desnutricion infantil fisiopatologia, clinica y tratamiento dietoterapico.pdf

Eduardo A. RoggieroMnica A. Di Sanzo

DESNUTRICININFANTIL

Fisiopatologa, Clnica y Tratamiento Dietoterpico

Roggiero, Eduardo A.Desnutricin Infantil / Eduardo A. Roggiero y Mnica Di Sanzo - 1 ed. - RosarioCorpus Editorial y Distribuidora, 2007.218 p.: il.; 24x16,5 cm.

ISBN 978-950-9030-39-8

1. Desnutricin Infantil. I. Di Sanzo, Mnica II. Ttulo CDD 362.176

Desnutricin InfantilEduardo A. Roggiero y Mnica Di Sanzo1 Edicin

DERECHOS RESERVADOS 2007 Corpus Editorial y [email protected]@corpuslibros.com.armdisanzo@corpuslibros.com.arwww.corpuslibros.com.arSuipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327(S2002LRK) Rosario - Argentina

Editor: Esteban Oscar Mestre

Tirada: 1000 ejemplaresSe termin de imprimir en junio de 2007Rosario - Argentina

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD(OORVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQmedicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

\ V \

Dedicado especialmente a Mara Alejandra, Evangelina y Marta. Dr. Eduardo A. Roggiero

Con un cario muy especial a mi esposo Sergio y a mis verdaderos maestros de la vida

mis hijos, Nicols y Santiago. Lic. Mnica A. Di Sanzo

\ VII \

Tena hambre y formaron un comit para investigar mi hambre;no tena hogar e hicieron un informe sobre mi problema;

estaba enfermo y organizaron un seminario sobre la situacin de los desprotegidos:investigaron todos los aspectos de mi condicin

pero todava tengo hambre, carezco de hogar y sigo enfermo.

Ulbricht TLV. "Priorities in agriculturalresearch", Food Policy, 1976; 1: 313-9.

\ IX \

Autores

Eduardo Antonio Roggiero

Mdico PediatraEx Jefe de Residentes de Pediatra del Hospital Narciso Lpez de Lans, Buenos Aires

Mdico Pediatra del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos AiresProfesor Titular de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio de la Carrera de Nutricin

de la Fundacin BarcelProfesor Titular de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio de la Carrera de Nutricin

del Instituto Universitario ISALUDProfesor Titular de Nutricin Materno Infantil de la Carrera de Nutricin

del Instituto Universitario ISALUDJefe de Trabajos Prcticos de la materia Alimentacin del Nio Sano,

Carrera de Nutricin de la Universidad de Buenos AiresJefe de Trabajos Prcticos de la materia Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio,

Carrera de Nutricin de la Universidad de Buenos Aires

Mnica Alejandra Di Sanzo

Licenciada en Nutricin de la UBADocente de Fisiopatologa y Dietoterapia del Adulto, Ctedra I, Carrera de Nutricin

Facultad de Medicina, UBADocente de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio, Carrera de Nutricin

Facultad de Medicina, UBAEx Jefa de Residentes de Nutricin, Hospital I. Pirovano. Realiz rotacin

de especializacin en el Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan

\ XI \

Colaboradores

Mara Alejandra Guzmn

Bioqumica de la UBAEspecialista en Bioqumica Clnica. rea Hematologa y Hemostasia, UBA

Docente de la Ctedra de Hematologa (Anlisis Clnicos) de la Facultad de Farmaciay Bioqumica de la UBA

Bioqumica del Centro de Hematologa y TrombosisBioqumica del Hospital de Quemados del GCBA

Ex integrante del plantel de FUNDALEUMiembro de la Sociedad Argentina de Hematologa

Silvana A. Lpez Martnez

Licenciada en NutricinEx residente del Hospital Pirovano de la Ciudad de Buenos Aires

Realiz rotaciones de especializacin en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Argerich y en el Hospital General Universitario G. Maran de Madrid, Espaa

Co-autora de trabajos sobre desnutricin oculta presentados en el marcode la Residencia de Nutricin

\ XIII \

Prlogo ............................................................... 1

Introduccin .................................................. 3

CAPTULO 1Breve resea ................................................. 5

CAPTULO 2La desnutricincomo problema social ......................... 9

2.1 Causas de desnutricin en una sociedad ................................................... 92.2 Cifras de la pobreza en el mundo ................... 112.3 Cifras de la pobreza en Amrica Latina .......... 112.4 Ciclos de la desnutricin ............................... 11 2.4.1 Retraso de crecimiento a travs de las generaciones ................................... 12 2.4.2 Alteraciones en el desarrollo cerebral ........ 12 2.4.3 Alteraciones inmunolgicas ....................... 12 2.4.4 Hbitos alimentarios ................................... 122.5 Estrategias de la OMS para prevenir la desnutricin en el mundo ............................ 12

CAPTULO 3Evaluacin delestado nutricional ................................ 15

3.1 Herramientas de la evaluacin nutricional ..... 153.2 Historia alimentaria o diettica ........................ 15 3.2.1 Evaluacin de la ingesta alimentaria .......... 163.3 Evaluacin antropomtrica .............................. 17 3.3.1 Tablas ......................................................... 18 3.3.2 Curvas ........................................................ 18 3.3.3 Ubicacin de los pacientes respecto de la poblacin de referencia .......................... 19

3.3.4 ndices ....................................................... 203.4 Evaluacin bioqumica ..................................... 21 3.4.1 Sensibilidad y especicidad ....................... 21 3.4.2 Tipos de indicadores .................................. 22 3.4.3 Otros estudios ............................................ 26 3.4.4 Protenas reactantes de fase aguda .......... 263.5 Conclusiones .............................................. 26

CAPTULO 4Bases siolgicas dela nutricin normal .............................. 29

4.1 Conceptos bsicos de la nutricin normal .... 29 4.1.1 Concepto de gasto energtico .................... 29 4.1.2 Metabolismo de los nutrientes ................... 314.2 Concepto de desnutricin ............................... 354.3 Conclusiones ................................................. 35

CAPTULO 5Clasicacinde la desnutricin ................................. 37

5.1 Clasicacin de la desnutricin segn la etiologa ............................................. 37 5.1.1 Desnutricin primaria .................................. 37 5.1.2 Desnutricin secundaria ............................ 375.2 Clasicacin de la desnutricin segn su gravedad ........................................... 38 5.2.1 Valoracin del dcit pondoestatural ........ 38 5.2.2 Gravedad de la prdida de peso en relacin con la rapidez con la que se produce ................................................. 41 5.2.3 Gravedad de la desnutricin segn sus signos y sntomas ..................... 415.3 Clasicacin de la desnutricin segn su evolucin .......................................... 425.4 Clasicacin de la desnutricin segn el tipo de carencia ................................. 42

ndice

Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

/ XIV /

CAPTULO 6Fisiopatologa de ladesnutricin crnica ........................... 45

6.1 Respuesta del organismo a la carencia nutricional ................................... 45 6.1.1 Mecanismos de acomodacin y adaptacin ............................................... 45 6.1.2 Fisiopatologa del ayuno ............................ 46 6.1.3 Interrelacin entre las hormonas ................ 51 6.1.4 Otros cambios siopatolgicos del ayuno .................................................... 51 6.1.5 Interrelacin entre las alteraciones siopatolgicas y la detencin del crecimiento ........................................... 52

CAPTULO 7Alteraciones intestinalesen la desnutricin crnica ............. 55

7.1 Alteraciones intestinales en la desnutricin crnica .................................... 55 7.1.1 Alteraciones bucales ................................... 55 7.1.2 Alteraciones del estmago ......................... 56 7.1.3 Alteraciones intestinales ............................. 56 7.1.4 Alteraciones hepticas ............................... 58 7.1.5 Alteraciones pancreticas .......................... 58 7.1.6 Alteraciones en el pool de sales biliares .... 58 7.1.7 Alteraciones en la inmunidad local ............. 587.2 Hipersensibilidad a las protenas alimentarias ....................................................... 607.3 Conclusiones .............................................. 61

CAPTULO 8Alteraciones en el metabolismode los nutrientes .................................... 63

8.1 Alteracin del metabolismo de los carbohidratos ........................................ 63 8.1.1 Gases en el tubo digestivo ......................... 638.2 Alteracin del metabolismo de las grasas ..... 648.3 Alteracin del metabolismo de las protenas ... 658.4 Alteracin del metabolismo del agua ............. 658.5 Alteracin del metabolismo del sodio ............ 668.6 Alteracin del metabolismo del potasio ........ 668.7 Alteraciones del metabolismo del calcio y fsforo ........................................... 66

8.8 Alteracin del metabolismo del magnesio .... 67 8.9 Alteracin del metabolismo del hierro ............. 678.10 Alteracin del metabolismo del cinc .............. 678.11 Alteracin del metabolismo del yodo .............. 678.12 Alteracin del metabolismo de las vitaminas ................................................ 69 8.12.1 Vitaminas hidrosolubles ............................ 69 8.12.2 Vitaminas liposolubles .............................. 70

CAPTULO 9Manifestaciones clnicas dela desnutricin crnica .................... 73

9.1 Signos clnicos de la desnutricin crnica ... 73 9.1.1 Signos Universales ..................................... 73 9.1.2 Signos Dependientes ................................. 74

CAPTULO 10Alteraciones bioqumicasde la desnutricin crnica ........... 81

10.1 Comportamiento de los indicadores bioqumicos en la desnutricin crnica ....... 81 10.1.1 Parmetros bioqumicos que reejan el estado nutricional con relacin a las protenas ......................................... 81 10.1.2 Parmetros bioqumicos que reejan el estado de la masa muscular .............. 82 10.1.3 Parmetros bioqumicos que reejan el estado inmunolgico .......................... 83 10.1.4 Parmetros bioqumicos que reejan el metabolismo de otros nutrientes ........ 83 10.1.5 Factores de coagulacin ........................ 85 10.1.6 Hormonas ............................................... 85 10.1.7 Indicadores bacteriolgicos .................... 8510.2 Reactantes de fase aguda y desnutricin ... 85

CAPTULO 11Fisiopatologa dela desnutricin proteica ................ 87

11.1 Kwashiorkor .................................................... 87 11.1.1 Fisiopatologa ............................................ 88 11.1.2 Cambios hormonales ................................ 93 11.1.3 Interrelacin entre las hormonas ............... 94

\ XV \

CAPTULO 12Manifestaciones clnicasde la desnutricin proteica ........ 97

12.1 Signos y sntomas universales ..................... 97 12.1.1 Aspecto general ...................................... 97 12.1.2 Edema ..................................................... 97 12.1.3 Piel y uas .............................................. 98 12.1.4 Mucosas ................................................. 98 12.1.5 Cabellos .................................................. 98 12.1.6 Trax y miembros ................................... 98 12.1.7 Abdomen y sntomas digestivos ............. 98 12.1.8 Huesos .................................................... 99 12.1.9 Sistema nervioso .................................... 99 12.1.10 Otros hallazgos ..................................... 9912.2 Alteraciones antropomtricas ....................... 99 12.2.1 Peso ..................................................... 100 12.2.2 Talla ..................................................... 100 12.2.3 Relacin peso/talla .............................. 100 12.2.4 Permetros y pliegues cutneos ........... 10012.3 Signos y sntomas dependientes ............... 100 12.3.1 Sntomas por deciencia de cinc ......... 100 12.3.2 Sntomas por deciencia de yodo ........ 101 12.3.3 Sntomas por deciencia de cobre ....... 101

CAPTULO 13Alteraciones bioqumicas dela desnutricin proteica ............. 105

13.1 Manifestaciones bioqumicas del kwashiorkor ............................................ 105 13.1.1 Protenas plasmticas .......................... 105 13.1.2 Glbulos rojos ...................................... 106 13.1.3 Coagulacin ......................................... 107 13.1.4 Glucemia .............................................. 107 13.1.5 Lpidos y cidos grasos esenciales ...... 107 13.1.6 Otras alteraciones ................................ 107

CAPTULO 14Bases del tratamientonutricional ................................................ 109

14.1 Bases del tratamiento nutricional ............... 10914.2 Etapas del tratamiento nutricional .............. 110 14.2.1 Fase I: Tratamiento de emergencia o resucitacin ....................................... 110 14.2.2 Fase II: Realimentacin inicial ............. 113 14.2.3 Fase III: Recuperacin nutricional propiamente dicha ............................... 114

14.2.4 Fase IV: Etapa de Seguimiento Ambulatorio .......................................... 116

CAPTULO 15Tratamiento dietariode la desnutricin .............................. 119

15.1 Estado del paciente al ingreso .................... 11915.2 Necesidades nutricionales .......................... 11915.3 Caractersticas de la dieta en cuanto a volumen, tipo y composicin ...................... 119 15.3.1 Fase de emergencia o resucitacin ..... 119 15.3.2 Etapa de realimentacin inicial ............ 120 15.3.3 Etapa de recuperacin nutricional propiamente dicha ................................ 122

CAPTULO 16Sndrome de realimentacin ... 129

16.1 Patogenia del Sndrome de realimentacin ......................................... 129 16.1.1 Alteraciones en el metabolismo del fsforo ............................................. 129 16.1.2 Alteraciones en el metabolismo del potasio ............................................. 130 16.1.3 Alteraciones en el metabolismo del magnesio ......................................... 130 16.1.4 Alteraciones en el metabolismo de la glucosa ......................................... 131 16.1.5 Deciencia de tiamina .......................... 131 16.1.6 Metabolismo de agua y sodio ............... 13116.2 Diagnstico ................................................... 13116.3 Otras consecuencias de la realimentacin .......................................... 13116.4 Prevencin y tratamiento ............................. 132

CAPTULO 17Valoracin del alta y prescripcinde dietas para el hogar ................ 135

17.1 Preparacin para el alta ............................... 13517.2 Instrucciones a los padres para prevenir las recadas de la malnutricin ................... 13617.3 Regmenes de alimentacin ........................ 136 17.3.1 Cantidades diarias de alimentos sugeridas para cada edad .................... 136 17.3.2 Alimentos segn grupos ....................... 136 17.3.3 Seleccin de los alimentos .................. 138

ndice (continuacin)


/ XVI /

17.3.4 Sugerencias para enriquecer el valor nutritivo de los alimentos y preparaciones .................................... 138 17.3.5 Sugerencias para el momento de la alimentacin ................................ 138 17.3.6 Sugerencias para los nios inapetentes ... 13917.4 Planicacin del seguimiento ..................... 139

CAPTULO 18Vas de renutricin ........................... 141

18.1 Nutricin enteral ........................................... 141 18.1.1 Alimentacin oral .................................. 141 18.1.2 Nutricin por sondas ............................ 142 18.1.3 Insumos para la alimentacin por sondas ........................................... 144 18.1.4 Tipos de frmulas enterales ................. 14518.2 Nutricin parenteral ..................................... 146

CAPTULO 19Desnutricin ocultaen la infancia ......................................... 149

19.1 Concepto de desnutricin oculta ................ 149 19.1.1 Deciencia de micronutrientes ............. 14919.2 Desnutricin oculta en la Argentina ........... 150 19.2.1 Deciencias nutricionales ms prevalentes ................................... 150 19.2.2 Deciencia de hierro ............................ 151 19.2.3 Deciencia de calcio ............................ 151 19.2.4 Deciencia de vitamina A ..................... 151 19.2.5 Deciencia de vitamina C .................... 151 19.2.6 Deciencia de vitamina D .................... 152 19.2.7 Deciencia de cinc ............................... 152 19.2.8 Otras deciencias ................................ 153 19.2.9 Forticacin de alimentos. Legislacin vigente .............................. 153

CAPTULO 20Anemias nutricionales .................. 155

20.1 Anemia por deciencia diettica de hierro ........................................................ 155

20.1.1 Denicin .............................................. 155 20.1.2 Metabolismo y funciones del hierro ..... 156 20.1.3 Requerimientos de hierro ..................... 157 20.1.4 Disponibilidad del hierro en los alimentos ................................... 157 20.1.5 Deciencia de hierro y anemia ferropnica .............................. 15820.2 Anemia por deciencia diettica de cido flico ............................... 161 20.2.1 Denicin ............................................. 162 20.2.2 Metabolismo del cido flico ............... 162 20.2.3 Funciones ............................................ 162 20.2.4 Alimentos ............................................. 162 20.2.5 Ingestas dietticas de referencia y Unidades DFE .................................. 163 20.2.6 Diagnstico de deciencia .................. 163 20.2.7 Deciencia de acido flico y situacin en el contexto de la desnutricin oculta ........................... 164

ANEXO 1 ................................................... 167

ANEXO 2 ................................................... 173

ANEXO 3 ................................................... 179

ANEXO 4 ................................................... 183

ANEXO 5 ................................................... 185

ANEXO 6 ................................................... 187

ANEXO 7 ................................................... 189

ANEXO 8 ................................................... 191

NDICE ALFABTICO ............................... 193

El Dr. Eduardo Roggiero y la Lic. Mnica Di Sanzo me concedieron el honor de prologar este libro que sin dudar acept con gusto, por tratarse de dos muy queridos compaeros de trabajo. 1DGLHPiVFDOLFDGRTXHHOORVUHFRQRFLGRVSURIHVLRQDOHVHQHOWHPDSDUDescribir esta obra que seguramente tendr un gran xito. /D1XWULFLyQHVXQFDPSRFLHQWtFRTXHHQORV~OWLPRVDxRVKDSUHVHQWDGRimportantes avances, quiz en parte por la creciente preocupacin social existente sobre la repercusin que una alimentacin inadecuada tiene sobre la VDOXG/yJLFDPHQWHHVWDSUHRFXSDFLyQHVPD\RUFXDQGRVHUHHUHDOD1XWULFLyQ,QIDQWLO\DTXHHOQLxRHVPiVVXVFHSWLEOHTXHHODGXOWRD ODVFRQVHFXHQFLDVnegativas de ella. En este trabajo, a travs de sus 20 captulos, los autores ponen al alcance del lector los conocimientos bsicos y actualizados sobre una problemtica antigua, pero no por eso menos actual, como es la Desnutricin en la Infancia. (VWR\VHJXUDTXHUHGXQGDUiHQEHQHFLRGHORVHVWXGLDQWHV\SURIHVLRQDOHVGHODVDOXGTXLHQHVHQFRQWUDUiQHQpOXQLQVWUXPHQWRLQYDORUDEOHSDUDODIRUPDFLyQ\ODFRQVXOWDHQHOiPELWRGHODQXWULFLyQLQIDQWLO Les deseo el mayor de los xitos y les expreso mi ms merecido reconocimiento.

Mara Elena Torresani Licenciada en Nutricin

Docente a cargo de Dietoterapia del Nio Carrera de Licenciatura en Nutricin - UBA

Prlogo

IntroduccinPALABRAS INICIALES DE LOS AUTORES


Tal vez sepamos que son muchos los individuos que en el mundo mueren por desnutricin y muchos ms los que carecen de un adecuado saneamiento ambiental, agua potable y alimentos VXFLHQWHVSDUDGHVDUUROODUVHHQIRUPDQRUPDOEs inevitable conmoverse con las imgenes de QLxRVGHVQXWULGRV\IDPLOLDVHQWHUDVYLYLHQGRHQla extrema miseria. (Imgenes 1 y 2) Pero lo que resulta imposible de hacer es lograr en nuestra mente la imagen de 2 400 millones de personas. Parecera que en los hechos se llega a un punto en donde la razn no alcanza. En el vestbulo del siglo XXI, observar por ODWHOHYLVLyQODIRUPDHQTXHVHFRQVWUX\HXQDestacin espacial o desarrolla la industria blica (tan slo por citar dos ejemplos) al mismo tiem-po que millones de seres humanos viven, crecen \PXHUHQHQIRUPDLQGLJQDUHVXOWDXQHVFHQDULR

incomprensible. En un mundo con un nivel de ULTXH]D VLQSUHFHGHQWHV ODV FLIUDVGHOKDPEUHresultan, entonces, vergonzosas. Es que la prevencin y tratamiento de la GHVQXWULFLyQQRQHFHVLWDQGHVRVWLFDGDVWHFQR-ORJtDVDYDQFHVFLHQWtFRVRGURJDVFRPSOHMDV\tal vez sta sea la razn que nos impida com-prender plenamente la realidad. La desnutricin est presente hoy en da de la PLVPDIRUPDTXHKDFHPLOORQHVGHDxRVFXDQGRFRPHQ]DEDODKXPDQLGDG4XL]iVODGLIHUHQFLDradique en que el hombre primitivo la aceptaba con la resignacin de lo inevitable y el hombre actual haya decidido convivir con ella. De poco sirven la sabidura y los avances tecnolgicos si no estn al alcance de todos, y en materia social parece ser que la humanidad todava est lejos de lograrlo.

Imagen 1: Padres e hijos desnutridosviviendo en la extrema pobreza

Imagen 2: Nio con desnutricincalrico-proteica grave

Breve reseaHISTORIA DE LA DESNUTRICIN


11

Desde los comienzos de la historia, el mundo KDVXIULGRHVFDVH]GHDOLPHQWRVGHELGRDSHVWHVVHTXtDVFDWiVWURIHVQDWXUDOHVJXHUUDVHWFTXHprovocaron innumerables muertes por desnu-tricin. En ese tiempo, el hombre primitivo estaba muy expuesto a todo tipo de carencias QXWULFLRQDOHV SRU OD GLFXOWDG TXH WHQtD SDUDconseguir su propio sustento. Pruebas de ello VRQODPHQRUORQJHYLGDG\FRQWH[WXUDItVLFDTXHtena respecto del hombre actual. Durante siglos la humanidad contempl a las muertes por desnutricin con un sereno someti-miento, interpretndolas tal vez como hechos tan naturales como irremediables. Probablemente SRULQGLIHUHQFLDUHVLJQDFLyQRSRUODLPSRWHQFLDSDUD DFWXDU VREUH HOOD IXH TXHSDVDURQPLOHVde aos sin que nadie se ocupara de hacer una GHVFULSFLyQFOtQLFDGHHVWDHQIHUPHGDG$SHVDUde ello, la asociacin entre el hambre crnico y la desnutricin era un hecho conocido. &LQFR VLJORV DQWHV GH TXH IXHUD HVFULWR HOnuevo testamento, Hipcrates mencionaba que HOYLJRUGHOKDPEUHSXHGHLQXLUYLROHQWDPHQWHHQODFRQV-titucin del hombre debilitndolo, hacindolo enfermar e incluso, sucumbir.0LHQWUDVWDQWRORVIDOOHFLPLHQWRVSRUDOLPHQWDFLyQLQVXFLHQWHFRQWLQXDURQDIHF-tando a hombres, mujeres y, sobre todo, a nios durante milenios. Recin en el siglo XVII d.C. se utiliz por primera vez el trmino marasmus para GHQLUDORVQLxRVDIHFWDGRVGHDGHOJD]DPLHQWRH[WUHPRSRUIDOWDGHDOLPHQWDFLyQ$SHVDUGHHVWDGHQLFLyQIXHURQSRFRVORVTXHVHRFXSD-URQGHHVWDHQIHUPHGDGKDVWDPHGLDGRVGHOVLJOR

XIX. En 1843 se asoci a la desnutricin con la pobreza. Si bien por entonces haba una clara percepcin de su origen social, la imagen clnica TXHVHWHQtDHUDWRGDYtDFRQIXVD+DVWDHOFXDGURFOtQLFRVHIXHGHVFULELHQGRHQGLVWLQWRVlugares con los nombres de atrepsia, hipotrepsia, GLVWURDDWURDGHOODFWDQWHPLOFKQlKUVFKDGHQPHKO-QlKUVFKDGHQGHVFRPSRVLFLyQFRUSRUDO\GHVQXWULFLyQ En 1933 Cicely Williams, pediatra del hos-SLWDOGH$FFUDXELFDGRHQOD&RVWDGH2URDIUL-cana hoy GhanaGHVFULELyXQDHQIHUPHGDGnutricional en los nios asociada al consumo de dietas a base de maz, similar a una descripcin hecha en 1835 por Hinojosa en un poblado de Magdalena hoy ciudad de Mxico. En 1935 SXEOLFy VREUH HVWD HQIHUPHGDG HQ OD UHYLVWDLancet empleando la palabra Kwashiorkor, tr-mino utilizado por los nativos que la padecan. En el dialecto de la regin, kwashiorkor VLJQLFDenfermedad de los nios abandonados cuando nace el siguiente. Con la Segunda Guerra Mundial la desnutricin se extendi por algunos pases del sur de Europa. En 1946, Federico Gmez un SHGLDWUD\FLUXMDQRPH[LFDQRSXEOLFyXQLQIRU-me en donde se aclaraban los conceptos clnicos \VHGHVFULEtDQWUHVIRUPDVFOtQLFDVGHGLVWLQWDgravedad. Tres aos ms tarde, los representan-tes de la Organizacin para la Agricultura (FAO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se reunieron para determinar si era posible que ODV HQIHUPHGDGHV GHVFULWDV KDVWD HQWRQFHV HQdistintos lugares por distintos autores pudieran ser una misma entidad clnica. Se design en-


/ 6 /

tonces a un comit de expertos para estudiar el WHPDHQSDtVHVGHIULFDTXLHQHVUHDOL]DURQuna descripcin detallada del kwashiorkor y atri-EX\HURQVXRULJHQHQODGHFLHQFLDGHSURWHtQDVen la dieta. Siguieron ms tarde descripciones del kwashiorkor en Brasil y otros pases de Amrica /DWLQD*UDGXDOPHQWHVHIXHGLIHUHQFLDQGRDHVWHWLSRGHGHVQXWULFLyQGHODGHFLHQFLDFDOyULFRSUR-teica y muchos aos ms tarde, de la desnutricin oculta. 'HVGHHQWRQFHVIXHURQPXFKRVORVTXHWUDED-MDURQLQYHVWLJDURQ\FRODERUDURQHQORVP~OWLSOHVDVSHFWRVGHHVWDHQIHUPHGDGVRFLDOHVHFRQyPL-cos, polticos, psicolgicos y, por supuesto, nutri-cionales) a tal punto que el conocimiento actual es muy amplio y en ciertos aspectos, exhaustivo. 6LQ HPEDUJR HV HYLGHQWH TXH WRGR HO HVIXHU]RFLHQWLFLVWD FRQ HO TXH OD GHVQXWULFLyQ KD VLGRHVWXGLDGDKDUHVXOWDGRLQVXFLHQWHSDUDHUUDGLFDUODpor completo. Es verdad que con el paso de los DxRVKDQGLVPLQXLGRVXVIRUPDVJUDYHV\PRUWDOHVpero simultneamente aument la prevalencia de nios con peso y talla por debajo de los estndares GHUHIHUHQFLDDVtFRPRODVGHFLHQFLDVRFXOWDVGHmicro nutrientes. $SHVDUGHORVDYDQFHVFLHQWtFRVWHFQROyJL-cos y sociales que ha trado el nuevo siglo, resulta GRORURVR\ODPHQWDEOHWHQHUTXHDUPDUTXHSDUDmillones de personas en el mundo la desnutricin sigue tan vigente como en los principios de la humanidad.

Tabla N 1: Caractersticas de los nios con kwashiorkor segn la descripcin de Williams, 1933. Ref: Protein-energy malnutrition. Waterlow JC. 1992

(GDGDxRV +LVWRULD GH GLHWD anormal amamantado

por una mujer embarazada o de edad avanzada

(GHPD (PDFLDFLyQ 'LDUUHD OFHUDVGHODVPXFRVDV 'HVFDPDFLyQGH ODSLHOGH ODVSLHUQDV\

antebrazos +tJDGRJUDVRQRFRQXHQWH ,QYDULDEOHPHQWHPRUWDOVLQRVHORWUDWD

Imagen 3: Dra. Cicely Williams (1893-1992). Pediatra y sanitarista que describi por primera vez el kwashiorkor en una poblacin de nios africanos

Imagen 4: Dr. Federico Gmez Santos (1897-1980). Pediatra y cirujano mexicano. Importante investigador de la desnutricin infantil. Autor de una clasificacin que valora la gravedad del padecimiento segn el dficit de peso

\ 7 \

Bibliografa

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Captulo 1 Breve resea

La desnutricincomo problema social

Eduardo A. Roggiero

2.1 Causas de desnutricin enuna sociedad

Existe una regla sin excepcin y es que cuando hay desnutricin en una comunidad, siempre hay QLxRVSHTXHxRVDIHFWDGRV(VWRVHGHEHDTXHel gasto que tienen por el crecimiento genera requerimientos nutricionales muy altos y por HQGHGLItFLOHVGHVDWLVIDFHU3RURWUDSDUWHSDUDsu alimentacin, ellos dependen enteramente de terceros, quienes la mayora de las veces no tienen recursos econmicos o carecen de un QLYHO FXOWXUDO VXILFLHQWH FRPR SDUD FXPSOLUadecuadamente con este rol. /DGHVQXWULFLyQLQIDQWLOQRHVVyORHOSUR-GXFWRGHXQDLQVXFLHQWHLQJHVWDDOLPHQWDULDVLQRHOUHVXOWDGRGHXQDFRPELQDFLyQGHIDF-tores socio-ambientales, tales como pobreza H[WUHPD IDOWDGH WUDEDMRDQDOIDEHWLVPREDMDcobertura de saneamiento ambiental, malas condiciones de vivienda, medio ambiente contaminado, inequidades sociales, polticas VDQLWDULDVLQHFDFHVHWF 7RGRV HVWRV IDFWRUHV VRQSDUWLFXODUPHQWHprevalentes en los pases que se encuentran en vas de desarrollo, en donde se observa un VRVWHQLGRLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHQLxRVTXHYLYHQHQIRUPDLQGLJHQWH Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los causales de desnutricin en una sociedad son:a) Problemas socioeconmicos: Cuando el individuo, ODIDPLOLDRODFRPXQLGDGQRWLHQHDFFHVRDORV

DOLPHQWRV HQ FDQWLGDGHV VXFLHQWHV SRU HVWDUPDUJLQDGDVRFLDORJHRJUiFDPHQWHRFXDQGRse carece de los medios mnimos de saneamiento ambiental, sobre todo de agua corriente y eli-minacin de excretas. En este sentido, la expe-riencia de muchos pases en vas de desarrollo demuestra que una reduccin de la pobreza tiene XQLPSDFWRVLJQLFDWLYRHQORVtQGLFHVGHGHV-nutricin. Sin embargo, las medidas econmicas SRUVtVRODVFRPR~QLFDYDULDEOHGHFRQWUROQRalcanzan para optimizar las condiciones de vida de las poblaciones. La mayor parte de las veces, los mejores ingresos no generan reducciones importantes de los indicadores sanitarios debido a que la pobreza es slo una de muchas caras GHXQSUREOHPDTXHVHGHEHDERUGDUHQIRUPDmultidisciplinaria.

b) Problemas educacionales:&XDQGRSRUIDOWDGHeducacin se desconocen las prcticas bsicas de higiene, las tcnicas de conservacin de los alimentos o las cantidades ptimas que se deben consumir. Est demostrado que el nivel educati-vo de una poblacin, sobre todo el nivel educativo de sus mujeres, est ntimamente relacionado con su estado nutricional. Ejemplo de esto son los programas aplicados en mujeres nigerianas por la UNICEF que han podido reducir un 10% las WDVDVGHGHVQXWULFLyQLQIDQWLOGHVSXpVGHKDEHUODVeducado en regmenes alimentarios.

c) Problemas en la produccin de alimentos: Cuando ODEDMDSURGXFFLyQGHDOLPHQWRVSURYRFDGH-

22


/ 10 /

ciente disponibilidad para cubrir las necesidades de una poblacin. Sin embargo, una adecuada produccin agrcola y ganadera tampoco garantiza el buen estado nutricional de todas las personas. Muchos pases son productores y exportadores de DOLPHQWRV\D~QPDQWLHQHQHOHYDGDVVXVWDVDVGHdesnutricin debido a las exigencias del mercado. &RQIUHFXHQFLDORVLQWHUHVHVHFRQyPLFRVGHXQDsociedad, transitan por carriles distintos al de las necesidades nutricionales de sus habitantes.

d) Problemas en la conservacin de los alimentos: A pesar de los avances en materia de produccin alimentaria, una parte importante de los alimentos producidos se pierde por diversos motivos antes de que puedan ser consumidos. En este sentido, XQLQIRUPHGHOD2UJDQL]DFLyQGHODV1DFLRQHVUnidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO-OMS) del ao 2002 indica que alrededor del 25% de los granos que se siembran se pierde por un mal manejo luego de la cosecha, deterioro RLQIHVWDFLyQSRUSODJDV/DVSpUGLGDVGHDOLPHQWRVIiFLOPHQWHSHUHFHGHURVFRPRYHUGXUDV\IUXWDVse calcula en un 50% y del total de alimentos que QDOPHQWHOOHJDDORVKRJDUHVSRUGLVWLQWDVUD]R-nes, se pierde un 10%.

e) Problemas poblacionales: En algunos pases el problema poblacional es de gran importancia. En ellos el exceso de poblacin y el hacinamiento pueden ser determinantes muy importantes de malnutricin. Sin embargo, es ingenuo creer que el problema del hambre se soluciona exclusivamente GHVGHODSODQLFDFLyQIDPLOLDU\DTXHH[LVWHQSDtVHVFRQJUDQQ~PHURGHKDELWDQWHV\PHMRUHVLQGLFD-dores sanitarios que otros con menor poblacin. (Cuadro 2.1) Los problemas poblacionales estn ntima-mente relacionados con cuestiones socioecon-micas y culturales, entre ellas la migracin interna TXHVXIUHQPXFKRVSDtVHVTXHWLHQHQGHVDUUROODGDirregularmente su riqueza. En estos, parte impor-tante de su poblacin rural se ve obligada a migrar DODSHULIHULDGHODVJUDQGHVFLXGDGHVHQEXVFDGH

PHMRUHV RSRUWXQLGDGHV ODERUDOHV IRUPDQGR DVtSR]RVGHSREUH]D\VXIULHQGRXQVKRFNFXOWXUDOHQdonde se pierden muchos hbitos y costumbres, entre ellas, la lactancia materna. De esta manera, los nios quedan expuestos a un ambiente am-pliamente contaminado desde edades muy tem-SUDQDV SURGXFLpQGRVH HQIHUPHGDGHV GLJHVWLYDVUHVSLUDWRULDVHLQIHFFLRVDVTXHLQLFLDQHOFLFORGHla desnutricin.

I Problemas polticos: Todos los pases tienen PHFDQLVPRV SDUD IRUPXODU \ SRQHU HQPDUFKDSROtWLFDVGHGHVDUUROOR/RVVLVWHPDVGLHUHQGHun pas a otro, pero las polticas relacionadas con la agricultura, salud, educacin y economa, determinan el bienestar de la gente, incluyendo su estado nutricional. La manera como la ideologa SROtWLFDLQX\HHQODPDOQXWULFLyQHVDWUDYpVGHlos gobiernos que garantizan un acceso razonable o relativamente justo para todas las personas a los recursos esenciales, como vivienda, educacin, alimentos y servicios de salud.

g) Enfermedades: Gran parte de las desnutriciones son causadas o agravadas por la presencia de HQIHUPHGDGHV/DUHODFLyQHQWUHODPDOQXWULFLyQ\ODVLQIHFFLRQHVVHKDHVWXGLDGR\GRFXPHQWDGRDPSOLDPHQWH/DGLDUUHDODVHQIHUPHGDGHVUHVSL-ratorias, los parsitos intestinales, el sarampin y el VtQGURPHGHLQPXQRGHFLHQFLDDGTXLULGD6,'$son causas importantes de desnutricin, as como ODV HQIHUPHGDGHV QR LQIHFFLRVDV VtQGURPHVGHPDODDEVRUFLyQHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVPXFKRVtipos de cncer, procesos degenerativos y ciertas HQIHUPHGDGHVSVLFROyJLFDV

Como conclusin, se puede decir que la GHVQXWULFLyQ LQIDQWLO HVPXFKRPiV TXH XQDcarencia alimentaria y que las polticas sanitarias SODQLFDGDVH[FOXVLYDPHQWHGHVGHORQXWULFLRQDOslo producen una mejora parcial y transitoria del problema. Si bien el peso de cada uno de los FDXVDOHVHVGLIHUHQWHHQFDGDUHJLyQHODERUGDMHdebe ser, en todos los casos, multidisciplinario. En

Cuadro 2.1: Comparacin del estado nutricional de dos pases con diferente poblacin

Fuente: Indicadores de salud. UNICEF. 2003

Pas Poblacin menor de 5 aos(x 1 000)

Recin nacidos de bajo peso

(en %)

Insuficiencia ponderal Insuficiencia de talla(en %)

Moderada (en %)

Grave(en %)

China 92 555 6 10 1 14Guinea-Bissau 292 22 25 7 30

\ 11 \

tanto no mejoren las condiciones de saneamiento DPELHQWDOGLVPLQX\DHOQ~PHURGHSHUVRQDVTXHvive en la pobreza extrema y mejoren el nivel educativo, la calidad de las viviendas, los ndices de desempleo, las desigualdades sociales, etc. seguirn existiendo casos de desnutricin. El PD\RUSUREOHPDUDGLFDHQTXHFRPRLQIRUPDUDel Comit de Expertos de la OMS en 1981) por VXVP~OWLSOHVFDXVDVODGHVQXWULFLyQHVDPHQXGRla preocupacin de todos y la responsabilidad de nadie.

2.2 Cifras de la pobreza en el mundoEn un documento preparado por la FAO OMS HQVHUHYLVyWRGDODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHsobre la prevalencia del hambre y la malnutricin, proporcionando un clculo global para las diver-VDVUHJLRQHVGHOPXQGR(QWUHODVFLIUDVGHHVWHLQIRUPHVHGHVWDFDQ PLOORQHVGHSHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVR

a cualquier tipo de medios de saneamiento 0iV GH PLOORQHV GH SHUVRQDV HQ VX

mayora mujeres y nios tienen carencia de micronutrientes, especialmente hierro, yodo y vitamina A

PLOORQHVGHSHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVRa agua potable inocua

PLOORQHVGHSHUVRQDVWLHQHQXQDLQJHVWDDOLPHQWDULDLQVXFLHQWHGHORVFXDOHVPiVGHla mitad son nios

PLOORQHVGHQLxRVWLHQHWDOODEDMDPL-OORQHVWLHQHGpFLWGHSHVRSDUDVXHGDG\PLOORQHVWLHQHQGpFLWGHSHVRSDUDVXWDOOD

PLOORQHVGHQLxRVVXIUHQGLVWLQWRVJUDGRVde desnutricin calrico-proteica

GHFDGDSHUVRQDVGHOPXQGRHQGHVDUUROORpresenta sub-nutricin crnica

(QORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROORHQWUHXQ6 a 48% de los nios menores de 5 aos de HGDG SDGHFH IRUPDV OHYHV \PRGHUDGDV GHdesnutricin calrico-proteica y entre un 1 al IRUPDVJUDYHV

$QXDOPHQWHQDFHQHQHOPXQGRXQRVPLOOR-nes de nios con bajo peso, lo que representa el 17% del total de nacimientos. Estos nios tienen mayor riesgo de muerte que los lactantes de peso QRUPDOVXIUHQPiVHQIHUPHGDGHVUHWUDVRGHOdesarrollo cognitivo y tienen mayores probabi-lidades de estar desnutridos durante su niez

(QORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROORDQXDOPHQWHmueren ms de 6 millones de nios menores de 5 aos por desnutricin (55% del total de muertes en ese intervalo etario)

(Q$VLDPHULGLRQDO ORV QLxRV GHVQXWULGRVrepresentan la mitad de la poblacin total de QLxRV\HQORVSDtVHVGHIULFDDOVXUGHO6DKDUDla tercera parte

2.3 Cifras de la pobreza enAmrica Latina'DWRVGH81,&()LQIRUPDQTXH

0iVGHOGHODVIDPLOLDVODWLQRDPHULFDQDVvive por debajo de lo que se considera el nivel crtico de pobreza y el 20% de stas vive en con-diciones de pobreza absoluta

/DPRUWDOLGDG LQIDQWLO HQ OD UHJLyQHVFLQFRveces mayor a la de los pases desarrollados

(VWXGLRV DFHUFDGHO HVWDGRQXWULFLRQDOGH ODpoblacin latinoamericana muestran que cerca GHOGHORVQLxRVPHQRUHVGHDxRVVXIUHde diversos grados de desnutricin

En la actualidad, la poblacin de Amrica Latina aumenta a un ritmo superior al de su FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR D GLIHUHQFLD GH ORregistrado en las primeras dcadas de la pos-guerra. Entre los aos 1980-2000 la poblacin latinoamericana aument alrededor de un 50%, en tanto que en el mismo perodo su economa FUHFLyJOREDOPHQWHVyORHOVXPDQGRGHIRU-ma algebraica los crecimientos y retrocesos), lo TXHVLJQLFDTXHODFDOLGDGGHYLGDSURPHGLRVHredujo a la mitad y que la pobreza prcticamente se duplic desde 1980. Esto contrasta con las FLIUDVGHOSHUtRGRFXDQGRODHFRQR-PtDFUHFLyHQXQ\DXQTXHIXHVLPLODUDOaumento poblacional, en esos aos la pobreza no creci. A pesar de todo lo expuesto, la desnutricin LQIDQWLOQRVHOLPLWDDOPXQGRHQGHVDUUROOR(Qalgunas naciones industrializadas, las crecientes desigualdades en materia de ingresos, en combi-nacin con la disminucin de la proteccin social, repercuten de una manera preocupante sobre la nutricin de los nios. En ellas, tambin se pue-den observar casos de desnutricin en grupos marginados sometidos a restricciones dietticas por consideraciones religiosas o estilos de vida particulares.

2.4 Ciclos de la desnutricinEn la desnutricin se producen ciclos de perpe-WXLGDGTXH FRPSOLFDQ \GLFXOWDQ OD UHVROXFLyQdel problema.

Captulo 2 La desnutricin como problema social


/ 12 /

2.4.1 Retraso de crecimiento a travsde las generaciones8QD QXWULFLyQ LQVXFLHQWH VH SXHGH SHUSHWXDUde generacin en generacin. Las jvenes con retraso en su crecimiento se convierten en muje-res de baja estatura con mayores probabilidades de dar a luz nios con bajo peso. Cuando se trata GHQLxDVHVPX\SUREDEOHTXHSHUSHW~HQHOFLFORconvirtindose en mujeres de baja estatura y as sucesivamente. El embarazo entre adolescentes DXPHQWDHOULHVJRGHEDMRSHVRDOQDFHU\ODGL-cultad de interrumpir el ciclo.

2.4.2 Alteraciones en el desarrollo cerebralLa relacin entre desnutricin y desarrollo del intelecto es un tema de controversia entre distintos DXWRUHVGHELGRDORGLItFLOTXHUHVXOWDVHSDUDUORVGLVWLQWRVIDFWRUHVTXHLQX\HQHQODLQWHOLJHQFLD/DQXWULFLyQ\HOPHGLRDPELHQWHVRQGRVIDFWRUHVinseparables que condicionan el desarrollo del nio, tanto sea en la adquisicin de habilidades PRWRUDVJUXHVDV\QDVFRPRHQODFRQGXFWDHLQWHOLJHQFLDQDO$SHVDUGHHVWDVGLFXOWDGHVVRQnumerosos los trabajos que reconocen que la des-nutricin en los primeros aos de vida se relaciona FRQGHFLHQFLDVGHOGHVDUUROORLQWHOHFWXDOGHOQLxR\disminucin de su capacidad de aprendizaje.

No hay una respuesta contundente respecto de si las consecuencias intelectuales a la desnutricin son irreversibles. La intensidad, el momento y duracin de la deprivacin nutricional, as como HO JUDGRGH HVWLPXODFLyQ IDPLOLDU OD FDOLGDGGH

la rehabilitacin y el soporte psicosocial pueden conducir entre todos, a un buen o mal resultado. 0LHQWUDVWDQWRODPHMRUFRQGXFWDFRQWLQ~DVLHQGRla prevencin a travs de la adecuada alimentacin durante el embarazo y primeros aos de vida, la educacin y el saneamiento ambiental.

2.4.3 Alteraciones inmunolgicas/DGHVQXWULFLyQFRPSURPHWHHQIRUPDLPSRUWDQWHy precoz la inmunidad del individuo especialmente la inmunidad celular producindose una estrecha y GLUHFWDLQWHUUHODFLyQFRQODLQIHFFLyQ/DVLQIHFFLRQHVHQORVQLxRVGHVQXWULGRVQRVyORVRQPiVIUHFXHQWHVsino tambin ms graves, prolongadas y complicadas. FRPRODWXEHUFXORVLV\ODVHQIHUPHGDGHVLQWHVWLQDOHV\UHVSLUDWRULDV(QFDGDHSLVRGLRLQIHFFLRVRHOHVWDGRnutricional se deteriora y el ciclo se repite. Desde otra ySWLFDFDGDLQWHUQDFLyQSRUGHVQXWULFLyQHLQIHFFLyQaumenta el gasto en salud y el recurso econmico se desva a tratar las complicaciones en lugar de mejorar las condiciones sanitarias de la poblacin.

2.4.4 Hbitos alimentarios/RVGHFLHQWHVKiELWRVDOLPHQWDULRVTXHVHJH-QHUDQGXUDQWHODLQIDQFLDVHWUDVODGDQDODHGDGadulta y luego se repiten culturalmente en las generaciones sucesivas.

2.5 Estrategias de la OMS para prevenir la desnutricin en el mundoLa descripcin de los problemas relacionados con la desnutricin, muestra la complejidad de

Cuadro 2.2: Retraso de crecimiento a travs de las generaciones

(BITOALIMENTARIODEFICIENTEENLAINFANCIA

(BITOALIMENTARIODEFICIENTEENLAEDADADULTA

4RANSMISINCULTURAL

Cuadro 2.5: Ciclo de los hbitos alimentarios

)NSUFICIENTEALIMENTACIN!LTERACIONESCEREBRALES

-ENORCOEFICIENTEINTELECTUAL

-ENORESOPORTUNIDADESLABORALES-ENORACCESOAALIMENTOS

-ENORESINGRESOSECONMICOS

-ENORESACCESOAVIVIENDAYMEDIOSDESANEAMIENTOS

Cuadro 2.3: Alteraciones en el desarrollo cerebral

Cuadro 2.4: Alteraciones en sistema inmunolgico

)NSUFICIENTEALIMENTACIN

!LTERACIONESINMUNOLGICAS

)NFECCIONES

)NTERNACIONESREITERADAS

$ESNUTRICIN

\ 13 \

sus causas y, por ende, de sus soluciones. Los SROtWLFRV HFRQRPLVWDV GHPyJUDIRV VRFLyORJRVantroplogos, expertos en agricultura y personal de salud juegan un importante rol en el control de la desnutricin. Est demostrado que no se puede controlar el hambre desde un rea sola y que la mejor estrategia es aquella que proviene de la multidisciplina, incluyendo la participacin de ODPLVPDFRPXQLGDGDIHFWDGD3DUDHVWROD206propone once puntos clave de trabajo: $OLPHQWDFLyQDGHFXDGDGHODPDGUHGXUDQWH

el embarazo /DFWDQFLDPDWHUQDH[FOXVLYDGXUDQWHORVSUL-

meros cuatro a seis meses de vida $EODFWDFLyQDGHFXDGD 6DQHDPLHQWRDPELHQWDO 9DFXQDFLyQXQLYHUVDO 'HVSDUDVLWDFLyQLQWHVWLQDOSHULyGLFDHQiUHDV

de riesgo 9LJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWR $SR\RDOLPHQWDULRGLUHFWR )RUWLFDFLyQGHDOLPHQWRV 6XSOHPHQWDFLyQQXWULFLRQDO $WHQFLyQLQWHJUDOGHOQLxRHQIHUPR

La presencia de un nio desnutrido en una IDPLOLDGHEHKDFHUSHQVDUTXHRWURVPLHPEURV

Captulo 2 La desnutricin como problema social

de su mismo hogar estn corriendo el mismo riesgo nutricional. De la misma manera, una alta prevalencia de nios desnutridos o con retardo de crecimiento en una comunidad indica que toda la poblacin se encuentra en situacin de riesgo. &RPR FRQFOXVLyQ VH WUDQVFULEH XQ IUDJ-PHQWR GHO GLVFXUVR LQLFLDO GH OD &RQIHUHQFLDInternacional de Nutricin, que se realiz en el seno de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en Roma, en diciembre de 1992: "Nosotros, ministros y plenipotenciarios, representantes de 159 estados reconocemos que mundialmente KD\ DOLPHQWRV VXFLHQWHV SDUD WRGRV \ TXH HOproblema principal es el acceso desigual a esos alimentos. Teniendo en cuenta el derecho a un nivel de vida adecuado, incluida la alimentacin, que se expresa en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, nos comprometemos a ac-tuar solidariamente para lograr que la eliminacin del hambre llegue a ser una realidad. Declaramos, DVLPLVPRQXHVWURUPHFRPSURPLVRGHDFWXDUjuntos para asegurar un bienestar nutricional GXUDGHURDWRGRVHQXQPXQGRSDFtFRMXVWR\con un ambiente sano".

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3DQRUDPD(SLGHPLROyJLFR (QZZZFHQLGVLQVSP[

81,&()El estado mundial de la infancia. Nutricin1HZ

Evaluacin delestado nutricional

Mnica A. Di SanzoSilvana A. Lpez MartnezEduardo A. Roggiero

33

Pocas reas de la nutricin han sido objeto de tanto estudio como las relacionadas con la evaluacin del estado nutricional, en razn de que sta no es slo una disciplina sino tambin XQLQVWUXPHQWRRSHUDFLRQDOTXHSHUPLWHGH-nir conductas clnicas y sanitarias. En el m-bito clnico detecta a los individuos en este caso nios que necesitan una intervencin o apoyo nutricional y en el mbito epidemiol-gico permite el diseo, la implementacin, el monitoreo y la evaluacin del impacto de los programas nutricionales que se aplican sobre las poblaciones. /D206GHQHDODevaluacin nutricional como la interpretacin de la informacin obtenida a travs de estudios antropomtricos, bioqumicos y/o clnicos; que se utiliza para determinar la situacin nutricional de individuos o de poblaciones en forma de encuestas, vigilancia o pesquisa.

3.1 Herramientas de la evaluacin nutricionalEl crecimiento y desarrollo son dos pilares al-rededor de los cuales se estructura la atencin VDQLWDULDLQIDQWLO3RUHVWDUD]yQVXHYDOXDFLyQ\vigilancia desde la concepcin hasta la madurez constituye una de las acciones ms relevantes de la atencin primaria. (OFUHFLPLHQWRGHXQQLxRHYLGHQFLDODH-FDFLDFRQODTXHVHVDWLVIDFHQVXVQHFHVLGDGHVnutricionales, las que dependen del compor-tamiento e ingesta alimentarias, la absorcin

LQWHVWLQDOODH[LVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVDJX-das o crnicas, el entorno social, los patrones culturales, etc. En consecuencia, la valoracin GHOHVWDGRQXWULFLRQDOQRVyORUHHMDHOHVWDGRGHVDOXGGHOQLxRRSREODFLyQLQIDQWLOVLQRTXHDSRUWDLQIRUPDFLyQVREUHORVP~OWLSOHVDVSHF-tos de los cuales ste depende. (OHVWDGRQXWULFLRQDOVHHYDO~DFRQWUHVHOH-mentos: /Dhistoria alimentaria o diettica /Devaluacin antropomtrica /RVindicadores bioqumicos

3.2 Historia alimentaria o dietticaLa historia alimentaria o diettica, si es obtenida FXLGDGRVDPHQWHHVPX\~WLOSDUDFDUDFWHUL]DUORVSULPHURVHVWDGLRVGHXQDGHFLHQFLDQXWUL-cional y el riesgo de padecerla. En este sentido, permite determinar si un nio padece o se en-cuentra en riesgo de padecer la carencia de uno o ms nutrientes. La historia diettica debe investigar: /DGXUDFLyQGHODODFWDQFLDPDWHUQD (OPRPHQWRGHLQFRUSRUDFLyQGHDOLPHQWRV

GLIHUHQWHVDODOHFKHPDWHUQDVREUHWRGRODGHOHFKHGHYDFDVLQIRUWLFDU

/DIUHFXHQFLD\HOFXPSOLPLHQWRGHODVXSOH-mentacin vitamnica y mineral

/DSUHSDUDFLyQGHORVDOLPHQWRVODUHFRQV-WLWXFLyQGHODVIyUPXODVOiFWHDVHQSROYRODdensidad calrica de las papillas, el agregado de aceite o leche en las preparaciones, etc.


/ 16 /

/DYDULHGDG\IRUPDGHFRQVHUYDUORVDOLPHQ-tos de la dieta

Adems de los mencionados, la historia ali-mentaria debe registrar:

Antecedentes del nio /DHGDGJHVWDFLRQDO\HOSHVRGHQDFLPLHQWR ,QIRUPDFLyQ VREUH HO FUHFLPLHQWR KDVWD HO

momento de la evaluacin $QWHFHGHQWHVSDWROyJLFRVDOHUJLDVHQIHUPH-

dades gastrointestinales, intolerancias alimen-tarias, problemas deglutorios, etc.)

9DULDFLRQHVHQHODSHWLWRJUDGRGHLQWHUpVSRUlos alimentos

9DULDFLRQHVUHFLHQWHVGHSHVR

Factores relacionados con el vnculo madre-hijo ,QWHUpVGHORVSDGUHVSRUODDOLPHQWDFLyQGHO

nio 7LHPSRTXHODPDGUHGLVSRQHSDUDODDWHQ-

cin del nio &DQWLGDGGHQLxRVHQHOKRJDU 6LWXDFLRQHV GH ULHVJR DIHFWLYR0DGUH DGR-

lescente, sin instruccin, soltera o con pareja inestable, etc.

Factores socioeconmicos 1LYHOVRFLRHFRQyPLFR $FFHVLELOLGDG \ VLVWHPDGH FRPSUDV GH DOL-

mentos 5LHVJRVRFLDO)DPLOLDQXPHURVDLQHVWDELOLGDG

ODERUDOPDGUHFRPR~QLFRVRVWpQGHODIDPL-lia, alcoholismo o drogadiccin en los miem-bros del hogar, etc.

Factores medioambientales 7LSRGHYLYLHQGD &DQWLGDGGHKDELWDQWHVSRUYLYLHQGD $FFHVLELOLGDGDPHGLRVGHVDQHDPLHQWRHOLPLQD-

cin de excretas, recoleccin de residuos, provi-sin de agua potable, atencin sanitaria, etc.

3.2.1 Evaluacin de la ingesta alimentaria/DLQIRUPDFLyQTXHVHREWLHQHDSDUWLUGHODKLV-toria alimentaria puede ser de dos tipos, retros-pectiva y prospectiva. La primera corresponde al interrogatorio y registro de lo ingerido en las YHLQWLFXDWURKRUDVSDVDGDVRODIUHFXHQFLDFRQODque se consumen ciertos alimentos en un lapso determinado. La segunda es un registro de los alimentos que se consumirn en las prximas horas.

A pesar de no ser un procedimiento dema-siado complejo, la valoracin de la ingesta a nivel SREODFLRQDOSXHGHSUHVHQWDUDOJXQDVGLFXOWDGHVdebido la posibilidad de errores en la metodolo-ga de evaluacin. Por ejemplo: (UURUHVHQHOHQFXHVWDGRSRUODWHQGHQFLDGH

brindar respuestas socialmente deseables (UURUHV HQ HO HQWUHYLVWDGRU SRU OD IRUPD

como se realiza el interrogatorio (UURUHVHQODYDORUDFLyQGHODLQJHVWDGHORV

nios (UURUHVHQODXWLOL]DFLyQGHODVWDEODVGHFRP-

posicin qumica de alimentos

Los errores originados en el uso de las tablas de composicin qumica derivan del hecho de tener que convertir cantidades de alimentos a cantidades de nutrientes, por esta UD]yQODFDOLGDGGHHVWDVWDEODV\ORVIDFWRUHVde conversin utilizados para calcular el aporte de vitaminas y minerales, constituye una limi-tacin importante para una adecuada valora-cin de ingesta. En la Argentina, si bien no se cuenta con una tabla de composicin qumica de alimentos actualizada y completa, existen DOJXQDVUHFRSLODFLRQHVVXILFLHQWHPHQWHUHYLVD-GDV\~WLOHVWDQWRSDUDILQHVFOtQLFRVFRPRGHinvestigacin. La evaluacin de la ingesta alimentaria se pue-GHKDFHUGHIRUPDFXDOLWDWLYDRFXDQWLWDWLYD

Evaluacin cualitativa: A travs del interroga-torio, este tipo de evaluacin determina las con-ductas y los hbitos alimentarios respecto de los distintos grupos de alimentos (gustos, rechazos, IUHFXHQFLDGHFRQVXPRHWF

Evaluacin cuantitativa: La evaluacin cuanti-tativa, en cambio, es ms precisa para expresar el consumo de los grupos de alimentos porque posibilita el clculo de porcentajes de adecuacin para cada uno de los nutrientes. Esto requiere el uso de distintos recordatorios o registros alimen-tarios, todos ellos con sus ventajas e inconvenien-tes, motivo por el cual su seleccin depender GH OD LQIRUPDFLyQ TXH VH GHVHH REWHQHU \ GHOpaciente a quien vaya dirigida. Los modelos ms utilizados son el registro diario de alimentos, los UHFRUGDWRULRVGHyKRUDV\ODIUHFXHQFLDde consumo de alimentos.

Registro diario de alimentos: Es un registro pros-pectivo que el paciente hace de todos los alimen-tos que consume, expresados en gramos o en

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Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

unidades de medida previamente estandarizadas. Este registro se hace generalmente en tres das consecutivos, pudindose realizar en una semana completa. Los inconvenientes de este mtodo son la necesidad de una cooperacin del paciente o su IDPLOLDU\ODSRVLELOLGDGGHTXHODLQJHVWDDOLPHQ-WDULDVHDPRGLFDGDSRUHIHFWRGHODREVHUYDFLyQA pesar de esto, el registro diario puede brindar XQDLQIRUPDFLyQPX\YDOLRVDVREUHWRGRGHORVhbitos alimentarios.

Recordatorio de 24, 48 72 horas: Como su nom-EUHLQGLFDHQORVUHFRUGDWRULRVODLQIRUPDFLyQdel registro es retrospectiva. En este caso, lo que VHDQDOL]DHVHOFRQVXPRGHDOLPHQWRVHQODV~OWL-mas 24, 48 72 horas, que deben ser lo ms re-presentativas posible del consumo habitual. Igual que en el registro diario de alimentos, los datos se expresan a travs de porciones previamente estandarizadas. Dado que estos recordatorios es-tn muy limitados al recuerdo y a la estimacin del tamao de las porciones, tienen poca utilidad en la clnica diaria, sin embargo, representan un recurso invalorable en el diagnstico comunitario. /RVUHFRUGDWRULRVGHYHLQWLFXDWURKRUDVHQIXQ-cin de la variacin interindividual no sirven para el diagnstico de la ingesta de una persona, pero s para un conjunto de individuos que comparten alguna condicin, por ejemplo su nivel socioeco-QyPLFRHGDGRUHJLyQJHRJUiFD

Frecuencia de consumo de alimentos:7DPELpQRIUH-FHXQDLQIRUPDFLyQUHWURVSHFWLYD(QHVWHFDVRHOSDFLHQWHGHEHUHFRUGDUODIUHFXHQFLDFRQODTXHIXHURQFRQVXPLGRVGLVWLQWRVJUXSRVGHDOLPHQWRVdurante un da, una semana, quince das o espor-GLFDPHQWH3DUDIDFLOLWDUHOPpWRGRORVJUXSRVVHorganizan en base a nutrientes comunes. Si bien este tipo de registro obtiene datos cualitativos, es SRVLEOHFXDQWLFDUORVDWUDYpVGHODHVWDQGDUL]D-cin de las porciones.

Los datos obtenidos del interrogatorio se pro-FHVDQPDQXDOPHQWHRDWUDYpVGHSURJUDPDVLQIRU-mticos. En cualquiera de los casos, los resultados VHH[SUHVDQHQIRUPDGHporcentajes de adecuacin a las recomendaciones nutricionales. Este porcentaje se calcu-la dividiendo la ingesta del nutriente en cuestin, SRUODLQJHVWDHVSHUDGDHQXQDSREODFLyQGHUHIH-rencia (RDA), multiplicado por 100. La RDA es la UHFRPHQGDFLyQGLDULDDGPLWLGDVXFLHQWHSDUDVDWLVIDFHUORVUHTXHULPLHQWRVQXWULFLRQDOHVGHFDVLtodos (97-98%) los individuos sanos de una pobla-cin, teniendo en cuenta el grupo etario y el sexo.

Ejemplo: El porcentaje de adecuacin de inges-ta de calcio para un nio que ingiere 900 mg/da, cuya RDA para su edad es de 1300 mg/da es:

(VWRVLJQLFDTXHHOQLxRFRQVXPHVyORHO69% de la recomendacin de calcio para su edad, RVHDTXHWLHQHXQDLQJHVWDGHFDOFLRGHFLHQWH Se debe recordar que las recomendaciones QXWULFLRQDOHV VRQ UHIHUHQFLDV SDUD SREODFLRQHVQRUPDOHV\TXHORVQLxRVHQIHUPRVWLHQHQQHFH-sidades distintas que varan de acuerdo a su pato-loga, condicin previa, gravedad, etc.

3.3 Evaluacin antropomtricaLa antropometra (antro: cuerpo; metra: medicin) es el recurso ms sencillo y econmico para anali-zar el estado nutricional de un nio o una comu-nidad. La evaluacin del tamao corporal a travs GHODVPHGLFLRQHVGHOSHVRWDOODFLUFXQIHUHQFLDV\SOLHJXHVFXWiQHRVSHUPLWHSODQLFDUDFFLRQHVsanitarias, clnicas o alimentarias. Las mediciones FRUSRUDOHVVHSXHGHQKDFHUHQIRUPDtransversal o ORQJLWXGLQDO/DVSULPHUDVLQIRUPDQHOWDPDxRdel paciente en un momento dado (la fecha de la medicin). En las segundas, en cambio, las medi-FLRQHVVHWRPDQHQIRUPDVHULDGDGLDULDVHPD-nal, quincenal o mensualmente) analizndose las variaciones de tamao en el intervalo estudiado.

Porcentaje de adecuacin = x 100Ingesta del nutrienteRDA del nutriente

Porcentaje de adecuacin = x 100 = 69,2%900 mg1300 mg

Cuadro 3.1: Presentacin de los datosantropomtricos

%VALUACINANTROPOMTRICA

$ATOMEDICIN

4ABLAS

$ECRECIMIENTOLINEAL

$EVELOCIDADDECRECIMIENTO

#URVAS NDICES


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Como los nios se encuentran en un proceso de crecimiento continuo, es ms conveniente reali-zar este tipo de evaluaciones. No obstante, si el objetivo de estudio es el diagnstico poblacional RODSODQLFDFLyQGHFRQGXFWDVDQLYHOVDQLWDULRquizs resulte ms ventajoso utilizar mediciones obtenidas a travs de estudios transversales.

Los datos obtenidos de la evaluacin antropo-PpWULFDVHSUHVHQWDQHQIRUPDGHWDEODVFXUYDVRndices. (Cuadro 3.1)

3.3.1 TablasEn este caso, las mediciones se tabulan en rela-FLyQDODHGDG\RIHFKDHQTXHIXHURQWRPDGDV

3.3.2 Curvas/RVGDWRVDQWURSRPpWULFRVVHSXHGHQJUDFDUHQdos tipos de curvas: de crecimiento lineal o de velocidad.

Curvas de crecimiento lineal: Son las que resultan de relacionar la edad del paciente con el valor abso-luto de la medicin, expresado en la unidad de medida correspondiente. Ejemplos de este tipo de curva son las de peso/edad, talla/edad, per-PHWURFHIiOLFRHGDGSOLHJXHWULFLSLWDOHGDGHWF*UiFR

Curvas de velocidad de crecimiento: En este tipo de curvas se relaciona la edad del paciente con el incremento (de peso o estatura) entre dos medi-FLRQHV$ORVQHVSUiFWLFRV\FRQXQVHQWLGRGHuna mayor exactitud de los registros, la edad del paciente se expresa en trminos decimales y el LQWHUYDORGHPHGLFLyQHQXQDxR*UiFR

Estndares o patrones de referencia: La presentacin GH ORVGDWRV HQ ODV WDEODVR HQ ORVJUiFRVGHcrecimiento no alcanza por s sola para diagnos-ticar la normalidad antropomtrica, para lo cual se debe hacer una comparacin con una pobla-FLyQGHUHIHUHQFLD/RVSDWURQHVGHUHIHUHQFLDVHHODERUDQDSDUWLUGHODPHGLFLyQGHXQQ~PHURrepresentativo de individuos provenientes de una poblacin clnicamente sana, a la que pertenece el paciente. Existen varios tipos de estndares. (Cuadro 3.2)

Origen de los datos: La OMS recomienda que cada pas tenga estndares nacionales de crecimiento, ya que stos se elaboran con datos provenientes de su propia poblacin, en donde se comparten condiciones medioambientales, sociales, demo-JUiFDV\HSLGHPLROyJLFDV6LXQSDtVQRWLHQH

Tabla 3.1: Ejemplo de registro en forma de tabla

Grfico 3.1: Ejemplo de curva de crecimiento lineal

%DADAOS

0ESO

#URVAPESOEDAD

#URVADE6ELOCIDADDETALLA

CMAO

%DADDECIMAL

Grfico 3.2: Ejemplo de curva de velocidad de crecimiento

Edad Peso (kg) Talla (cm)RN

1 mes 5 meses12 meses

2 aos3 aos4 aos5 aos6 aos7 aos8 aos

3,5004,0006,9009,800

12,90015,00016,50018,50021,00023,00025,100

50 53 63,5 74,1 85,5 93,8 99,7106,7113,2118,8124,1

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OD LQIRUPDFLyQ DQWURSRPpWULFDQHFHVDULD SDUDconstruir sus propios estndares, transitoriamen-WHVHSXHGHQXWLOL]DUODVUHIHUHQFLDVGHSDtVHVYH-cinos que tengan una poblacin genticamente similar. En aquellos casos en donde el objetivo de estudio sea la comparacin de los datos antro-pomtricos entre pases, la OMS propone el uso de los estndares del NCHS (Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los EEUU) como tablas GHUHIHUHQFLDLQWHUQDFLRQDO/D5HS~EOLFD$UJHQ-tina cuenta con estndares propios que han sido consensuados por la Sociedad Argentina de Pe-diatra y el Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin y que son considerados Estndares 1DFLRQDOHVGH5HIHUHQFLD

Objetivo de los estndares: El estndar prescriptivo se construye con una muestra de poblacin muy selecta para mostrar "la completa expresin del potencial gentico". Dicho de otra manera, re-HMDHOFUHFLPLHQWRdeseable que debera tener un nio. El estndar descriptivo en cambio se limita a describirODIRUPDHQTXHFUHFHQORVQLxRVVDQRVde una poblacin.

Tipo de mediciones: Mientras que los estndares transversales se construyen a partir de medicio-QHV~QLFDVORVORQJLWXGLQDOHVVHEDVDQHQGDWRVprovenientes de mediciones repetidas de los mis-mos nios a lo largo del tiempo.

Condicin de los estndares: Los estndares condicio-nados son los que comparten determinada condi-cin biolgica, por ejemplo el sexo.

(VSHFLFLGDGGHORVHVWiQGDUHVLos estndares espec-FRVVRQORVTXHFRPSDUWHQGHWHUPLQDGDFRQGL-cin patolgica, como ocurre con el sndrome de 7XUQHUDFRQGURSODVLD\VtQGURPHGH'RZQTXHtienen un patrn de crecimiento propio.

3.3.3 Ubicacin de los pacientes respecto de la poblacin de referenciaExisten tres maneras de posicionar a un paciente UHVSHFWRGHVXSREODFLyQGHUHIHUHQFLDORVSHU-centiles, los puntajes estandarizados y los porcen-tajes de adecuacin a la mediana.

Percentiles:,QIRUPDQHOSRUFHQWDMHGHSREODFLyQde nios normales con la misma condicin del paciente (sexo y edad) que se encuentran por de-bajo de l. Por ejemplo: Un nio argentino de 7 aos y 4 meses que tiene su peso en el percentil VLJQLFDTXHGHWRGRVORVYDURQHVDUJHQWLQRVde 7 aos y 4 meses, el 75% pesa menos que l y el 25% restante pesa ms. Dicho de otra manera: los percentiles llevan su nombre por la pobla-cin que queda por debajo de ellos". La desven-taja que tiene este mtodo es que no permite FODVLFDUDGHFXDGDPHQWHDORVQLxRVTXHSRUVXobesidad se encuentran por encima del percentil 97 o, por el contrario, por su desnutricin se ha-llan por debajo del percentil 3. En estos casos, se deben emplear los puntajes estandarizados o los porcentajes de adecuacin.

Puntajes estandarizados: Con el puntaje estan-darizado o puntaje Z, como tambin se lo cono-FHVHDVLJQDDOSDFLHQWHPHGLDQWHXQDIyUPXODmatemtica un valor numrico que lo posiciona respecto de la media poblacional o percentil 50. El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:

En donde: x = Medida del paciente P509DORUGHOSHUFHQWLOVHJ~QHOPLVPR

sexo y edad del paciente D.S: Valor del desvo estndar, obtenido

de las tablas de Z (Anexo 2, pgina 173)

Ejemplo: Una nia de 5 aos y 11 meses tiene una talla de 102,4 cm. Si el P50 para su sexo y edad es de 112,60 cm y el DS: 5,08, el puntaje Z es:

Porcentaje de adecuacin a la mediana: Es el cociente entre una medicin individual y el valor


Cuadro 3.2: Tipos de estndares de referencia

6HJ~QHORULJHQGHORVGDWRV NacionalesInternacionales6HJ~QHOREMHWLYR PrescriptivosDescriptivos6HJ~QHOWLSRGHPHGLFLRQHV TransversalesLongitudinales6HJ~QVXFRQGLFLyQ CondicionadosNo condicionados6HJ~QVXHVSHFLFLGDG (VSHFtFRV,QHVSHFtFRV

Puntaje Z =

102,4 112,6 5,08

= 2,0 =


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GHOSHUFHQWLOH[SUHVDGRHQIRUPDGHSRUFHQ-taje. Se calcula de la siguiente manera:

En donde: x = Medida del paciente P509DORUGHOSHUFHQWLOVHJ~QHOPLVPR

sexo y edad del paciente

Ejemplo: En el caso anterior, el porcentaje de adecuacin de talla ser:

O sea, que la paciente tiene un 90,94% de la talla respecto la mediana de su misma pobla-cin.

Comparacin de los sistemas de ubicacin: Si ODGLVWULEXFLyQGHYDORUHVGHUHIHUHQFLDVLJXHXQDdistribucin normal, los percentiles y los puntajes Z guardan una relacin matemtica. Para algunos de los puntos ms usados, la equivalencia entre estos dos sistemas es:

En la Figura N 4 se muestra un ejemplo en GRQGHVHSRVLFLRQDHOGpFLWGHSHVRGHXQSD-ciente mediante los percentiles, puntaje Z y por-centaje de adecuacin. Cabe destacar que tanto los puntajes estan-darizados como los porcentajes de adecuacin, relacionan la medicin del paciente con el valor de la mediana poblacional, asumiendo que todos los nios deben medir o pesar lo que determina el percentil 50 y haciendo caso omiso de todo el amplio espectro de nios normales que se en-cuentra por encima o por debajo de l. Si se considera que el peso y la talla son dos va-riables continuas, el lmite que existe entre lo normal y lo patolgico resulta una cuestin de probabilidad, en consecuencia, cualquier punto de corte que se utilice (percentil 3, -2 DE, 75% de adecuacin a la mediana, etc.) en realidad indica la probabili-dad de ser normal o patolgico con respecto a la SREODFLyQGHUHIHUHQFLD3RUHVWDVUD]RQHVWRGDVlas mediciones deben ser interpretadas dentro del contexto de cada paciente. La inobjetable utilidad que tienen los percentiles, el Z escore y el porcen-taje de adecuacin a la mediana en un diagnstico poblacional puede ser cuestionada en el momento de realizar un diagnstico individual, en donde los antecedentes personales y el examen clnico apor-WDQWRGDODLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSDUDHYDOXDUGHuna manera ms precisa el estado nutricional de un paciente en particular.

3.3.4 ndicesLos ndices antropomtricos surgen de relacio-nar dos o ms medidas entre s o una medida con la edad por ejemplo: el ndice de masa cor-poral (peso/talla2) o el ndice peso para la edad. 6LELHQDSRUWDQXQDYDOLRVDLQIRUPDFLyQDFHUFDde la masa corporal total, no distinguen si el exceso de peso es debido a un aumento de la JUDVDP~VFXORKXHVRROtTXLGRVFRUSRUDOHV$SHVDUGHHOORVRQPX\~WLOHVFRPRLQGLFDGRUHVde corpulencia y para comparar el estado nutri-FLRQDOHQWUHGLVWLQWDVSREODFLRQHV&RQIUHFXHQ-cia los trminos ndice e indicador son utilizados LQGLVWLQWDPHQWHDSHVDUTXHH[LVWHXQDGLIHUHQFLDentre ellos: mientras que el primero es un simple Q~PHURHOVHJXQGRUHSUHVHQWDHOXVRGHOtQGLFHgeneralmente con un punto de corte que establece el lmite entre lo que es normal y lo que no lo HV(OLQGLFDGRUWLHQHVLJQLFDGRHQWDQWRH[LVWDalguna aplicacin o juicio de valor. Por ejemplo, el ndice peso para la talla con un punto de corte del GHODUHIHUHQFLDVHFRQYLHUWHHQXQindicador

Porcentaje de adecuacin = XP50x 100

Porcentaje de adecuacin = 102,4112,6

x 100 = 90,94%

Puntaje Z Percentil-3 0,13-2 2,28-1 15,8

Percentil Puntaje Z1 -2,333 -1,8810 -1,29

Grfico 3.3: Posicionamiento del peso de una paciente de 5 aos y 6 meses, de 11 kg respecto de su poblacin de referencia

\ 21 \

de emaciacin (ver captulo 5). Los ndices ms utilizados son:

ndice peso/edad:5HHMDODPDVDFRUSRUDOWRWDODO-canzada hasta el momento de la medicin. Es un tQGLFHVXPDPHQWHVHQVLEOHTXHUHHMDFRQHVFDVDHVSHFLFLGDGODVDOWHUDFLRQHVGHOHVWDGRQXWULFLRQDOPor s solo, es el indicador antropomtrico ms apropiado para los nios menores de dos aos, no as para los mayores de esa edad, en quienes se debe utilizar la relacin peso/talla.

ndice talla/edad: Representa el crecimiento lineal alcanzado y equivale a la sumatoria de todos los pequeos incrementos de talla que se produje-ron desde el momento de la concepcin hasta el momento de la medicin. En los menores de dos DxRVXQDEDMDWDOODLQGLFDODH[LVWHQFLDGHIDFWR-UHVQHJDWLYRVTXHLQWHUHUHQDFWXDOPHQWHHQHOcrecimiento del nio y en los nios mayores, la baja talla es signo de alteraciones nutricionales de ODUJDGDWDRHQIHUPHGDGHV\DSDVDGDV

ndice peso/talla: 5HHMDHOSHVRUHODWLYRSDUDXQDWDOOD GDGD \GHQHPDVD FRUSRUDO WRWDO/D UH-ODFLyQ SHVRWDOOD HVPX\ ~WLO VREUH WRGRSDUDevaluar a nios de los que se desconocen datos pasados. Un bajo peso para la talla es indicador de desnutricin aguda y un alto peso para la ta-lla es indicador de sobrepeso. La relacin peso para la talla no es adecuada para evaluar nios menores de dos aos, pues para cada medida de longitud corporal, estos nios tienden a ser ms pesados que los mayores.

ndice de masa corporal (IMC): Igual que el anterior, UHHMDHOSHVRUHODWLYRSDUDXQDWDOODGDGD\GH-ne masa corporal total. Surge de dividir el peso corporal por el cuadrado de la talla. Sus valores GHEHQVHUFRPSDUDGRVFRQODVWDEODVGHUHIHUHQ-FLDVHJ~QODVGLVWLQWDVHGDGHV\VH[R

3.4 Evaluacin bioqumicaNo obstante la utilidad de la historia nutricional y la antropometra para evaluar el riesgo de padecer GHFLHQFLDVRGHGHWHFWDUFDUHQFLDV\DLQVWDODGDVstas no pueden por s mismas determinar si ante XQDGHFLHQFLDQXWULFLRQDOHORUJDQLVPRDXPHQWDODHFDFLDGHODDEVRUFLyQDOWHUDODXWLOL]DFLyQRdisminuye la excrecin de los nutrientes, hechos que slo pueden ser objetivados a travs de una evaluacin bioqumica. En este sentido, los estu-dios bioqumicos son ms precisos porque permi-

ten evaluar el estado de las reservas de cada uno GHORVQXWULHQWHVRODVDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVTXHsu carencia ocasiona. Debido a sus caractersticas se alteran muy precozmente, razn por la que son XWLOL]DGRVSDUDGHWHFWDUGHFLHQFLDVVXEFOtQLFDV$pesar de lo expuesto, en la prctica cotidiana la HYDOXDFLyQELRTXtPLFDVyORVHUHDOL]DSDUDFRQU-mar una presuncin diagnstica surgida a partir del interrogatorio o examen clnico. A pesar de que son numerosas las pruebas que analizan el estado nutricional, ninguna de ellas por s sola puede ser considerada como un estndar de oro. Por esta razn, la evaluacin bioqumica debe hacerse a travs de un SHUOQX-tricionalTXHFRPELQHYDULRVHVWXGLRVHQIRUPDVL-PXOWiQHD(VWHSHUOGHEHVHUFDSD]GHLQIRUPDU1) si la nutricin que est recibiendo el paciente en el momento del estudio es adecuada a sus ne-FHVLGDGHVVLROyJLFDV\VLHOSDFLHQWHHVWiUHDO-mente desnutrido. Los indicadores bioqumicos que constituyen ORVSHUOHVQXWULFLRQDOHVGHEHQSRGHU 'HSHQGHUVyORGHIDFWRUHVQXWULFLRQDOHVHV-

SHFLFLGDG 5HVSRQGHUUiSLGDPHQWHDORVFDPELRVHQHO

estado nutricional (sensibilidad) 'LIHUHQFLDUHOEXHQHVWDGRQXWULFLRQDOGHXQ

estado de desnutricin 6HULQGHSHQGLHQWHGHODHGDGGHOVXMHWR 6HUUHSURGXFLEOH\FRPSDUDEOHGHXQVXMHWRD

otro 6HUGHEDMRFRVWR 'HWHUPLQDUVHHQPDWHULDOHVGHIiFLODFFHVR

&RQUHVSHFWRDO~OWLPRSXQWRODPD\RUtDGHlas veces el material de estudio es la sangre, la RULQD\ ODPDWHULD IHFDO6LQHPEDUJRDOJXQRVestudios nutricionales se pueden hacer en otro tipo de muestras menos tradicionales como pelo (cinc, selenio, cromo), saliva (inmunidad secreto-ra) o tejidos. Entre los disponibles hasta hoy, ninguno cumple con todos los requisitos del indicador ideal, motivo por el cual la valoracin bioqumica GHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQWLQ~DVLHQGRXQPRWLYRde permanente investigacin.

3.4.1 Sensibilidad y especicidadLa sensibilidad y HVSHFLFLGDG VRQSURSLHGDGHVde los indicadores que es necesario conocer para LQWHUSUHWDUORVUHVXOWDGRVHQIRUPDDGHFXDGD/Dprimera es la capacidad para detectar cambios apenas se producen y la segunda es la capacidad para determinar que las alteraciones detectadas son



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producidas por la causa en estudio y no por otra causa, en este caso: la desnutricin. Por distintas razones, la sensibilidad y especi-FLGDGGHODVSUXHEDVELRTXtPLFDVVRQGLIHUHQWHVSDUDFDGDXQDGHHOODV3RUHVWHPRWLYRXQSHUOELRTXtPLFRRIUHFHXQDPHMRUYLVLyQGHOHVWDGRQX-tricional del paciente que una prueba aislada, ya que HQWUHYDULRVLQGLFDGRUHVVHFRPSOHPHQWDQODVGH-FLHQFLDV\YLUWXGHVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG

3.4.2 Tipos de indicadoresLos indicadores bioqumicos disponibles en la SUiFWLFDQXWULFLRQDOVHSXHGHQFODVLFDUHQWUHVgrupos:D /RVTXHUHHMDQHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQUH-

lacin a las protenasb. Los indicadores de la masa muscularc. Los indicadores del estado inmunolgico

/DVSUXHEDVTXHLQYHVWLJDQHOSHUOGHOLSR-SURWHtQDV\FROHVWHUROHQSODVPDVRQPiV~WLOHVpara diagnosticar precozmente ateroesclerosis \GLVOLSLGHPLDVGHODLQIDQFLDTXHSDUDYDORUDUHOestado nutricional en s. Respecto de las pruebas TXHLQYHVWLJDQHOSHUOGHiFLGRVJUDVRVQRVHXWL-OL]DQFRQIUHFXHQFLDSRUTXHUHTXLHUHQGHWpF-nicas complejas y costosas y 2) en la niez, estas GHFLHQFLDVVRQPX\UDUDV(QORTXHVHUHHUHDOPHWDEROLVPRGHORVD]~FDUHVODGHWHUPLQDFLyQde los niveles de glucosa en sangre es ms utili-zada para evaluar las alteraciones de la secrecin de insulina que para evaluar el estado nutricional. 3RURWUDSDUWHODVPRGLFDFLRQHVGHODJOXFRVDUH-lacionadas con la desnutricin son habitualmente tardas ya que como se ver ms adelante en situacin de ayuno el organismo pone en marcha P~OWLSOHVPHFDQLVPRVVLROyJLFRVSDUDHYLWDUTXHlas concentraciones de glucosa en sangre y tejidos desciendan por debajo de lo normal.

D,QGLFDGRUHVTXHUHHMDQHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQUHOD-cin a las protenas: Aproximadamente el 15% de la masa corporal total est constituida por protenas, distribuidas en el tejido muscular, tejido visceral y plasma. Las protenas que circulan por el plasma constituyen slo una pequea proporcin de toda la masa proteica; son sintetizadas por el hgado y ODVFpOXODVLQPXQROyJLFDVWLHQHQIXQFLRQHVHVSH-FtFDV\QRVRQUHSUHVHQWDWLYDVGHOUHFDPELRGHla protena visceral y muscular. A pesar de ello, VXGHWHUPLQDFLyQHV~WLOSRUTXHVXVtQWHVLVVXSR-QHXQDSRUWHGLHWDULRGHDPLQRiFLGRVVXFLHQWHXQDIXQFLyQKHSiWLFD\UHQDOQRUPDOHV\XQEXHQestado de hidratacin.

Las protenas ms utilizadas para la valora-FLyQQXWULFLRQDOVRQODDOE~PLQDODWUDQVIHUULQDla SUHDOE~PLQDODprotena transportadora de re-tinol y la EULQRQHFWLQD2WUDVGHWHUPLQDFLRQHVcomo los propptidos de procolgeno, la cerulo-plasmina, la apoliprotena A-1, la haptoglobina, la PDFURJOREXOLQD\ODIUDFFLyQ&3 del complemento, se muestran como estudios promisorios en el se-JXLPLHQWRGHSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRVSHURD~Qno son de uso rutinario en la prctica diaria.

Albmina: es la protena ms abundante del suero. Est constituida por 575 aminocidos y es sintetizada exclusivamente en el hgado a partir de los aminocidos que provienen de la dieta. Aun-TXHPXFKRVIDFWRUHVLQX\HQHQVXVtQWHVLVHVXQLQGLFDGRUHVSHFtFRGHODLQJHVWDSURWHLFD\GHOestado nutricional. Sin embargo, su sensibilidad es pobre debido a que su vida media en sangre es larga (14 a 21 das). Se estima que diariamente se producen entre 120 a 270 mg/kg/da siendo una parte degradada en el mismo hgado y la otra parte secretada por el intestino. La sntesis de al-E~PLQDUHSUHVHQWDHOGHWRGDODSURGXFFLyQheptica de protenas. Una vez que se sintetiza, se distribuye 40% en el plasma y 60% en el lquido intersticial. El pool total es de 3 a 5 g/kg de peso FRUSRUDO\VXVIXQFLRQHVVRQPDQWHQHUODSUH-sin onctica intravascular; 2) transportar amino-cidos, cidos grasos, calcio, bilirrubina, enzimas, hormonas, y drogas en el plasma y 3) determinar la agregabilidad plaquetaria y la microcirculacin en la mayora de los parnquimas (renal, heptico, pulmonar). Sus valores normales se encuentran entre 3,5 y 4,5 g/dl y se debe considerar que las WUDQVIXVLRQHVGHVDQJUHRSODVPDSURYRFDQXQDX-mento de los niveles, haciendo que la evaluacin nutricional no pueda ser realizada por esta va. /DDOE~PLQDHVXQLQGLFDGRU~WLOSDUDYDORUDUHOestado nutricional en estudios poblacionales, pero a nivel individual su valor es relativo y discutible.

Adaptado de Sarra A, Bueno M, Rodrguez. Tratado de Endocrinologa Peditrica. 3 edicin. Madrid. Daz de Santos; 2002; 1228-46.

Edad Riesgo nutricionalAlto Medio Bajo

Lactantes < 2,5 Menores de 5 aos < 2,8 < 3,0

6 a 17 aos < 2,8 < 3,5 Adultos < 2,8 2,8-3,4

Tabla 3.2: Riesgo nutricional basado en los va-lores de albmina plasmtica (en g/dl)

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A pesar de ello, si las determinaciones no son analizadas solamente como valores aislados en sangre, sino interpretadas dentro del contexto del paciente (edad, historia alimentaria, evaluacin clnica, evaluacin antropomtrica, etc.), a travs de ellas se puede conocer el riesgo nutricional. (Tabla 3.2)

Prealbmina: Para la mayor parte de los autores, HVHOLQGLFDGRUPiVVHQVLEOH\HVSHFtFRGHGHVQX-WULFLyQ/DSUHDOE~PLQDHVXQDJOLFRSURWHtQDTXHluego de ser sintetizada por el hgado, es vertida a la circulacin en donde tiene una vida media corta (2 a 3 das). En razn de su baja concentracin en el suero, cien veces menor que la concentracin GHDOE~PLQDHMHUFHSRFDLQXHQFLDHQHOSDWUyQQRUPDOGHHOHFWURIRUHVLV+DVWDHOSUHVHQWHVyORVHOHDWULEX\HXQDIXQFLyQWUDQVSRUWDGRUDHVSHFLDO-mente de hormona tiroidea activa. En ausencia de LQVXFLHQFLDUHQDO\RKHSiWLFDYDORUHVLQIHULRUHVa 20 mg/dl sugieren malnutricin. Se debe tener en cuenta que la SUHDOE~PLQDHVXQDSURWHtQDUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDQHJDWLYDTXHHQVLWXDFLRQHVGHHVWUpVLQIHFFLRVRRPHWDEy-OLFRGHVFLHQGHVLROyJLFDPHQWHGHOSODVPD9HUpg. 26)

Protena transportadora de retinol (RBP): Igual que las anteriores, es sintetizada en el hgado y luego ver-tida a la circulacin en donde tiene una vida media de 10 a 12 horas, hecho que le da una alta sensibili-dad. Sin embargo como se elimina por el rin, sus YDORUHVSXHGHQDIHFWDUVHHQORVFDVRVGHLQVXFLHQ-cia renal. Salvando este inconveniente, la 5%3UHHMDUiSLGDPHQWHODVGHFLHQFLDVHQODLQJHVWDSURWHLFDSus valores normales son de 3 a 6 mg/dl.

Transferrina: Es una betaglobulina de 90 000 daltons sintetizada principalmente (aunque no ~QLFDPHQWHHQHOKtJDGR$GLIHUHQFLDGHODDOE~-PLQDFDVLWRGDODWUDQVIHUULQDVHHQFXHQWUDFLUFX-lando por el plasma. Su sntesis est regulada por ODIHUULWLQD\VXSULQFLSDOIXQFLyQHVWUDQVSRUWDUel hierro plasmtico. Sus valores normales oscilan entre los 220 y 350 mg/dl. Tiene una vida media

de aproximadamente 7 a 10 das y sus alteraciones deben ser evaluadas en el contexto de las reservas GHKLHUURORFXDOSXHGHLQWHUIHULUODLQWHUSUHWDFLyQde los resultados. Los procesos agudos, las hepato-SDWtDVHOVtQGURPHQHIUyWLFRODVWHUDSLDVFRUWL-coideas y los estados de hipoxia tambin alteran VXVYDORUHV3RUHVHPRWLYRODHVSHFLFLGDGFRPRindicador nutricional de la WUDQVIHUULQDHVEDMD

Fibrinonectina: Es una glicoprotena encontrada HQODVDQJUH\HQODOLQIDFRQIXQFLRQHVGHFLFDWUL-]DFLyQ\GHGHIHQVD6XYLGDPHGLDHVGHGtDV\VXVtQWHVLVHVH[WUDKHSiWLFDORTXHODGLIHUHQFLDGHotros indicadores. Algunos autores la consideran importante como indicador del pronstico y mor-talidad de la desnutricin. A pesar de ello, no es XQDSURWHtQDTXHVHGHWHUPLQHFRQIUHFXHQFLDHQla prctica. Su concentracin normal en el plasma es de 0,3 mg/dl. En la Tabla 3.3 se comparan los cuatro indi-cadores nutricionales ms utilizados en base a su VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG

Balance nitrogenado: El balance nitrogenado HVODGLIHUHQFLDHQWUHHOQLWUyJHQRLQJHULGR\HOH[FUHWDGRSRURULQDSLHO\KHFHV,QIRUPDODFD-pacidad del organismo para retener el nitrgeno, motivo por el cual es una expresin indirecta de la capacidad de sntesis proteica. El nitrgeno ingerido se calcula a partir de la cantidad de protenas que se ingieren, dividiendo esta cantidad (en gramos) por la constante 6,25. El nitrgeno urinario se calcula a partir de la can-tidad de urea excretada en 24 horas multiplicada por 0,4665. La urea es el principal catabolito ni-trogenado que se elimina por rin. (Cuadro 3.3)

En la prctica, las prdidas cutneas de ni-trgeno (en gramos) se pueden estimar multipli-cando el peso del paciente (en kilogramos) por 0,015 y en tanto exista un ritmo de deposiciones normales, las prdidas digestivas (en gramos) se pueden calcular multiplicando el peso del pa-ciente (en kilogramos) por 0,060. En ausencia de prdidas anormales de nitrgeno por otras vas


Indicador Valor normal Vida media Especificidad Sensibilidad$OE~PLQD 3,5-4,5 g/dl 20 das +++ +3UHDOE~PLQD 20 mg/dl 2-3 das +++ +++

RBP 3-6 mg/dl 12 h ++ ++++7UDQVIHUULQD > 220 mg/dl 7-9 das + ++

Tabla 3.3: Comparacin entre los indicadores bioqumicos que valoran el componenteproteico de uso ms frecuente


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como puede ocurrir en las gastroenteritis y en FLHUWDVHQIHUPHGDGHVGHVFDPDWLYDVGHODSLHOODexcrecin de urea por orina, representa aproxi-madamente el 90% del total de las prdidas ni-trogenadas del cuerpo. En la Tabla 5 se muestran todos los compuestos de nitrgeno que se elimi-nan por orina.

Balance de NitrgenoIngesta de N (Eliminacin urinaria de N + (OLPLQDFLyQGH1SRUSLHO(OLPLQDFLyQIHFDOde N)

En donde:Ingesta de N = Ingesta proteica 6,25Eliminacin de N por la orina = Urea urinaria en 24 h x 0,4665Eliminacin de N por la piel = Peso x 0,015(OLPLQDFLyQGH1SRUODPDWHULDIHFDO 3HVR[0,060

Si bien el balance de nitrgeno est sujeto a errores que pueden surgir en la recoleccin de la orina, sobreestimacin de la ingesta proteica o interpretacin de los resultados, en la actualidad sigue siendo el indicador ms preciso del meta-bolismo proteico.

ndice de Hidroxiprolina Peptdica (IHP): La 3 hidroxiprolina es un producto de excrecin urinaria derivado del metabolismo del colgeno que se valora a travs del ndice de hidroxipro-lina peptdica (IHP) en orina basal. Sus valores guardan relacin con la evolucin de la veloci-dad de crecimiento. IHP =

El ndice de hidroxiprolina es independien-WHGH ODHGDG\ VXVYDORUHVGH UHIHUHQFLDHVWiQcomprendidos entre 2 y 5 con un valor medio GH/RVYDORUHVLQIHULRUHVDLQGLFDQGpFLWGH

FUHFLPLHQWR\REOLJDQDSURIXQGL]DUORVHVWXGLRVFRQHOQGHLQYHVWLJDUODFDXVDGHEDVH

ndice Aminocidos No Esenciales/Esenciales: Este tQGLFHHVXQUHHMRGHOSRROPHWDEyOLFR\VHGHWHU-mina en muestras de suero o plasma tomadas en ayunas. Se basa en la relacin que existe entre la concentracin de 8 aminocidos: 4 no esenciales (Glicina, Serina, Glutamina y Taurina) y 4 esencia-les (Leucina, Isoleucina, Valina y Metionina). Los valores normales se encuentran entre 1 y 3. ndices PHQRUHVDUHHMDQXQSHUOPHWDEyOLFRFRPSD-tible con una restriccin energtica pura e ndices PD\RUHVDUHHMDQXQSHUOPHWDEyOLFRFRPSD-WLEOHFRQXQDGHFLHQFLDSURWHLFD(QODVSULPHUDVetapas de la desnutricin calrico-proteica el con-sumo de la masa muscular mantiene los valores de este ndice dentro de lmites normales.

b. Indicadores de la masa muscular : Excrecin de creatinina urinaria: La creatinina es un producto no reutilizable de excrecin urinaria originado a SDUWLUGHODFUHDWLQDTXHUHHMDHOHVWDGRJHQHUDOde la masa muscular. La eliminacin de creatinina es inversamente proporcional a la edad, disminu-ye en los estados de deplecin proteica y aumenta HQ OD LQIHFFLyQDJXGD WUDXPD\GLHWDVULFDVHQprotenas. Es normal que exista una variacin en la excrecin urinaria de hasta un 20% entre un da y otro en la misma persona, razn por la que debe realizarse una estricta recoleccin de orina durante tres das consecutivos. A pesar de que los YDORUHVGHUHIHUHQFLDVHHQFXHQWUDQHQDOUHGHGRUde 1,5 g/da, conviene relacionar la excrecin de creatinina con la altura del paciente en estudio, estimando el ndice creatinina/talla (ICT). Por GHSHQGHUGHODIXQFLyQUHQDOODGHWHUPLQDFLyQcomo indicador del estado nutricional no es vli-GDHQORVFDVRVGHLQVXFLHQFLDUHQDO

ndice creatinina-talla (ICT): Como se mencio-n, la creatinina es un catabolito muscular que se elimina totalmente por va urinaria. En las per-sonas normales, la excrecin de creatinina se co-rrelaciona directamente con la masa magra y con ODVXSHUFLHFRUSRUDOTXHGHSHQGHDVXYH]GHOpeso y de la talla). Un gramo de este catabolito en orina representa alrededor de 18 a 20 kg de masa muscular, libre de grasa. El ndice creatinina-talla resulta de comparar la excrecin urinaria de creatinina del paciente (en 24 horas) con la de individuos de igual talla y peso ideal, utilizando para ello las tablas de Bris-tian y Blackburn. (Tabla 3.4)

Concentracin de Hiroxiprolina en orina X peso corporal

Concentracin de creatinina en orina

Cuadro 3.3: Compuestos de nitrgeno en orina

UreaNH4

+

AminocidosProtenaFLGR~ULFR

$PLQRD]~FDUHVCreatininaCreatina

Vitaminas

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Igual que en el caso anterior, para evitar los errores que puedan surgir de una excrecin uri-naria irregular de creatinina se debe recoger la orina en tres das consecutivos y luego calcular la creatinina media. Los valores normales del ICT oscilan entre 90 y 100%. En los procesos emaciantes, la eliminacin urinaria se reduce, perdindose la correlacin con la talla. Las limitaciones de este estudio que SXHGHQFRQGXFLUDIDOVRVGLDJQyVWLFRVGHGHVQX-WULFLyQHVWiQVyORUHIHULGDVDORVFDVRVGHLQVX-FLHQFLDUHQDO(QORVFDVRVGHHMHUFLFLRLQWHQVRestrs y tratamientos con corticoides o testoste-rona, los valores de ICT pueden aumentar como consecuencia del catabolismo intenso, lo mismo que en el caso de ingestas excesivas de creatina muscular (carnes). En el seguimiento de la desnu-WULFLyQHO,&7HVXQRGHORV~OWLPRVSDUiPHWURVbioqumicos que se normalizan.

c. Indicadores del estado inmunolgico: En la evalua-cin del estado nutricional es conveniente incluir SDUiPHWURVTXHHYDO~HQODinmunocompetencia. Se ha observado que la desnutricin puede ser responsable por s sola de alteraciones de las res-puestas inmunes tanto celulares como humorales, TXHSUHGLVSRQHQDHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVTXHDJUDYDQD~QPiVHOHVWDGRQXWULFLRQDOGHOSDFLHQ-te (captulo 2).

La desnutricin provoca reduccin del ta-PDxR\SHVRGHOWLPR\RWURVyUJDQRVOLQIRLGHVGHSOHFLyQOLQIRFLWDULD\DOWHUDFLRQHVKLVWROyJLFDVTXHWHUPLQDQHQGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQOLQ-IRFLWDULD En la prctica diaria, el estado inmunitario se puede valorar por medio de distintas pruebas: GHWHUPLQDFLyQ GHO Q~PHUR WRWDO GH OLQIRFLWRVGRVDMHVGHIUDFFLRQHV&3 y C4 del Complemen-to, inmuno globulinas sricas (IgG, IgA e IgM) y pruebas de sensibilidad cutnea retardada. Tam-ELpQDXQTXHPHQRVIUHFXHQWHPHQWHVHSXHGHQdosar: interleukinas, sub-poblaciones celulares de OLQIRFLWRV7RGHWHUPLQDUODVFDSDFLGDGHVR[LGD-WLYDGHORVQHXWUyORV\IDJRFtWLFDGHORVPDFUy-IDJRV

Recuento total de linfocitos:(OQ~PHURWRWDOGHOLQ-IRFLWRVVHSXHGHFDOFXODUHQIXQFLyQGHOWRWDOGHOHXFRFLWRVTXHLQIRUPDHOKHPRJUDPDVLJXLHQGRODIyUPXOD

Como indicador general de desnutricin, el UHFXHQWRWRWDOGHOLQIRFLWRVJXDUGDXQDFRUUHOD-cin directa con los parmetros que valoran el compartimento proteico visceral. Sin embargo, este estudio presenta ciertas limitaciones, espe-FLDOPHQWHHQORVFDVRVGHLQIHFFLyQDGPLQLVWUD-FLyQGHIiUPDFRVLQPXQRVXSUHVRUHV\SUHVHQFLDGH HQIHUPHGDGHV TXH FXUVDQ FRQ OLQIRSHQLD ROLQIRFLWRVLV/RVYDORUHVGHUHIHUHQFLDVRQ

Reacciones de hipersensibilidad retardada: Estas reac-ciones son expresin de la inmunidad celular, que precisa de la integridad absoluta de los sistemas DIHUHQWHV\HIHFWRUHVOLQIRFLWRV7\FpOXODVSUR-GXFWRUDVGHOLQIRNLQDVUHVSHFWLYDPHQWHUHVSRQ-VDEOHVHQ~OWLPDLQVWDQFLDGHOHULWHPDHLQGXUDFLyQde la piel cuando se inyecta un antgeno. En este sentido, la desnutricin calricoproteica produce XQHVWDGRGHDQHUJLDHVWRHVGLVPLQXFLyQRIDOWDde respuesta a las pruebas de hipersensibilidad cutnea. Los antgenos ms utilizados son los presentes en las pruebas de tuberculina y can-didina. Se interpreta como respuesta normal la induracin con eritema igual o mayor a 5 mm de


Concentracin urinaria de creatininade 24 horas del paciente

Concentracin urinaria de creatinina de 24 horas de individuos de igual sexo, talla y peso ideal

ICT = x 100

Tabla 3.4: Excrecin urinaria ideal de creatinina en 24 hs. Tabla de Blackburn (1977)

Altura (cm) Varones Mujeres147.3 830149.9 851152.4 875154.9 900157.5 1288 925160.0 1325 949162.6 1359 977165.1 1386 1006167.6 1426 1044170.2 1467 1076172.7 1513 1109175.3 1555 1141177.8 1596 1179180.3 1642 1206

= Leucocitos totales (cel/mm3[GHOLQIRFLWRV/LQIRFLWRVWRWDOHV

(cel/mm3) 100

Normal > 2000 cel/mm3Desnutricin leve 1200-2000 cel/mm3Desnutricin moderada 800-1200 cel/mm3Desnutricin grave < 800 cel/mm3


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dimetro despus de 48-72 horas de realizada la intradermorreaccin.

Sistema Complemento: Si bien es conocido que la desnutricin disminuye las respuestas del Siste-ma Complemento, no existen publicaciones que FXDQWLTXHQRFRUUHODFLRQHQHOQLYHOGHDIHFWDFLyQcon el grado de desnutricin. En lneas generales se considera que valores menores de 70 mg/dl de C3 son sugestivos de desnutricin proteica.

3.4.4 Otros estudiosExisten otros marcadores bioqumicos que no VRQXWLOL]DGRVHQIRUPDUXWLQDULDSRUODQHFHVLGDGde tcnicas o aparatos especiales y/o costosos, como son la excrecin de 3-metilhistidina, la con-centracin total de aminocidos y el dosaje del IDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOtQLFRHQWUHRWURV /DVGHWHUPLQDFLRQHVGHFDOFLRIyVIRURKLHUURzinc y magnesio son tcnicamente ms sencillas y se pueden realizar en pacientes desnutridos o HQDTXHOORVFRQULHVJRGHSDGHFHUGHFLHQFLDVGHnutricionales subclnicas. Tambin existen tcnicas para medicin de la composicin corporal y valoracin metablica como la resonancia magntica, la bioimpedancia HOpFWULFDODGHQVLWRPHWUtDLQWHUDFWDQFLDLQIUDUUR-ja, dilucin de istopos, estudios de medicina nuclear y activacin de neutrones slo utilizados FRQQHVGHLQYHVWLJDFLyQ

3.4.5 Protenas reactantes de fase agudaUna de las respuestas de adaptacin que origina el estrs es la reorganizacin de la produccin heptica de protenas. Dentro de esta reorgani-zacin se produce un incremento agudo de la sntesis de varias protenas llamadas rea

desnutricion infantil fisiopatologia, clinica y tratamiento dietoterapico.pdf

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