Desnutrición

Cuadro clínico

Proteínas

Macromoléculas que desempeñan el mayor número de funciones en las células de los

seres vivos.

Forman parte de la estructura básica de tejidos y durante todos los procesos de

crecimiento y desarrollo, crean, reparan y mantienen los tejidos corporales.

Desempeñan funciones metabólicas: *actúan como enzimas *hormonas *anticuerpos

Regulan:*la asimilación de nutrientes, transporte de oxígeno y de grasas en la sangre*eliminación de materiales tóxicos*regulación de vitaminas liposolubles y minerales

Proteínas alimentarias

“completas”

“incompletas”

Según su contenido en aminoácidos

Los nueve aminoácidos indispensables en concentraciones

suficientes para cubrir los requerimientos de los seres humanos.

Proteínas deficientes en uno o más aminoácidos de los

nueve aminoácidos esenciales que deben ser proporcionados por los

alimentos.

Proteínas complementarias:Obtención de los nueve aminoácidos indispensables

por la combinación de alimentos.

2 o + proteínas incompletas pueden ser combinadas de tal forma que la deficiencia de uno o más aminoácidos esenciales pueda ser compensada por otra

proteína y a la inversa.

Cuando se combinan, estas proteínas complementarias proporcionan todos losaminoácidos esenciales necesarios para el cuerpo humano consiguiendo un patrón

equilibrado de aminoácidos que se usan eficientemente.

Un ejemplo de combinación de proteínas complementarias es la mezcla de proteínas alimentarias de la soya y maíz o de la harina de trigo y la caseína.

En estos casos la calidad de las proteínas de la mejor combinación excede a la de las fuentes proteicas proporcionadas individualmente, por lo que el efecto de

combinarlas es sinérgico. En la siguiente tabla se muestran algunascombinaciones ideales para obtener proteína de mejor calidad.

La “proteína de referencia” es una proteína teórica definidapor la FAO la cual tiene la composición adecuada para satisfacer correctamente las

necesidades proteicas, la FAO ha propuesto a la proteína del huevo y la proteína de laleche humana como proteínas de referencia. Se han fijado distintas proteínas de

referencia dependiendo de la edad, ya que las necesidades de aminoácidos esencialesson distintas en las diferentes etapas del crecimiento y desarrollo humano. Las

proteínas de los cereales son en general severamente deficientes en lisina, mientras que las de las leguminosas lo son en aminoácidos azufrados (metionina y cisteína). Las

proteínas animales tienen en general composiciones más próximas a la considerada ideal. En la dieta de los seres humanos se puede distinguir entre 2 tipos de proteínas, las de origen animal y las de origen vegetal. Dentro de las primeras, las que provienen de huevo, leche y derivados lácteos son consideradas como de excelente calidad; otras

carnes (tejido muscular) como el pescado, res y aves contienen proteínas de buenacalidad. De las proteínas vegetales, la proteína del frijol de soya es considerada debuena calidad, la contenida en cereales, harinas y la mayor parte de tubérculos y

raíces vegetales está clasificada como de mediana calidad, y la mayoría de las frutas yverduras contienen proteína de baja calidad. Las proteínas de origen vegetal, tomadas

en conjunto, son menos complejas que las de origen animal.

La etiología

La detención del crecimiento y desarrollo

Grados variables de dilución

Disfunción

*Hiponatremia *Hipokalemia *Hipocalcemia

*Atrofia de vellosidades intestinales *Esteatorrea *Hipoglucemia *Aumento en la retención de nitrógeno *Alteraciones en el metabolismo de minerales y vitaminas*Disminución en la producción de hormonas tiroideas y gonadales*Resistencia a la hormona de crecimiento, hormona antidiurética y paratohormona*Aumento de gamma globulinas *Disminución de la inmunidad celular

*Hipomagnesemia *Hipoalbuminemia *Anemia

Atrofia

*Disminución de grasa subcutánea y perivisceral *Disminución de la masa muscular *Degeneración neuronal *Depleción linfocítica del timo *Disfunción hepática*Aumento de tejido conectivo en páncreas e hígado *Piel seca, fría, xerótica, seborréica o pelagrosa *Lesiones purpúricas *Uñas distróficas *Alteraciones en la coloración del cabello

Se trata de expresiones exageradas de los signos universales:

*Edema*Caída del cabello*Lesiones dérmicas atróficas *Hipotermia*Nefrosis kaliopénica*Insuficiencia cardiaca*Hepatomegalia*Neutropenia

PRIMER GRADO

• No hay disminución importante del peso.

• Cambios en el estado de ánimo (tristeza y descontento).

• Generalmente las infecciones respetan al individuo.

SEGUNDO GRADO

• La pérdida de peso se acentúa.

• Hundimiento ocular.

• Flacidez muscular.

• Son comunes infecciones oportunistas como resfriados y trastornos diarreicos.

TERCER GRADO

• Grave pérdida de masa grasa y muscular.

• Facies de anciano.

• Marasmo o Kwashiorkor.

MARASMO

• Aspecto emaciado por la pérdida de grasa y la intensa atrofia muscular y de otros órganos.

• Arcos costales, articulaciones y huesos faciales son visibles y prominentes.

• Piel delgada, escamosa y floja.

KWASHIORKOR

• Edema de grado variable.

• Abdomen prominente por debilitamiento de músculos abdominales.

DIAGNOSTICO DE LA DESNUTRICIÓN

El diagnóstico de desnutrición es esencialmente clínico.

Aunque se toman pruebas de laboratorio que son utilizadas en la práctica cotidiana para determinar el origen y la severidad del cuadro, establecer el pronóstico y definir el plan de manejo.

Hay datos de relevancia en la anamnesis que se deben tomar en cuenta para el diagnostico como :

edad, sexo, nivel educativo, condición socioeconómica, hábitos alimentarios, antecedente de infecciones o enfermedades crónicas y existencia de entidades clínicas que ocasionen limitación de la ingesta y/o de la absorción alimentaria, alteración en el metabolismo de los nutrientes o aumento en la excreción de los sustratos energéticos del organismo.

examen físico podemos ver el tipo de desnutrición, en términos generales.

los pacientes con alteración en el metabolismo protéico calórico presentan pérdida de peso severa asociada con atrofia generalizada del tejido muscular y de la grasa subcutánea (marasmo)

pérdida de peso leve a moderada asociada con edema periférico, cambios patológicos en piel y faneras y otros trastornos orgánicos (kwashiorkor).

Determinación de la composición corporal también aporta información útil para el diagnóstico de desnutrición, entre los métodos más utilizados para establecer el estado nutricional del paciente con sospecha clínica de déficit nutricional son la antropometría, la imagenología y la impedancia bioeléctrica.

La antropometría permite estimar el índice de masa corporal e inferir la duración y severidad de los estados de desnutrición con base en la medición de la circunferencia muscular y de los pliegues subcutáneos bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco.

• Las deficiencias de micronutrientes pueden dar lugar a diversos cuadros patológicos, evidenciables en forma aislada o en conjunto. La deficiencia de vitamina A se asocia con cambios dérmicos y oculares.

• La de vitamina D con osteomalacia, la de hierro y ácido fólico con anemia microcítica, la de yodo con incremento de peso corporal y mixedema en adultos y con bajo peso y retardo mental en pacientes pediátricos, y, finalmente, la de zinc con deficiencias en la función inmunológica local y aparición de infecciones y otras patologías relacionadas.

• Entre las pruebas de laboratorio indicadas en los pacientes con desnutrición se incluyen cuadro hemático (anemia microcítica, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia en casos severos), parcial de orina (proteinuria, glucosuria, hemoglobinuria, bacteriuria, leucocituria)

• Determinación de proteínas plasmáticas (hipoproteinuria global, hipoalbuminemia aislada o en asocio con hipoglobulinemia), glucemia basal y postprandial (hipoglicemia), electrolitos séricos (hipocalcemia, hiponatremia, hipocalemia), gases arteriales (alcalosis o acidosis metabólica), creatinina (disfunción renal), hormonas tiroideas (hipotiroidismo por deficiencia de yodo), materia fecal (parásitos hematófagos) y determinación específica de vitaminas y oligoelementos.

Clasificación por peso y edad, del Dr. Gómez l peso del niño se compara con la de un niño normal (50 por ciento) de la misma edad. Es útil para el screening de población y evaluaciones de salud pública.

Porcentaje del peso de referencia para la edad = [(peso del paciente) / (peso del niño normal de la misma edad)] * 100

De Primer Grado: cuando el niño pesa del 10 al 25% menos del promedio ideal a su edad

De Segundo Grado: cuando el déficit de peso es del 26 al 40%

De Tercer Grado: condición de los niños a los que les falta más del 40% del peso ideal

 Peso para la edad (Gómez)

 Con Edema  Sin Edema

 >60-80%  kwashiorkor  desnutrición

 < 60% kwashiorkor marásmico

 marasmo

   

Clasificación de Waterlow

La desnutrición crónica produce retraso del crecimiento. La malnutrición afecta las proporciones del cuerpo del niño y eventualmente produce en el emaciación corporal. Utiliza como parámetros: peso y talla para la edad y los agrupa en dos índices Peso en relación a talla P/T para la desnutrición presente Talla en relación a edad T/E, para desnutrición del pasado.

Tablas de Ramos Galván

Se relacionan con el peso y talla que el niño debería tener en relación con la edad. Son las mismas tablas del Consejo Nacional de Salud y Estadística de los Estados Unidos (NCHS), que recomienda la OMS como patrón de referencia internacional

Clasificación de la OMS

Valores antropométricos normales entre +1Z a –1Z Desnutrición leve, cuando el rango se ubica entre –1Z y –2Z Desnutrición moderada, entre –2Z y –3Z Desnutrición severa, menor de –3Z

Tratamiento nutricional

* Desnutrición leve o moderada• La recuperación nutricional es rápida. Las necesidades iniciales

se establecen en un rango intermedio entre las que le corresponderían por su peso actual y las calculadas para su peso ideal. En forma progresiva se deberá aproximar a las necesidades de un niño normal.

*Desnutrición grave • El tratamiento es prolongado y requiere de internación. En un

primer momento se busca la estabilización del paciente.

• 1) Inicio de la recuperación nutricional: Cuando la adecuación P/T es <70% se intenta alimentación vía oral por 24 hs, si no se logra el aporte, se pasa a enteral continua por sonda nasogástrica.De acuerdo a la evolución, se ofrecerán progresivamente alimentos por vía oral y se retirará la sonda luego de cumplidas 24 hs de recibir “todo” el aporte por boca.

hgf• - Aporte calórico: 80 – 100 cal /Kg /d

• - Aporte Proteico: 1 gr /Kg /

• d- Aporte Hídrico: 120 – 130 ml /Kg /d, 100 ml/Kg /d (edemas) La progresión alimentaria debe ser lenta cada 48 – 72 hs. En esta etapa se considera satisfactoria una ganancia de peso 5 – 6 g/Kg/d. Aporte de vitaminas y minerales

• * No introducir el Fe hasta que se encuentre sin diarrea y en franca recuperación nutricional.

¿ Que indicar?

• Maltodextrinas• Caseinato de calcio• Triglicéridos de cadena larga

Características de los alimentos a incorporar

• Sin gluten• Bajo contenido de fibra• Sin lactosa (se incorpora en el segundo mes de

tratamiento)• Alta concentración energética• Baja concentración de disacáridos y

polisacáridos

TRATAMIENTO

DESNUTRICIÓN DE PRIMER GRADO

El tratamiento de la desnutrición de primer grado es sencillo y rápido, a menos que obedezca a infecciones incontrolables o a defectos congénitos imposibles de remediar.

en un 90% de los casos, basta completar las necesidades energéticas del paciente con una dieta apropiada para su edad y antecedentes, para que el niño recupere su peso, vuelva a su buen sueño, y a su disposición general feliz y contento.

Ningún medicamento, ninguna vitamina, ningún tónico, son necesarios, sólo alimento digestible y suficiente y el éxito es rotundo.

Generalmente, el tratamiento consiste en la reposición de los nutrientes que faltan, tratar los síntomas en la medida de lo necesario y cualquier condición médica subyacente.

Alimentos recomendados

Lácteos: leche entera. Si se toma con infusiones, prepararla en la misma leche. También yogures enteros saborizados, con frutas o con cereales.Quesos: se preferirán untables con crema, cremosos (como cuartirolo), semiduros (como emmental y Mar Del Plata) y duros (como reggianito y sardo). Preferentemente no deben ser sometidos a calentamiento.

Huevo: puede consumirse una unidad diariamente. La clara se puede consumir con mayor frecuencia. Es preferible comerlo formando parte de preparaciones y no solo.

Carnes: preferentemente blancas, de ave, sin piel ni grasa, o de pescado. También vacuna. Pueden prepararse asadas, al horno o a la cacerola.

Hortalizas: todas pueden consumirse sin inconvenientes, prefiriendo siempre el consumo cocido. En preparaciones como tortillas, budines y tartas.Frutas: al igual que las hortalizas, todas pueden consumirse. Preferentemente cocidas y picadas, en compotas, asadas y en purés.Cereales y derivados: se aconseja consumir una porción diaria.

DESNUTRICIÓN DE SEGUNDO GRADO

1a. Dar una alimentación de alto valor energético en el menor volumen de la fórmula, para poder ministrar 250, 300 o más calorías por kilo, por día, sin acarrear vómitos.

2a. Combatir tenazmente las infecciones; drenar los oídos si están enfermos, quitar adenoides, vigilar el riñón, vigilar la piel, etc.

DESNUTRICIÓN DE TERCER GRADO

La mayoría de los tratamientos y medicinas fracasan ante una Desnutrición de Tercer Grado; cuando el niño ha perdido más del 50% del peso que debería tener de acuerdo con la edad, la lucha es desesperada, costosa y casi siempre inútil; principalmente cuando se trata de una desnutrición que ha venido progresando poco a poco, consumiendo totalmente las reservas y agotando la facultad reaccional y defensiva del organismo.

Es menos sombrío el pronóstico cuando se trata de una desnutrición violenta causada por fiebre tifoidea, o por vómitos acetonémicos o por algún otro trastorno que en poco tiempo desnutre; en estos casos la reacción favorable del organismo, sus defensas vivas y la fuerte combustión de la convalecencia lo ponen a salvo en pocos días.

La desnutrición de tercer grado requiere una gran discreción para realimentar, buscando que el sistema digestivo restablezca su capacidad funcional para digerir, muchas veces totalmente perdida.

Niño menor de 1 añoPeso muy bajo para la edad

(déficit de 40% o más)•Niño de 1 a 4 años

RRRrelación Peso/Talla por debajodel 70% de adecuación (-30).

• Signos de edema

DesnutriciónGRAVE

GRADO lllReferir URGENTEMENTE al hospital.

•Niño menor de 1 año:Peso bajo para la edad

(déficit 25-40%)•Niño de 1 a 4 años de edad:

Relación Peso/Talla por debajodel 80% (-20)de adecuación.

DESNUTRICIONMODERADA

GRADO II

- Si tiene Patología Asociada referir al Hospital para examen.

- Evaluar la alimentación y la calidad de los cuidados del niño.Dar recomendaciones como se indica en la sección Aconsejar a la Madre o al

Acompañante.- Hacer consulta de seguimiento 7 días después (si no vuelve, iniciar búsqueda

activa)

- Dar hierro a niños menores de 2 años, dosis de tratamiento (si es posible realizar laboratorio para determinar Hemoblobina y Hematocrito)

-Dar Mebendazol/Tinidazol u otro, según epidemiología local, al niño mayor de 2 años que no ha tomado ninguna dosis en los últimos 6 meses

-Indicar la alimentación complementaría de la madre y el niño segun normas nacionales.

- Indicar a la Madre cuando debe volver con urgencia.

• Peso para la edad normal óPeso para la talla normal

DESNUTRICIONLEVE

GRADO I

- Evaluar la alimentación y la calidad de los cuidados del niño.Dar recomendaciones como se indica en la sección Aconsejar a la Madre o al

Acompañante.- Hacer consulta de seguimiento 7 días después (si no vuelve, iniciar búsqueda

activa) - Indicar hierro en dosis preventiva

- Indicar a la Madre cuando debe volver con urgencia.

•Peso para la edad normal óPeso para la talla normal

NO TIENEDESNUTRICION

- Si se identifica algún problema en la alimentación, hacer una consulta de seguimiento 5 días después.

- Citar para control de niño sano, según normas.- Dar hierro en dosis preventiva a los niños de 4 a 18 meses.