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TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIN Una vez realizada la evaluacin integral del paciente, se podrn tener los siguientes diagnsticos: Situacin de riesgo Desnutricin sub-clnica o marginal (Hambre Oculta) Desnutricin clnica: Zona Crtica Leve Moderada Grave Kwashiorkor Marasmo Marasmo-Kwashiorkor La conducta a seguir, en cada caso, se describir a continuacin: Situacin de riesgo: En esta etapa, la Historia Clnica Integral slo revelar la presencia de factores socioeconmicos, biomdico

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<p>TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIN Una vez realizada la evaluacin integral del paciente, se podrn tener los siguientes diagnsticos: Situacin de riesgo Desnutricin sub-clnica o marginal (Hambre Oculta) Desnutricin clnica: Zona Crtica Leve Moderada Grave Kwashiorkor Marasmo Marasmo-Kwashiorkor La conducta a seguir, en cada caso, se describir a continuacin: Situacin de riesgo: En esta etapa, la Historia Clnica Integral slo revelar la presencia de factores socioeconmicos, biomdicos y nutricionales desfavorables, sin alteraciones del examen fsico, antropomtricas o bioqumicas. En este caso, la conducta estar dirigida a orientar y a revertir esos factores negativos. Para lograrlo, es necesario contar con un equipo multidisciplinario de profesionales que deber incluir Pediatras, Mdicos Nutrilogos, Trabajadores Sociales, NutricionistasDietistas y otros. Es sabido que si se combate la Pobreza se evitara esta situacin, pero escapa a la actividad de los profesionales del Sector Salud establecer Polticas de Alimentacin y Nutricin para el pas que tiendan a elevar la calidad de vida de toda la poblacin. (Ver Prevencin). Desnutricin sub-clnica o marginal (Hambre oculta): Se incluyen en esta etapa aquellos nios que, adems de lo anterior, presentan alteraciones antropomtricas relativas a su composicin corporal: Reservas calricas, proteicas o ambas disminudas. La conducta a seguir es igual a la anterior, tratando de controlar al paciente en una forma ms frecuente, para evitar que evolucione hacia formas ms avanzadas de la Desnutricin. Desnutricin Clnica (Leve): Adems de la informacin anterior, se encuentran alteraciones en el examen fsico, antropomtricas y bioqumicas. Se ubicar en Leve de acuerdo a la posicin en los grficos percentilares utilizados. Estas son las formas ms frecuentes en la edad infantil y, lamentablemente, a la que menos atencin se le presta. Es necesario tratarla muy precozmente para evitar que avance y se prolongue en el tiempo para evitar mayores daos futuros. Las recomendaciones generales para el nio con este tipo de Desnutricin son: Debe individualizarse cada caso para iniciar su atencin</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>* Nutricin: - Deben recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas. - Que todas las comidas contengan alimentos de los diferentes grupos, de acuerdo con la Pirmide de alimentacin. - Que las preparaciones sean variadas y atractivas para estimular el apetito del nio. - Que el nio se siente a comer con el resto de la familia con el fin de estimular el apetito y adquieran buenos hbitos de alimentacin. - Recomendar todas las medidas higinicas para la preparacin de alimentos. - Control peridico frecuente, de peso y talla, individualizando cada paciente. * Estimulacin: Los nios deben incluirse en un programa de estimulacin, para apoyar su recuperacin. * Tratar patologas asociadas: Cualquier proceso infeccioso que se haya puesto de manifiesto a travs del examen fsico o de los exmenes paraclnicos, debe ser tratado rpidamente, con antibiticos o bacteriostticos adecuados. * Si no se encuentran evidencias clnicas de infecciones o infestaciones parasitarias y se sospecha su presencia, hacer tratamiento profilctico. * Tratar las deficiencias de micronutrientes que se hayan puesto de manifiesto en el examen clnico o mediante los exmenes paraclnicos. * Cuidado de los dientes y de la cavidad oral. * Educacin nutricional, sanitaria y atencin social al grupo familiar. * Inmunizaciones. Los tratamientos antes mencionados se realizarn en forma ambulatoria. La Desnutricin Moderada y Grave son formas clnicas que deben ser tratadas en forma hospitalaria. A continuacin se describen las normas recomendadas por el INN, OPS.</p> <p>REGULACIONES TCNICAS PARA EL MANEJO DE NIOS Y NIAS CON DESNUTRICIN GRAVE Publicacin N 55 Serie Cuadernos Azules. Caracas- Venezuela, 2003</p> <p>INTRODUCCIN Recientemente, un grupo de experto pertenecientes a la Organizacin Sanitaria Panamericana (OPSD), Instituto Nacional de Nutricin (INN), Hospital de Nios J.M.de Los Ros, Centro Clnico Nutricional Menca de Leoni y Sociedad Mdica Venezolana de Nutricin, en Caracas, elaboraron las Regulaciones Tcnicas para el manejo de nios y nias con Desnutricin Grave, cuyo uso se recomienda para nuestro pas ya que han sido actualizadas y adecuadas a nuestras posibilidades locales. stas han sido estructuradas en dos partes: 1.- Tratamiento de la fase aguda, que debe ser realizado, principalmente, en hospitales y en Servicios de Educacin y Recuperacin Nutricional (SERN). 2.- Tratamiento de la fase de rehabilitacin y seguimiento, a ser realizado por el personal de SERN y centros ambulatorios de salud. Objetivos:</p> <p>Disminuir las cifras de mortalidad asociadas a la Desnutricin. Reducir el tiempo de permanencia hospitalaria. Facilitar la rehabilitacin. Evitar las recadas.</p> <p>Tratamiento de la fase aguda.- Todo paciente con diagnstico clnico de desnutricin grave, edema o emaciacin con PT menor o igual a 1ao</p> <p>&lt; 1 ao</p> <p>&gt; 1 aoF soya o sin lactosa Faguda o rehabilitacin + alimentacin Complementaria*</p> <p>F 75 o F 100 F soya o sin lactosa + alimentacin Fase aguda o Complementaria* rehabilitacin</p> <p>Fuente: Centro Clnico Nutricional Menca de Leoni I.N.N 2002 * peso &gt; 6kg</p> <p>Frmulas para la Fase Aguda: Frmula de Inicio (Fase Aguda) y F75. (Tabla 5). Tabla 5 Frmulas para la Fase Aguda: Frmula de Inicio (Fase Aguda) y F75.Ingrediente Polvo Azcar Aceite vegetal Harina de arroz cruda Agua hasta completar Cantidad F. infantil de Inicio F-75 Fase Aguda Leche completa 75 g 35 g 70 g 20 ml 20 ml 55 g 35 g 1000 ml 1000 ml</p> <p>Composicin de las frmulasComponentes Energa Protenas Potasio Sodio Zinc Cobre % de Energa: - Protenas - Grasas Dilucin Densidad energtica Energa: Nitrgeno Osmolaridad Cantidad por 100 ml Formula infantil de inicio F- 75 Fase aguda leche completa 76.3 kcal 75 kcal 0.8 g 0.9 g 37,5 mg 40,5 mg 9 mg 9,3 mg 0,28 mg 0,12 mg 0,023 mg 0,005 mg 3,4 35,4 15% 0,76 kcal/ml 596:1 4,8 26,3 15,7% 0,75 kcal/ml 520:1 333mOsml/l</p> <p>Esquema de alimentacin en fase aguda: Nios con peso inferior a 6 kg</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>Inicie la frmula lctea seleccionada a razn de 110-130 ml/kg/da e ndique alimentacin cada 2 a 3 horas. En los das sucesivos, aumente el volumen y reduzca el nmero de tomas hasta lograr que el nio coma cada 4 horas. Se prev aumento progresivo de la cantidad de frmula y disminucin gradual de la frecuencia de tomas (Tabla 6). Contine lactancia materna posterior a la ingesta de la frmula lctea, si es el caso. Si se presentan vmitos, reduzca la cantidad de frmula administrada y acorte el intervalo entre las tomas. Tabla 6 Cantidad de frmula a administrar en nios con peso inferior a 6 kg durante la fase agudaPeso (kg) 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 5.9 12 tomas c/2h (ml/toma) 20 20 25 25 30 30 35 35 40 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 60 65 8 tomas c/3h (ml/toma) 30 35 40 40 45 50 50 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 95 6 tomas c/4h (ml/toma) 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80 85 90 95 100 105 110 110 115 120 125 130</p> <p>Nios con peso igual o superior a 6 Kg - Inicie la frmula lctea seleccionada a razn 80-90 ml/kg/da, que corresponde a 2/3 del aporte diettico (60-70 kcal/kg/da) (Tabla 7). - Complemente con otros alimentos para completar 1/3 del aporte diettico restante. (Tablas 8 y 9). Para ver recetas consulte Apndice 1. - Si el consumo de alimentos complementarios no es adecuado, ofrezca todo el aporte con frmula lctea hasta que mejore el apetito. - Al finalizar esta fase, el nio est en capacidad de recibir alimentacin cada 4 horas (3 tomas de frmula mas 3 comidas al da). Los horarios deben</p> <p>programarse de manera que no coincidan las tomas de frmula y las comidas. Tabla 7. Cantidad de frmula a administrar en nios con peso superior a 6 kg durante la fase agudaPeso (kg) 6 6,2 6,4 6,6 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 8,2 8,4 8,6 8,8 9 9,2 9,4 9,6 9,8 10 4 tomas (ml/toma) 130 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 170 180 180 190 190 200 200 210 210 220 3 tomas (m/tomal) 170 170 180 180 200 200 210 210 220 220 230 230 240 240 250 250 260 260 270 270 280</p> <p>Tabla 8 Distribucin diaria de alimentos durante la fase agudaALIMENTOS CARNES (a) ALMIDONES (b) VEGETALES (c) FRUTAS (d) GRASAS (e) AZCAR 6-7 kg 1 Cucharada 1 taza 1/2 taza 1 taza 1/2 cucharadita 1 cucharadita RACIONES 8 -9 kg 1 cucharada 1 1/4 tazas 3/4 tazas 1 taza 1 cucharadita 1 cucharadita 10kg 1 cucharada 1 tazas 1 taza 1 taza 1 cucharadita 1 cucharadita</p> <p>(a) Aves, res, huevos, queso blanco, pescado (para mayores de 1 ao) (b) Se refiere a alimento cocido: arroz, pasta, masa de maz (arepa o bollitos), verduras (apio, ocumo, ame, papa), pltano de unidad, pur taza.</p> <p>(c)</p> <p>Vegetales taza: auyama, vainita, cebolla y zanahoria. Vegetales 1 taza: chayota, calabacn, tomate, ajo porro, pimentn y cebollin. (d) Jugo de lechosa, guayaba, meln, patilla o manzana, cambur (1/2 ud). (e) Margarina, aceite vegetal. Si no cuenta con alguno de los alimentos mencionados utilice alimentos locales</p> <p>Tabla 9 Men tipo durante la fase aguda6-7 kg DESAYUNO -Arepa: 1 Unidad -Margarina: cucharadita -Queso rallado:1 cucharada - Jugo de fruta vaso - 1 cucharadita de azcar -Sopa verduras: taza -Vegetales: taza Fruta picada taza -Sopa verduras: taza -Vegetales: taza 8-9 kg - Arepa: Unidad -Margarina: 1 cucharadita -Queso rallado: cucharada - Jugo de fruta vaso - 1 cucharadita de azcar -Sopa verduras: taza -Vegetales: taza -Fruta picada taza 10 kg - Arepa: 1 Unidad -Margarina: 1 cucharadita -Queso rallado: cucharada -Jugo de fruta vaso - 1 cucharadita de azcar -Sopa verduras: taza -Vegetales: taza -Acompaante taza -Fruta picada taza</p> <p>ALMUERZO MERIENDA CENA</p> <p>Sopa verduras: taza -Vegetales: taza -Carne: 1 cucharada</p> <p>- Sopa verduras: taza -Vegetales: taza - Acompaante taza -Carne: 1 cucharada</p> <p>Nota: Acompaante se refiere a alimentos cocidos: arroz, pasta, masa de maz (arepa o bollito), verduras (apio, ocumo, ame, papa,) pltano unidad.</p> <p>3.12 TRATAMIENTO ALIMENTARIO DESPUS QUE MEJORE EL APETITO. Si el apetito del nio mejora, el tratamiento inicial ha tenido xito. Esto suele ocurrir entre 2 y 7 das despus del ingreso. A partir de este momento, el nio est preparado para iniciar la fase de rehabilitacin. No obstante, la transicin debe ser progresiva y gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el nio consume bruscamente grandes cantidades de alimentos. En esta fase hay que sustituir el rgimen seleccionado (F75 o frmula de inicio fase de inicio), por su equivalente para fase de rehabilitacin (F100 o frmula de inicio fase de rehabilitacin), sin cambiar el volumen ofrecido (Tablas 6 y 7), esto se mantiene durante dos das, para luego entrar de lleno en la fase de rehabilitacin. Los nios con peso igual o superior a 6 kg deben continuar alimentacin complementaria (Tablas 8 y 9).</p> <p>Es importante sealar que el apetito del nio y el estado general son los que determinan la fase de tratamiento a ser aplicada y no el perodo transcurrido desde su ingreso al centro de atencin. SUPLEMENTACIN DE VITAMINAS Y MINERALES DURANTE LA FASE AGUDA. Todo nio con desnutricin grave, durante la fase aguda debe recibir vitamina A, C, D y complejo B al doble de la dosis recomendada. (Anexo 3). Debe prestarse especial atencin al zinc y vitamina A cuando se sospecha deficiencia. Por otra parte, debe evitarse el uso de sales de hierro como tratamiento de la anemia, ya que se ha observado aumento de la mortalidad en desnutridos graves que lo recibieron. Si se indican mezclas vitamnicas (A y D), la preparacin comercial debe contener 2500 - 3000 UI de vitamina A y 400 - 800 UI de vitamina D en 5 cc de producto. Adems se debe aadir un preparado comercial del complejo vitamnico del grupo B tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6) y vitamina B12. Si se utiliza un complejo multivitamnico, este debe estar exento de hierro y contener en 5 cc de producto: vitamina A 2500 - 3000 UI, vitamina D 500 - 800 UI y vitamina C 40-60 mg.</p> <p>Tabla 10 Suplementacin de vitaminas en nios con desnutricin grave.DEFICIENCIA VITAMNICA Vitamina A Nios de 6m -1 ao: 100.000 UI/toma de vitamina A VO en tres dosis; una el primer da, otra el segundo y la tercera Si existe sospecha de deficiencia 1-4 semanas despus. Nios mayores 1 ao: 200.000 UI/toma de vitamina A VO en tres dosis igual que el anterior. Presentacin vitamina A cpsulas blandas: 25000 y 50000 UI. Administre adems gotas oftlmicas a base de tetraciclina (1%) o cloranfenicol cada 2-3 horas durante 7 das. Si existen manifestaciones oculares Aplique atropina oftlmica (0.1%) 1 gota TID durante 3-5 das. Ocluir el ojo afectado vitamina A 5.000 UI/dia VO por 1-2 meses Si no existe sospecha de deficiencia Vitamina D TRATAMIENTO</p> <p>Si existe sospecha de deficiencia Si no existe sospecha de deficiencia cido Flico</p> <p>vitamina D 1600 5000 UI/da VO por 1 mes vitamina D 400-1000 UI/da VO por 1 mes 5 mg de cido Flico va oral el primer da y luego 1 mg/da.</p> <p>Tabla 11 Suplementacin de electrolitos en nios con desnutricin graveZinc 1-2 mg/kg/dia de zinc por 2 meses En la presentacin comercial de sulfato de zinc 5%, 1 mg de zinc elemental equivale a 4.5mg de sulfato de zinc; la manera prctica de obtener la dosis es la siguiente: Sulfato de zinc 5% (ml) dosis (1-2 mg) x 4,5 x peso 50 Cobre 0,3 mg/kg/da va oral. En la actualidad no contamos en el pas con producto farmacutico para suplementar cobre Calcio Tratar con valores de calcio srico menor o igual 7 de mg/dl. 100mg/kg va oral, dos veces al da hasta la correccin de niveles sricos de calcio. Potasio Gluconato de potasio, elixir: 5 cc aporta 6 mEq 6 a 8 mEq /kg/da por 1 mes.</p> <p>2.- FASE DE REHABILITACINUna vez desaparecidas las alteraciones electrolticas y el edema, controlado el proceso infeccioso y recuperado el apetito, el nio pasa a una segunda fase que es el tratamiento de rehabilitacin cuya duracin aproximada es de 6 a semanas. En este perodo se persigue lograr la rehabilitacin nutricional tan rpido y seguro como sea posible, minimizar los efectos adversos de la hospitalizacin estimulando el desarrollo del nio y evitar las recadas preparando a la madre o persona que cuida al nio para que contine la atencin una vez egresado. 4.1 TRATAMIENTO ALIMENTARIO DURANTE LA FASE DE REHABILITACIN Lineamientos generales: Animar al nio a que coma todo lo posible. El volumen a suministrar en esta fase es de 130 - 150 ml/kg/da, distribuido en 6 tomas de alimento al da. El aporte de protenas (preferiblemente protenas animales) es de 3.9 4.3 g/kg/da, y el aporte de caloras 150-200 kcal/kg/da.</p> <p>En nios con peso inferior a 6 kg, la frmula aporta el requerimiento calrico y proteico para esta fase (150-200 kcal/kg/da). En nios con peso superior a 6 kg el aporte se comparte entre la frmula (75-130 kcal/kg/da) y la alimentacin complementaria ( 50- 66 kcal/kg/da). Posteriormente, dependiendo de la evolucin del paciente, se reduce el volumen de la frmula y se aumenta la alimentacin complementaria de manera que el aporte queda distribuido a partes iguales. Continuar la...</p>