. 7 de diciembre de 2012.

10 Gaceta Oficial del Estado Plurinacional de Bolivia. Decreto Supremo N°29601.Nuevo Modelo Sanitario de Bolivia “MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO INTERCULTURAL”. La paz, 11 de junio de 2008.

11. Jhansen, Javier; Durán, Tatiana; Pando, Eduardo; Lorini, Liliana. Programa Multisectorial Desnutrición Cero: Diagnóstico de Procesos. Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperación Canadiense. Diciembre 2011.

12. Pedroza, Julio. Informe Final Programa Desnutrición Cero -Bolivia: Fondo Canasta. Cooperación Técnica Belga. Bolivia, 2013.

13. Gaceta Oficial del Estado Plurinacional de Bolivia. Decreto Supremo N° 27029.De creación del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición. La Paz, 8 de mayo 2003.

14. Gaceta Oficial del Estado Plurinacional de Bolivia.Decreto Supremo N° 28667.Modificatorio del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición. La Paz, 5 de abril de 2006.

Referencias

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15. Gaceta Oficial del Estado Plurinacional de Bolivia. Decreto Supremo N° 1254.Modificatorio del Decreto Supremo N° 28667, de 5 de abril de 2006. La Paz, 13 de junio de 2012.

16. Ministerio de Salud y Deportes. Encuesta Nacional de Nutrición según niveles de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (Línea de base del PDC). Serie Documentos de Investigación Publicación 34. La Paz, Bolivia 2007.

17. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Multisectorial Desnutrición Cero Informe Anual 2010. La Paz, 2011.

18. Ministerio de Salud y Deportes. Manual para la aplicación del Sistema de Vigilancia Nutricional de la Comunidad SVINC. Serie: Documentos Técnicos Normativos. La Paz-Bolivia 2010.

19. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Multisectorial Desnutrición Cero Informe Anual 2012 (Preliminar). La Paz, 2013.

20. Documento Marco de Financiamiento Conjunto entre los gobiernos de Canadá, Francia, Bélgica y Bolivia. La Paz, 27 de febrero de 2009.

21. Ministerio de Salud y Deportes. Código de Conducta del marco de relacionamiento entre el Ministerio de Salud y Deportes y la Cooperación Internacional en Salud. La Paz, 4 de septiembre de 2012.

22. Agencia Española de Cooperación Internacional. Lecciones aprendidas y buenas prácticas – una aproximación.

23. Consorcio de Investigación Económica y Social. Cooperación Técnica Belga. Nuevas tendencias de la cooperación internacional en el Perú: Del enfoque de proyectos al apoyo financiero sectorial en salud. Lima, abril de 2008.

24. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Multisectorial Desnutrición Cero Informe Anual 2011. La Paz, 2012.

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